Tratamiento de las crisis autonómicas

Tratamiento de los trastornos de pánico

Antes de iniciar la farmacoterapia, es necesario evaluar las posibles alternativas al tratamiento no farmacológico de un paciente con trastornos de pánico. Durante el primer contacto con el paciente, el médico evalúa:

• duración de la enfermedad,
• gravedad de los síntomas de ansiedad,
• la conciencia del paciente de la naturaleza de su enfermedad,
• la presencia o ausencia de un examen somático preliminar y, si es necesario, neurológico,
• Experiencia previa de tratamiento con farmacoterapia o psicoterapia.

En el caso de que los paroxismos hayan aparecido recientemente y aún no se hayan desarrollado síndromes psicovegetativos secundarios y el paciente haya sido sometido a un examen somático adecuado, a veces es suficiente una conversación explicativa con el médico sobre la naturaleza de la enfermedad, posiblemente en combinación con una terapia placebo.

Estudios especiales realizados por el autor junto con O. V. Vorobyeva e I. P. Shepeleva en el Centro de Patología del Sistema Nervioso Autónomo mostraron que entre el 35 y el 42 % de los pacientes que sufrían ataques de pánico lograron una mejoría clínica y psicofisiológica significativa solo con la ayuda de la terapia placebo.

La farmacoterapia de los pacientes con trastornos de pánico implica varias estrategias terapéuticas:

1. detener el ataque en sí;
2. prevención de la recurrencia de paroxismos;
3. Alivio de los síndromes psicovegetativos secundarios.

Al determinar la estrategia para el tratamiento de pacientes con medicamentos farmacológicos, los beneficios del tratamiento se relacionan principalmente con los riesgos que implica su implementación.

Los factores de riesgo de la farmacoterapia incluyen efectos secundarios, complicaciones durante la terapia y la posibilidad de una abstinencia indolora del fármaco. Los beneficios del tratamiento incluyen la recuperación de la salud, la integración social del paciente y la posibilidad de prevenir recaídas.

Detener los ataques de pánico

El paciente suele adquirir experiencia personal en la detención de un ataque tras varios ataques de pánico. Si recurre a la ayuda de un médico (llamando a una ambulancia) para detener los primeros paroxismos, generalmente los más graves, en los ataques posteriores, tras asegurarse de que no ocurra una catástrofe, el paciente encuentra sus propias maneras de detener el ataque. Generalmente, esto implica el uso de varios grupos de fármacos, cuya elección depende en gran medida de las ideas del paciente sobre la naturaleza de la enfermedad y de su primera experiencia con la medicina. Si un ataque de pánico se evalúa como un "infarto" o una "crisis hipertensiva", los fármacos para detenerlo serán valocordina, corvalol, hipotensores o betabloqueantes (anaprilina, obzidan); si la enfermedad se evalúa como un "trastorno nervioso", el paciente prefiere usar sedantes, generalmente benzodiazepinas o, como se les llama, "benzodiazepinas típicas" (seduxen, relanium, tazepam, rudotel, etc.).

A menudo, el paciente acude a la primera cita médica con pastillas de rescate en el bolsillo. De hecho, tomar benzodiazepinas comunes es la forma más eficaz de detener un ataque de pánico, así como otros trastornos paroxísticos (por ejemplo, las crisis epilépticas). Sin embargo, con un tratamiento tan sintomático, la dosis del fármaco debe aumentarse con el tiempo, y el uso irregular de benzodiazepinas y el efecto rebote asociado pueden contribuir a un aumento en la frecuencia de los ataques de pánico.

Por tanto, se puede concluir que el alivio de los ataques de pánico individuales con benzodiazepinas no sólo no conduce a la cura del paciente, sino que también contribuye a la progresión y cronicidad de la enfermedad.

Cómo prevenir la recurrencia de los ataques de pánico

Numerosos estudios realizados con placebo, doble ciego, han demostrado de forma convincente que los fármacos más eficaces para prevenir los ataques de pánico son dos grupos: los antidepresivos y las benzodiazepinas atípicas (ABD).

