Tratamiento de la esclerodermia sistémica

El tratamiento de la esclerodermia sistémica se basa en la prescripción de fármacos con efecto antifibrótico, como la penicilamina (cuprenil), en combinación con vasodilatadores arteriales y antiagregantes plaquetarios. En el tratamiento de la esclerosis sistémica con daño cardíaco, se ha demostrado la eficacia de la oxigenoterapia, los bloqueadores de los canales de calcio de acción lenta y los inhibidores de la ECA.

El tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar asociada a la esclerosis sistémica es muy complejo, ya que se caracteriza por una limitada disponibilidad de fármacos. El tratamiento consiste en medidas generales, medicación y, en algunos casos, cirugía.

Las recomendaciones generales tienen como objetivo minimizar las influencias externas perjudiciales en pacientes con HAP. Se aconseja a los pacientes evitar síntomas potencialmente peligrosos como disnea intensa, síncope y dolor torácico. Solo en condiciones asintomáticas es posible mantener una condición física adecuada. Es necesario evitar la actividad física después de tomar lishi y a temperaturas elevadas. Dado que la hipoxia puede agravar la vasoconstricción, se aconseja a los pacientes con HAP evitar la hipoxia hipobárica, que se produce a una altitud de entre 1500 y 2000 m, equivalente a volar. Por lo tanto, se recomienda a los pacientes evitar volar o someterse a oxigenoterapia durante el vuelo.

Los principios básicos del uso de anticoagulantes orales en pacientes con HAP se basan en la presencia tanto de factores de riesgo tradicionales de tromboembolismo venoso, como la insuficiencia cardíaca, el sedentarismo, la presencia de trombofilia hematógena predisponente a la trombosis, como de cambios trombóticos en el lecho microcirculatorio y la arteria pulmonar,

El tratamiento con diuréticos puede mejorar el estado del paciente, pero no existen ensayos clínicos aleatorizados específicos sobre su uso. Según datos recientes, entre el 49 % y el 70 % de los pacientes toman diuréticos. En la hipertensión arterial pulmonar, no se ha definido la clase de diuréticos preferida, por lo que el médico puede elegir el diurético y su dosis según la situación clínica específica. Se debe monitorizar el nivel de electrolitos de los pacientes que reciben tratamiento con diuréticos, que refleja la función renal.

La oxigenoterapia en pacientes con HAP debe utilizarse para mantener continuamente la saturación de oxígeno por encima del 90 %. Sin embargo, actualmente no existe evidencia de efectos beneficiosos de la inhalación de oxígeno a largo plazo.

El uso de vasodilatadores tradicionales, como los bloqueadores de los canales de calcio, se basa en la reducción de la resistencia vascular pulmonar, lo que conlleva una disminución de la presión arterial pulmonar. Sin embargo, se han demostrado efectos clínicos y pronósticos favorables de altas dosis de bloqueadores de los canales de calcio en pacientes con una respuesta positiva a una prueba aguda con vasodilatadores, observada solo en el 10-15% de los pacientes con hipertensión pulmonar. En estudios recientes, se utilizaron predominantemente nifedipino y diltiazem. Su elección depende de la frecuencia cardíaca: con bradicardia relativa, se debe prescribir nifedipino, con taquicardia inicial, diltiazem. La mayor eficacia de estos fármacos se observa al prescribir dosis altas: la dosis diaria de nifedipino debe ser de 120-240 mg, y la de diltiazem, de 240-720 mg. Los factores que limitan el uso de bloqueadores de los canales de calcio incluyen hipotensión sistémica y edema de espinillas y pies. La adición de digoxina y/o diuréticos en algunos casos ayuda a reducir los efectos secundarios de los bloqueadores de los canales de calcio.

La prostaciclina, producida principalmente por las células endoteliales, es un potente vasodilatador endógeno. Se ha demostrado que causa vasodilatación pulmonar selectiva (reducción de la resistencia vascular pulmonar y de la presión arterial pulmonar) en pacientes con hipertensión pulmonar secundaria a fibrosis pulmonar. El uso intravenoso a largo plazo de prostaciclina aumenta la supervivencia a dos años al 80 %, en comparación con el 33 % del tratamiento tradicional, mejora la calidad de vida de los pacientes, aumenta la tolerancia al ejercicio y reduce las manifestaciones de la hipertensión pulmonar.

El uso clínico de la prostaciclina se asocia a la síntesis de sus análogos estables, que presentan diferentes propiedades farmacocinéticas pero similares en farmacodinamia. La mayor experiencia se ha acumulado con el uso de epoprostenol. El beraprost es el primer análogo estable de la prostaciclina para administración oral. En nuestro país, solo la prostaglandina E1 (alprostadil, vasaprostán) se utiliza, dentro del grupo de los prostanoides, para el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial pulmonar.

La endotelina-1 es un péptido producido principalmente por las células endoteliales que posee potentes propiedades vasoconstrictoras y mitogénicas sobre las células musculares lisas. La endotelina-1 causa vasoconstricción pulmonar y sistémica al actuar sobre las células musculares lisas, provocando espasmo e hipertrofia de su pared, y tiene un efecto inotrópico negativo. El bosentán es el primer fármaco de la clase de antagonistas del receptor de endotelina que ha demostrado, en ensayos aleatorizados en pacientes con hipertensión pulmonar, mejorar la tolerancia al ejercicio, la clase funcional y los parámetros hemodinámicos y ecocardiográficos. El bosentán es el fármaco de elección para pacientes con hipertensión pulmonar e intolerancia a los prostanoides. El fármaco se recomienda para el tratamiento de pacientes con HAP FC III y IV en EE. UU. y Canadá. En Europa, solo se recomienda para pacientes con FC III y HAP asociada a ESC sin fibrosis pulmonar significativa.

El sildenafilo es un potente inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa-5 del GMPc, administrado por vía oral. Su efecto se debe a la acumulación intracelular de pGMP, lo que induce la relajación y supresión de la proliferación de las células musculares lisas. Se han demostrado efectos beneficiosos del sildenafilo en pacientes con hipertensión arterial pulmonar asociada a la ESC. El tratamiento de la esclerosis sistémica con sildenafilo debe considerarse en pacientes con hipertensión pulmonar en quienes otros tratamientos farmacológicos resultan ineficaces.