Tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico

El tratamiento efectivo de la sepsis solo es posible si se realiza una saneamiento quirúrgico completo del foco de infección y una terapia antimicrobiana adecuada. La terapia antimicrobiana de inicio inadecuada es un factor de riesgo de muerte en pacientes con sepsis. El mantenimiento de la vida del paciente, la prevención y la eliminación de las disfunciones orgánicas solo son posibles con la terapia intensiva intencionada.

Su objetivo principal es la optimización del transporte de O ₂ en condiciones de mayor consumo, que es típico de la sepsis grave y el shock séptico. Esta dirección del tratamiento se realiza a través del soporte hemodinámico y respiratorio.

Soporte hemodinámico

Terapia de infusión

La terapia de infusión es una de las medidas iniciales para mantener la hemodinámica y, sobre todo, CB. Sus principales tareas en pacientes con sepsis:

• restauración de la perfusión tisular adecuada,
• corrección de los trastornos de la homeostasis,
• normalización del metabolismo celular,
• disminución en la concentración de mediadores de la cascada séptica y metabolitos tóxicos.

En la sepsis con PON y shock séptico, intentan alcanzar rápidamente los siguientes valores de indicadores importantes (dentro de las primeras 6 horas):

• hematocrito> 30%,
• diuresis 0.5 ml / (kghh),
• saturación sanguínea en la vena cava superior o aurícula derecha> 70%,
• promedio de presión arterial> 65 mm. Gt; Art.
• CVP 8-12 mm. Gt; Art.

El mantenimiento de los valores enumerados en el nivel especificado aumenta la supervivencia de los pacientes (categoría de evidencia B). Monitorización hemodinámica a través de catéter de la arteria pulmonar (Swan-Ganz) y las tecnologías RISSO (termodilución transpulmonar y el pulso de ondas de análisis de forma) ampliar las capacidades de supervisión y evaluación de la eficacia de la terapia de hemodinámica, pero cada vez más pruebas de la supervivencia al usarlos no se obtiene.

El valor de precarga óptima recogió individualmente, como nebhodimo considerar la extensión del daño endotelial y el estado de drenaje linfático en los pulmones, la función diastólica ventricular, así como los cambios en la presión intratorácica. El volumen de la terapia de infusión se elige de tal manera que DZLK no exceda el CODE plasmático (prevención de AL) y que haya un aumento en CB. Además, se tienen en cuenta los parámetros que caracterizan la función de intercambio de gases de los pulmones (paO ₂ y paO ₂ / FiO ₂ ) y los cambios en el patrón radiográfico.

Para la terapia de infusión en el contexto del tratamiento dirigido de sepsis y choque séptico, se usan soluciones coloidales y coloidales con resultados casi idénticos.

Todos los medios de infusión tienen ventajas y desventajas. Hasta la fecha, dados los resultados de los estudios experimentales y clínicos, no hay ninguna razón para preferir ningún tipo en particular.

• Por ejemplo, para la corrección adecuada de la nivel de retorno y la precarga venosa debe entrar en la cantidad de cristaloides 2-4 veces mayor que los coloides, debido a las peculiaridades de la distribución en la fluidos corporales Además, la infusión de cristaloides conlleva un alto riesgo de edema tisular, y sus efectos hemodinámicos más corto que en coloides. Al mismo tiempo, los cristaloides son más baratos, no afectan el potencial de coagulación y no provocan reacciones anafilactoides. Basado en lo anterior, la composición cualitativa del programa de infusión se determina en función de las características del paciente en cuenta el grado de hipovolemia, síndrome ICE fase, la presencia edema periférico y la concentración de albúmina en suero de la sangre, la gravedad de la lesión pulmonar aguda.
• Los sustitutos del plasma (dextranos, preparaciones de gelatina, hidroxietil almidón) se muestran con una deficiencia pronunciada de bcc. Hidroxietilalmidones que tienen un grado de sustitución de 200 / 0,5 130 / 0,4 130 / 0.42 tienen la ventaja potencial sobre los dextranos en menos fuerza evitación de riesgos a través de la membrana y efectos clínicamente significativos sobre la hemostasis.
• La introducción de albúmina en condiciones críticas puede aumentar el riesgo de muerte. El crecimiento de RCD durante su infusión es de naturaleza transitoria, y luego se produce una extubación adicional de la albúmina en condiciones de mayor permeabilidad del lecho capilar (síndrome de "fuga capilar"). Tal vez, la transfusión de albúmina será útil solo a su concentración en el suero de menos de 20 g / ly la ausencia de signos de "fuga" en el intersticio.
• El uso de crioplasma está indicado con coagulopatía de consumo y una disminución del potencial de coagulación de la sangre.
• El amplio uso de la masa de eritrocitos del donante debe ser limitado debido al alto riesgo de diversas complicaciones (APL, reacciones anafilácticas, etc.). Según la mayoría de los expertos, la concentración mínima de hemoglobina en pacientes con sepsis grave es de 90-100 g / l.

