Tratamiento de la artritis crónica juvenil

Indicaciones de consulta con otros especialistas

• Se recomienda una consulta con un oftalmólogo para todos los pacientes con daño articular y disminución de la agudeza visual.
• La consulta con un endocrinólogo está indicada en el síndrome de Cushing y los trastornos del crecimiento.
• La consulta con un otorrinolaringólogo está indicada ante la presencia de focos de infección crónica en la nasofaringe.
• Se recomienda la consulta con un dentista u ortodoncista en caso de caries, trastornos del crecimiento de los maxilares, dientes y mordida.
• En caso de reacción de Mantoux positiva y linfadenopatía está indicada la consulta con un médico.
• La consulta con un hematólogo u oncólogo está indicada en caso de ossalgia, artralgia persistente, estado general grave en presencia de oligoartritis, manifestaciones sistémicas graves con trastornos hematológicos.
• La consulta con un médico ortopedista está indicada en casos de insuficiencia funcional de las articulaciones, deterioro del crecimiento óseo en longitud, subluxaciones y para el desarrollo de medidas de rehabilitación.
• La consulta genética está indicada en caso de múltiples anomalías menores del desarrollo y síndrome de displasia del tejido conectivo.

Indicaciones de hospitalización

Las indicaciones de hospitalización se enumeran a continuación:

• desarrollo de manifestaciones sistémicas (fiebre, daño cardíaco y pulmonar);
• exacerbación grave del síndrome articular;
• selección de fármacos inmunosupresores;
• falta de efecto en el tratamiento ambulatorio de la exacerbación;
• adición de infección intercurrente;
• la presencia de dudas sobre la exactitud del diagnóstico establecido;
• Realización de medidas de rehabilitación durante los períodos de exacerbación del síndrome articular (especialmente en casos de daño en las articulaciones de la cadera).

La confirmación del diagnóstico y la elección de las tácticas de tratamiento se realizan en un departamento de reumatología pediátrica especializado.

Objetivos del tratamiento de la artritis reumatoide juvenil

• Supresión de la actividad inflamatoria e inmunológica del proceso.
• Alivio de manifestaciones sistémicas y síndrome articular.
• Preservación de la capacidad funcional de las articulaciones.
• Prevención o ralentización de la destrucción articular y de la discapacidad del paciente.
• Lograr la remisión.
• Mejorar la calidad de vida de los pacientes.
• Minimizar los efectos secundarios de la terapia.

Tratamiento no farmacológico de la artritis reumatoide juvenil

Durante los períodos de exacerbación de la artritis reumatoide juvenil, se debe limitar la actividad motora del niño. La inmovilización completa de las articulaciones con férulas está contraindicada, ya que contribuye al desarrollo de contracturas, atrofia muscular, agravamiento de la osteoporosis y desarrollo rápido de anquilosis. El ejercicio físico ayuda a mantener la actividad funcional de las articulaciones. El ciclismo, la natación y caminar son beneficiosos. Correr, saltar y los juegos activos son indeseables. Se recomienda mantener una postura erguida al caminar y sentarse, y dormir sobre un colchón duro y una almohada fina. Evitar el estrés psicoemocional y la exposición al sol.

En pacientes con síndrome de Cushing, es recomendable limitar el consumo de carbohidratos y grasas, siendo preferible una dieta rica en proteínas. Se recomienda consumir alimentos ricos en calcio y vitamina D para prevenir la osteoporosis.

La fisioterapia es el componente más importante del tratamiento de la artritis juvenil. El ejercicio diario es necesario para aumentar la amplitud de movimiento articular, eliminar las contracturas en flexión y recuperar la masa muscular. En caso de daño en la articulación de la cadera, se recomiendan procedimientos de tracción en la extremidad afectada tras una consulta previa con un traumatólogo, así como la deambulación con muletas. Durante el desarrollo de coxitis y necrosis aséptica de la articulación de la cadera, está contraindicado el movimiento sin muletas. La fisioterapia debe realizarse según las capacidades individuales del paciente.

Se utilizan órtesis estáticas (férulas, longuets, plantillas) y secciones dinámicas (dispositivos ligeros y extraíbles). Las órtesis estáticas requieren inmovilización intermitente: deben usarse o colocarse durante el tiempo libre y deben retirarse durante el día para estimular el sistema muscular durante ejercicios físicos, clases, terapia ocupacional y el uso del baño. En caso de osteoporosis grave en la columna torácica y lumbar, se recomienda usar un corsé o un sistema reclinable; en caso de daño en las articulaciones de la columna cervical, un soporte para la cabeza (blando o duro).

Tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide juvenil

Se utilizan varios grupos de fármacos para tratar la artritis juvenil: AINE, corticosteroides, inmunosupresores y agentes biológicos modificados genéticamente. El uso de AINE y glucocorticosteroides ayuda a reducir rápidamente el dolor y la inflamación en las articulaciones y a mejorar su función, pero no previene la progresión de la destrucción articular. La terapia inmunosupresora y biológica detiene el desarrollo de la destrucción y la discapacidad.

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Tratamiento de la artritis reumatoide juvenil sistémica

En caso de manifestaciones sistémicas potencialmente mortales, se administra terapia de pulsos con metilprednisolona a una dosis de 10-15 mg/kg y, si es necesario, 20-30 mg/kg por administración durante 3 días consecutivos.

La terapia de pulsos con metilprednisolona se combina con la administración de terapia inmunosupresora. En la artritis juvenil temprana de inicio sistémico (duración inferior a 2 años), la terapia de pulsos con metotrexato se administra a una dosis de 50 mg/m² ^de superficie corporal una vez a la semana en forma de infusiones intravenosas durante 8 semanas. Posteriormente, se administra metotrexato por vía subcutánea o intramuscular a una dosis de 20-25 mg/m² ^de superficie corporal por semana. Por lo general, las manifestaciones sistémicas graves se alivian dentro de las 4 semanas posteriores al inicio del uso combinado de metotrexato con metilprednisolona, por lo que la mayoría de los pacientes no requieren prednisolona oral. Si las manifestaciones sistémicas persisten, con altos indicadores de laboratorio de actividad de la enfermedad después de un ciclo de tratamiento de 4 semanas, se puede agregar ciclosporina a una dosis de 4,5-5,0 mg/kg por día para administración oral.

Para reducir los efectos secundarios del metotrexato, se debe prescribir ácido fólico en dosis de 1-5 mg en los días en que no se toma el medicamento.

En caso de un curso recurrente continuo a largo plazo de la enfermedad, síndrome articular generalizado, alta actividad, dependencia hormonal, después de completar un ciclo de 8 semanas de terapia de pulso con metotrexato, se prescribe inmediatamente una terapia combinada con metotrexato en una dosis de 20-25 mg/m2 de superficie corporal por semana (por vía subcutánea o intramuscular) y ciclosporina en una dosis de 4,5-5 mg/kg por ^día.

En la coxitis con o sin necrosis aséptica se utiliza una terapia combinada: metotrexato en dosis de 20-25 mg/m2 ^de superficie corporal por semana (vía subcutánea o intramuscular) y ciclosporina en dosis de 4,5-5,0 mg/kg por día.

Si el metotrexato a una dosis de 20-25 mg/m² de superficie corporal por semana (vía subcutánea o intramuscular) durante 3 meses no resulta eficaz, ^se recomienda un tratamiento combinado con metotrexato y ciclosporina. El metotrexato se prescribe a una dosis de 20-25 mg/m² ^de superficie corporal por semana (vía subcutánea o intramuscular), y la ciclosporina a una dosis de 4,5-5,0 mg/kg por día.

Si el tratamiento estándar con inmunosupresores y corticosteroides resulta ineficaz, está indicado el tratamiento con rituximab, un agente biológico, que debe administrarse en un servicio de reumatología especializado. La dosis única del fármaco es de 375 mg/m² ^de superficie corporal. Rituximab se administra por vía intravenosa una vez a la semana durante 4 semanas. Se recomienda la premedicación con corticosteroides (metilprednisolona a una dosis de 100 mg por vía intravenosa), analgésicos y antihistamínicos (p. ej., paracetamol y difenhidramina) 30-60 minutos antes de cada infusión. Para reducir el riesgo de efectos secundarios, rituximab se infunde mediante una bomba de infusión.

Si la terapia inmunosupresora, la administración parenteral de corticosteroides y los agentes biológicos son ineficaces, se prescriben corticosteroides por vía oral en una dosis de 0,2-0,5 mg/kg por día en combinación con los métodos de tratamiento anteriores.

