Tratamiento de los ovarios poliquísticos

El objetivo principal del tratamiento del ovario poliquístico es restablecer la ovulación completa y reducir el grado de hiperandrogenismo. Esto conlleva la eliminación de las manifestaciones clínicas dependientes del síndrome: infertilidad, irregularidades menstruales e hirsutismo. Esto se logra mediante diversos métodos terapéuticos, así como mediante la resección quirúrgica en cuña de los ovarios.

De los medios conservadores, los más utilizados son los fármacos sintéticos de estrógeno-gestágeno (SEGP), como bisecurina, no-ovlon, ovidon, rigevidon, etc. Los SEGP se prescriben para inhibir la función gonadotrópica de la glándula pituitaria para reducir el nivel elevado de LH. Como resultado, la estimulación de los andrógenos ováricos disminuye y la capacidad de unión de TESG aumenta debido al componente estrogénico de SEGP. Como resultado, la inhibición androgénica de los centros cíclicos del hipotálamo disminuye, el hirsutismo se debilita. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en casos raros, debido al componente gestágeno de SEGP, que es un derivado de los esteroides Cig, el hirsutismo puede aumentar. Existe evidencia de que SEGP reduce la actividad androgénica de las glándulas suprarrenales. Una disminución en el volumen de las fluctuaciones diarias de A, sincrónicas con el cortisol; una disminución en su reactividad a la ACTH exógena; reducción de la concentración circulante de sulfato de DHEA. Tras finalizar el tratamiento, se observa un efecto rebote de la función ovulatoria, que constituye el objetivo final de esta terapia. Como resultado, el tamaño de los ovarios suele disminuir. Generalmente, se realizan de 3 a 6 ciclos de tratamiento, con una dosis de 1 comprimido al día, del 5.º al 25.º día de un ciclo espontáneo o inducido. En caso de amenorrea, el tratamiento se inicia tras una prueba de progesterona (1 % de progesterona, 1 ml por vía intramuscular durante 6 días), el uso de cualquier gestágeno en comprimidos (Norcolut, 0,005 g dos veces al día durante 10 días) o un ciclo abortivo de SEHP (1 comprimido al día durante 7-10 días). Si no se observa un efecto estimulante tras un ciclo completo de tratamiento, tras un descanso (1-2 meses), se puede realizar un ciclo repetido más corto de 2 a 4 ciclos. Si el efecto es insuficiente (el hipoluteinismo persiste), se puede realizar un tratamiento intermitente: un ciclo de tratamiento y luego un ciclo sin él, bajo control de la TFD. Se recomienda realizar esta terapia repetidamente. La indicación es una disminución de la función del cuerpo lúteo entre ciclos (acortamiento de la fase II según los datos de temperatura basal). La eficacia de los SEGP en el síndrome de ovario poliquístico es baja, no superior al 30%. Al usarlos, pueden presentarse efectos secundarios: náuseas, retención de líquidos, aumento de peso y disminución de la libido. En casos raros, se observa un aumento del hirsutismo. Las contraindicaciones son las enfermedades hepáticas y renales, las varices, la tromboflebitis y la tendencia a la trombosis.

Además del SEHP, se pueden utilizar gestágenos puros, como Norcolut, para tratar el síndrome de ovario poliquístico. Se prescribe en dosis de 0,005 a 0,01 g/día desde el día 16 hasta el 25 del ciclo. La duración del tratamiento es de 2 a 6 meses. El objetivo de esta terapia es el mismo que el del SEHP (supresión de la LH, reducción de la testosterona ovárica, efecto rebote). La eficacia de los gestágenos puros en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico es menor que la de los estrógenos combinados (menor grado de supresión de la LH, sin aumento de la capacidad de unión de TESG), pero sus menores efectos secundarios permiten su uso generalizado, especialmente en combinación con otros agentes. Los gestágenos puros están especialmente indicados para la hiperplasia endometrial. Se prescriben durante un periodo prolongado, durante 6 ciclos, a dosis de 0,01 g/día. Se puede usar Norcolut del día 5 al 25 del ciclo, pero con este esquema se suele observar sangrado uterino intermenstrual. Tomar el medicamento a dosis de 0,01 g del día 16 al 25 no es menos efectivo y prácticamente no tiene efectos secundarios.

