Tratamiento de la panaritis

El tratamiento del panaritium persigue el objetivo de un alivio completo y duradero de los fenómenos inflamatorios minimizando las consecuencias negativas funcionales y estéticas y, en algunos casos, el riesgo de desenlace fatal.

Indicaciones de hospitalización

El tratamiento ambulatorio solo es posible para las formas superficiales de panaritium. Todos los pacientes con formas profundas de panaritium y flemón de la mano deben ser hospitalizados. El tratamiento quirúrgico (a veces repetido) y el postoperatorio, al menos hasta que remita la inflamación aguda, deben realizarse en un entorno hospitalario.

Tratamiento quirúrgico del panaritium

La preparación preoperatoria incluye lavar la mano afectada con agua tibia y jabón. Cabe destacar la técnica de administración intramuscular de un antibiótico de amplio espectro 30-40 minutos antes del tratamiento quirúrgico del panaritium, lo que limita la propagación de la infección y facilita la evolución del postoperatorio.

Tratamiento de diversas formas de panaritium

Paroniquia

El pliegue periungueal se moviliza mediante una o dos incisiones longitudinales (según la extensión del proceso). Tras la necrectomía y la higienización, se debe insertar una gasa con ungüento hidrófilo entre el pliegue y la lámina ungueal para que el pliegue cutáneo se invierta y el exudado restante pueda evacuarse libremente. Con el tratamiento adecuado del panaritium, la inflamación suele remitir en 2-3 días.

Panaritium subungueal y cutáneo

Está indicada la resección de solo la parte de la placa ungueal exfoliada por pus, ya que la superficie erosiva del lecho ungueal resulta extremadamente dolorosa durante los vendajes cuando la uña se ha extraído por completo. La placa ungueal completa se extirpa solo cuando está completamente exfoliada. Posteriormente, la superficie desprovista de pus se trata con una solución de permanganato de potasio hasta su completa epitelización.

En caso de panaritium cutáneo, se extirpa la epidermis exfoliada con pus, lo que no requiere anestesia, y se realiza una revisión exhaustiva de la superficie erosiva, ya que es posible que el proceso necrótico se extienda más profundamente, a través de un pasaje estrecho, y se forme un panaritium subcutáneo del tipo “gemelo”.

Felón subcutáneo

Debido a las peculiaridades de la estructura de las falanges de los dedos, no basta con limitar el tratamiento quirúrgico a una sola incisión cutánea, ya que esto provoca la progresión del proceso purulento hacia las profundidades tisulares, con el desarrollo de un panaritium óseo o tendinoso. Por lo tanto, el tratamiento del panaritium subcutáneo debe incluir necesariamente la necrectomía (escisión de todo el tejido necrótico). Si se está seguro de que la necrectomía se ha realizado correctamente, se puede completar el tratamiento aplicando un sistema de drenaje e irrigación con suturas primarias. En caso de duda, se aconseja dejar la herida abierta, rellenándola ligeramente con una gasa con ungüento hidrosoluble. Tras limpiar la herida y detener la inflamación aguda, el tratamiento del panaritium consiste en cerrar la herida con suturas secundarias o alinear sus bordes con esparadrapo.

Felino tendinoso

El panaritium requiere tratamiento quirúrgico de urgencia, ya que la compresión del tendón por el exudado provoca rápidamente la necrosis de las delicadas fibras tendinosas. El tratamiento del panaritium tendinoso depende del estado del tejido subcutáneo adyacente a la vaina tendinosa.

En caso de tejido intacto (en caso de desarrollo de tendovaginitis tras la inyección directa en la vaina tendinosa), el tratamiento quirúrgico se limita a incisiones y apertura de la vaina tendinosa en las secciones distal (en la falange media) y proximal (en la proyección de la cabeza del metacarpiano correspondiente). Tras la evacuación del exudado y el lavado vaginal con soluciones antisépticas, se drena la cavidad vaginal en toda su longitud con un microirrigador perforado y se suturan los bordes cutáneos de la herida con hilo atraumático de calibre 4/0-5/0.

