Tratamiento de ovarios poliquísticos

El objetivo principal del tratamiento de ovario poliquístico es la restauración de la ovulación completa y una disminución en el grado de hiperandrogenismo. Lograrlo conduce a la eliminación de manifestaciones clínicas dependientes del síndrome: infertilidad, trastornos menstruales, hirsutismo. Esto se logra mediante diversos agentes terapéuticos, así como mediante cirugía: resección en cuña de los ovarios.

Medios conservadores más ampliamente utilizados medicamentos de estrógeno y progestina sintéticos (SEGP) bisekurina tipo, no ovlona, Ovidon, Rigevidon et al. SEGP administrado con el propósito de inhibición de la función pituitaria gonadotrópica para reducir el nivel de LH elevada. Como resultado, la estimulación de los andrógenos ováricos se reduce y la capacidad de unión de TESG aumenta debido al componente estrogénico del EGP. Como resultado, la inhibición androgénica de los centros cíclicos del hipotálamo disminuye, y el hirsutismo se debilita. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en casos raros, debido al componente progestágeno de SEHP, que es un derivado de los Cig-esteroides, puede haber un aumento en el hirsutismo. Existe evidencia de que EGPP reduce la actividad androgénica de las glándulas suprarrenales. Hay una disminución en el volumen de fluctuaciones diurnas de A, sincrónico con cortisol; disminución de su reactividad a la ACTH exógena; disminución en la concentración de sulfato de DHEA circulante. Después del final del tratamiento, se observa el efecto de la desinhibición (efecto de rebote) de la función ovulatoria, que es el objetivo final de esta terapia. Como resultado del tratamiento, como regla, el tamaño de los ovarios disminuye. Por lo general, se administran de 3 a 6 ciclos de tratamiento en 1 tableta por día desde el día 5 hasta el día 25 de un ciclo espontáneo o inducido. En el caso de la amenorrea, el tratamiento se inicia después de la muestra de progesterona (1% de progesterona a 1 ml / m durante 6 días) o el uso de cualquier progestágeno tableta (norkolut de 0,005 g de 2 veces al día durante 10 días), o SEGP tasa de aborto (1 tableta por día durante 7-10 días). Si no hay efecto estimulante después de un ciclo completo de tratamiento, puede tomar un descanso (1-2 meses), mantener un curso repetido, más corto, de 2 a 4 ciclos. Con poco efecto (manteniendo gipolyuteinizma) se puede llevar a cabo el tratamiento intermitente: 1 ciclo de tratamiento, a continuación, 1 ciclo sin él, bajo el control de la TFD. Dicha terapia es conveniente llevarla a cabo repetidamente. La indicación para ello es una disminución del ciclo al ciclo de la función del cuerpo amarillo (acortamiento de la fase II de acuerdo con los datos de temperatura basal). La eficacia del uso de SEGP en el síndrome de ovario poliquístico sigue siendo baja, no más del 30%. Cuando se usan, pueden ocurrir efectos secundarios: náuseas, retención de líquidos en el cuerpo, aumento de peso, disminución de la libido. En casos raros, hay un aumento en el hirsutismo. Las contraindicaciones para el uso son las enfermedades hepáticas y renales, las venas varicosas y la tromboflebitis, una tendencia a la trombosis.

Además de EGPP, en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico, pueden usarse gestagenos "puros", por ejemplo, Norcolut. Se prescribe para 0,005-0,01 g / día del día 16 al 25 del ciclo. Duración del tratamiento de 2 a 6 meses. El objetivo de esta terapia es el mismo que EGP (supresión de LH, reducción de T ovárico, efecto de rebote). Eficiencia gestágenos "puros" para el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico menor que combinados con estrógenos (en menor grado de supresión de LH, no aumenta la TEBG capacidad de unión), pero menos efectos secundarios permite utilizar ampliamente suficiente, especialmente en combinación con otros agentes. Los gestagenos "puros" están especialmente indicados para la hiperplasia endometrial. Son nombrados por un largo tiempo, para 6 cursos, a 0.01 g / día. Es posible usar norkolut desde el día 5 hasta el día 25 del ciclo, pero con este esquema, a menudo se observa un sangrado uterino intercurrente. Tomar el medicamento en 0.01 g del día 16 al día 25 no es menos efectivo y casi no causa efectos secundarios.

