Tratamiento de la rinitis alérgica

La farmacoterapia de la rinitis alérgica tiene sus propias características:

• El efecto de los medicamentos para el tratamiento de la rinitis alérgica pasa rápidamente después de su retirada, por lo tanto, en el caso de una forma persistente, el tratamiento debe ser a largo plazo;
• La taquifilaxia (rápido desarrollo de tolerancia) no se presenta con el uso prolongado de fármacos. Las excepciones son los vasoconstrictores y los antagonistas del receptor H1 de histamina de primera generación, cuyo uso puede causar tolerancia (sensibilidad reducida al fármaco utilizado).
• Los medicamentos generalmente se prescriben por vía oral o intranasal;
• Generalmente no se recomienda el uso activo de glucocorticoides debido al riesgo de desarrollar efectos secundarios graves.

Si hay conjuntivitis, el régimen mencionado anteriormente debe incluir un bloqueador del receptor de histamina H1 o cromonas en forma de gotas para los ojos.

Tratamiento no farmacológico de la rinitis alérgica

El tratamiento de la rinitis alérgica incluye inmunoterapia específica contra el alérgeno y farmacoterapia.

La inmunoterapia alergenoespecífica es un tratamiento con dosis crecientes de un alérgeno, que suele administrarse por vía subcutánea (con menos frecuencia por vía intranasal o sublingual). Los datos sobre la eficacia y la seguridad de la inmunoterapia subcutánea son contradictorios. Se cree que la inmunoterapia es más eficaz en niños y adolescentes con sensibilización monovalente y una evolución leve de la enfermedad.

Debe realizarse estrictamente según las indicaciones.

Indicaciones de inmunoterapia específica subcutánea:

• eficacia insuficiente de la terapia farmacológica;
• negativa del paciente al tratamiento farmacológico;
• manifestación de efectos adversos de los medicamentos;
• período de remisión clínica y funcional estable:
• identificación precisa del alérgeno.

La inmunoterapia subcutánea debe ser realizada por un alergólogo en un consultorio de alergología especializado.

Se utilizan con frecuencia tratamientos alternativos como la homeopatía, la acupuntura y la fitoterapia. Sin embargo, actualmente no existe evidencia científica que respalde su eficacia.

Tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica

Las tácticas del tratamiento farmacológico dependen de la gravedad de la enfermedad e incluyen ciertos grupos de medicamentos.

Los antihistamínicos se utilizan para tratar la rinitis alérgica.

• Medicamentos de primera generación: cloropiramina, clemastina, mebhidrolina, prometazina, difenhidramina,
• Medicamentos de segunda generación: acrivastina, cetirizina, loratadina, ebastina,
• Medicamentos de tercera generación: desloratadina, fexofenadina. Los antihistamínicos de primera generación (antagonistas competitivos del receptor H1 de la histamina) presentan varias desventajas. Las principales desventajas de este grupo de fármacos son su corta duración de acción, su marcado efecto sedante y la aparición de taquifilaxia, que requiere la sustitución frecuente de un fármaco por otro (cada 7-10 días). Además, estos fármacos presentan efectos similares a los de la atropina (sequedad de las mucosas, retención urinaria y exacerbación del glaucoma).

Los antihistamínicos de segunda generación son bloqueadores altamente selectivos del receptor H1 de la histamina. Estos fármacos carecen de efecto sedante o este es mínimo, carecen de efecto anticolinérgico, no producen taquifilaxia y tienen un efecto prolongado (pueden tomarse una vez al día). Los bloqueadores modernos del receptor H1 de la histamina son eficaces para aliviar numerosos síntomas, como rinorrea, estornudos, picazón nasal y nasofaríngea, y síntomas oculares. En comparación con los antihistamínicos de primera generación, los de segunda generación son más eficaces y seguros. Dentro de este grupo, la ebastina se considera uno de los fármacos más eficaces y de acción rápida. Además, su efecto dura 24 horas, lo que permite su uso no solo como "remedio de emergencia", sino también como fármaco para el tratamiento planificado de la rinitis alérgica.