La inmunoglobulina humana normal está indicada en caso de infección intercurrente. Es preferible usar inmunoglobulina con anticuerpos de las clases IgG, IgA e IgM. Dosis y pauta de administración: 0,3-0,5 g/kg por ciclo. El fármaco se administra por vía intravenosa diariamente, con un máximo de 5 g por infusión. Si está indicado, la inmunoglobulina humana normal puede utilizarse simultáneamente con la terapia de pulsos con metilprednisolona y metotrexato o inmediatamente después.

Indicaciones para la prescripción de terapia antibacteriana: infección bacteriana, sepsis, reacción sistémica inflamatoria general (fiebre, leucocitosis con desplazamiento neutrofílico de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, insuficiencia orgánica múltiple), acompañada de un valor cuestionable (0,5-2 ng/ml) o positivo (>2 ng/ml) de la prueba de procalcitonina incluso sin un foco de infección confirmado por métodos bacteriológicos y/o serológicos.

Es necesario prescribir fármacos de amplio espectro (aminoglucósidos de tercera y cuarta generación, cefalosporinas de tercera y cuarta generación, carbapenémicos, etc.). En caso de signos evidentes de sepsis, está indicado el uso combinado de 2 o 3 antibióticos de diferentes grupos para suprimir la actividad de la flora grampositiva, gramnegativa, anaerobia y fúngica.

Los medicamentos se administran por vía intravenosa o intramuscular. La duración del tratamiento es de 7 a 14 días. Si es necesario, se sustituyen los antibióticos y se prolonga el tratamiento.

Las indicaciones para la administración de agentes antiplaquetarios, anticoagulantes y activadores de la fibrinólisis son cambios en el coagulograma que indican tendencia a la trombosis o coagulopatía de consumo.

El objetivo de la terapia es corregir los parámetros de la relación vascular-plaquetaria de la hemostasia.

Se debe prescribir una combinación de anticoagulantes (heparina sódica o nadroparina cálcica), agentes antiplaquetarios (pentoxifilina, dipiridamol) y activadores de la fibrinólisis (ácido nicotínico).

La heparina sódica se administra por vía intravenosa o subcutánea (4 veces al día) a una velocidad de 100-150 U/kg, siempre que se controlen los valores de TTPA. La nadroparina cálcica se administra por vía subcutánea una vez al día a una velocidad de 80-150 U anti-Xa/kg. La duración del tratamiento con anticoagulantes directos es de 21-24 días, seguido de la administración de anticoagulantes indirectos (warfarina).

La pentoxifilina se administra por vía intravenosa a una velocidad de 20 mg/kg 2 veces al día durante 21-30 días.

El dipiridamol se prescribe por vía oral en una dosis de 5-7 mg/kg al día, dividida en 4 dosis. La duración de la administración es de al menos 3 meses.

El ácido nicotínico se administra por vía intravenosa en una dosis diaria de 5-10 mg, dividida en 2 tomas.

Secuencia de administración de medicamentos para terapia de infusión:

• La metilprednisolona se disuelve en 200 ml de solución de glucosa al 5% o de solución de cloruro de sodio al 0,9% (la duración de la administración es de 30 a 40 minutos);
• Los antibióticos se administran según las reglas generalmente aceptadas para cada medicamento;
• terapia sintomática (desintoxicación, cardiotrópica) según esté indicada;
• La pentoxifilina se disuelve en una solución de cloruro de sodio al 0,9% (la dosis diaria se divide en 2 tomas);
• La inmunoglobulina humana normal se administra por vía intravenosa de acuerdo con las instrucciones de uso;
• La heparina sódica se administra por vía intravenosa (durante todo el día) o subcutánea 4 veces al día, las inyecciones subcutáneas de nadroparina cálcica se administran una vez al día;
• El ácido nicotínico en una dosis diaria de 5-10 mg se disuelve en una solución de cloruro de sodio al 0,9% y se administra por vía intravenosa 2 veces al día.

En presencia de derrame severo en las articulaciones, se realizan inyecciones intraarticulares de corticosteroides (metilprednisolona, betametasona, triamcinolona).

