Tratamiento de la anemia poshemorrágica aguda en niños

El tratamiento de un paciente con hemorragia aguda depende del cuadro clínico y del volumen de la hemorragia. Todos los niños con datos clínicos o anamnésicos que sugieran una hemorragia superior al 10% del carcinoma basocelular (CBC) deben ser hospitalizados.

El volumen sanguíneo circulante y los parámetros hemodinámicos deben evaluarse de inmediato. Es fundamental determinar de forma repetida y precisa los principales parámetros hemodinámicos centrales (frecuencia cardíaca, presión arterial y sus cambios ortostáticos). Un aumento repentino de la frecuencia cardíaca puede ser el único signo de hemorragia recurrente (especialmente en hemorragia gastrointestinal aguda). La hipotensión ortostática (una disminución de la presión arterial sistólica > 10 mmHg y un aumento de la frecuencia cardíaca > 20 lpm al ponerse en posición vertical) indica una pérdida sanguínea moderada (10-20 % del VSC). La hipotensión arterial en decúbito supino indica una pérdida sanguínea significativa (> 20 % del VSC).

Se acepta generalmente que, en caso de pérdida aguda de sangre, la hipoxia se produce en un niño tras la pérdida de más del 20 % del CCB. Debido a una menor afinidad de la hemoglobina por el oxígeno que en los adultos, los niños pueden, en algunos casos, compensar la pérdida de sangre incluso con un nivel de Hb < 70 g/l. La necesidad de una transfusión en cada niño debe decidirse individualmente, teniendo en cuenta, además de la cantidad de sangre perdida, los parámetros hemodinámicos y los glóbulos rojos, factores como la capacidad de compensar la función oxigenada reducida, la presencia de enfermedades concomitantes, etc.

El tratamiento del paciente comienza con la detención inmediata del sangrado y la recuperación del niño del shock. En la lucha contra el shock, la principal función es la restauración del volumen sanguíneo circulante con sustitutos sanguíneos y componentes sanguíneos. El volumen de sangre perdida debe reponerse con glóbulos rojos o (si no está disponible) con sangre completa de corta duración (hasta 5-7 días). Las transfusiones de sustitutos sanguíneos cristaloides (solución de Ringer, solución de NaCl al 0,9%, lactasol) y/o coloides (reopoliglucina, solución de gelatinol al 8%, solución de albúmina al 5%) deben preceder a las hemotransfusiones, lo que permite restaurar el volumen sanguíneo circulante y detener los trastornos de la microcirculación y la hipovolemia. Se recomienda administrar inicialmente una solución de glucosa al 20% (5 ml/kg) con insulina, vitamina B12 _y cocarboxilasa (10-20 mg/kg). La velocidad de administración de sustitutos sanguíneos en caso de detención del sangrado debe ser de al menos 10 ml/kg/h. El volumen de las soluciones sustitutivas de sangre transfundidas debe superar (aproximadamente 2-3 veces) el volumen de la masa de glóbulos rojos.

Al restaurar el CCS con sustitutos sanguíneos, es necesario asegurar que el hematocrito no sea inferior a 0,25 l/l debido al riesgo de desarrollar hipoxia hemática. La transfusión de masa de glóbulos rojos compensa la deficiencia de glóbulos rojos y detiene la hipoxia aguda. La dosis de transfusión sanguínea se selecciona individualmente según la cantidad de pérdida sanguínea: 10-15-20 ml/kg de peso, o más si es necesario. La restauración de la hemodinámica, incluida la presión venosa central (hasta 6-7 mm H₂O), es un indicador de la suficiencia y la eficacia de la terapia de infusión-transfusión para la pérdida sanguínea aguda.

Las indicaciones para la transfusión de glóbulos rojos en caso de pérdida sanguínea aguda son:

1. pérdida sanguínea aguda > 15-20% del BCC con signos de hipovolemia, que no se alivia con transfusiones de sustitutos sanguíneos;
2. pérdida de sangre quirúrgica > 15-20% del BCC (en combinación con sustitutos de sangre);
3. Ht postoperatorio < 0,25 l/l con manifestaciones clínicas de anemia (Ht < 0,35 l/l, Hb < 120 g/l) en enfermedades restrictivas graves (ventilación artificial);
4. Ht < 0,25 l/l Hb < 80 g/l con manifestaciones clínicas de anemia, sangrado activo;
5. Anemia iatrogénica (< 5% de CBC) debida a toma de muestra de sangre para pruebas de laboratorio (Ht < 0,40-0,30 l/l).