En la detección del cáncer de endometrio, una terapia a largo plazo con oxiprogesterona-caprobonato (OPC) generalmente se lleva a cabo al 12.5% por 2 ml de v / m 2 veces a la semana. Esta dosificación "oncológica" a menudo conduce a un sangrado intermenstrual, pero evita los métodos quirúrgicos radicales de tratamiento.

Una verdadera revolución en las posibilidades de la terapia conservadora del síndrome de ovario poliquístico ocurrió debido a la aparición en el arsenal terapéutico desde 1961 del citrato de clomifeno (clomid, clostilbegita). La mayor efectividad de este fármaco se encontró precisamente en el síndrome de los ovarios poliquísticos. La frecuencia de estimulación de la ovulación alcanza el 70-86%, la restauración de la fertilidad se observa en el 42-61% de los casos.

Químicamente, el citrato de clofimene (K) es un derivado del dietilestilbestrol, es decir, un estrógeno no esteroideo. Tiene una actividad estrogénica biológicamente débil. Sin embargo, K - antiestrógeno fuerte, como lo demuestra su altamente competitivo con respecto a los receptores de ambos estrógenos endógenos y exógenos. Propiedades antiestrogénicos parecen su principal efecto terapéutico, es decir. E. Se elimina el efecto estimulador de Oi estrona) para centros hipotalámicos tónicas y se estimularon con el pico ovulatorio de LH desde la hipófisis. El sitio del Apéndice K es el hipotálamo, la glándula pituitaria, su acción directa a nivel de los ovarios no está descartada. Como numerosos estudios han demostrado, K es eficaz a un nivel endógeno suficiente de E2. Además, su eficacia es dependiente del nivel T (el más alto sea, la eficiencia es menor), de la relación de LH / FSH (cuanto más cerca de 1, mejor), y el grado de la hiperprolactinemia. Designar 50-150, raramente 200 mg / día durante 5-7 días, a veces 10 días, comenzando con el quinto (raramente desde el 3er) día del ciclo. Para evitar el efecto de la hiperestimulación, debe comenzar el primer ciclo de tratamiento con una dosis de 50 mg / día entre el 5 ° y el 9 ° día del ciclo. Los pacientes con obesidad mostraron de inmediato 100 mg / día. Si no tiene efecto a partir del 1 curso de tratamiento debe repetirse cursos de hasta 3-6 veces, aumentando gradualmente la dosis diaria (pero no más de 200-250 mg) y / o la duración del tratamiento es de 7-10 días (especialmente una fuerte disminución en el nivel de FSH). La aparición de una reacción regular similar a la menstruación o ciclos de hipolipene indica un efecto incompleto. La ausencia de una reacción menstrual y un aumento en la temperatura rectal indica la ineficacia del tratamiento. En caso de insuficiente eficacia de K (ciclos gipolyuteinovye) se puede combinar con la administración de la hormona coriónica humana (hCG) en una dosis de 3000-6000 UI / m mono- o disustituido en el período de ovulación estimado como se juzga a partir de ciclos previos para la curva de temperatura. Sin embargo, el síndrome de ovario poliquístico en administración adicional de hCG no es tan eficaz como otras formas de anovulación, y en algunos casos puede mejorar el hirsutismo (debido a la estimulación de estroma ovárico). La duración del tratamiento es individual y en algunos casos puede alcanzar los 20 cursos. Después del logro de los ciclos ovulatorios en el fondo de K, se debe hacer una interrupción en el tratamiento y se debe controlar el TFD para mantener su efectividad. Cuando la acción se desvanece, se muestran cursos repetidos u otro tipo de tratamiento. Bajo el efecto positivo que debe entenderse para lograr la plena ovulación y la función del cuerpo lúteo, no el embarazo, ya que algunos pacientes que tienen un fondo en la restauración de la infertilidad ovulación normal persiste, consideran que este tipo de tratamiento no les ayuda. También hay que señalar que a menudo se produce un embarazo después de la interrupción del tratamiento en el siguiente ciclo, ya que tomar el medicamento debido a sus propiedades antiestrogénicas de cervical estructura cambios del moco que dificulta la penetración del esperma a través del mismo. Cabe señalar que en el caso de la inducción de la ovulación, el nivel de T tiende a disminuir, y alrededor del 15% de los pacientes informan una disminución o ralentización del crecimiento del cabello. La combinación de K con gonadotropina humana menopáusica y hC permite reducir la dosis de todos los medicamentos utilizados. Descrito por varios autores en los primeros años del medicamento, el riesgo de hiperestimulación ovárica es claramente exagerado. Es extremadamente raro y no depende de la dosis del medicamento, sino que está determinado por una mayor sensibilidad al mismo. Otros efectos secundarios, como la discapacidad visual, la caída del cabello en la cabeza, son poco frecuentes y ocurren después de la interrupción del medicamento. A pesar de la alta efectividad del tratamiento del síndrome de ovario poliquístico, varios autores creen que esta acción es temporal y en la mayoría de los pacientes no conduce a una remisión estable. Según nuestros datos, el efecto persiste aproximadamente con la misma dependencia que la efectividad del tratamiento contra T, LH / FSH y algunos indicadores clínicos.

