Tratamiento de la intoxicación

Los pacientes con intoxicación grave pueden requerir ventilación mecánica o tratamiento para el colapso cardiovascular. Si la consciencia está alterada, podría ser necesaria la monitorización y la sujeción constantes.

El tratamiento de la intoxicación por diversas sustancias se presenta en tablas. En todos los casos, salvo en los más leves, se recomienda consultar con el Centro de Control de Envenenamientos.

Antídotos específicos típicos

Toxina	Antídoto
Paracetamol	Acetilcisteína
Anticolinérgicos	Fisostigmina*
Benzodiazepinas	Flumazenil*
Betabloqueantes	Glucagón
Bloqueadores de los canales de calcio	Preparaciones de calcio, administración intravenosa de grandes dosis de insulina con infusiones intravenosas de glucosa.
Carbamatos	Atropina, sulfato de protamina
Glucósidos cardíacos (digoxina, digitoxina, adelfa, dedalera)	Fragmento PAF específico de digoxina
Glicol etileno	Etanol, fomepizol
Metales pesados	Quelatos)
Hierro	Deferoxamina
Metanol	Etanol, fomepizol
Formadores de metahemoglobina (colorantes de anilina, algunos anestésicos locales, nitratos, nitritos, fenacetina, sulfonamidas)	Azul de metileno
Opioides	Naloxona
Compuestos organofosforados	Atropina, pralidoxima
Antidepresivos tricíclicos	NaHCO3
Isoniazida	Piridoxina (vitamina B6)

Su uso es controvertido. FAT: anticuerpos fraccionados.

Primeros auxilios en caso de intoxicación

El tratamiento de cualquier intoxicación comienza con la restauración de la permeabilidad de las vías respiratorias y la estabilización de la respiración y la circulación sanguínea.

En caso de apnea u obstrucción de las vías respiratorias superiores (cuerpo extraño en la orofaringe, disminución del reflejo faríngeo), está indicada la intubación endotraqueal. En caso de depresión respiratoria o hipoxia, es necesaria la oxigenoterapia o la ventilación artificial.

En pacientes con apnea, tras asegurar la permeabilidad de la vía aérea superior, se debe intentar administrar naloxona intravenosa (2 mg en adultos, 0,1 mg/kg de peso corporal en niños). En adictos a opioides, la naloxona puede acelerar el inicio de la abstinencia, pero es mejor que la apnea. Si la insuficiencia respiratoria persiste a pesar de la naloxona, se indica intubación traqueal y ventilación mecánica. Si la respiración se restablece con naloxona, se debe monitorizar al paciente y, si la depresión respiratoria reaparece, se puede intentar administrar otro bolo de naloxona intravenosa o ventilación mecánica. No se ha demostrado la eficacia de la infusión continua de naloxona para mantener la respiración.

A un paciente con alteración de la conciencia se le debe determinar inmediatamente la concentración de glucosa en el plasma sanguíneo o administrarle glucosa por vía intravenosa (50 ml 50%).

Terapia de quelación

Agente quelante*	Metal	Dosis**
Unithiol, solución de aceite al 10%	Antimonio, arsénico, bismuto, cromatos, ácido crómico, trióxido de cromo, sales de cobre, oro, mercurio, níquel, tungsteno, sales de zinc.	3-4 mg/kg por vía intramuscular profunda cada 4 horas el primer día. 2 mg/kg por vía intramuscular profunda cada 4 horas el segundo día. 3 mg/kg por vía intramuscular profunda cada 4 horas el tercer día, luego 3 mg/kg por vía intramuscular cada 12 horas durante 7-10 días hasta la recuperación
Solución de edetato de calcio y sodio al <3%	Cadmio, plomo, zinc, sales de zinc	25-35 mg/kg por vía intravenosa lenta (durante 1 hora), cada 12 horas durante 5-7 días, los siguientes 7 días sin el medicamento, luego repetir
Penicilamina	Arsénico, sales de cobre, oro, mercurio, níquel, sales de zinc.	20-30 mg/kg al día en 3-4 dosis (normalmente la dosis inicial es de 250 mg 4 veces al día), la dosis máxima para adultos es de 2 g/día
Succímero	Arsénico, intoxicación ocupacional en adultos. Bismuto. Plomo, si el niño tiene una concentración de medicamento en sangre >45 mcg/dL (>2,15 μmol/L). Plomo, intoxicación ocupacional en adultos. Mercurio, intoxicación ocupacional en adultos	10 mg/kg por vía oral cada 8 horas durante 5 días, luego 10 mg/kg por vía oral cada 12 horas durante 14 días

• *Las sales de hierro y talio no se quelan eficazmente con estos fármacos; cada uno requiere su propio fármaco quelante.
• **Las dosis dependen de la gravedad y el tipo de intoxicación. Solución de agente quelante de elección para adultos, solución al 25 % de 2-4 ml/kg para niños.