Corrección de hipotensión

La baja presión de perfusión requiere la inclusión inmediata de fármacos que aumentan el tono vascular y / o la función cardíaca inotrópica. La dopamina o norepinefrina es la primera opción para la corrección de la hipotensión en pacientes con shock séptico.

La dopamina (dopmin) a una dosis <10 pg / (kghmin) aumenta la presión arterial, en particular mediante el aumento de la SV y el efecto mínimo sobre la resistencia vascular sistémica. En dosis altas domina sus efectos a-adrenérgicos, lo que conduce a la vasoconstricción arterial y en una dosis

La norepinefrina aumenta la presión arterial media y aumenta la filtración glomerular. Optimización de la hemodinámica sistémica en virtud de su acción conduce a la función renal mejorada sin el uso de dosis bajas de dopamina estudios recientes han demostrado que el uso de su aislado en comparación con la combinación con altas dosis de dopamina conduce a una reducción estadísticamente significativa en la mortalidad.

La adrenalina es una droga adrenérgica con los efectos hemodinámicos adversos más pronunciados. Tiene un efecto dependiente de la dosis sobre la frecuencia cardíaca, la PA media, la CB, la función ventricular izquierda, el suministro y el consumo de O ₂. Sin embargo, al mismo tiempo hay taquiarritmias, empeoramiento del flujo sanguíneo del órgano, hiperlactatemia. Por lo tanto, el uso de epinefrina se limita a casos de refractariedad completa a otras catecolaminas.

La dobutamina - fármaco de elección para más grande y entrega CB y el consumo de O ₂ por debajo del nivel normal o elevada de la precarga. Debido al efecto predominante sobre los receptores beta 1-adrenérgicos, contribuye más a los índices anteriores que la dopamina.

 

En estudios experimentales, se ha demostrado que las catecolaminas, además del soporte circulatorio, pueden regular el curso de la inflamación sistémica, lo que influye en la síntesis de mediadores clave con un efecto distante. Bajo la influencia de adrnalin, dopamina, norepinefrina y dobutamina, los macrófagos activados reducen la síntesis y secreción de TNF-a.

La elección de los fármacos adrenérgicos se lleva a cabo de acuerdo con el siguiente algoritmo:

• índice cardíaco 3.5-4 l / (mínimo ² ), SvO ₂ > 70% - dopamina o norepinefrina,
• índice cardíaco <3.5 l / (mínimo ² ), SvO ₂ <70% - dobutamina (si la presión arterial sistólica <70 mm Hg - junto con norepinefrina o dopamina).

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Soporte respiratorio

Los pulmones son uno de los primeros órganos diana implicados en el proceso patológico en la sepsis. La insuficiencia respiratoria aguda es uno de los principales componentes de la disfunción multiorgánica. Sus manifestaciones clínicas y de laboratorio en sepsis corresponden a APL, y en la progresión del proceso patológico - ARDS. Las indicaciones para llevar a cabo ventilación mecánica para la sepsis severa se determinan según la gravedad de la insuficiencia respiratoria parenquimatosa (LPA o SDRA). Su criterio es el índice respiratorio:

• <200 - muestra la intubación de la tráquea y el soporte respiratorio,
• > 200 - Las indicaciones se determinan individualmente.

