Tratamiento de la obesidad

El objetivo principal del tratamiento de la obesidad es reducir o prevenir el aumento de peso, con la consiguiente reducción del riesgo de enfermedades relacionadas con la obesidad. En caso de enfermedades preexistentes, es fundamental controlar adecuadamente los trastornos ya desarrollados. Esto se puede lograr reduciendo el contenido calórico de los alimentos por debajo del gasto energético diario. La base de la nutrición es una dieta hipocalórica equilibrada, reduciendo el consumo de grasas por debajo del 30% del valor calórico diario, un consumo adecuado de proteínas (15% del valor calórico diario) y carbohidratos (55-60% del valor calórico diario), vitaminas y minerales, según las necesidades diarias. Es importante limitar los azúcares y los productos ricos en carbohidratos de fácil digestión (melones, uvas, plátanos, dátiles); excluir los saborizantes y los extractos; y consumir productos con alto contenido en fibra, que promueve la saciedad rápida, acelera el tránsito intestinal y, por lo tanto, reduce la absorción de nutrientes. Es fundamental incluir grasas vegetales y comidas fraccionadas (5-6 veces al día). El uso de los días de ayuno: frutas y verduras, pescado, carne, kéfir, etc.

Las dietas reducidas de 500 a 800 kcal, por ejemplo, con una restricción drástica de carbohidratos y un mayor contenido de proteínas o grasas, no ofrecen ninguna ventaja sobre una dieta hipocalórica equilibrada. Las dietas reducidas, con un contenido calórico muy reducido, se recomiendan para periodos cortos y en hospitales. En el ámbito ambulatorio, la pérdida de peso estimada recomendada es de 800 a 1000 g/semana.

El ayuno se utiliza de forma limitada, sólo en hospitales en casos de obesidad severa bajo cuidadosa supervisión médica debido a la posibilidad de desarrollar complicaciones graves: disminución de las defensas del organismo y frecuentes infecciones intercurrentes, pérdida significativa de proteínas principalmente por tejido muscular, cambios vegetativo-vasculares severos, anemia, trastornos nerviosos y emocionales y deterioro de la función hepática y renal.

La pérdida de peso inicial al seguir una dieta baja en calorías se debe al aumento del metabolismo de los carbohidratos y la pérdida de líquidos. Con una mayor pérdida de peso, la mayor parte del gasto energético corporal se cubre acelerando el metabolismo de las grasas. Por lo tanto, existen dos fases de pérdida de peso: Fase I: pérdida rápida debido al catabolismo de glucógeno y proteínas y a la excreción de agua; Fase II: lenta, debido al catabolismo de las grasas.

En el contexto de dietas restrictivas, se produce una disminución del metabolismo basal, lo que contribuye a la conservación de energía y a una menor eficacia de las medidas dietéticas. Por lo tanto, durante el tratamiento, es necesario ajustar periódicamente la ingesta calórica diaria para reducirla. Un requisito indispensable para un tratamiento eficaz es el ejercicio físico para aumentar el metabolismo basal, incrementando la movilización y el metabolismo de las grasas, manteniendo e incluso aumentando la síntesis de proteínas en el músculo esquelético, a la vez que se ralentiza su destrucción y se aumenta la eficacia de la insulina.

La farmacoterapia es un componente importante del tratamiento y se utiliza en combinación con una dieta hipocalórica en el contexto de un aumento de la actividad física. El uso de la farmacoterapia facilita el cumplimiento de las recomendaciones dietéticas y promueve una pérdida de peso más rápida e intensa. También ayuda a mantener el peso corporal alcanzado y a prevenir su aumento. La farmacoterapia está indicada para pacientes con obesidad (IMC > 30 kg/m² ⁾, así como para pacientes con IMC > 27 kg/ ^m² en combinación con obesidad abdominal, predisposición hereditaria a enfermedades asociadas a la obesidad, así como para aquellos con alto riesgo de desarrollar o ya desarrollar enfermedades concomitantes (dislipidemia, hiperinsulinemia, diabetes tipo II, hipertensión arterial, etc.). No se recomienda la farmacoterapia para niños, mujeres embarazadas o lactantes. Según su mecanismo de acción, los fármacos para el tratamiento de la obesidad se pueden dividir en tres grupos:

1. reducir el consumo de alimentos;
2. aumento del consumo de energía;
3. reduciendo la absorción de nutrientes.

