Sepsis: signos, diagnóstico y tratamiento moderno

La sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal resultante de una respuesta desregulada a una infección. La definición está avalada por el consenso Sepsis-3 y cambia el enfoque de la "inflamación" a la insuficiencia orgánica (generalmente evaluada mediante SOFA/qSOFA como prueba de cribado y SOFA completo para confirmación). El shock séptico es un subtipo de sepsis con alteraciones circulatorias y metabólicas particularmente pronunciadas, que se reconoce clínicamente por la necesidad de vasopresores para mantener una PAS ≥65 mmHg y un lactato >2 mmol/L en ausencia de hipovolemia. Esta afección conlleva un mayor riesgo de mortalidad y requiere atención inmediata y protocolizada. [1]

Es crucial distinguir entre la sospecha de infección y la sepsis probable/confirmada. La acción inicial es la identificación temprana de pacientes con hipotensión, taquipnea, alteración de la consciencia, hipoxemia, oliguria e hiperlactatemia persistente. En situaciones de urgencia (con alta probabilidad de sepsis o signos de shock), se administran antibióticos de amplio espectro de inmediato, si es posible en los primeros 60 minutos, en paralelo con los cultivos. Esta disposición de la guía de la SSC de 2021 se recalcó en las revisiones de 2022-2024 y en los materiales del SEP-1. [2]

Las tácticas modernas incluyen cuatro líneas de ataque simultáneas: antibióticos precoces, reanimación con líquidos adecuada, inicio rápido de vasopresores en caso de shock y control oportuno del foco (drenaje, desbridamiento, retirada de catéteres infectados, etc.). A nivel de servicio, los paquetes de medidas para la sepsis (elementos de una hora y un tercio de hora), la supervisión del momento de la administración de antibióticos y líquidos, y la garantía del acceso a la terapia vasopresora temprana son eficaces. [3]

El paradigma de los últimos años ha sido la moderación en fluidos, anteriormente vasopresores, la individualización de los objetivos de perfusión (PAM 65 mmHg) y el rechazo de adyuvantes ineficaces “de moda” como la vitamina C. Grandes ensayos aleatorizados (CLASSIC, CLOVERS, PLUS/BaSICS, LOVIT) han clarificado estas posiciones y se han incluido en materiales educativos actualizados. [4]

Epidemiología

La sepsis es una de las principales causas de muerte y discapacidad en hospitales de todo el mundo. Las cifras exactas dependen de los criterios y la calidad de la codificación, pero las estimaciones globales ascienden a millones de casos anuales. La edad avanzada, las comorbilidades múltiples y los procedimientos invasivos aumentan el riesgo, mientras que las pandemias y la resistencia a los antibióticos ejercen periódicamente una presión adicional sobre los sistemas de salud.

La incidencia del choque séptico es significativamente menor que la de todas las sepsis, pero su contribución a la mortalidad es desproporcionadamente alta: el choque es un predictor clave de un pronóstico desfavorable. Las principales causas son las infecciones de las vías respiratorias, abdominales, urinarias, de piel y tejidos blandos, y sanguíneas.

La transición a Sepsis-3 aumentó la especificidad del diagnóstico de casos graves, pero dificultó la comparación con los datos históricos. En el ámbito de la calidad hospitalaria, se utilizan los paquetes SEP-1 (CMS) y las herramientas SSC para la identificación temprana y la respuesta inmediata; estos demuestran un mayor cumplimiento y se asocian con mejores resultados. [5]

Factores que influyen en la mortalidad de la población: disponibilidad de antibióticos/infusiones oportunas, preparación para vasopresores tempranos, dotación de personal de servicios quirúrgicos/intervencionistas para el control de fuentes y epidemiología local (SARM, BLEE, carbapenemasas, etc.).

Razones

El evento desencadenante suele ser una infección bacteriana (flora grampositiva o gramnegativa), con menos frecuencia una infección fúngica (incluida Candida en personas de alto riesgo) y una infección vírica o parasitaria en personas inmunodeprimidas. Las fuentes de infección incluyen los pulmones (neumonía), la cavidad abdominal (peritonitis, colangitis), las vías urinarias (pielonefritis), la piel y los tejidos blandos, los catéteres vasculares y los implantes.