Se abrieron nuevas posibilidades terapéuticas con el advenimiento de fármacos que poseen propiedades antiandrogénicas (acetato de ciproterona-C). En 1962, F. Neumann et al. C sintetizado, que es un derivado de hidroxiprogesterona. El grupo metilo es de particular importancia para la acción anti-androgénica. C compite con la dihidrotestosterona (DHT) contra los receptores citoplásmicos, además, inhibe la translocación. En consecuencia, hay una disminución de la acción androgénica, es decir, la aparición de antagonismo competitivo en los órganos diana. Junto con las propiedades anti-androgénicas, C también ejerce un pronunciado efecto gestagénico y antigonadotrópico. La venta viene bajo el nombre de androkur.

Esta preparación se utiliza para tratar diversas enfermedades andrógeno-dependientes de la piel y sus apéndices, en particular con el hirsutismo, la seborrea grasa, acné, alopecia androgénica se producen y síndrome de ovario poliquístico. Aplicación de la androkura síndrome permite obtener no sólo un efecto cosmético, pero también afectan a los enlaces patogénicos individuales, en particular, debido a la antigonadotropnym las medidas posibles para reducir los niveles elevados de LH y disminuir de ovario T. Androkur utiliza en combinación con estrógeno (0,05 mg mikrofollin / día). Debido al hecho de que el fármaco se acumula en el tejido adiposo, GI Hammerstein propuso "dosis secuencia inversa" t. E. Androkur (como progestágeno) se asigna al comienzo del ciclo, de la quinta a la días 14a, 50-100 mg / día, y el uso de estrógeno bloquea la recepción de androkur; El etinilestradiol se prescribe a 0,05 mg (del 5 ° al 25 ° día del ciclo). El uso de tal terapia para 6-9 cursos puede reducir significativamente el hirsutismo, los cursos de 9-12 son efectivos en la alopecia androgénica. La mayor efectividad se observó con el acné. Como resultado de dicha terapia, también se observa una disminución en el tamaño de los ovarios. El componente de estrógeno contribuye a la caída del hirsutismo al aumentar la capacidad de unión del TESG. El medicamento es generalmente bien tolerado, los efectos secundarios suaves (mammalgia, dolores de cabeza, los genitales picazón, disminución de la libido) son raros y no son peligrosos. Por lo general no se observó un efecto depresivo sobre la función de la corteza suprarrenal que se describe en los niños para el tratamiento de Androkurom desarrollo sexual precoz, en los adultos con síndrome de ovario poliquístico. Contraindicado su uso en tromboflebitis, embarazo.

La terapia con altas dosis de androkur se lleva a cabo durante el período inicial de tratamiento, y luego, si es necesario, pasa a la dosis de mantenimiento. Para este propósito, se usa una preparación de diano, con 1 tableta de la cual se incluyen 0,05 mg de etinilestradiol y 2 mg de androquir. Diane se usa de acuerdo con el esquema habitual de anticonceptivos orales: del día 5 al 25 del ciclo, 1 tableta por día. En el caso de una reacción menstrual tardía, el inicio de la admisión se puede posponer hasta el 3er e incluso el primer día del ciclo. El tratamiento les permite mantener con éxito el efecto logrado por Androkur en una gran dosis. Además, el medicamento puede reemplazar completamente al EGPP. Su composición como progestágeno incluye derivados de Cig-esteroides, que incluso pueden mejorar el hirsutismo. Las contraindicaciones y los efectos secundarios de Diana son lo mismo que androkura. Nuestra propia experiencia confirma la eficacia bastante alta de la terapia antiandrogénica en el hirsutismo de diversas génesis.