Si la respiración espontánea con la ayuda del oxígeno para el paciente es consciente, no es el alto coste de la obra de la respiración y la taquicardia severa (frecuencia cardíaca <120 ppm), el valor normal de la retorno venoso S O ₂ > 90%, es posible que se abstengan de su traducción en un ventilador. Sin embargo, es necesario controlar de cerca la condición del paciente. El valor óptimo de S O ₂ es aproximadamente 90%. Puede ser respaldado por varios métodos de suministro de gas (máscaras faciales, catéteres nasales) en concentraciones no tóxicas (FiO ₂ <0.6). La ventilación artificial no invasiva está contraindicada en la sepsis (categoría de evidencia B).

Evite los regímenes de ventilación de gran volumen (DO = 12 ml / kg), ya que la secreción de citoquinas con luz aumenta en tales casos, lo que conduce a un aumento de peso de la PON. Es necesario adherirse al concepto de ventilación segura, que es posible bajo las siguientes condiciones (categoría de evidencia A):

• TO <10 ml / kg,
• relación no invertida de inspiración y espiración,
• presión máxima en el tracto respiratorio <35 cm de agua. Art.
• FiO ₂ <0,6.

Selección del ciclo respiratorio parámetros se lleva a cabo para lograr una ventilación adecuada sus criterios Rao ₂ > 60 mm Hg, SpO ₂ > 88-93% RVO ₂ 35-45 mm Hg, SvO ₂ > 55%.

Uno de los métodos efectivos para optimizar el intercambio gaseoso es la ventilación del ventilador en la posición abdominal (Posicionamiento Propenso) (categoría de evidencia B). Esta posición es efectiva en pacientes en la condición más grave, aunque su efecto sobre la reducción de la mortalidad en el largo plazo es estadísticamente poco confiable.

Apoyo nutricional

La realización de apoyo nutricional artificial es un elemento importante del tratamiento, una de las medidas obligatorias, ya que el desarrollo del síndrome de PON en la sepsis, por lo general, se acompaña de manifestaciones de hipermetabolismo. En una situación similar, la cobertura de las necesidades de energía se produce debido a la destrucción de sus propias estructuras celulares (autokanibalismo), lo que agrava la disfunción del órgano y mejora la endotoxicosis.

El apoyo nutricional se considera como un método para prevenir el agotamiento severo (deficiencia de proteína y energía) en el contexto de un aumento pronunciado de cata y metabolismo. La inclusión de la nutrición enteral en el complejo de cuidados intensivos previene el movimiento de la microflora intestinal, la disbacteriosis, aumenta la actividad funcional de los enterocitos y las propiedades protectoras de la mucosa intestinal. Estos factores reducen el grado de endotoxicosis y el riesgo de complicaciones infecciosas secundarias.

Cálculo de soporte nutricional:

• valor energético - 25-35 kcal / (kg de peso corporal x día),
• la cantidad de proteína es 1.3-2.0 g / (kg de peso corporal x día),
• la cantidad de carbohidratos (glucosa) es menor a 6 g / kg / día,
• la cantidad de grasas es -0.5-1 g / kg / día,
• dipéptidos de glutamina 0.3-0.4 g / kg / día,
• vitaminas - kit diario estándar + vitamina K (10 mg / día) + vitaminas B ₁ y B ₆ (100 mg / día) + vitaminas A, C, E,
• microelementos: un kit diario estándar + Zn (15-20 mg / día + 10 mg / día en presencia de heces líquidas),
• Electrolitos - Na +, K +, Ca2 +, respectivamente, cálculos de equilibrio y concentraciones en el plasma.

La aparición temprana de soporte nutricional (24-36 horas) es más efectiva que en el 3-4º día de cuidados intensivos (categoría de evidencia B). Especialmente - con alimentación enteral por sonda.

En la sepsis grave, los beneficios de la nutrición enteral o parenteral no son la misma duración de los trastornos orgánicos y el momento del soporte respiratorio e inotrópico, los mismos niveles de mortalidad. En este contexto, la alimentación enteral temprana - una alternativa más barata para uso parenteral mezclas para nutrición enteral ricos en fibra dietética (prebióticos) reduce significativamente la incidencia de diarrea en pacientes con sepsis grave.

Para una efectiva síntesis de proteínas en el cuerpo, es importante observar la relación metabólica "nitrógeno total, g - calorías no proteicas, kcal" = 1- (110-130). La dosis máxima de carbohidratos es de 6 g / (kg de peso corporal), ya que la administración de grandes dosis amenaza la hiperglucemia y la activación del catabolismo en los músculos esqueléticos. Las emulsiones grasas se recomiendan para ser administradas durante todo el día.

