Tratamiento de la diabetes mellitus infantil

La tarea principal es lograr y mantener una compensación estable de la enfermedad, y esto solo es posible con el uso de un conjunto de medidas:

• dieta;
• terapia con insulina;
• educación del paciente y autocontrol;
• actividad física medida;
• Prevención y tratamiento de complicaciones tardías.

Dieta para la diabetes en niños

La dieta debe ser fisiológica y equilibrada en proteínas, grasas y carbohidratos para asegurar un crecimiento y desarrollo normales. Características de la dieta: exclusión de carbohidratos de fácil digestión (azúcar, miel, harina de trigo, cereales blancos). Condiciones necesarias:

• el uso de productos que contengan una cantidad suficiente de fibra dietética (harina de centeno, mijo, avena, trigo sarraceno, verduras, frutas), ya que la fibra dietética ayuda a reducir la absorción de glucosa y lipoproteínas totales y de baja densidad en el intestino;
• distribución fija de carbohidratos a lo largo del día en cuanto a tiempo y cantidad, dependiendo de la insulina recibida;
• sustitución equivalente de productos por hidratos de carbono de acuerdo con las necesidades individuales (una unidad de pan equivale a 10 g de hidratos de carbono contenidos en el producto);
• reduciendo la proporción de grasas animales aumentando la proporción de grasas poliinsaturadas de origen vegetal.

El contenido óptimo de nutrientes en la dieta diaria es: 55 % de carbohidratos, 30 % de grasas, 15 % de proteínas. La distribución calórica diaria incluye tres comidas principales y tres comidas adicionales (los llamados "snacks"). El principio fundamental para mantener niveles normales de glucosa es ajustar la cantidad y el horario de consumo de productos con carbohidratos (unidades de pan) a la dosis de insulina de acción corta administrada. El requerimiento diario de unidades de pan se determina según el sexo, la edad, el nivel de actividad física y los hábitos alimentarios familiares, y varía de 9 a 10 unidades de pan para niños menores de 3 años a 19 a 21 unidades de pan para niños de 18 años. La cantidad de insulina por unidad de pan se determina en función de la sensibilidad individual a la insulina y las diferencias en la digestión de los diversos componentes de los alimentos. La única manera de determinar este requerimiento es analizar diariamente la glucemia posprandial en función de la cantidad de carbohidratos ingeridos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Terapia con insulina en niños

No existe alternativa a la terapia con insulina para pacientes con diabetes tipo 1. Las insulinas más utilizadas actualmente son las insulinas recombinantes humanas. Los análogos de insulina se utilizan ampliamente en la práctica pediátrica.

En la infancia, la necesidad de insulina suele ser mayor que en la edad adulta, debido a la mayor gravedad de los procesos autoinmunes, el crecimiento activo del niño y los altos niveles de hormonas contrainsulares durante la pubertad. La dosis de insulina varía según la edad y la duración de la enfermedad. En el 30-50 % de los casos, se observa una remisión parcial de la enfermedad durante los primeros meses. Sin embargo, incluso con una buena compensación del metabolismo de los carbohidratos durante el primer año de la enfermedad (el llamado "período de luna de miel" de la diabetes mellitus), es recomendable prescribir pequeñas dosis de insulina para mantener la secreción residual de insulina durante un período más prolongado. La remisión puede durar de 3 meses a 1-2 años.

Tipos de insulina y su duración de acción

Medicamento de insulina

Inicio de la acción

Acción máxima, h

Duración de la acción, h

De acción corta

Actrapid NM	0,5-1 hora	1-3	6-8
Humulina R	0,5-1 hora	1-3	6-8
Insuman Rápido	0.5	1-4	7-9

Duración media de la acción

Protafan NM	1-2 horas	4-12	18-24
Humulina NPH	1-2 horas	4-12	17-22
Insuman basal	1 hora	3-4	11-20

Análogos de insulina de acción corta

Insulina lispro (Humalog)	0-15 minutos	1	3.5-4
Insulina aspart (NovoRapid)	0-15 minutos	1-3	3-5

Análogos de insulina de acción prolongada

Insulina glargina (Lantus)	1 hora	No	24-29
Insulina detemir (Levemir)	1 hora	No	Hasta 24

Tras 5 años de la aparición de la diabetes, las células beta dejan de funcionar por completo en la mayoría de los pacientes. Los regímenes de insulinoterapia incluyen el uso de fármacos de acción prolongada (insulina basal) en combinación con fármacos de acción corta (insulina que imita la secreción posalimentaria) durante el día. La proporción de insulina prolongada y corta se ajusta individualmente en función de los niveles de glucosa en el plasma sanguíneo durante el día.