La sepsis se desarrolla cuando una infección local provoca una respuesta inflamatoria sistémica con posterior disfunción orgánica (respiratoria, circulatoria, renal, coagulopatía, encefalopatía). El choque séptico resulta de una combinación de vasodilatación, fuga capilar y depresión miocárdica con hipotensión e hipoperfusión persistentes. [6]

Las infecciones polimicrobianas son frecuentes (especialmente las infecciones intraabdominales y las infecciones del pie diabético), lo que requiere un amplio espectro inicial con un plan de desescalada rápida. La hemorragia asociada al catéter y la neumonía asociada al respirador contribuyen a la epidemiología de la UCI.

Se sospecha candidemia/candidiasis invasiva en pacientes con terapia antibiótica de amplio espectro reciente, nutrición parenteral, cirugía abdominal, neutropenia, etc. En estos escenarios, se considera el inicio de la terapia antimicótica antes de lo habitual.

Factores de riesgo

Los factores relacionados con el huésped incluyen edad avanzada, diabetes, insuficiencia renal crónica, cirrosis, EPOC, cáncer/neutropenia, inmunodeficiencia/inmunosupresión, cirugía reciente y dispositivos invasivos de larga duración (catéteres, intubación, drenajes). Cuantos más factores estén presentes, mayor será el riesgo de progresión grave de la enfermedad y shock.

Los factores "procedimentales" incluyen el reconocimiento tardío, la administración tardía de antibióticos, el control tardío de la fuente, la hipotermia y la hipoxemia en las primeras horas, la insuficiencia de líquidos y el inicio tardío de vasopresores en el shock. Estas fallas son objetivos clave de los paquetes de medidas de calidad. [7]

Los factores microbiológicos incluyen resistencia (SARM, bacterias productoras de BLEE, CRE, Candida auris ), formación de biopelículas y sinergias polimicrobianas. Las políticas antimicrobianas locales y la desescalada oportuna reducen la presión de la resistencia.

Por último, los determinantes sociales (presentación tardía, acceso limitado a cuidados intensivos) son predictores independientes de malos resultados, en particular en neumonía grave e infecciones intraabdominales.

Patogenesia

La clave es la desregulación de la respuesta inmunitaria: producción excesiva de mediadores (TNF-α, IL-1β, IL-6), activación de la coagulación y disfunción endotelial → hipoperfusión tisular, disfunción mitocondrial e insuficiencia orgánica. En el shock, se suman vasoplejía, extravasación capilar, insuficiencia relativa de corticosteroides y depresión miocárdica.

La disfunción microvascular provoca un desajuste entre el aporte y la demanda de oxígeno: por lo tanto, una PAM de 65 mmHg es un objetivo suficiente, pero no el único; parámetros de perfusión como la diuresis, el estado mental, el lactato y el llenado capilar (CRT) son importantes. ANDROMEDA-SHOCK demostró que una estrategia centrada en el CRT no es peor que una centrada en el lactato y permite una reevaluación más frecuente de la perfusión en la cabecera del paciente. [8]

La coagulopatía sistémica (incluso la coagulación intravascular diseminada) y la descamación del glucocáliz endotelial perpetúan un círculo vicioso de edema e hipoperfusión, mientras que la parálisis inmunitaria tardía aumenta el riesgo de infecciones secundarias. El enfoque de estabilizar rápidamente la macrohemodinámica mientras se busca/elimina simultáneamente la fuente de la enfermedad se deriva de estos mecanismos. [9]

La depresión cardíaca y la vasoplejía explican por qué algunos pacientes requieren inodilatadores/infusión + vasopresores, y algunos requieren esteroides para la hipotensión refractaria (ver a continuación). [10]

Síntomas

Los signos clásicos incluyen fiebre/hipotermia, taquicardia, taquipnea, hipotensión, confusión, oliguria y signos de infección (tos/infiltración, dolor abdominal, etc.). En ancianos e inmunodeprimidos, la presentación puede ser asintomática (delirio, debilidad, hipotermia).