Contraindicaciones para el soporte nutricional:

• acidosis metabólica descompensada,
• intolerancia individual al soporte nutricional
• hipovolemia aguda sin restaurar,
• shock refractario: una dosis de dopamina> 15 μg / (kghmin) y presión arterial sistólica <90 mm Hg,
• hipoxemia arterial severa no oclusiva.

Control de la glucemia

Un aspecto importante del complejo tratamiento de la sepsis grave es el control constante de la concentración de glucosa en el plasma sanguíneo y la terapia con insulina. Un alto nivel de glucemia y la necesidad de su corrección son factores de un resultado desfavorable en la sepsis. En vista de las circunstancias anteriores, los pacientes mantuvieron la normoglucemia (4,5-6,1 mmol / l), que al aumentar la concentración de glucosa por encima de los valores permisibles de insulina infundido (0,5-1 U / hr). Dependiendo de la situación clínica, la concentración de glucosa se controla después de 1-4 horas. Al realizar este algoritmo, se observó un aumento estadísticamente significativo en la supervivencia de los pacientes.

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Glucocorticoides

Los resultados de los estudios modernos sobre la efectividad de los glucocorticoides en pacientes con shock séptico se resumen en las siguientes declaraciones:

• uso inadecuado de hormonas en dosis altas [30-120 mg de metilprednisolona / (kghsut) individualmente o 9 días, dexametasona 2 mg / (kghsut) 2 días 1 mg Betamethasone / (kghsut) 3 días] - mayor riesgo de infecciones nosocomiales, la falta de efecto sobre la tasa de supervivencia,
• el uso de hidrocortisona en una dosis de 240-300 mg por día durante 5-7 días acelera la estabilización de los parámetros hemodinámicos, que le permite cancelar el apoyo vascular y mejora la supervivencia en pacientes con insuficiencia suprarrenal relativa concomitante (Categoría B pruebas).

Es necesario abandonar la cita empírica caótica de prednisolona y dexametasona, no hay motivos para extrapolar nueva información sobre ellos. En ausencia de evidencia de laboratorio de insuficiencia suprarrenal relativa, se administra hidrocortisona a una dosis de 300 mg por día (para 3-6 inyecciones)

• con choque refractario,
• si son necesarias altas dosis de vasopresores para mantener una hemodinámica efectiva.

Probablemente, en las condiciones de inflamación sistémica en el séptico eficiencia hidrocortisona shock asociado con la activación del inhibidor del factor nuclear kB (1kV-a) y la insuficiencia suprarrenal relativo ajustado. A su vez, la inhibición de la actividad transcripcional del factor nuclear (NF-kB) conduce a una disminución en la formación de NO-sintasa inducible (NO - el vasodilatador endógeno más potente), citoquinas proinflamatorias, moléculas de adhesión y la COX.

Proteína C activada

Una de las manifestaciones características de la sepsis es la violación de la coagulación sistémica (activación de la cascada de la coagulación e inhibición de la fibrinólisis), que finalmente conduce a la hipoperfusión y la disfunción del órgano. El efecto de la proteína C activada en el sistema de inflamación se realiza de varias maneras:

• reducción de la accesión de selectinas a los leucocitos, que protege al endotelio del daño, que desempeña un papel crucial en el desarrollo de la inflamación sistémica,
• reducción de la liberación de citocinas de monocitos,
• bloqueando la liberación de TNF-a de los leucocitos,
• opresión de la generación de trombina (potencia la respuesta inflamatoria).

Acción anticoagulante, profibrinolítica y antiinflamatoria

• la proteína C activada se debe a
• degradación de los factores Va y VIIIa - supresión de la trombogénesis,
• inhibición del inhibidor del activador del plasminógeno - activación de la fibrinólisis,
• efecto antiinflamatorio directo sobre las células endoteliales y neutrófilos,
• protección del endotelio contra la apoptosis

La introducción de la proteína C activada [Drotercogin alpha (activated)] a 24 μg / (kghh) durante 96 horas reduce el riesgo de muerte en un 19,4%. Indicaciones para el nombramiento de sepsis con PON aguda y alto riesgo de muerte (APACHE II> 25 puntos, disfunción de 2 o más órganos, categoría de evidencia B).