Indicaciones para transfusiones sanguíneas: hemorragia masiva aguda, cirugía a corazón abierto. Es importante recordar que las transfusiones sanguíneas conllevan un alto riesgo de transmisión de infecciones virales (hepatitis, citomegalovirus, VIH) y sensibilización.

Los recién nacidos con anemia poshemorrágica aguda y shock hemorrágico requieren cuidados intensivos. Un recién nacido en shock debe ser colocado en una incubadora o bajo una cama radiante para mantener la temperatura corporal a 36,5 °C y recibir inhalaciones de mezclas de oxígeno y aire.

Las indicaciones para las transfusiones de sangre en los recién nacidos son:

1. anemia con insuficiencia cardíaca contráctil (1 ml/kg de peso corporal, lentamente durante 2-4 horas); repetir las transfusiones si es necesario;
2. Hb < 100 g/l con síntomas de anemia;
3. Hb < 130 g/l en niños con enfermedades respiratorias graves;
4. Hb < 130 g/l al nacer;
5. pérdida de BCC 5-10%.

Para la transfusión, se utiliza una masa de glóbulos rojos (de no más de 3 días de antigüedad), que se administra lentamente (3-4 gotas por minuto) en una cantidad de 10-15 ml/kg de peso corporal. Esto produce un aumento de la hemoglobina a 20-40 g/l. En casos de anemia grave, la cantidad de glóbulos rojos necesaria para la transfusión se calcula mediante la fórmula de Naiburt-Stockman:

V = m (kg) x déficit de Hb (g/l) x FSC (ml/kg) / 200, donde V es la cantidad requerida de masa de glóbulos rojos, 200 es el nivel normal de hemoglobina en la masa de glóbulos rojos en g/l.

Por ejemplo, a un niño de 3 kg se le diagnostica anemia con un nivel de hemoglobina de 150 g/l, lo que significa que la deficiencia de hemoglobina es de 150 - 100 = 50 g/l. La cantidad requerida de masa de glóbulos rojos será de 3,0 x 85 x 50/200 = 64 ml. Con niveles de hemoglobina muy bajos en un niño, el nivel de Hb deseado, mediante el cual se determina la deficiencia de hemoglobina, se considera de 130 g/l.

Las indicaciones para la transfusión de glóbulos rojos en niños mayores de los primeros días de vida son niveles de hemoglobina inferiores a 100 g/l, y en niños mayores de 10 días - 81-90 g/l.

Para evitar complicaciones de la transfusión sanguínea masiva (insuficiencia cardíaca aguda, intoxicación por citrato, intoxicación por potasio, síndrome de sangre homóloga), el volumen total de la transfusión sanguínea no debe exceder el 60% del BCC. El volumen restante se repone con sustitutos de plasma: coloidal (reopoliglucina, solución de albúmina al 5%) o cristaloide (solución de Ringer, solución de NaCl al 0,9%). Si es imposible realizar urgentemente una transfusión de sangre a un niño en shock poshemorrágico, se inicia el tratamiento con sustitutos de plasma, ya que la discrepancia entre el volumen de sangre circulante y la capacidad del lecho vascular debe eliminarse de inmediato. El límite de hemodilución en las primeras horas de vida se considera un hematocrito de 0,35 l/l y un recuento de glóbulos rojos de 3,5 x 10 ¹² /l. Cuando se alcanza este límite, la reposición de BCC debe continuar con transfusiones de sangre.

La eficacia del tratamiento de la anemia poshemorrágica aguda se evalúa mediante la normalización del color y la temperatura de la piel y las mucosas, el aumento de la presión arterial sistólica a 60 mmHg y el restablecimiento de la diuresis. Análisis de laboratorio: Hb 120-140 g/l, hematocrito 0,45-0,5 l/l, PVC entre 4-8 cm H₂O (0,392-0,784 kPa), CCB superior a 70-75 ml/kg.

Un paciente con anemia poshemorrágica aguda requiere reposo en cama. Se le mantiene caliente y se le administran abundantes líquidos.

Según las indicaciones se prescriben medicamentos cardiovasculares y medicamentos que mejoran la microcirculación.

Al final del período agudo, se prescribe una dieta completa enriquecida con proteínas, microelementos y vitaminas. Considerando el agotamiento de las reservas de hierro, se prescribe tratamiento con preparados de hierro.