La disfunción orgánica se manifiesta por hipoxemia/SDRA, hipotensión/acidosis láctica, insuficiencia renal aguda, trombocitopenia/coagulopatía e hiperbilirrubinemia. Las primeras señales de alarma incluyen: lactato ≥4, PAS <90/PAS <65, necesidad de oxígeno/ventilador y diuresis <0,5 ml/kg/h.

Pistas cutáneas: moteado, extremidades frías (bajo flujo), petequias/púrpura (meningococemia, coagulación intravascular diseminada), celulitis/gas en tejidos blandos (infección necrosante). Estos hallazgos agilizan la decisión de realizar un control urgente del foco.

Por otro lado, shock séptico: hipotensión persistente que requiere vasopresores y lactato >2 mmol/L tras una adecuada reanimación con líquidos. Este es el punto clave para el equipo. [11]

Formas y etapas

Según Sepsis-3: (1) sospecha de infección → (2) sepsis (infección + disfunción orgánica) → (3) choque séptico. Este enfoque simplifica la clasificación: «sospecha»: cribado e inicio rápido del paquete de medidas; «sepsis»: diagnóstico y tratamiento completos; «choque»: reanimación inmediata y vasopresores. [12]

En términos de origen: neumonía, intraabdominal, urinaria, asociada a catéter, piel/tejidos blandos, neuroinfección, etc. En términos de hemodinámica: fenotipo hiperdinámico vs. hipodinámico, respuesta a fluidos, necesidad de vasopresores/inotrópicos.

Finalmente, clínicamente, se distingue una fase temprana "caliente" (alto gasto cardíaco, piel caliente) y una fase tardía "fría" (colapso microcirculatorio). Estas no son etapas rígidas, pero ayudan a orientar los objetivos del tratamiento (p. ej., centrarse en los vasopresores y la perfusión en el shock "frío").

Para garantizar la calidad, se utilizan paquetes de 1/3 de hora (lactato, hemocultivo, antibióticos, líquidos, vasopresores si es necesario) y ventanas de control de fuente de 6 a 12 horas. [13]

Complicaciones y consecuencias

Sin un tratamiento oportuno, la sepsis progresa rápidamente a insuficiencia multiorgánica, shock, coagulación intravascular diseminada (CID) y muerte. Incluso después de sobrevivir al episodio agudo, los pacientes experimentan el síndrome posepsia: deterioro cognitivo, mental y físico, mayor riesgo de reinfección y muerte en el plazo de un año.

Las dosis altas y la duración del tratamiento vasopresor se asocian con isquemia de extremidades y órganos viscerales; una infusión excesiva puede provocar edema pulmonar y síndrome compartimental abdominal. Por lo tanto, la estrategia actual consiste en administrar líquidos suficientes, pero no excesivos, y una transición temprana a vasopresores. [14]

Retrasar el control de la fuente aumenta la mortalidad y las complicaciones (abscesos, peritonitis, infecciones necrosantes). La retirada temprana del catéter colonizado y el drenaje son la misma "cura" que los antibióticos. [15]

Las estrategias antibacterianas subóptimas conducen a la colonización por bacterias resistentes y Clostridioides difficile. Por lo tanto, la desescalada y la reducción de la duración del control de la fuente son tan importantes como el inicio de regímenes amplios. [16]

Diagnóstico

Primero lo primero: lactato, análisis de laboratorio completo (hemograma completo, bioquímica, perfil de coagulación), hemocultivos antes de administrar antibióticos (sin retrasar la administración), cultivos del foco probable y un análisis rápido de orina. Simultáneamente, se realizan mediciones de intercambio gaseoso/SpO₂, ECG y diuresis.