Cuando se detecta cáncer de endometrio, se suele administrar una terapia a largo plazo con caproato de oxiprogesterona (OPC) al 12,5 %, 2 ml por vía intramuscular, dos veces por semana. Esta dosis "oncológica" suele provocar sangrado intermenstrual, pero permite evitar tratamientos quirúrgicos radicales.

Una verdadera revolución en las posibilidades del tratamiento conservador del síndrome de ovario poliquístico se produjo con la incorporación del citrato de clomifeno (clomid, clostilbegyt) al arsenal terapéutico desde 1961. Este fármaco demostró su mayor eficacia precisamente en el síndrome de ovario poliquístico. La frecuencia de estimulación de la ovulación alcanza el 70-86%, y la recuperación de la fertilidad se observa en el 42-61% de los casos.

Químicamente, el citrato de clofimeno (C) es un derivado del dietilestilbestrol, un estrógeno no esteroideo. Presenta una actividad estrogénica biológicamente débil. Al mismo tiempo, C es un potente antiestrógeno, lo que se confirma por su alta competitividad en relación con los receptores de estrógenos endógenos y exógenos. Las propiedades antiestrogénicas son aparentemente las principales en su acción terapéutica, es decir, elimina el efecto estimulante de la estrona (Oi) en los centros tónicos del hipotálamo y, al mismo tiempo, estimula el pico ovulatorio de LH de la glándula pituitaria. El sitio de aplicación de C es el hipotálamo, la glándula pituitaria; no se descarta su acción directa a nivel de los ovarios. Como han demostrado numerosos estudios, C es eficaz con un nivel endógeno suficiente de E2. Además, su eficacia depende del nivel de testosterona (cuanto más alto, menor eficacia), la relación LH/FSH (cuanto más cercano a 1, mayor eficacia) y el grado de hiperprolactinemia. K se prescribe a 50-150, raramente 200 mg/día durante 5-7 días, a veces 10 días, a partir del quinto (con menos frecuencia, a partir del tercer) día del ciclo. Para evitar el efecto de hiperestimulación, el primer ciclo de tratamiento debe iniciarse con una dosis de 50 mg/día del quinto al noveno día del ciclo. A los pacientes con obesidad se les prescriben inmediatamente 100 mg/día. Si no hay efecto con el primer ciclo de tratamiento, se deben realizar ciclos repetidos hasta 3-6 veces, aumentando gradualmente la dosis diaria (pero no más de 200-250 mg) y/o la duración del tratamiento a 7-10 días (especialmente con una disminución brusca del nivel de FSH). La aparición de una reacción menstrual regular o ciclos hipolúteos indica un efecto incompleto. La ausencia de reacción menstrual y un aumento de la temperatura rectal indican la ineficacia del tratamiento. Si la K no es lo suficientemente eficaz (ciclos hipolúteos), se puede combinar con la administración intramuscular de hormona coriónica humana (hCG) en dosis de 3000-6000 UI una o dos veces durante el período de ovulación esperada, que se determina mediante la curva de temperatura de los ciclos previos. Sin embargo, en el síndrome de ovario poliquístico, la administración adicional de hCG no es tan eficaz como en otras formas de anovulación y, en algunos casos, puede aumentar el hirsutismo (debido a la estimulación del estroma ovárico). La duración del tratamiento con K es individual y, en algunos casos, puede llegar a los 20 ciclos. Tras alcanzar ciclos ovulatorios con K, se debe interrumpir el tratamiento y monitorizar su eficacia mediante TFD. Si el efecto disminuye, se indican ciclos repetidos u otro tipo de tratamiento. Un efecto positivo debe entenderse como el logro de la ovulación completa y la función del cuerpo lúteo, y no la aparición del embarazo, ya que algunas pacientes que permanecen infértiles a pesar del restablecimiento de la ovulación normal, creen que este tipo de tratamiento no les ayuda.Cabe destacar que el embarazo suele ocurrir tras suspender el tratamiento en el siguiente ciclo, ya que al tomar el fármaco, debido a sus propiedades antiestrogénicas, la estructura del moco cervical cambia, lo que dificulta la penetración de los espermatozoides. Cabe destacar que, en caso de inducción de la ovulación, el nivel de testosterona tiende a disminuir, y aproximadamente el 15% de las pacientes experimentan una disminución o ralentización del crecimiento del cabello. La combinación de K con gonadotropina humana menopáusica y hCG permite reducir la dosis de todos los fármacos utilizados. El riesgo de hiperestimulación ovárica, descrito por varios autores durante los primeros años de uso del fármaco, es claramente exagerado. Se observa en muy raras ocasiones y no depende de la dosis del fármaco, sino de una mayor sensibilidad al mismo. Otros efectos secundarios, como la visión borrosa y la caída del cabello, son poco frecuentes y desaparecen tras suspender el fármaco. A pesar de la alta eficacia del tratamiento con K para el síndrome de ovario poliquístico, varios autores creen que este efecto es temporal y no conduce a una remisión estable en la mayoría de las pacientes. Según nuestros datos, el efecto persiste con aproximadamente la misma dependencia que la efectividad del tratamiento en el nivel de T, LH/FSH y algunos indicadores clínicos.