Dosis de glucocorticoides para administración intraarticular

Articulaciones	El medicamento y su dosis
Grande (rodilla, hombro, tobillo)	Metiprednisolona (1,0 ml - 40 mg); betametasona (1,0 ml - 7 mg)
Medio (codo, muñeca)	Metilprednisolona (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betametasona (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Pequeñas (interfalángicas, metacarpofalángicas)	Metilprednisolona (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betametasona (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Indicaciones para la designación de terapia local con glucocorticoides en la artritis reumatoide juvenil

Indicaciones y condiciones de uso	Condiciones para la prescripción de metilprednisolona	Condiciones para la prescripción de betametasona
Sinovitis con exudación predominante	Articulaciones pequeñas, medianas y grandes	Artritis de articulaciones grandes y medianas; tendovaginitis; bursitis
Sinovitis y manifestaciones sistémicas	Linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, fiebre baja, erupción cutánea.	Fiebre febril, fiebre hípica, erupción cutánea, carditis, poliserositis
Sinovitis, síndrome de Cushing con tratamiento concomitante con prednisolona	Indicado (no aumenta la insuficiencia suprarrenal)	Indeseable (aumenta la insuficiencia suprarrenal)
Tipo de constitución	Se muestra para todo tipo de constitución.	No recomendado para constitución linfohipoplásica.
Síndrome de dolor articular con proliferación predominante	Indicado (no causa atrofia de tejidos blandos)	Indeseable (provoca atrofia de tejidos blandos)

De los AINE, el diclofenaco se utiliza con mayor frecuencia en dosis de 2-3 mg/kg al día. En caso de manifestaciones sistémicas graves, se deben evitar los AINE, ya que pueden provocar el desarrollo del síndrome de activación macrofágica.

Dosis de antiinflamatorios no esteroides utilizados en la práctica de reumatología pediátrica

Preparación	Dosis, mg/kg por día	Dosis máxima, mg/día	Número de recepciones
Diclofenaco	2-3	100	2-3
Indometacina	1-2	100	2-3
Naproxeno	15-20	750	2
Piroxicam	0,3-0,6	20	2
Ácido acetilsalicílico	75-90	4000	3-4
Ibuprofeno	35-40	800-1200	2-4
Nimesulida	5	250	2-3
Meloxicam	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetina	25-30	1200	2-3
Surgam	-	450	1-4
Flugalina	4	200	2-4

La terapia sintomática incluye medicamentos que normalizan la función de los sistemas cardiovascular y respiratorio, medicamentos antihipertensivos, etc.

Tratamiento de la artritis reumatoide juvenil (seropositiva y seronegativa)

Entre los AINE, el uso preferido es el diclofenaco en dosis de 2-3 mg/kg, los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2: nimesulida en dosis de 5-10 mg/kg por día, y el meloxicam en niños mayores de 12 años en dosis de 7,5-15 mg por día.

La administración intraarticular de PS se realiza en presencia de derrame severo en las articulaciones.

Terapia inmunosupresora: está indicada la administración precoz (dentro de los 3 primeros meses de la enfermedad) de metotrexato a una dosis de 12-15 mg/m2 ^de superficie corporal por semana por vía subcutánea o intramuscular.

Si el metotrexato no es suficientemente eficaz a la dosis indicada durante 3-6 meses, es aconsejable aumentar su dosis a 20-25 mg/m2 ^de superficie corporal por semana si se tolera bien.

Si el metotrexato en dosis altas no es eficaz durante 3 a 6 meses o se presentan efectos secundarios, se administra terapia inmunosupresora combinada con leflunomida. La leflunomida se prescribe según el siguiente esquema:

• para niños que pesan >30 kg - 100 mg una vez al día durante 3 días, luego en una dosis de 20 mg una vez al día;
• para niños que pesan <30 kg: 50 mg por día durante 3 días, luego no más de 10 mg por día.

El tratamiento con leflunomida puede administrarse sin la dosis de carga de 3 días a una dosis de 0,6 mg/kg por día, así como en monoterapia con leflunomida en caso de intolerancia al metotrexato y desarrollo de efectos secundarios.

Si la terapia combinada no es efectiva durante 3 a 6 meses, se recomienda usar un agente biológico: infliximab. El fármaco se administra por vía intravenosa según el siguiente esquema: semanas 0, 2 y 6, y posteriormente cada 8 semanas a una dosis de 3 a 20 mg/kg por administración. La dosis efectiva promedio de infliximab es de 6 mg/kg. En caso de efectividad insuficiente, se puede administrar infliximab según el esquema descrito, pero se puede aumentar la dosis o reducir el intervalo entre infusiones a 4-5 semanas. El tratamiento con infliximab se realiza en combinación con metotrexato a una dosis de 7,5 a 15 mg/m² ^de superficie corporal por semana.