La proteína C activada no reduce la mortalidad en niños, pacientes con disfunción monoorganica, APACHE II <25, en pacientes con sepsis no quirúrgica.

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Inmunoglobulinas

Viabilidad de las inmunoglobulinas intravenosas (IgG e IgG + IgM) asociados con su capacidad de limitar la acción excesiva de citocinas proinflamatorias, aumento del aclaramiento de endotoxina y superantígeno estafilocócica eliminar anergia, mejorar el efecto de los antibióticos ß-lactámicos su uso en el tratamiento de sepsis grave y shock séptico - el único método immunocorrection , aumentando la supervivencia El mejor efecto se registró usando una combinación de IgG e IgM [RR = 0,48 (0,35-0,75), evidencia de categoría A]. Régimen estándar de dosificación - 3,5 ml / (kghsut) 3 días consecutivos. Mediante el uso de las inmunoglobulinas se obtienen resultados óptimos en una fase temprana del choque ( "choque caliente"), y en pacientes con sepsis grave (el estado en la escala APACHE II - 20-25 puntos).

Profilaxis de la trombosis venosa profunda

La profilaxis de la TVP de las extremidades inferiores afecta significativamente los resultados del tratamiento de pacientes con sepsis (categoría de evidencia A). Tanto las no fraccionadas como las LMWH se usan para este propósito. Las principales ventajas de las heparinas de bajo peso molecular - una menor frecuencia de complicaciones hemorrágicas, un efecto menos pronunciado sobre la función de las plaquetas, una acción prolongada (la posibilidad de una sola inyección por día).

Prevención de la formación de úlceras por estrés en el tracto gastrointestinal

Esta dirección juega un papel importante en el resultado favorable en el tratamiento de pacientes con sepsis grave y shock séptico, ya que la letalidad durante el sangrado de las úlceras por estrés del tracto gastrointestinal es del 64-87%. Sin llevar a cabo medidas preventivas en pacientes en estado crítico, las úlceras por estrés ocurren en 52.8%. Sin embargo, el uso de inhibidores de la bomba de protones y bloqueadores del receptor H2 de histamina reduce el riesgo en más de 2 veces (el primer grupo de medicamentos es más efectivo que el segundo). La dirección principal de prevención y tratamiento es mantener el pH en el rango de 3.5-6.0. Cabe destacar que, además de los medicamentos anteriores, la nutrición enteral juega un papel importante en la prevención de la formación de úlceras por estrés.

Limpieza extracorpórea de sangre

Varias sustancias activas biológicamente y productos metabólicos implicados en el desarrollo de la inflamación generalizada - objetivo para métodos de desintoxicación que es especialmente importante en ausencia de aclaramiento hepático-renal natural en una PON. La perspectiva es el método de terapia de reemplazo renal que pueden afectar no sólo a la violación de los pacientes urémicos con insuficiencia renal, pero también tienen un impacto positivo en otros cambios en la disfunción homeostasis y órgano resultantes en la sepsis, shock y MODS.

Hasta la fecha, no hay evidencia para apoyar el uso de la purificación de sangre extracorpórea como una de las principales direcciones de la terapia patogénica para la sepsis y el shock séptico. Su uso se justifica en el caso de PON con dominancia renal.

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Hemodiálisis

La esencia del método es la difusión de sustancias de bajo peso molecular (hasta 5x10 ³ Da) a través de una membrana semipermeable y la eliminación del exceso de líquido del cuerpo a lo largo del gradiente de presión. La hemodiálisis se usa ampliamente para tratar pacientes con enfermedades crónicas y artritis. La velocidad de difusión de las sustancias depende exponencialmente de su peso molecular. Por ejemplo, la excreción de oligopéptidos es más lenta que su síntesis.

Hemofiltración

La hemofiltración - un método eficaz para la eliminación de sustancias con un peso molecular de 5x10 ³ - 5x10 ⁴ Y la única manera a la excreción de grandes grupos de sustancias biológicamente activas y método metabolitos se basa en proceso de transferencia de masa por convección. Además de azotemia corrección adecuada, durante la hemofiltración bien eliminado anaphylatoxin NWA, C5a, las citoquinas proinflamatorias (TNF-a, IL-1b, 6 y 8), ß2-microglobulina, la mioglobina, la hormona paratiroidea, la lisozima (peso molecular - 6000 Da) a- amilasa (peso molecular - 36 000 a 51 000 Da), creatina fosfoquinasa, fosfatasa alcalina, transaminasas, y otras sustancias. En aminoácido hemofiltración deleción ocurre y las proteínas del plasma (incluyendo inmunoglobulinas y complejos inmunes circulantes).