Como antiandrógeno, también se usa veroshpiron. Su mecanismo de acción es la inhibición de la producción de T en el paso 17 la hidroxilación en la inhibición competitiva de la unión de DHT a los receptores periféricos para mejorar el catabolismo de andrógenos, así como la activación de la conversión periférica de T a los estrógenos. Veroshpiron se prescribe en varias dosis, de 50 a 200 e incluso 300 mg / día continuamente o del quinto al 25 ° día del ciclo. A menudo, con tal esquema aparece la descarga sangrienta intermenstrual, que puede eliminarse con la administración de gestágenos (norkolut, acetato de noretisterona) o usar veroshpiron solo en la segunda mitad del ciclo. El tratamiento debe realizarse durante un tiempo prolongado, al menos 5 meses. EK Komarov señala su efecto clínico positivo. Al mismo tiempo, el nivel de excreción urinaria de 17-CS no cambia, el contenido de T disminuye, hay un aumento significativo en Eg y no hay cambios en el nivel de progesterona en la sangre. A pesar del aumento en el contenido de EG, la cantidad de LH y FSH en la sangre no cambia significativamente. La temperatura rectal permanece monofásica. Por lo tanto, veroshpiron se puede utilizar en la terapia compleja del hiperandrogenismo ovárico, principalmente con fines cosméticos, para reducir el hirsutismo.

Un lugar especial en el tratamiento del síndrome de los ovarios poliquísticos está ocupado por los glucocorticoides (prednisolona, dexametasona). La cuestión de su uso en esta enfermedad sigue siendo controvertida. Autores domésticos recomiendan el uso de glucocorticoides en forma adrenal de síndrome de ovario poliquístico - dexametasona 1/2 ^_ 1 tableta por día. La duración del tratamiento varía: de 3 meses a 1 año o más. Algunos autores sugieren regímenes de tratamiento intermitente, utilizando glucocorticoides solo en la segunda fase del ciclo. Tal esquema contradice el objetivo del tratamiento: en lugar de suprimir la función androgénica de la corteza suprarrenal, uno puede obtener su activación debido al efecto de rebote. EM Vikhlyaeva señala la efectividad de combinar clomifeno con dexametasona en la forma mixta del síndrome de ovario poliquístico. El control sobre la efectividad de la supresión de la función androgénica de la corteza suprarrenal es más preciso para determinar el sulfato de DHEA y la 17-OH-progesterona en la sangre que la excreción urinaria de 17-CS. Como señala S. S. Ye, los resultados de la terapia con corticosteroides parecen prometedores en pacientes con síndrome de ovario poliquístico con secreción significativa de andrógenos suprarrenales. La supresión de la función suprarrenal debería reducir el conjunto global de andrógenos y, en consecuencia, la producción de estrona extraglundular. Sin embargo, el problema es tal vez más difícil, ya que recientemente se ha establecido que los corticosteroides ejercen una inhibición selectiva sobre la actividad de la aromatasa inducida por FSH en células de la granulosa ovárica de rata in vitro. Por lo tanto, la terapia supresora de corticosteroides requiere una evaluación seria para determinar su utilidad. Se recomienda el uso de dexametasona, principalmente con el aumento de sulfato de DHEA.

En los últimos años, en relación con la hiperprolactinemia moderada a menudo revelada en el síndrome de ovarios poliquísticos, se han realizado intentos para utilizar parlodel. Al igual que con otras formas de trastornos de la ovulación con hiperprolactinemia, conduce a una normalización del nivel de prolactina. En el síndrome de ovario poliquístico Parlodelum como el agonista de la dopamina también puede conducir a una cierta reducción de los niveles elevados de LH, que a su vez contribuye a un determinado nivel de reducción de T. Sin embargo, en general el uso de Parlodel en el síndrome de ovario poliquístico fue ineficaz. Al mismo tiempo, hemos visto después de su introducción aumento de la sensibilidad a C. Así, la preparación puede ocupar un lugar determinado en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico.