Si la terapia inmunosupresora y biológica no son eficaces, se puede administrar corticosteroides por vía parenteral por vía oral en una dosis no mayor de 0,25 mg/kg por día en combinación con los métodos de tratamiento enumerados anteriormente.

Tratamiento de la artritis reumatoide juvenil oligoarticular (pauciarticular)

Entre los AINE, el uso preferido es el diclofenaco en dosis de 2-3 mg/kg, los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 - nimesulide en dosis de 5-10 mg/kg por día, el meloxicam en niños mayores de 12 años en dosis de 7,5-15 mg por día.

En presencia de derrame severo en las articulaciones, se administran inyecciones intraarticulares de corticosteroides: metilprednisolona, betametasona, triamcinolona.

La terapia inmunosupresora depende del subtipo de artritis reumatoide juvenil oligoarticular.

Para el subtipo de aparición temprana, se recomienda la administración temprana (dentro de los primeros 3 meses de la enfermedad) de metotrexato en una dosis de 7,5-10 mg/m2 ^de superficie corporal por semana.

Si las dosis estándar de metotrexato no son efectivas, es posible aumentar su dosis a 15 mg/m2 ^de superficie corporal por semana o prescribir infliximab en combinación con metotrexato según el esquema descrito anteriormente.

En caso de desarrollo de uveítis, es aconsejable utilizar ciclosporina en dosis de 3,5-5 mg/kg al día.

En caso de persistencia de la actividad del síndrome articular y remisión de la uveítis durante el tratamiento con ciclosporina, se recomienda utilizar una terapia inmunosupresora combinada con metotrexato y ciclosporina. El metotrexato se prescribe en dosis de 10-15 mg/m² ^de superficie corporal por semana (vía subcutánea o intramuscular), y la ciclosporina, en dosis de 4,5-5,0 mg/kg por día.

Si la terapia combinada es ineficaz y la uveítis es muy activa, está indicado infliximab más metotrexato o ciclosporina. Infliximab se administra por vía intravenosa según la siguiente pauta: a las 0, 2, 6 semanas y, posteriormente, cada 8 semanas a una dosis de 3-20 mg/kg por administración. La dosis efectiva promedio de infliximab es de 6 mg/kg. Si no es eficaz, se puede continuar con infliximab según la pauta anterior, pero se puede aumentar la dosis del fármaco o reducir el intervalo entre infusiones a 4-5 semanas. El tratamiento con infliximab se realiza en combinación con metotrexato a una dosis de 7,5-15 mg/m² ^de superficie corporal por semana o ciclosporina a una dosis de 4,5 mg/kg.

En el subtipo de inicio tardío, se indica la administración temprana (dentro de los primeros 3 meses de la enfermedad) de sulfasalazina en una dosis de 30-40 mg/kg al día. El tratamiento debe iniciarse con una dosis de 125-250 mg al día (dependiendo del peso del niño). La dosis de sulfasalazina se incrementa hasta la dosis calculada en 125 mg una vez cada 5-7 días, bajo control clínico y de laboratorio (análisis de sangre, niveles de urea, creatinina, actividad de transaminasas y concentración sérica de bilirrubina total).

Si la sulfasalazina no es eficaz, se realiza una terapia con un agente biológico, infliximab, durante 3-6 meses.

En caso de uveítis se utilizan gotas de dexametasona y betametasona por vía local, subconjuntival, retrobulbar y también se utilizan gotas con antiinflamatorios y midriáticos (el tratamiento de la uveítis debe ser realizado por un oftalmólogo).

Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide juvenil

Los principales tipos de tratamiento quirúrgico son el reemplazo articular, la tenotomía y la capsulotomía.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide juvenil:

• deformaciones articulares graves, limitación significativa del movimiento en las articulaciones;
• anquilosis de articulaciones (se realizan prótesis articulares);
• desarrollo de necrosis aséptica de las cabezas femorales (se realizan endoprótesis de la articulación de la cadera);
• Contracturas articulares severas que no responden a medicación y tratamiento ortopédico conservador (se realizan tenotomías y capsulotomías).