Principales modos de terapia con insulina

• 2 inyecciones de insulina al día: 2/3 de la dosis diaria antes del desayuno y 2/3 de la dosis diaria antes de la cena (una combinación de insulina de acción corta y de acción media). Además, 1/3 de la dosis de cada inyección de insulina debe ser de insulina de acción corta y 2/3 de insulina de acción media.
• 3 inyecciones de insulina durante el día: una combinación de insulina de acción corta e intermedia antes del desayuno (40-50% de la dosis diaria), una inyección de insulina de acción corta antes de la cena (10-15% de la dosis diaria) y una inyección de insulina de acción intermedia antes de acostarse (40% de la dosis diaria).
• Terapia con insulina basal-bolo: 1-2 inyecciones de insulina de acción media o análogos de insulina de acción prolongada antes del desayuno y antes de acostarse (30-40% de la dosis diaria) e inyecciones de insulina de acción corta antes de las comidas principales de acuerdo con los niveles de azúcar en sangre y las comidas planificadas.
• Administración de insulina mediante un sistema de administración subcutánea continua (una "bomba de insulina"). La "bomba" utiliza análogos de insulina de acción ultracorta. La insulina basal se administra a una velocidad determinada a través de un catéter conectado subcutáneamente, según un programa establecido. La insulina "alimentaria" se administra inmediatamente antes de las comidas, modificando la velocidad de administración. La dosis se selecciona individualmente. El catéter se cambia, en promedio, una vez cada tres días.

Complicación de la terapia con insulina - hipoglucemia - una disminución en el nivel de glucosa en sangre por debajo de 3 mmol / l, que se desarrolla cuando se administra una dosis excesiva de insulina, o con una ingesta reducida de glucosa en el cuerpo, así como con el aumento del consumo de glucosa durante la actividad física. La hipoglucemia ocurre repentinamente o en pocos minutos. Los primeros síntomas de hipoglucemia se deben a la activación del sistema simpático suprarrenal en respuesta a una disminución en los niveles de glucosa en sangre: temblores en las extremidades, taquicardia, aparición de sudor frío, debilidad, hambre, dolor abdominal. Luego, debido a una disminución del contenido de glucosa en el líquido cefalorraquídeo, aparecen llanto desmotivado, agresión, agitación que reemplaza la somnolencia, afasia, convulsiones tónico-clónicas locales o generales, pérdida de la conciencia.

Si el niño está consciente, es necesario administrarle té dulce o cualquier producto que contenga carbohidratos. En caso de hipoglucemia grave con pérdida de consciencia, está indicada una inyección intramuscular de glucagón (Glucagen HypoKit, 1 mg). Si el peso del paciente es inferior a 25 kg, la dosis de glucagón administrada es de 0,5 mg. Si el peso del paciente es superior a 25 kg, la dosis de glucagón es de 1 mg. En caso de hipoglucemia persistente, se administra una solución de glucosa por vía intravenosa.

[ 6 ], [ 7 ]

Autocontrol

El autocontrol implica no solo determinar el nivel de azúcar en sangre con un glucómetro, sino también ajustar la dosis de insulina según el nivel de glucemia, los cambios en la nutrición y la actividad física. En las escuelas de diabetes, los pacientes y sus padres aprenden los principios del autocontrol mediante programas de capacitación específicos.

El control de la compensación de la enfermedad se realiza mediante la determinación de la hemoglobina glucosilada, una fracción de hemoglobina cuyo nivel refleja el contenido total de glucosa en sangre durante las últimas 6 semanas. El criterio para una buena compensación de la diabetes mellitus tipo 1 es una concentración de hemoglobina glucosilada del 7-8 %. El valor objetivo para niños y adolescentes es del 7,6 %.

La determinación de cuerpos cetónicos en orina es muy importante y obligatoria en caso de enfermedades concomitantes o presencia de hiperglucemia constante.

Tratamiento de la cetoacidosis diabética

• A un paciente con estadios I y II de cetoacidosis diabética se le administra un enema de limpieza antes de la terapia de infusión (y en el estadio III después de que la condición mejora).
• La terapia de rehidratación, independientemente del estadio de la cetoacidosis diabética, comienza con la administración intravenosa de cloruro de sodio al 0,9%; si la glucemia es inferior a 14 mmol/l, se administra una solución de glucosa al 5% con insulina (por cada 5 g de materia seca de glucosa - 1 U de insulina).
• Es necesario corregir el nivel de potasio en sangre a partir de la segunda hora de tratamiento con insulina. La dosis inicial de KCL al 7,5 % es de 0,3 ml/kg/h. Posteriormente, es necesario mantener el nivel de potasio en sangre entre 4 y 5 mmol/l. La administración de preparados de potasio se interrumpe cuando su concentración sérica supera los 6 mmol/l.
• El volumen de las soluciones de infusión se calcula teniendo en cuenta las necesidades fisiológicas, la gravedad de la deshidratación y las pérdidas patológicas. Debido al riesgo de sobrecarga de volumen y al desarrollo de edema cerebral, la administración de líquidos debe ser cuidadosa: 1.ª hora: 20 ml/kg, 2.ª hora: 10 ml/kg, 3.ª hora y siguientes: 5 ml/kg. La cantidad máxima de líquido administrada durante las primeras 24 horas no debe superar los 4 l/m² ^de superficie corporal.
• Se deben administrar pequeñas dosis de insulina de acción corta por vía intravenosa en infusión continua. La insulina no debe mezclarse con los líquidos administrados, sino administrarse por separado a una velocidad de 0,1 unidades/(kg·h). El objetivo es reducir los niveles de glucosa en un máximo de 4-5 mmol/l por hora, ya que una disminución más rápida conlleva la aparición de edema cerebral.
• La corrección de la acidosis metabólica con solución de bicarbonato de sodio al 4% se realiza no antes de 4 horas desde el inicio de la terapia si el pH de la sangre permanece por debajo de 7,1.
• La necesidad de terapia sintomática se determina individualmente.