Cabe mencionar la posibilidad de tratar a los pacientes con síndrome de ovario poliquístico con una perong o MCh (75 unidades de FSH y 75 unidades de HG) en combinación con HC. Esta terapia se dirige a uno de los principales enlaces patogénicos de los ovarios poliquísticos: la estimulación de la maduración del folículo, las células de la granulosa y su actividad aromática. Pero en este tema, aún no está claro. Existen datos de que la administración perigonal a pacientes con síndrome de ovario poliquístico provoca un aumento en el nivel de T en la sangre. Al mismo tiempo, hay informes de la efectividad de esta terapia, pero los ovarios poliquísticos son hipersensibles a la pérgola, con la posibilidad de su hiperestimulación. El tratamiento se lleva a cabo a 75-225 unidades de UHM IM por día, a partir del tercer día del ciclo. Al llegar a los niveles pre-ovulatorios de E2 (300-700 pg / ml) es un descanso por un día, después de lo cual se administra una vez una dosis alta de hCG (3000 a 9000 IU) que conduce a la ovulación madurado folículo. Con una efectividad insuficiente en los siguientes ciclos, la dosis del medicamento puede aumentarse. Duración del tratamiento: de uno a varios ciclos. Durante el tratamiento, la observación diaria del ginecólogo, el control del TFD es obligatorio, es deseable estudiar el proceso de maduración del folículo con ultrasonido y determinar el nivel de E2 en la sangre. Se discute la posibilidad de usar una preparación pura de FSH. Hay información sobre el uso efectivo en el síndrome de ovarios poliquísticos de lyuliberin para la estimulación de la ovulación. Sin embargo, el efecto de MCH y de la luberculosis en el síndrome de ovario poliquístico en general es mucho más bajo que otros medicamentos tradicionales (progestinas, clomifeno).

Todos estos agentes terapéuticos en el tratamiento del síndrome de ovario poliquístico, se pueden usar como en la forma típica de la enfermedad, y cuando se mezclan las formas hiperandrogenismo (en el fondo o en asociación con glucocorticoides), así como formas atípicas o centrales. Con formas centrales, hay algunas características del tratamiento. El primer lugar en su tratamiento es la terapia de dieta con una restricción de carbohidratos, grasas y sales, dirigida a reducir el peso corporal. El valor calórico total de los alimentos es de 1800 kcal / día (tabla 8). Introduzca 1-2 días de envío a la semana. En la identificación de los síntomas de aumento de la presión intracraneal, neurológica, endokranioza eventos en la radiografía de cráneo lleva a terapia deshidratación que comprende restricción agudo sal, diuréticos (furosemida, triampur). Se usan preparaciones desinfectantes, como aloe, fibs, vítreo, biyohinol No. 15-20 para 2-3 ml de IM en un día. Recomiendan el masaje de la columna cervical, electroforesis nasal con vitaminas del grupo B durante mucho tiempo siguió siendo una cuestión controvertida sobre la necesidad de la conexión simultánea de terapia de reemplazo hormonal y la posibilidad de tratamiento quirúrgico de este grupo de pacientes. En la actualidad se acepta generalmente que el tratamiento de formas atípicas síndrome de ovario poliquístico debería incluir un conjunto de los agentes terapéuticos antes mencionados con la conexión simultánea de estrógeno-gestágeno o una preparación gestágenos para la normalización de la función gonadotrópica. Como lo muestran VN Serov y AA Kozhin, un momento importante en la imagen patogénica de la enfermedad es un cambio de fase pronunciado. Corrección de la intervención farmacológica durante la primera fase de los cambios neuroendocrinos (hiperfunción estructuras hipotalámicas) se puede emplear de manera efectiva con el fin de introducir el sistema de orientación que están en una operación activa. Al comienzo del proceso, los autores recomiendan el uso de medidas terapéuticas dirigidas a inhibir el hipotálamo, una disminución moderada de la actividad hipotalámico-pituitaria. Para este fin, es necesario usar preparaciones de estrógeno-progestina, progestinas, junto con una dieta, tranquilizantes, vitaminas del grupo B. También recomiende los medios, normalizando la secreción de neurotransmisores (parlodel, difenina).

