Tratamiento de la otitis media aguda

El objetivo principal del tratamiento de la otitis media aguda es restablecer la permeabilidad de la trompa de Eustaquio, lo cual se logra fácilmente mediante gotas nasales vasoconstrictoras y fisioterapia regular. En ocasiones, si esto no funciona, se utiliza simplemente el sonarse los oídos por la nariz (según Politzer). A partir de los 3-4 años, y en niños mayores con un proceso unilateral, se recomienda la cateterización de la trompa de Eustaquio. No se utilizan antibióticos para la otitis media catarral aguda.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

Dada la conexión entre la otitis media aguda y las infecciones respiratorias y otras infecciones infantiles, puede estar indicada una consulta con un especialista en enfermedades infecciosas; si aparecen síntomas de complicaciones intracraneales otogénicas, puede estar indicado un neurólogo y un neurocirujano.

Tratamiento farmacológico de la otitis media aguda

Principios para la elección de antibióticos para la otitis media aguda:

• actividad contra los patógenos más probables (neumococo, Haemophilus influenzae);
• la capacidad de superar la resistencia de estos patógenos a los antibióticos si está muy extendida en una región o población determinada;
• la concentración del antibiótico en el líquido del oído medio y en el suero sanguíneo es superior a la concentración inhibitoria mínima para un patógeno determinado y la concentración en el suero sanguíneo se mantiene por encima de la concentración inhibitoria mínima durante el 40-50% del tiempo entre dosis del medicamento.

Si se decide prescribir un antibiótico, el fármaco de elección debe ser la amoxicilina oral. De todas las penicilinas y cefalosporinas orales disponibles, incluidas las de segunda y tercera generación, la amoxicilina es la más activa contra los neumococos resistentes a la penicilina.

Como es sabido, la amoxicilina se obtuvo mediante una modificación de la molécula de ampicilina. Sin embargo, esto afectó significativamente su farmacocinética: se observa un nivel en sangre dos veces superior al de ampicilina, una frecuencia significativamente menor de reacciones adversas digestivas y una fácil administración. La amoxicilina se toma tres veces al día, independientemente de la hora de la ingesta de alimentos, mientras que la ampicilina debe tomarse cuatro veces al día, una hora antes o dos horas después de las comidas, ya que los alimentos reducen al doble la biodisponibilidad de este antibiótico.

Sin embargo, la amoxicilina, al igual que la ampicilina, es destruida por las betalactamasas, que pueden ser producidas por Haemophilus influenzae y Moraxella. Por ello, la combinación de amoxicilina con un inhibidor de betalactamasas, el ácido clavulánico, conocido con el nombre genérico de amoxicilina/clavulanato o co-amoxiclav, se ha generalizado en el tratamiento de la otitis media aguda. La cefuroxima y la ceftriaxona son resistentes a las betalactamasas. Por ello, una alternativa a la amoxicilina, especialmente en caso de otitis recurrente o fracaso del tratamiento, puede ser la amoxicilina/clavulanato, la cefuroxima (axetilo) para administración oral o la ceftriaxona intramuscular, una inyección al día durante 3 días.

Los macrólidos se consideran actualmente antibióticos de segunda línea, y se utilizan principalmente para alergias a betalactámicos. Desafortunadamente, la eritromicina se utiliza principalmente entre los macrólidos para la otitis, pero no es activa contra Haemophilus influenzae, tiene un sabor muy amargo, causa un gran número de reacciones indeseables del tracto digestivo, etc. Los nuevos macrólidos (azitromicina, claritromicina) tienen una mayor actividad contra Haemophilus influenzae, en comparación con la eritromicina. Sin embargo, la erradicación del neumococo y Haemophilus influenzae cuando se utiliza este grupo de antibióticos es significativamente menor que cuando se toma amoxicilina. Su ventaja se vuelve innegable en niños con alergia a betalactámicos. Quizás en el futuro, el uso de macrólidos se expandirá (después de aclarar el papel de los patógenos atípicos), principalmente Chlamydia pneumoniae, en la otitis aguda.

Es especialmente importante mencionar la actitud hacia un fármaco tan común como el cotrimoxazol (Biseptol, Septrin, etc.). Según datos farmacoepidemiológicos, se prescribe en más de un tercio de los casos de otitis media en niños. Esta práctica no puede considerarse correcta, ya que se observa una alta resistencia del neumococo y el Haemophilus influenzae al cotrimoxazol. Además, en general, el uso de cotrimoxazol debe reducirse drásticamente debido a la posibilidad de desarrollar reacciones adversas cutáneas graves (síndromes de Stevens-Johnson y Lyell). El riesgo de desarrollar estos síndromes con el cotrimoxazol es entre 20 y 30 veces mayor que con el uso de penicilinas o cefalosporinas.

No existe una opinión unánime entre los especialistas sobre la prescripción de antibióticos para la otitis media aguda, ya que en el 60% de los casos la recuperación se produce sin su uso. De hecho, solo un tercio de los niños con otitis media aguda necesitan antibióticos, en quienes la destrucción (erradicación) del patógeno conlleva una recuperación más rápida. Sin embargo, es difícil, y en ocasiones imposible, identificar a estos pacientes basándose en datos clínicos. Por ello, la respuesta a la pregunta de si se debe o no recetar un antibiótico depende de factores como la edad del niño, las enfermedades concomitantes y de fondo, los antecedentes otorrinolaringológicos, el nivel sociocultural de los padres, la disponibilidad de atención médica cualificada y, sobre todo, la gravedad de la enfermedad.