La visualización se determina según la clínica: radiografía/TC de tórax, ecografía/TC de abdomen y pelvis, ecocardiografía (en estado de shock: evaluación de la contractilidad/precarga, focos de endocarditis), punción/drenaje con análisis microbiológico. Es recomendable identificar y tratar simultáneamente los focos que requieren drenaje. [17]

La procalcitonina (PCT) no se utiliza para decidir si se debe iniciar o no el tratamiento con antibióticos, pero es útil para decidir si se debe suspender cuando la duración no está clara, en conjunción con los hallazgos clínicos (SSC 2021: recomendación "débil"). Reduce la exposición total a antibióticos sin comprometer la supervivencia, según RCTs/metaanálisis y nuevos estudios de 2024-2025. [18]

La monitorización de la perfusión incluye PAM, producción de orina, lactato, CRT e índices de precarga dinámica (prueba PLR con elevaciones de piernas, variabilidad del volumen sistólico, etc.). La SSC prefiere los índices dinámicos a los estáticos (CVP). [19]

Diagnóstico diferencial

Una amplia gama de síntomas imitadores: inflamaciones no infecciosas (pancreatitis, quemaduras, crisis autoinmunes), shock cardiogénico, embolia pulmonar, hemorragia, anafilaxia, tirotoxicosis, fiebre medicamentosa. "¿Es una infección o no?" es la pregunta clave, especialmente en ausencia de una lesión evidente.

La hipotensión con niveles elevados de lactato también se presenta en casos de isquemia intestinal, otros tipos de insuficiencia multiorgánica y síndrome compartimental grave. La imagenología rápida, la depuración de lactato y la ecocardiografía son útiles en estos casos.

Endocarditis, meningitis, infecciones necrotizantes: vías separadas (cirujano/neurocirujano precoz, terapia antibiótica a largo plazo, prevención específica del tromboembolismo y sus complicaciones).

Una combinación de factores ayuda a diferenciar el SIRS “estéril” de la sepsis: el sitio, la microbiología, las tendencias en los marcadores inflamatorios y la respuesta de control de la fuente.

Tratamiento

1) Antibióticos: inmediatamente.

• En casos de alta probabilidad de sepsis/shock, administrar inmediatamente un régimen de amplio espectro, considerando el origen y la resistencia local. No se deben retrasar los cultivos.
• Revise el régimen diariamente y reduzca la dosis según los resultados clínicos/de cultivo; si el control de la fuente es adecuado, considere ciclos cortos. Si la duración no está clara, se debe considerar la PCT y la evaluación clínica para determinar si se debe suspender el régimen. [20]

2) Líquidos: “suficiente, pero no demasiado”.

• La SSC recomienda un objetivo de ≥30 ml/kg de cristaloides para hipoperfusión/shock en las primeras horas, pero posteriormente individualizarlos mediante indicadores dinámicos de respuesta a la infusión. Las soluciones balanceadas no han demostrado una ventaja convincente sobre la solución salina en ensayos clínicos a gran escala en UCI (PLUS, BaSICS), aunque muchos centros prefieren las soluciones balanceadas en pacientes sépticos. [21]
• CLASSIC y CLOVERS demostraron que una estrategia más restrictiva (con vasopresores precoces) no fue peor que una liberal en términos de mortalidad. Esto reforzó la tendencia hacia la reducción gradual temprana de la infusión tras el bolo inicial en ausencia de signos de respuesta. [22]

3) Vasopresores: tempranos y seguros.

• La noradrenalina es el fármaco de primera línea; la presión arterial media (PAM) objetivo es de ≈65 mmHg. Si la respuesta es insuficiente, se debe añadir vasopresina; la adrenalina se puede utilizar como alternativa o complemento. [23]
• Novedad de SSC-2021: se permite iniciar vasopresores a través de una vena periférica sin esperar una vía venosa central si esto acelera el logro de la PAM; sin embargo, la vía debe ser de gran calibre y estar ubicada proximalmente, y la transferencia a una vía central debe realizarse lo antes posible. [24]

4) Control de fuente: lo antes posible.