A pesar de la expansión del arsenal de la terapia hormonal moderno en pacientes con síndrome de ovario poliquístico, la posibilidad de tratamiento conservador se limitan a ciertos límites, el principal tratamiento es la cirugía clásica. Por el momento no es de ovario resección en cuña y parte central escisión hiperplásico de su médula con la preservación máximo de la capa cortical o para perforar la muesca quistes foliculares del tipo de demedulyatsii. La restauración de la ovulación alcanza el 96% y la fertilidad, el 72% o más. Se observó el cese completo del crecimiento patológico del cabello en 10-12% de los pacientes. El mecanismo del efecto positivo del tratamiento quirúrgico aún no está claro. Muchos autores lo asocian con una disminución en el nivel de andrógenos ováricos, lo que permite romper el círculo vicioso. Después de la cirugía, el aumento del nivel basal de LH se reduce, la relación de LH / FSH se normaliza. Según AD Dobracheva, la efectividad del tratamiento quirúrgico depende de la especificidad del compuesto de LH por el tejido intersticial de los ovarios poliquísticos: se observa un efecto positivo mientras se mantiene dicha unión en al menos un ovario.

Recientemente, hubo una opinión de que el efecto de la resección en cuña de los ovarios era de naturaleza a corto plazo, y se recomendó el tratamiento quirúrgico en casos de quejas de infertilidad. Sin embargo, el estudio de la catamnesis mostró que el máximo efecto positivo ocurre 2 años después de la operación. Resultó que la eficacia del tratamiento quirúrgico en el grupo de mayor edad es menor que en pacientes jóvenes. El tratamiento conservador prolongado o el manejo expectante conduce a cambios morfológicos irreversibles en los ovarios, y en estos casos, el tratamiento quirúrgico también se vuelve ineficaz. Este factor también se debe tener en cuenta al evaluar la viabilidad del tratamiento quirúrgico en las formas centrales del síndrome de ovario poliquístico, cuando la terapia conservadora generalmente se realiza durante un tiempo prolongado. Actualmente, la mayoría de los autores indica que en caso de ineficiencia, no debe durar más de 6-12 meses, en estos casos, está indicada la intervención quirúrgica.

Las tácticas operatorias también están dictadas por el riesgo de desarrollar afecciones hiperplásicas del endometrio, incluido el cáncer, que Ya Bokhman considera una complicación tardía de un síndrome de ovario poliquístico no tratado a largo plazo. BI Zheleznov señala que, según sus datos, la frecuencia de hiperplasia endometrial fue del 19,5%, el adenocarcinoma del 2,5%. La restauración de la ovulación y la función completa del cuerpo lúteo como resultado de la intervención quirúrgica es la prevención del cáncer de endometrio. La mayoría de los autores recomiendan que en la resección esfenoidal de los ovarios se realice simultáneamente un raspado diagnóstico de la cavidad uterina.

Con la tecomatosis del ovario estromal, se debe tener en cuenta que a menudo se acompaña de síntomas del síndrome hipotalámico-pituitario. Con esta patología, la terapia conservadora a largo plazo es ineficaz. El tratamiento quirúrgico también proporciona un bajo porcentaje de recuperación de la función ovárica, pero mucho más que la terapia farmacológica. También se debe tener en cuenta que, al igual que con las diversas formas del síndrome de ovario poliquístico y con la tecomatosis del ovario estromal, el tratamiento no finaliza después de la resección en cuña. Se requiere un seguimiento dispensario obligatorio, y después de 3-6 meses después de la cirugía, se realiza una terapia correctiva, para la cual se pueden usar todos los mismos remedios para el autotratamiento del síndrome de ovario poliquístico. Cabe señalar que, de acuerdo con nuestros datos, después de la cirugía, la sensibilidad al clomifeno aumenta. Esto debe recordarse al elegir una dosis de la droga para evitar la hiperestimulación ovárica. Tal terapia compleja, etapa por etapa, con observación dispensaria permite aumentar significativamente la efectividad del tratamiento de pacientes con síndrome de ovario poliquístico en general, incluida la fertilidad.