Hoy en día, la gama de antidepresivos eficaces contra los trastornos de pánico se ha ampliado significativamente e incluye:

1. antidepresivos triplicados: imipramina (melipramina), amitriptilina (triptisol), nortriptilina, clomipramina (anafranil, gidifen);
2. antidepresivos tetracíclicos - pirazidol, mianserina (miansan, lerivon);
3. Inhibidores de la MAO: fenelzina, moclobemida (aurorix);
4. antidepresivos de otros grupos químicos: fluoxetina (Prozac), fluvoxamina (Avoxin), tianeptina (Coaxil, Stablon), sertralina (Zoloft).

Los mecanismos de acción antipánico de los antidepresivos siguen siendo controvertidos. Las ideas iniciales sobre el efecto de los antidepresivos principalmente sobre los sistemas noradrenérgicos (inhibición de la recaptación de noradrenalina en la hendidura sináptica) no han sido confirmadas por la mayoría de los autores en la actualidad. Se ha demostrado que los fármacos que actúan exclusivamente sobre los sistemas noradrenérgicos (desipramina y maprotilina) no son eficaces para prevenir los ataques de pánico. Actualmente, se considera más probable una teoría que vincula la eficacia antipánico de los antidepresivos con un efecto predominante sobre los sistemas serotoninérgicos. Probablemente, estudios futuros permitirán diferenciar subgrupos clínicos entre pacientes con trastornos de pánico que responden eficazmente a antidepresivos con diferentes mecanismos de acción.

Las benzodiazepinas atípicas incluyen clonazepam (Antelepsin, Rivotril) y alprazolam (Xanax, Cassadane).

Las benzodiazepinas (tanto típicas como atípicas) potencian la acción del GABA (ácido γ-aminobutírico), principal mediador inhibidor del sistema nervioso central. Este grupo de fármacos se aplica al complejo receptor GABA-benzodiazepina. Una característica de los ABD es su alta afinidad por los receptores de benzodiazepinas (tres veces mayor que la de las benzodiazepinas típicas).

La experiencia clínica demuestra que el uso de medicamentos de ambos grupos tiene sus aspectos positivos y negativos.

Se sabe que, durante la primera década de tratamiento con antidepresivos, especialmente tricíclicos, puede producirse una exacerbación de los síntomas: ansiedad, inquietud, agitación y, en ocasiones, un aumento de las crisis de pánico. Los efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos se asocian principalmente con efectos colinolíticos y pueden manifestarse como taquicardia pronunciada, extrasístole, sequedad bucal, mareos, temblores, estreñimiento y aumento de peso. Estos síntomas pueden, en un primer momento, llevar a un rechazo forzado del tratamiento, sobre todo porque el efecto antipánico clínico suele retrasarse de 2 a 3 semanas desde el inicio de la terapia.

En el caso del trastorno bipolar, los efectos secundarios se manifiestan principalmente como sedación, que suele remitir tras 3-4 días con la continuación del tratamiento. El efecto rebote, especialmente pronunciado con alprazolam, requiere la administración frecuente del fármaco; finalmente, la farmacodependencia grave, sobre todo en presencia de antecedentes de toxicomanía, limita el uso de este grupo de fármacos.

En ambos casos, la interrupción brusca del tratamiento farmacológico provoca un síndrome de abstinencia, es decir, una exacerbación aguda de los síntomas de la enfermedad.

Como aspecto positivo, cabe destacar que, en el tratamiento de los trastornos de pánico, el efecto terapéutico puede lograrse con pequeñas dosis de antidepresivos o benzodiazepinas atípicas. Por lo tanto, se puede lograr un efecto positivo utilizando las siguientes dosis diarias de fármacos: 75 mg de amitriptilina, 25-50 mg de clomipramina, 30-60 mg de mianserina, 20 mg de fluoxetina, 2 mg de clonazepam, 2-3 mg de alitrazolam.

A la hora de determinar la táctica de la terapia, es necesario resolver dos cuestiones principales: la elección del medicamento y la determinación de la dosis.

La elección del fármaco se determina principalmente por el cuadro clínico de la enfermedad y sus características de acción. La naturaleza del paroxismo es fundamental; en primer lugar, es necesario aclarar si se trata de un ataque de pánico o de una convulsión demostrativa. En este último caso, como han demostrado nuestros estudios, el efecto de la farmacoterapia no supera la eficacia del placebo, por lo que es aconsejable plantear de inmediato métodos alternativos de tratamiento, posiblemente la psicoterapia. En caso de clasificar el paroxismo como un ataque de pánico, es necesario evaluar la duración de la enfermedad y los síntomas del período interictal. Si los ataques de pánico han aparecido recientemente o su inicio está asociado con el abuso de alcohol y no existe síndrome agorafóbico, es aconsejable iniciar el tratamiento con ABD.