Se abrieron nuevas posibilidades terapéuticas con la aparición de fármacos con propiedades antiandrogénicas (acetato de ciproterona - C). En 1962, F. Neumann et al. sintetizaron C, un derivado de la hidroxiprogesterona. El grupo metilo es de particular importancia para el efecto antiandrogénico. C compite con la dihidrotestosterona (DHT) en relación con los receptores citoplasmáticos; además, inhibe la translocación. En consecuencia, se produce una disminución de la acción androgénica, es decir, la aparición de antagonismo competitivo en los órganos diana. Además de sus propiedades antiandrogénicas, C también posee un pronunciado efecto gestágeno y antigonadotrópico. Se comercializa con el nombre de androcur.

Este fármaco se utiliza para tratar diversas enfermedades androgénicas de la piel y sus anexos, en particular el hirsutismo, la seborrea grasa, el acné y la alopecia androgénica, que también se presentan en el síndrome de ovario poliquístico. El uso de androcur en este síndrome no solo ofrece un efecto cosmético, sino que también influye en los vínculos patogénicos individuales. En particular, gracias a su efecto antigonadotrópico, es posible lograr una disminución de los niveles elevados de LH y de la testosterona ovárica. Androcur se utiliza en combinación con estrógenos (microfolina a 0,05 mg/día). Debido a que el fármaco se acumula en el tejido adiposo, I. Hammerstein propuso una "secuencia de dosificación inversa", es decir, androcur (como gestágeno) se prescribe al inicio del ciclo, del día 5 al 14, a una dosis de 50-100 mg/día, y la ingesta de estrógenos se superpone a la de androcur. El etinilestradiol se prescribe a 0,05 mg (del 5.º al 25.º día del ciclo). El uso de esta terapia durante 6-9 ciclos puede reducir significativamente el hirsutismo; 9-12 ciclos son eficaces en la alopecia androgénica. La mayor eficacia se observa en el acné. Como resultado de esta terapia, también se observa una disminución del tamaño de los ovarios. El componente estrogénico contribuye a la disminución del hirsutismo debido a un aumento en la capacidad de unión de TESG. El fármaco suele ser bien tolerado; los efectos secundarios menores (mastodinia, cefaleas, prurito genital, disminución de la libido) son raros y no representan un peligro. El efecto depresor sobre la función de la corteza suprarrenal, descrito en niños durante el tratamiento de la pubertad precoz con androcur, no suele observarse en adultos con síndrome de ovario poliquístico. Su uso está contraindicado en tromboflebitis y embarazo.

La terapia de dosis alta con androcur se realiza al inicio del tratamiento y, si es necesario, se cambia a una dosis de mantenimiento. Para ello, se utiliza Diana, un comprimido que contiene 0,05 mg de etinilestradiol y 2 mg de androcur. Diana se utiliza según el esquema habitual de anticonceptivos orales: del 5.º al 25.º día del ciclo, un comprimido al día. En caso de retraso menstrual, el inicio de la administración puede posponerse al 3.º o incluso al 1.º día del ciclo. Su tratamiento permite mantener con éxito el efecto de androcur en dosis altas. Además, el fármaco puede sustituir completamente a los SEGP. Contienen derivados de los esteroides Cig como progestágeno, que pueden incluso aumentar el hirsutismo. Las contraindicaciones y los efectos secundarios de Diana son los mismos que los de Androcur. Nuestra experiencia confirma la alta eficacia de la terapia antiandrogénica para el hirsutismo de diversos orígenes.