• Drenaje de absceso, desbridamiento abdominal, revisión de necrosis de tejidos blandos, extracción de catéter infectado: en las primeras 6 a 12 horas si es logísticamente factible; no retrasar "por el bien de la estabilización" cuando la necesidad de cirugía es obvia. [25]

5) Esteroides y “adyuvantes”.

• Se puede considerar la administración de hidrocortisona 200 mg/día en casos de shock refractario a líquidos y vasopresores para acortar la duración del soporte vasopresor; no está indicada de forma rutinaria fuera del shock. [26]
• No se recomiendan las dosis altas de vitamina C ni los "cócteles" (LOVIT: ↑compuesto de "muerte/insuficiencia orgánica persistente"). [27]

6) Soporte de órganos.

• Respiratorio (oxigenación, ventilación protectora en SDRA), renal (RPZ si está indicado), corrección de coagulopatía, nutrición temprana según tolerancia.
• Control cuidadoso de la glucemia, manejo de la temperatura, prevención de trombosis y úlceras por estrés.

Prevención

Prevención primaria sistémica: vacunación (neumococo, influenza), manejo de enfermedades crónicas (diabetes, insuficiencia renal crónica, EPOC), reducción de la invasividad (catéteres/vías solo cuando sea necesario), administración estricta de antibióticos y control de infecciones (lavado de manos, aislamiento según corresponda). Para procedimientos quirúrgicos/invasivos: profilaxis antibiótica adecuada, preparación de la piel y monitoreo de la glucemia y la temperatura.

Prevención secundaria: identificación temprana (cribado de factores desencadenantes en los puestos), capacitación del personal y las familias sobre las señales de alerta y algoritmos claros para iniciar un brote de sepsis. Tras el alta, se debe monitorear a las personas con alto riesgo de síndrome posepsia, revacunar y controlar los factores que pueden provocar infecciones recurrentes (catéteres, úlceras por decúbito, aspiración).

Pronóstico

El pronóstico se determina por la rapidez con la que se inicia el tratamiento antibiótico, el logro de los objetivos de perfusión y el control oportuno de la fuente de la infección. En las unidades de cuidados intensivos modernas, la mortalidad a los 28 a 90 días sigue siendo significativa, pero la implementación estricta del paquete de medidas "por hora", la administración temprana de vasopresores y una estrategia de fluidos bien planificada mejoran la supervivencia y reducen las complicaciones. [28]

El pronóstico a largo plazo se relaciona con la edad, el número de órganos afectados, las comorbilidades y las complicaciones (p. ej., las asociadas a la ventilación mecánica). La rehabilitación, el apoyo nutricional, el apoyo psicológico y la monitorización posterior al alta reducen las consecuencias del síndrome posepsia.

Tablas

Tabla 1. Puntos de referencia diagnósticos (adultos)

Bloquear	Qué hacer	Para qué
Confirmación de sepsis	Evaluar disfunción orgánica (SOFA), lactato, signos vitales	Identificar la gravedad según Sepsis-3
Microbiología	2 series de cultivos de sangre antes de los antibióticos; cultivos de la lesión	Desescalada y terapia dirigida
Visualización	Radiografía/TC/ecografía por origen; ecocardiografía en shock	Encontrar/drenar la fuente
Monitorización de la perfusión	PAM, producción de orina, aclaramiento de lactato, CRT, indicadores dinámicos de precarga	Evitar la hipo/hipervolemia [29]

Tabla 2. Terapia temprana según la SSC-2021 (puntos clave)

Elemento	Recomendación
Antibióticos	Inmediatamente si hay una alta probabilidad de sepsis/shock; entonces desescalar y tratamientos más cortos con control de la fuente
Líquidos	Iniciar ≥30 ml/kg de cristaloides en hipoperfusión/shock; luego tratamiento dinámico
Vasopresores	Norepi primera línea; MAP 65; el inicio temprano es aceptable en la periferia
Control de fuente	Lo más temprano posible, aproximadamente entre 6 y 12 horas.
PCT	Se utiliza para detener, no para iniciar, los antibióticos (junto con los signos clínicos) [30]