Hemodiafiltración

La hemodiafiltración es la forma más poderosa de purificar la sangre, combina la difusión y la convección (los DG y GF). Una contribución adicional al proceso de desintoxicación es la sorción de sustancias patológicas en la membrana del filtro.

Plasmaféresis

La plasmaféresis (plazmaobmen, el intercambio de plasma) también se considera como un posible método de corrección de inflamación generalizada en pacientes con sepsis y shock séptico se considera plazmaobmena aplicación óptima continuamente para eliminar 35 volúmenes de plasma y su sustitución simultánea en coloide de albúmina congelado y soluciones cristaloides. Cuando tamizado coeficiente 1 en el proceso de intercambio de plasma se produce una buena eliminación de la proteína C reactiva, haptoglobina, fragmento complemento SOC, 1-antitripsina, IL-6, el tromboxano-B2, factor de granulocitos-estimulante, TNF. El uso de sorbentes para la purificación de plasma del paciente disminuye el riesgo de contaminación y reduce el coste del procedimiento, ya que ningún uso necesidad de proteínas extrañas.

El uso de una infusión prolongada de selenito de sodio (selenasa) 1000 μg / día con sepsis grave conduce a una disminución de la mortalidad.

El selenio es un oligoelemento indispensable, cuya importancia está relacionada con su papel clave en los sistemas antioxidantes de las células. El nivel de selenio en la sangre se mantiene en el rango de 1.9-3.17 μM / l. La necesidad de selenio es de 50-200 mcg por día. Y depende de la disponibilidad de otros antioxidantes y oligoelementos.

El selenio es un poderoso antioxidante, un componente de la glutatión peroxidasa, fosfolinidglutatión peroxidasa, otras oxidorreductasas y algunas transferencias. La glutatión peroxidasa es el vínculo más importante en el antioxidante endógeno.

Recientemente, se ha estudiado la efectividad del selenio en estados críticos. Estos estudios han demostrado que los principales mecanismos de acción del selenio son:

• supresión de la hiperactivación de NF-kB;
• disminución de la activación del complemento;
• su acción como inmunomodulador, antioxidante y agente antiinflamatorio
• mantenimiento de la utilización de peróxido;
• supresión de la adhesión endotelial (disminución de la expresión de ICAM-1, VCAM-2,
• E-selectina, P-selectina);
• protección del endotelio de los radios quísticos (usando selenoproteína P, evitando la formación de peroxinitrito a partir del O ₂, y NO).

Resumiendo lo anterior, es posible definir tareas específicas de terapia intensiva de sepsis grave:

• Soporte hemodinámico de CVP 8-12 mmHg, presión arterial media> 65 mmHg, diuresis 0,5 ml / (kghh), hematocrito> 30%, saturación de sangre venosa mixta> 70%.
• La presión máxima del soporte respiratorio en el tracto respiratorio <35 cm H2O, fracción inspiratoria de oxígeno <60%, volumen respiratorio <10 ml / kg, relación inspiratoria-espiración no invertida.
• Glucocorticoides: "dosis pequeñas" (hidrocortisona 240-300 mg por día).
• Proteína C activada 24 μg / (kghh) durante 4 días con sepsis grave (APACHE II> 25).
• Terapia de sustitución de inmunocorrección con pentaglobina.
• Prevención de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores.
• Prevención de la formación de úlceras por estrés del tracto gastrointestinal utilizando inhibidores de la bomba de protones y bloqueadores del receptor H2 de histamina.
• Terapia de sustitución para insuficiencia renal aguda.
• Valor nutricional de soporte nutricional de la nutrición 25-30 kcal / kg de peso corporal x día), proteína 1,3-2,0 g / (kg de peso corporal x día), dipéptidos de glutamina 0,3-0,4 g / (kg x día ), glucosa - 30-70% de calorías no proteicas, sujeto al mantenimiento de la glucemia <6.1 mmol / l, grasas - 15-50% de calorías no proteicas.