Se recomienda que a los adultos con sospecha de deficiencia de tiamina (alcohólicos, pacientes emaciados) se les administre tiamina intravenosa en una dosis de 100 mg simultáneamente con o antes de la administración de glucosa.

La hipotensión se trata con fluidoterapia intravenosa. Si esto no resulta eficaz, puede requerirse monitorización cardíaca invasiva para guiar la fluidoterapia y los vasopresores. El hidrotartrato de noradrenalina (0,5-1 mg/min por vía intravenosa) es el fármaco de elección para tratar la hipotensión en caso de intoxicación, pero no debe retrasarse el tratamiento si se dispone de otro vasopresor.

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Descontaminación local

Cualquier superficie corporal (incluidos los ojos) contaminada con veneno debe lavarse con abundante agua o una solución de cloruro de sodio al 0,9 %. Deben quitarse la ropa, los calcetines, los zapatos y las joyas contaminadas.

Carbón activado

El carbón activado se utiliza con frecuencia, especialmente cuando el agente ingerido es desconocido o múltiple. Su uso es prácticamente inocuo, excepto en pacientes con mayor riesgo de vómitos y aspiración, aunque esto no afecta de forma fiable la mortalidad ni las complicaciones en general. El carbón activado debe utilizarse lo antes posible. Absorbe muchas toxinas debido a su configuración molecular y gran superficie de absorción. La administración múltiple de carbón activado es eficaz en intoxicaciones con sustancias que experimentan circulación enterohepática (fenobarbital, teofilina), así como con sustancias de acción prolongada. En intoxicaciones graves, el carbón activado puede administrarse cada 4-6 horas, excepto en pacientes con paresia intestinal. Es ineficaz en intoxicaciones con venenos cáusticos, alcohol e iones simples (cianuro, hierro, otros metales, litio). La dosis recomendada de carbón activado para intoxicaciones debe ser de 5 a 10 veces la cantidad de la sustancia tóxica. Sin embargo, dado que generalmente se desconoce la cantidad exacta de veneno, se suele recetar de 1 a 2 g/kg de peso corporal (para niños menores de 5 años: 10-25 g, para el resto: 50-100 g). El fármaco se prescribe en suspensión. Su sabor puede provocar vómitos en el 30 % de los pacientes, en cuyo caso se administra por sonda gástrica. El carbón activado no debe utilizarse junto con sorbitol ni otros laxantes debido al riesgo de deshidratación y alteraciones electrolíticas.

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Lavado gástrico

El lavado gástrico, aunque es un procedimiento conocido y aparentemente útil, no se utiliza de forma rutinaria. Este procedimiento no reduce la mortalidad ni las complicaciones, y conlleva sus propios riesgos. Puede recomendarse dentro de la primera hora tras una intoxicación potencialmente mortal. Sin embargo, la mayoría de las intoxicaciones ocurren posteriormente, y también es muy difícil determinar si es potencialmente mortal. Por lo tanto, las indicaciones para el lavado gástrico son poco frecuentes, y en casos de intoxicación con sustancias cáusticas, este procedimiento está contraindicado.

Si se decide realizar un lavado gástrico, el método óptimo es el lavado. El efecto del jarabe de ipecacuana con codeína es impredecible, suele causar vómitos prolongados y puede que no elimine una cantidad significativa de veneno del estómago. Las complicaciones del lavado gástrico incluyen hemorragia nasal, aspiración y, en raras ocasiones, daño a la orofaringe y el esófago.

El lavado se realiza vertiendo agua del grifo dentro y fuera a través de un tubo gástrico de diámetro máximo (generalmente >36 Fr en adultos o 24 Fr en niños) para permitir el paso libre de comprimidos residuales. Un paciente con consciencia alterada o un reflejo faríngeo reducido debe ser intubado antes del lavado para prevenir una posible aspiración. Para prevenir la aspiración al insertar el tubo, el paciente se coloca sobre el lado izquierdo con las piernas flexionadas, el tubo se inserta por la boca. Dado que el lavado en algunos casos promueve empujar la sustancia más adentro del tracto gastrointestinal, primero se introducen 25 g de carbón activado a través del tubo. Luego se vierte agua del grifo (aproximadamente 3 ml/kg) en el estómago y se aspira con una jeringa, o fluye hacia afuera por gravedad. El lavado continúa hasta que el agua esté clara (sin agente tóxico residual); en la mayoría de los casos, se requieren 500-3000 ml de agua. Después del lavado, se introduce una segunda dosis de carbón - 25 g - a través del tubo.

Lavar todo el intestino

Esta manipulación limpia el tracto gastrointestinal y, teóricamente, reduce el tiempo de tránsito de píldoras y tabletas a través del tracto gastrointestinal. No se ha demostrado una disminución en las tasas de mortalidad y complicaciones como resultado de este procedimiento. El lavado de colon está indicado para algunas intoxicaciones graves con medicamentos de acción prolongada, sustancias que no son adsorbidas por carbón activado (metales pesados); al tragar paquetes de drogas (transporte de heroína o cocaína en paquetes); cuando se sospecha de bezoares. Durante el lavado, se administra una solución comercial de polietilenglicol (no absorbible) y electrolitos a una velocidad de 1-2 litros por hora para adultos o 25-40 ml/kg por hora para niños hasta que aparezca agua clara; el procedimiento puede durar varias horas o incluso días. Por lo general, la solución se administra a través de una sonda gástrica, aunque algunos trabajadores de la salud persuaden a los pacientes a beber esta solución en grandes volúmenes.