Los antihistamínicos de tercera generación son bloqueadores altamente selectivos de los receptores H2 de la histamina. La desloratadina, un fármaco nuevo pero de eficacia probada, es un metabolito activo de la loratadina. Actualmente, es el antihistamínico más potente. En dosis terapéuticas, posee efectos antihistamínicos, antialérgicos y antiinflamatorios. En cuanto al bloqueo de los principales mediadores de la inflamación alérgica, su eficacia es comparable a la de la dexametasona. Su efecto aparece a los 30 minutos de su administración y dura 24 horas. Se ha observado una disminución significativa de la congestión nasal en la rinitis alérgica con el uso de desloratadina.

La fexofenadina es un antihistamínico de acción rápida y eficaz. Se absorbe rápidamente, alcanzando su concentración plasmática máxima entre 1 y 5 horas después de su administración oral, y su efecto tras una dosis única dura 24 horas. En dosis terapéuticas (hasta 360 mg), la fexofenadina no presenta efectos adversos sobre las funciones psicomotoras ni cognitivas.

Antihistamínicos locales: azelastina y dimetindeno-fenilefrina están disponibles en aerosol nasal y gotas oftálmicas. Estos fármacos se recomiendan para las formas leves de la enfermedad (las formas nasales detienen la rinorrea y los estornudos) y para aliviar los síntomas de la conjuntivitis alérgica. Sus ventajas son: inicio rápido del efecto (en 10-15 minutos) y buena tolerabilidad. La azelastina y la levocabastina se administran dos veces al día después de la limpieza nasal.

Glucocorticoides utilizados para tratar la rinitis alérgica: beclometasona, mometasona, fluticasona, hidrocortisona, prednisolona, metilprednisolona. Los glucocorticoides locales son el tratamiento diario más eficaz para todas las formas de rinitis alérgica. Su alta eficacia se debe a su pronunciado efecto antiinflamatorio y a su influencia en todas las etapas de desarrollo de la rinitis alérgica. Reducen el número de mastocitos y la secreción de mediadores de la inflamación alérgica, reducen el número de eosinófilos y linfocitos T, inhiben la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos, y suprimen la expresión de moléculas de adhesión. Todos estos efectos conducen a una disminución del edema tisular y a la normalización de la respiración nasal, a una disminución de la secreción de las glándulas mucosas y a una disminución de la sensibilidad de los receptores de la mucosa nasal a los irritantes. Esto, a su vez, provoca el cese de la rinorrea y los estornudos, y la supresión de la hiperreactividad nasal específica e inespecífica. Los pacientes toleran bien los glucocorticoides modernos. Su uso evita la atrofia de la mucosa nasal y la inhibición del transporte mucociliar. La biodisponibilidad de los fármacos de este grupo es muy baja, lo que garantiza su seguridad sistémica. Los efectos secundarios poco frecuentes, como sequedad nasal, formación de costras o hemorragias nasales breves, son reversibles y suelen estar asociados a una sobredosis del fármaco. Los glucocorticoides son eficaces no solo contra la rinitis alérgica, sino también contra enfermedades alérgicas concomitantes, principalmente el asma bronquial.

El primer representante del grupo de glucocorticosteroides intranasales locales, la beclometasona, se ha utilizado para tratar la rinitis alérgica y el asma bronquial desde 1974. La beclometasona se considera el tratamiento de referencia para la rinitis alérgica. Las presentaciones intranasales de beclometasona reducen la gravedad del componente asmático. Nasobek es un aerosol dosificador que contiene una suspensión acuosa de beclometasona y se aplica cómodamente dos veces al día. El fármaco actúa sobre los receptores de la mucosa nasal, sin resecarla ni irritarla, lo que permite eliminar rápida y eficazmente los síntomas principales. Además, la incidencia de efectos secundarios es baja. Aldecin (un fármaco a base de beclometasona) ha sido ampliamente utilizado en la práctica clínica por otorrinolaringólogos y alergólogos durante 10 años. El fármaco ha demostrado ser un remedio eficaz y seguro para el tratamiento de la rinitis alérgica, la polinosis nasal y el asma bronquial. La presencia de dos accesorios (para la nariz y la boca) facilita el uso del medicamento. Una pequeña cantidad de principio activo (50 mcg) en una dosis estándar permite ajustar individualmente la dosis diaria necesaria para adultos y niños.