Tabla 3. Estrategias fluidas y vasoactivas: lo que han demostrado los ECA

Pregunta	Resultado clave	Consecuencia práctica
Líquido restrictivo vs. liberal (CLOVERS, 2023)	No hay diferencia en mortalidad.	Permite vasopresores tempranos y “moderación” en la infusión
Restrictivo después del bolo inicial (CLASSIC, 2022)	Sin ventaja de mortalidad	Evite alterar su equilibrio de líquidos
Soluciones balanceadas vs. solución salina (PLUS/BaSICS)	No hay una ventaja clara en la supervivencia a los 90 días.	Elección basada en la política/situación local
Vitamina C (LOVIT, 2022)	Empeoramiento del conjunto de resultados	No utilizar de forma rutinaria [31]

Tabla 4. Vasopresores y esteroides

Situación	Droga/objetivo	Comentario
Hipotensión persistente después del bolo	Noradrenalina → MAP 65	Es aceptable comenzar en la periferia, transferir a la Comisión Electoral Central lo antes posible.
Respuesta insuficiente a la noradrenalina	Suplemento de vasopresina	Reduce la dosis de noradrenalina
Choque refractario	Adrenalina ± hidrocortisona 200 mg/día	Reduce el tiempo de vasopresión; no se utiliza rutinariamente fuera del shock [32]

Tabla 5. Administración de antibióticos para la sepsis

Principio	Detalles
Empezar de ancho	Por fuente y perfil de resistencia local; no demorar después del cultivo
Auditoría diaria	Desescalada por cultura/clínica
Duración	Cursos cortos con control de fuentes
Detener	La PCT + la clínica ayudan a reducir la duración innecesaria [33]

Tabla 6. Control de fuentes: directrices

Guión	Acción en las primeras horas
Absceso/empiema	Drenaje (radiología intervencionista/cirugía)
Infección necrosante de tejidos blandos	Desbridamiento quirúrgico de emergencia
Catéter/puerto infectado	Eliminación después del acceso alternativo
Peritonitis, colangitis	Intervenciones quirúrgicas/endoscópicas en un plazo de 6 a 12 horas [34]

Tabla 7. Lo que definitivamente no funciona/es perjudicial

Intervención	Estado
Vitamina C en dosis altas ± "cócteles"	No recomendado (LOVIT: compuesto desfavorable)
Centrándose únicamente en los índices CVP/estáticos	Inferior a las pruebas de respuesta a la infusión dinámica
Retrasar los vasopresores "hasta que instalemos un catéter venoso central"	Se permite el inicio periférico de norepi
Tratamientos "preventivos" a largo plazo con antibióticos	Viola la administración, ↑SDR/resistencia [35]

Preguntas frecuentes

• ¿Debo infundir siempre 30 ml/kg?

La SSC proporciona una guía durante las primeras horas de hipoperfusión/shock, pero más allá de eso, confíe en la respuesta dinámica (prueba de LPR con elevación de piernas, variabilidad del volumen sistólico, CRT, aclaramiento de lactato). No intente alcanzar la cifra a toda costa. [36]

• ¿Cuándo iniciar vasopresores si aún no se ha colocado el CVC?

En caso de shock, inmediatamente, preferiblemente por vía periférica (vena grande proximalmente), seguida de transferencia a un catéter venoso central. Esto restablece más rápidamente la presión arterial media (PAM) y la perfusión. [37]

• ¿Son las soluciones equilibradas mejores que las salinas?

Ensayos clínicos a gran escala en UCI (PLUS, BaSICS) no han demostrado un beneficio claro en la mortalidad. Muchos prefieren regímenes equilibrados en pacientes sépticos, pero la decisión final depende de la clínica y la política local. [38]

• ¿Debo darle vitamina C?

No. El ensayo clínico aleatorio LOVIT mostró un empeoramiento del resultado compuesto; no se recomienda su uso rutinario. [39]

• ¿Durante cuánto tiempo se deben tomar antibióticos?

Lo más corto posible con un control adecuado de la fuente, con desescalada diaria; en caso de duda, PCT + clínica ayudan a detener de forma segura. [40]