Veroshpiron también se utiliza como antiandrógeno. Su mecanismo de acción consiste en inhibir la producción de testosterona en la etapa de 17-hidroxilación, inhibir competitivamente la unión de DHT a los receptores periféricos, potenciar el catabolismo androgénico y activar la conversión periférica de testosterona a estrógenos. Veroshpiron se prescribe en varias dosis, de 50 a 200 e incluso 300 mg/día de forma continua o del día 5 al 25 del ciclo. Con este régimen, a menudo se produce sangrado intermenstrual, que puede eliminarse mediante la introducción de gestágenos (norcolut, acetato de noretisterona) o utilizando veroshpiron solo en la segunda mitad del ciclo. El tratamiento debe ser a largo plazo, al menos 5 meses. EK Komarov destaca su efecto clínico positivo. En este caso, el nivel de excreción de 17-KS en la orina no cambia, el contenido de testosterona disminuye, se observa un aumento significativo de EG y no se observan cambios en el nivel de progesterona en sangre. A pesar del aumento del contenido de EG, la concentración de LH y FSH en sangre no varía significativamente. La temperatura rectal se mantiene monofásica. Por lo tanto, veroshpiron puede utilizarse en el tratamiento complejo del hiperandrogenismo ovárico, principalmente con fines cosméticos, para reducir el hirsutismo.

Los glucocorticoides (prednisolona, dexametasona) ocupan un lugar especial en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico. Su uso en esta enfermedad sigue siendo controvertido. Diversos autores recomiendan el uso de glucocorticoides en la forma suprarrenal del síndrome de ovario poliquístico: dexametasona ½ ^comprimido al día. La duración del tratamiento varía de 3 meses a 1 año o más. Algunos autores sugieren regímenes de tratamiento intermitentes, utilizando glucocorticoides solo en la segunda fase del ciclo. Este régimen contradice el objetivo del tratamiento: en lugar de suprimir la función androgénica de la corteza suprarrenal, es posible lograr su activación gracias al efecto rebote. E. M. Vikhlyaeva destaca la eficacia de una combinación de clomifeno y dexametasona en la forma mixta del síndrome de ovario poliquístico. La efectividad de la supresión androgénica suprarrenal se monitorea con mayor precisión midiendo el sulfato de DHEA y la 17-OH-progesterona en sangre que por la excreción urinaria de 17-CS. Como señaló SS C. Ye, los resultados de la terapia con corticosteroides parecen alentadores en pacientes con síndrome de ovario poliquístico con secreción significativa de andrógenos suprarrenales. La supresión suprarrenal debería reducir el acervo total de andrógenos y, en consecuencia, la producción extraglandular de estrona. Sin embargo, el problema puede ser más complejo, ya que recientemente se ha demostrado que los corticosteroides inhiben selectivamente la actividad de la aromatasa inducida por FSH en células de la granulosa ovárica de rata in vitro. Por lo tanto, la terapia supresora con corticosteroides requiere una evaluación cuidadosa para determinar su utilidad. Se recomienda la dexametasona, principalmente cuando el sulfato de DHEA está elevado.

En los últimos años, se ha intentado utilizar parlodel en relación con la hiperprolactinemia moderada, frecuentemente detectada en el síndrome de ovario poliquístico. Al igual que con otras formas de trastornos de la ovulación con hiperprolactinemia, conduce a la normalización de los niveles de prolactina. En el síndrome de ovario poliquístico, parlodel como agonista dopaminérgico también puede conducir a una disminución en el nivel elevado de LH, lo que a su vez contribuye a una disminución en el nivel de T. Sin embargo, en general, el uso de parlodel en el síndrome de ovario poliquístico resultó ser ineficaz. Al mismo tiempo, se observó un aumento en la sensibilidad a K tras su administración. Por lo tanto, el fármaco puede ocupar un lugar destacado en el tratamiento complejo del síndrome de ovario poliquístico.