La mometasona comienza a actuar en las primeras 12 horas tras su administración. Su uso diario alivia todos los síntomas de la rinitis alérgica, incluida la congestión nasal, durante 24 horas, lo que mejora la adherencia al tratamiento. Gracias a su baja biodisponibilidad (inferior al 0,1 %), garantiza una alta seguridad sistémica (no se detecta en sangre ni siquiera con una dosis 20 veces superior a la diaria). La mometasona no causa sequedad nasal gracias a su humidificador. Con un uso prolongado (12 meses), la mometasona no atrofia la mucosa nasal, sino que, por el contrario, ayuda a restaurar su estructura histológica normal. El fármaco está aprobado para su uso en niños a partir de los dos años.

La fluticasona posee un pronunciado efecto antiinflamatorio. En dosis terapéuticas medias, carece de actividad sistémica. Se ha demostrado que la fluticasona reduce significativamente la producción de mediadores inflamatorios en las fases temprana y tardía de la rinitis alérgica. El espray nasal de fluticasona tiene un rápido efecto calmante y refrescante sobre la mucosa nasal: reduce la congestión, el picor, la rinorrea, las molestias en los senos paranasales y la sensación de presión alrededor de la nariz y los ojos. El medicamento se presenta en frascos con un práctico espray dosificador. Se administra una vez al día.

Los glucocorticoides sistémicos (hidrocortisona, prednisolona, metilprednisolona) se utilizan para tratar las formas graves de rinitis alérgica durante la exacerbación, en un tratamiento corto, cuando otros métodos resultan ineficaces. El régimen de tratamiento se selecciona individualmente.

Estabilizadores de la membrana de los mastocitos: cromonas (cromoglicato) y ketotifeno. Los estabilizadores de la membrana de los mastocitos se utilizan para prevenir la rinitis alérgica intermitente o eliminar los síntomas intermitentes de la enfermedad, ya que estos fármacos no tienen un efecto suficiente sobre la obstrucción nasal. El efecto estabilizador de la membrana de estos fármacos se desarrolla lentamente (en una o dos semanas); otra desventaja importante es la necesidad de administrarlos cuatro veces al día, lo que genera considerables molestias para los pacientes. Cabe destacar que las cromonas no tienen efectos secundarios, lo que permite su uso en niños y mujeres embarazadas.

Vasoconstrictores: nafazolina, oximetazolina, tetrizolina, xilometazolina. Los vasoconstrictores (agonistas alfa-adrenérgicos) se utilizan en forma de gotas o aerosoles. Restablecen la respiración nasal de forma eficaz y rápida durante un corto periodo de tiempo. Con tratamientos cortos (hasta 10 días), no causan cambios irreversibles en la mucosa nasal. Sin embargo, con el uso prolongado, se desarrolla un síndrome de rebote: edema persistente de la mucosa del cornete nasal, rinorrea profusa y cambios en la estructura morfológica de la mucosa nasal.

Bloqueadores de los receptores colinérgicos M: bromuro de ipratropio. Este fármaco prácticamente no tiene actividad anticolinérgica sistémica; bloquea localmente los receptores colinérgicos M, reduciendo la rinorrea. Se utiliza para tratar las formas moderadas y graves de rinitis alérgica persistente como parte de una terapia compleja.

Mucolíticos: se aconseja prescribir acetilcisteína y carbocisteína en formas intermitentes prolongadas.

Considerando que la inflamación alérgica es un proceso crónico, los esfuerzos terapéuticos deben centrarse en la correcta selección del tratamiento básico. Los fármacos de base pueden ser glucocorticoides y cromonas.

Los vasoconstrictores y los bloqueadores de los receptores de histamina H1 se utilizan como agentes sintomáticos en la rinitis alérgica. La excepción son las formas leves de rinitis alérgica estacional (intermitente), en las que solo se pueden utilizar estos grupos de fármacos.

Gestión adicional

Los pacientes con rinitis alérgica necesitan revisiones médicas periódicas con un otorrinolaringólogo y un alergólogo. Esto se debe al riesgo de desarrollar rinosinusitis poliposa y asma bronquial en pacientes con rinitis alérgica. Se recomienda visitar al otorrinolaringólogo una o dos veces al año.