Los fármacos del primer grupo (fentermina, mazindol (teronac), fenfluramina (minifage), dexfenfluramina (izolipan), sibutramina, fluoxetina, fenilpropanolamina (trimex)) afectan principalmente al sistema serotoninérgico, estimulando la liberación de serotonina en el espacio sináptico o inhibiendo su recaptación. La estimulación de las estructuras serotoninérgicas provoca la supresión del apetito y una disminución de la ingesta de alimentos. Los fármacos del segundo grupo (efedrina/cafeína, sibutramina) aumentan la actividad del sistema nervioso simpático. La sibutramina tiene un efecto combinado y estimula no solo la actividad serotoninérgica, sino también la adrenérgica. Por lo tanto, la toma del fármaco se acompaña de una disminución del apetito y un aumento del gasto energético. Posibles efectos secundarios de los fármacos de estos grupos: sequedad bucal, náuseas, diarrea, irritabilidad, mareos, alteraciones del sueño, hipertensión pulmonar primaria (dexfenfluramina), valvulopatía (fenfluramina/fentermina), ligero aumento de la presión arterial y la frecuencia cardíaca (sibutramina). El fármaco del tercer grupo (Xenical), al ser un inhibidor específico de acción prolongada de las lipasas gástricas y pancreáticas, previene la descomposición y posterior absorción de las grasas de los alimentos. El fármaco tiene un efecto terapéutico en el tracto gastrointestinal y no tiene efecto sistémico. Efectos secundarios de Xenical: secreción oleosa del ano, heces grasas, aumento de la frecuencia o urgencia defecatoria. Estos efectos son manifestaciones del mecanismo de acción del fármaco y suelen ocurrir en las primeras etapas del tratamiento (primeras 2-3 semanas) y están directamente relacionados con la cantidad de grasa consumida por los pacientes con los alimentos. El fármaco está contraindicado en pacientes con síndrome de malabsorción crónica e hipersensibilidad a Xenical o a sus componentes.

Las hormonas tiroideas están indicadas principalmente en pacientes con signos de hipotiroidismo. En otros casos, la prescripción de fármacos tiroideos se decide individualmente, teniendo en cuenta la edad y las enfermedades concomitantes. Dada la disminución de los niveles de T3 endógena _en pacientes con dieta hipocalórica, la prescripción de hormonas tiroideas puede considerarse justificada en muchos casos. Se suelen utilizar dosis altas (tiroidina 0,3 g, triyodotironina 60-80 mcg, tirotomía 2-3 comprimidos al día), pero solo en un hospital, monitorizando el pulso y el ECG. Es importante recordar que la administración de grandes dosis de hormonas tiroideas puede provocar pérdida de peso debido a su efecto catabólico.

En algunas mujeres, la función ovárica se restablece por sí sola a medida que el peso corporal disminuye o se normaliza. Con mayor frecuencia, se requiere terapia farmacológica para normalizar el ciclo menstrual y la ovulación. El tratamiento de las mujeres con obesidad y síndrome de ovario poliquístico es el más complejo. La terapia se realiza bajo la supervisión de un ginecólogo y se realizan pruebas diagnósticas funcionales (temperatura rectal).

Para restablecer la ovulación, se utiliza citrato de clomifeno (clostilbegit) en dosis de 50 a 150 mg al día, del 5.º al 7.º día del ciclo, durante 5 a 7 días. La eficacia del tratamiento se evalúa tras 6 ciclos consecutivos. Para estimular la ovulación, además del clomifeno, se prescriben fármacos con FSH: gonadotropina humana menopáusica (pergonal-500). El uso de luliberina exógena es eficaz.

Los fármacos sintéticos con estrógenos y gestágenos (bisecurina, no-ovlon, ovidon, rigevidon) se utilizan ampliamente en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico en mujeres con sobrepeso: a partir del sexto día de menstruación espontánea o inducida, 1 comprimido al día durante 21 días. En algunos casos, estos fármacos pueden contribuir al aumento de peso. También se utilizan progesterona y gestágenos sintéticos (narcolut).

Para reducir el hirsutismo, es eficaz usar un antiandrógeno, Androcur, en combinación con estrógenos, el medicamento "Diana". Se puede obtener cierto efecto usando veroshpiron en dosis de 150-200 mg/día, que, para evitar la aparición de flujo acíclico, se prescribe solo en la segunda fase del ciclo menstrual.

Si el tratamiento conservador es ineficaz, se realiza una resección en cuña de ambos ovarios.

En algunos casos, está justificado prescribir gonadotropina coriónica a hombres con exceso de peso corporal y disfunción sexual en una dosis de 1000-1500 UI por vía intramuscular cada dos días durante 1-1,5 meses con descansos de 4-6 semanas durante 1-1,5 meses.

A los pacientes con sobrepeso y tolerancia alterada a los carbohidratos sin patología cardiovascular concomitante se les prescriben biguanidas (metformina), que reducen la resistencia a la insulina y la producción de glucosa por el hígado y tienen un efecto anoréxico débil.

El uso de diuréticos se decide individualmente. En caso de complicaciones concomitantes, se prescribe tratamiento sintomático. La ingesta de líquidos se limita a 1,2-1,5 l/día. Se prescriben laxantes. En caso de obesidad de grado IV, se utilizan métodos quirúrgicos.

Pronóstico y capacidad laboral. En pacientes con obesidad de grado III-IV, la capacidad laboral está reducida. En la mayoría de los casos, el pronóstico para una mejoría significativa y pérdida de peso es favorable. Con la progresión de la enfermedad y enfermedades concomitantes graves, el pronóstico es desfavorable.