Cabe mencionar la posibilidad de tratar a pacientes con síndrome de ovario poliquístico con pergonal o MCG (75 U de FSH y 75 U de hCG) en combinación con hCG. Esta terapia está dirigida a uno de los principales vínculos patogénicos de los ovarios poliquísticos: la estimulación de la maduración folicular, las células de la granulosa y su actividad aromatosa. Sin embargo, aún queda mucho por aclarar en este asunto. Existe evidencia de que la introducción de pergonal a pacientes con síndrome de ovario poliquístico causa un aumento en el nivel de T en la sangre. Al mismo tiempo, existen informes de la efectividad de esta terapia, pero se observa hipersensibilidad de los ovarios poliquísticos a pergonal con la posibilidad de su hiperestimulación. El tratamiento se realiza con 75-225 U de MCG por vía intramuscular diariamente, a partir del tercer día del ciclo. Cuando se alcanza el nivel preovulatorio de E2 (300-700 pg/ml), se toma un descanso de un día, tras el cual se administra una dosis alta de hCG (3000-9000 U) una sola vez, lo que lleva a la ovulación del folículo maduro. Si la eficacia es insuficiente, la dosis del fármaco puede aumentarse en los ciclos siguientes. La duración del tratamiento es de uno a varios ciclos. Durante el tratamiento, son obligatorias la observación diaria por un ginecólogo, el control de TFD, un estudio del proceso de maduración del folículo mediante ecografía y la determinación del nivel de E2 en sangre son deseables. Se discute la posibilidad de utilizar un fármaco FSH puro. Existe información sobre el uso eficaz de luliberina en el síndrome de ovario poliquístico para la estimulación de la ovulación. Sin embargo, el efecto de MCG y luliberina en el síndrome de ovario poliquístico es generalmente mucho menor que el de otros agentes tradicionales (progestinas, clomifeno).

Todos los agentes terapéuticos mencionados para el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico pueden utilizarse tanto para la forma típica de la enfermedad como para las formas mixtas de hiperandrogenismo (en el contexto de o junto con glucocorticoides), así como para los tipos atípicos o centrales. Existen algunas características terapéuticas para las formas centrales. La principal en su tratamiento la ocupa la dietoterapia con restricción de carbohidratos, grasas y sal, destinada a reducir el peso corporal. El contenido calórico total de los alimentos es de 1800 kcal/día (tabla 8). Se introducen de 1 a 2 días de ayuno por semana. Si se detectan síntomas de hipertensión intracraneal, microsintomas neurológicos o endocraneosis en una radiografía de cráneo, se realiza una terapia de deshidratación, que incluye una restricción drástica de sal y diuréticos (furosemida, Triampur). Se utilizan fármacos reabsorbibles, como aloe vera, fibrosis quística, cuerpo vítreo y biyoquinol n.° 15-20, 2-3 ml por vía intramuscular en días alternos. Se recomienda el masaje cervical y la electroforesis nasal con vitaminas del complejo B. Durante mucho tiempo, la necesidad de administrar simultáneamente terapia hormonal y la posibilidad de tratamiento quirúrgico en este grupo de pacientes fue controvertida. Actualmente, se acepta generalmente que el tratamiento para una forma atípica del síndrome de ovario poliquístico debe incluir un complejo de los agentes terapéuticos mencionados anteriormente con el uso simultáneo de estrógenos-gestágenos o gestágenos para normalizar la función gonadotrópica. Como demostraron V. N. Serov y A. A. Kozhin, un punto importante en el cuadro patogénico de la enfermedad es la marcada naturaleza fásica de los cambios. La intervención farmacológica correctiva durante la primera fase de los cambios neuroendocrinos (hiperfunción de las estructuras hipotalámicas) puede utilizarse eficazmente para lograr un impacto específico en sistemas clave en un estado de funcionamiento activo. Al inicio del proceso, los autores recomiendan el uso de medidas terapéuticas dirigidas a inhibir el hipotálamo y reducir moderadamente la actividad hipotálamo-hipofisaria. Para ello, es necesario el uso de fármacos con estrógenos y progestágenos, junto con dieta, tranquilizantes y vitaminas del complejo B. También se recomiendan fármacos que normalizan la secreción de neurotransmisores (parlodel, difenina).