En niños menores de dos años con temperatura superior a 38 °C y síntomas de intoxicación, se deben recetar antibióticos de inmediato debido al riesgo de complicaciones. A edades más avanzadas, el primer día, con síntomas generales leves, se puede limitar el tratamiento con analgésicos (paracetamol, ibuprofeno) y tratamiento local (vasoconstrictores nasales, etc.). Si la afección no mejora en 24 horas, se recetan antibióticos.

Tras la prescripción del antibiótico, se reevalúa el estado general 48-72 horas después. Si no mejora, es necesario cambiar el antibiótico, por ejemplo, prescribir amoxicilina/clavulánico o cefuroxima en lugar de amoxicilina. Es muy recomendable realizar una paracentesis (o timpanopuntura) con análisis bacteriológico del material obtenido. La duración del tratamiento antibacteriano es de 7 días, tras los cuales el exudado en la cavidad timpánica y, en consecuencia, la hipoacusia suelen persistir.

Vía de administración de antibióticos

En la gran mayoría de los casos, los antibióticos deben administrarse por vía oral. La administración parenteral debe ser una excepción, especialmente en la práctica ambulatoria. Es fundamental que el antibiótico tenga buenas características organolépticas (sabor, regusto, olor, consistencia, etc.), ya que si el sabor es desagradable, será muy difícil que el niño lo tome. Por ello, es necesario asegurar que los niños en edad preescolar reciban suspensiones y jarabes en lugar de comprimidos para adultos.

Por supuesto, si se sospechan complicaciones de la otitis media aguda o se rechaza la administración oral, se debe utilizar la administración parenteral de antibióticos en un entorno hospitalario.

La aplicación local de antibióticos consiste en el uso de gotas óticas con fármacos antibacterianos. La eficacia de este tratamiento es más que dudosa. Los antibióticos presentes en estas gotas simplemente no penetran el tímpano perforado. Si se produce una perforación y se libera pus, su concentración en el exudado de la cavidad timpánica es muy baja y no alcanza el nivel terapéutico. Además, se debe tener mucho cuidado al usar gotas óticas que contengan antibióticos ototóxicos (neomicina, gentamicina, polimixina B), especialmente en casos de otitis media perforada.

La terapia antibiótica sistémica es el principal método de tratamiento de la otitis media aguda en niños, pero debe combinarse con un tratamiento local racional realizado por un otorrinolaringólogo (paracentesis, timpanopuntura, anemia de la trompa auditiva, fármacos vasoconstrictores en la nariz, terapia activa de enfermedades otorrinolaringológicas agudas concomitantes), su objetivo es la restauración completa de la función auditiva, que sirve como criterio principal para la recuperación de la inflamación aguda del oído medio.

El tratamiento de la otitis media recurrente debe realizarse en dos etapas. En la primera, el tratamiento se dirige a eliminar la exacerbación actual. Se realiza una limpieza de oídos y, simultáneamente, se prescribe un tratamiento conservador para las enfermedades inflamatorias concomitantes de los órganos otorrinolaringológicos. En esta etapa, rara vez se utilizan antibióticos. Sin embargo, la segunda etapa se considera la más importante, ya que su objetivo es prevenir recaídas posteriores. El tratamiento en esta etapa debe ser integral y debe realizarse en colaboración con un pediatra. Identificar las causas generales es fundamental. Por ejemplo, en los bebés, a veces solo los cambios en la dieta de las madres lactantes provocan el cese de las recaídas de otitis. Existe evidencia de que los niños con otitis media recurrente presentan trastornos inmunitarios. En este sentido, se introducen diversos fármacos con actividad inmunomoduladora en el régimen terapéutico. Sin embargo, no existen datos concluyentes sobre la eficacia de fármacos como el dibazol, las Y-globulinas y muchos otros.

Durante el período de remisión, se realiza un tratamiento conservador y quirúrgico local activo para restablecer la función ventilatoria de la trompa de Eustaquio. Se realizan masajes neumotípicos y vibratorios, insuflaciones, gotas vasoconstrictoras y chicles sin azúcar según las indicaciones. Si es necesario, se trata la sinusitis, la adenotomía y la amigdalotomía. Cabe recordar que, en algunos casos, la extirpación de las adenoides no restaura la permeabilidad de la trompa de Eustaquio, pero debe combinarse posteriormente con gimnasia para el desarrollo muscular, electrorreflexoterapia y masajes vibratorios y neumáticos de los tímpanos.

En la mayoría de los casos, este tratamiento conservador complejo consigue detener las recaídas de la otitis media. Sin embargo, también existe una evolución persistente cuando, a pesar de la restauración de la función de la trompa de Falopio, la terapia antibiótica dirigida y el uso de todas las medidas de impacto general en el organismo del niño, las recaídas de la enfermedad persisten. Estas se explican con mayor frecuencia por cambios óseos destructivos en la apófisis mastoides, por lo que en estos casos es necesario recurrir al tratamiento quirúrgico.

Pronóstico

En la mayoría de los casos de otitis media aguda - favorable.

El peligro de la otitis media recurrente radica, en primer lugar, en la pérdida auditiva persistente en niños pequeños, que afecta significativamente el desarrollo intelectual general y la formación del habla. Si se sospecha dicha pérdida auditiva persistente, el niño debe ser examinado por un especialista, ya que actualmente existen todas las posibilidades para un diagnóstico audiológico preciso. En segundo lugar, la otitis media recurrente puede provocar la formación de una perforación persistente del tímpano, es decir, otitis media crónica.

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Prevención de la otitis media aguda

La lactancia materna durante los 3 meses de vida reduce significativamente el riesgo de otitis media aguda durante el primer año. Dada la asociación de la otitis media aguda con un aumento estacional de la morbilidad, se recomienda implementar medidas de prevención de resfriados según los protocolos generalmente aceptados.