Si los ataques de pánico se combinan con agorafobia u otros síndromes psicovegetativos secundarios (síndrome fóbico, depresión, hipocondría), es necesario el uso de antidepresivos. En caso de síndrome agorafóbico pronunciado, se puede recomendar clomipramina; cuando los ataques de pánico se combinan con fobias sociales, los inhibidores de la MAO son eficaces, en particular la moclobemida. Al elegir un fármaco, se recomienda el uso de antidepresivos con efectos anticolinérgicos mínimos, como pirazidol, mianserina, fluoxetina y tianeptina.

En algunos casos, es necesario el uso combinado de antidepresivos y antidepresivos, ya que los antidepresivos, en primer lugar, proporcionan un efecto clínico temprano (casi ya en la primera semana de tratamiento) y, en segundo lugar, ayudan a detener un ataque de pánico antes de que los antidepresivos comiencen a actuar.

Las siguientes reglas pueden ser útiles a la hora de determinar la dosis de un medicamento:

1. Es necesario iniciar la terapia con dosis pequeñas (1/4-1/2 de la dosis prevista) con un aumento gradual (a lo largo de 2-3 días).
2. El criterio para la dosis máxima puede ser la gravedad de los efectos secundarios que no desaparecen en 3-4 días.
3. Se recomienda distribuir el medicamento a lo largo del día según su efecto hipnógeno. Por lo tanto, en caso de somnolencia intensa, se recomienda cambiar la toma a la noche.
4. Si debido a los efectos secundarios no es posible alcanzar una dosis adecuada, es posible una combinación de medicamentos de diferentes grupos.
5. Para conseguir una dosis adecuada del fármaco, es posible utilizar correctores, que pueden ser betabloqueantes.

Antes de prescribir un tratamiento farmacológico, el médico debe explicar al paciente los principios básicos del tratamiento y advertirle sobre las posibles dificultades. En esta conversación, es necesario destacar los siguientes puntos:

1. El tratamiento debe ser largo, a veces puede durar hasta un año.
2. La esencia del tratamiento es que está dirigido a prevenir la recurrencia de los ataques y la adaptación social del paciente.
3. Pueden surgir dificultades durante el período de adaptación al tratamiento, ya que, en la primera etapa de acción, tanto los antidepresivos como los antidepresivos adictivos pueden causar efectos secundarios que eventualmente desaparecen por sí solos o con la influencia de la terapia correctiva. En ocasiones, es recomendable dar de baja al paciente del trabajo durante el período de adaptación al tratamiento.
4. Durante el período de adaptación al tratamiento, los ataques de pánico pueden reaparecer, lo cual no indica la ineficacia de la terapia. Para detener el ataque, se pueden recomendar los tratamientos habituales del paciente: benzodiazepinas o la administración adicional de ABD (clonazepam, alprozalam).
5. El efecto de la terapia puede retrasarse, ya que en la mayoría de los casos el efecto antidepresivo se manifiesta con un período de latencia de 14 a 21 días después del inicio de su uso.
6. La interrupción brusca de la medicación en cualquier etapa del tratamiento puede provocar una exacerbación de la enfermedad, por lo que al finalizar el tratamiento el medicamento se suspende de forma muy gradual.

Alivio del síndrome psicovegetativo secundario. En el tratamiento de pacientes con trastornos de pánico, a menudo es necesario combinar fármacos básicos para prevenir las crisis de pánico repetidas con fármacos que permitan influir en los síndromes psicovegetativos secundarios. Como se mencionó anteriormente, estos pueden ser síndromes astenodepresivos, hipocondríacos, obsesivo-fóbicos e histéricos. En estas situaciones, es recomendable añadir fármacos del grupo de los neurolépticos: melleril (sonapax), teralen, frenolon, neuleptil, eglonil, clorprotixeno y etaperazina.

La selección individual de medicamentos farmacológicos, el uso de pequeñas dosis y la combinación con la psicoterapia cognitivo-conductual y la adaptación social permiten hoy en día afrontar con éxito un sufrimiento tan extendido y socialmente desadaptativo como es el trastorno de pánico.