A pesar de la expansión del arsenal de la terapia hormonal moderna para pacientes con síndrome de ovario poliquístico, las posibilidades del tratamiento conservador son limitadas; el principal método de tratamiento sigue siendo la intervención quirúrgica clásica. Actualmente, no se realiza la resección en cuña del ovario, sino la escisión de la parte central hiperplásica de su médula con la máxima preservación de la corteza, con punción o incisión de quistes foliculares mediante desmedulación. La restauración de la ovulación alcanza el 96%, la fertilidad, el 72% y más. El cese completo del crecimiento patológico del cabello se observa en el 10-12% de los pacientes. El mecanismo del efecto positivo del tratamiento quirúrgico sigue siendo incierto hasta la fecha. Muchos autores lo asocian con una disminución en el nivel de andrógenos ováricos, lo que ayuda a romper el círculo vicioso. Después de la cirugía, el nivel basal elevado de LH disminuye, y la relación LH/FSH se normaliza. Según AD Dobracheva, la eficacia del tratamiento quirúrgico depende de la especificidad de la conexión de la LH con el tejido intersticial de los ovarios poliquísticos: se observa un efecto positivo cuando dicha conexión se mantiene en al menos un ovario.

Recientemente, se ha considerado que el efecto de la resección en cuña de los ovarios es a corto plazo, y se recomienda el tratamiento quirúrgico para los síntomas de infertilidad. Sin embargo, un estudio de seguimiento mostró que el efecto positivo máximo se produce a los 2 años de la operación. Resulta que la efectividad del tratamiento quirúrgico en pacientes de mayor edad es menor que en pacientes más jóvenes. El tratamiento conservador a largo plazo o las tácticas expectantes provocan cambios morfológicos irreversibles en los ovarios, y en estos casos, el tratamiento quirúrgico también resulta ineficaz. Este factor debe tenerse en cuenta al evaluar la viabilidad del tratamiento quirúrgico para las formas centrales del síndrome de ovario poliquístico, cuando, por regla general, la terapia conservadora se lleva a cabo durante un período prolongado. Actualmente, la mayoría de los autores indican que, en caso de ineficacia, esta no debe durar más de 6 a 12 meses; en estos casos, está indicada la intervención quirúrgica.

Las tácticas quirúrgicas también están condicionadas por el riesgo de desarrollar hiperplasia endometrial, incluido el cáncer, que Ya. V. Bohman considera una complicación tardía del síndrome de ovario poliquístico no tratado de larga duración. B. I. Zheleznov señala que, según sus datos, la frecuencia de hiperplasia endometrial fue del 19,5 %, y la de adenocarcinoma, del 2,5 %. La restauración de la ovulación y la función completa del cuerpo lúteo como resultado de la intervención quirúrgica previene el cáncer de endometrio. La mayoría de los autores recomiendan realizar simultáneamente un legrado diagnóstico de la cavidad uterina durante la resección en cuña de los ovarios.

En caso de tecomatosis ovárica estromal, es necesario tener en cuenta que suele acompañarse de síntomas del síndrome hipotálamo-hipofisario. En esta patología, el tratamiento conservador a largo plazo resulta ineficaz. El tratamiento quirúrgico también ofrece un bajo porcentaje de recuperación de la función ovárica, pero significativamente mayor que el tratamiento farmacológico. Cabe destacar que, tanto en las diversas formas de síndrome de ovario poliquístico como en la tecomatosis ovárica estromal, el tratamiento no finaliza tras la resección en cuña. Se requiere observación obligatoria en el dispensario y, de 3 a 6 meses después de la cirugía, si esta no es lo suficientemente eficaz, se realiza un tratamiento correctivo, para el cual se pueden utilizar los mismos medios que para el autotratamiento del síndrome de ovario poliquístico. Cabe destacar que, según nuestros datos, la sensibilidad al clomifeno aumenta después de la cirugía. Esto debe tenerse en cuenta al elegir la dosis del fármaco para evitar la hiperestimulación ovárica. Esta terapia compleja paso a paso con observación en el dispensario permite aumentar significativamente la eficacia del tratamiento de los pacientes con síndrome de ovario poliquístico en general, incluida la fertilidad.