Diuresis alcalina

La diuresis alcalina acelera la excreción de ácidos débiles (salicilatos, fenobarbital). Se puede administrar una solución de 1 litro de solución de glucosa al 5% o de cloruro de sodio al 0,9%, 3 ampollas de NaHCO₃ ₍ 50 mEq cada una) y 20-40 mEq de K ⁺ a una velocidad de 250 ml por hora para adultos y 2-3 ml/kg por hora para niños. El pH urinario se mantiene >8,0. Es posible que se presente hipernatremia, alcalosis e hiperhidratación, pero generalmente son insignificantes. Sin embargo, la diuresis alcalina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal.

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Diálisis

La intoxicación por etilenglicol, litio, metanol, salicilatos y teofilina puede requerir diálisis o hemoperfusión. Estos métodos son menos importantes en los siguientes casos:

• el veneno tiene un alto peso molecular o polaridad;
• El veneno se caracteriza por un gran volumen de distribución (se acumula en el tejido adiposo);
• El veneno forma un fuerte enlace con las proteínas del tejido (digoxina, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos).

La necesidad de diálisis generalmente se determina mediante datos clínicos y de laboratorio.

Opciones de diálisis:

• hemodiálisis;
• diálisis peritoneal;
• diálisis lipídica (eliminación de sustancias liposolubles de la sangre);
• hemoperfusión (elimina más rápida y eficazmente ciertas sustancias tóxicas).

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Antídotos específicos

Los fármacos complejantes (quelantes) se utilizan en caso de intoxicación con metales pesados y otras sustancias.

Tratamiento de apoyo para la intoxicación

La mayoría de los síntomas (agitación, letargo, coma, edema cerebral, hipertensión, arritmias, insuficiencia renal, hipoglucemia) se tratan con medidas de soporte convencionales. La hipotensión y las arritmias inducidas por fármacos pueden responder mal al tratamiento convencional. En la hipotensión refractaria, están indicados la dopamina, la epinefrina y otros vasopresores, o en casos graves, el balón de contrapulsación intraaórtico y la circulación artificial extracorpórea. En las arritmias refractarias, puede ser necesaria la estimulación cardíaca. La taquicardia ventricular polimórfica (torsades de pointes) suele tratarse con 2-4 g de sulfato de magnesio por vía intravenosa, estimulación del ritmo cardíaco para suprimir focos ectópicos de automatismo o infusión de isoprenalina. El tratamiento de las convulsiones comienza con la administración de benzodiazepinas; también se puede utilizar fenobarbital. En caso de agitación grave, es necesario lo siguiente:

• altas dosis de benzodiazepinas;
• otros sedantes (propofol);
• En casos graves puede ser necesario el uso de relajantes musculares y ventilación artificial.

El tratamiento de la hipertermia suele requerir enfriamiento físico en lugar de antipiréticos. En casos de insuficiencia orgánica, puede ser necesario un trasplante de hígado o riñón.

Hospitalización

Las principales indicaciones de hospitalización incluyen alteraciones de la consciencia, alteraciones persistentes de las funciones vitales y toxicidad previsible a largo plazo del fármaco. Por ejemplo, la hospitalización está indicada si el paciente ha ingerido un fármaco de liberación prolongada, especialmente uno con un efecto potencialmente peligroso, como un fármaco para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares. En ausencia de otras indicaciones de hospitalización y si los síntomas de intoxicación remiten en un plazo de 4 a 6 horas, la mayoría de los pacientes pueden recibir el alta; sin embargo, si la intoxicación fue autoinfligida, es necesaria una consulta psiquiátrica.

Prevención de intoxicaciones

En Estados Unidos, el uso generalizado de envases de medicamentos con tapa de seguridad ha reducido significativamente las intoxicaciones mortales en niños menores de 5 años. Reducir el número de comprimidos en un envase de analgésicos de venta libre reduce la gravedad de las intoxicaciones, en particular las de paracetamol, aspirina e ibuprofeno. Las medidas preventivas incluyen:

• etiquetado claro de reactivos químicos y productos medicinales;
• almacenar sustancias medicinales y tóxicas en lugares cerrados e inaccesibles para los niños;
• destrucción oportuna de medicamentos caducados;
• Uso de detectores de CO.

También es importante realizar labores sanitarias y educativas sobre el almacenamiento de productos químicos en sus envases originales (no guarde insecticidas en botellas de bebidas). El uso de designaciones impresas en los preparados ayudará a prevenir errores tanto del paciente como del farmacéutico y el médico.