En casos donde el tejido subcutáneo también está involucrado en el proceso purulento-destructivo, se realiza una incisión longitudinal a lo largo de la superficie lateral del dedo con una extensión arqueada hacia la palma, en la proyección del "saco ciego" de la vaina tendinosa. Se diseca el colgajo subcutáneo de la vaina, que suele estar parcial o totalmente necrótica, preservando los haces vasculares y nerviosos palmares y realizando una necrectomía completa del tejido subcutáneo, extirpando las áreas no viables de la vaina tendinosa y las fibras tendinosas necróticas. El tendón se extirpa completamente solo en caso de necrosis evidente, cuando se presenta como una masa sin estructura. Tras aplicar un sistema de drenaje y lavado, el tratamiento del panaritium consiste en rellenar la herida con gasas con un ungüento hidrosoluble. El cierre de la herida, de una u otra forma, solo es posible después de que se haya aliviado la inflamación aguda y se confíe en la viabilidad de los tendones.

Felón óseo

Las tácticas de tratamiento dependen de la gravedad de la inflamación en los tejidos circundantes. Si la enfermedad se prolonga, se forman fístulas a través de las cuales se drena el exudado purulento; la inflamación en la piel y el tejido subcutáneo no suele manifestarse. En esta situación, se realiza una necrosecuestrectomía radical, se eliminan las granulaciones patológicas en los tejidos blandos y se cierra la herida con suturas primarias, con o sin sistema de drenaje y lavado (si la cavidad es pequeña). Cabe destacar que no se realiza una resección ósea extensa.

El tejido óseo afectado se raspa suavemente con una cuchara afilada para huesos, lo cual suele ser suficiente para eliminar las zonas necróticas avascularizadas. En caso de secuestro de la falange, solo se eliminan los secuestros que se encuentran libremente, preservando la masa ósea principal.

Si existe tejido subcutáneo con inflamación aguda grave por encima del hueso afectado, se aconseja no suturar la herida tras la secuestrectomía, ya que es posible que la inflamación purulenta en los tejidos blandos progrese. La herida se lava con antisépticos, se cubre con una gasa ligeramente impregnada con ungüento hidrosoluble y se deja abierta hasta que se alivie la inflamación aguda.

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Panaritium articular y osteoarticular

En el tratamiento quirúrgico del panaritium articular u osteoarticular, el abordaje suele realizarse desde la superficie dorsal del dedo en la proyección de la articulación correspondiente (en forma de Z). Se realiza una artrotomía, la revisión de la cavidad articular y la extracción del exudado purulento. En ausencia de focos de destrucción ósea, la cavidad articular se higieniza con soluciones antisépticas. La cavidad articular se drena con un microirrigador perforado y la herida cutánea se sutura (en ausencia de inflamación aguda en los tejidos blandos). Si se detecta destrucción ósea, se raspan las zonas afectadas con una cuchara de hueso afilada y se drena la cavidad articular. La descompresión articular se considera fundamental en el tratamiento de esta patología, ya que, de lo contrario, la destrucción puede progresar. La descompresión se realiza de diversas maneras: tracción con una aguja de Kirschner modificada para un asa de seda colocada en la placa ungueal; un dispositivo desarrollado para la distracción de las articulaciones de la mano; aplicación de un aparato de distracción. Como resultado, la presión intraarticular disminuye y se produce diástasis entre los extremos articulares, lo que ayuda a aliviar la inflamación articular y previene la formación de adherencias en la cavidad articular. Sin embargo, la aplicación de un aparato de distracción solo es posible en ausencia de inflamación en los tejidos blandos de las falanges articulares para evitar complicaciones asociadas con el paso de agujas a través de tejidos inflamados.

Pandactilitis

La complejidad del tratamiento de esta patología radica en que presenta simultáneamente, en mayor o menor grado, signos de todas las enfermedades mencionadas. Al mismo tiempo, el riesgo de perder una falange o un dedo completo es extremadamente alto. Sin embargo, con el enfoque adecuado para tratar esta patología, es muy posible salvar el dedo.

La incisión se realiza a lo largo de la superficie lateral del dedo, con una extensión arqueada hacia la superficie palmar de la mano, en la proyección de la cabeza del metacarpiano correspondiente. El colgajo cutáneo-subcutáneo palmar se diseca de los tendones flexores, preservando los haces vasculares y nerviosos. El colgajo dorsal se trata de forma similar. Ambos colgajos se despliegan, lo que proporciona un buen acceso a todas las estructuras del dedo. La dificultad surge únicamente durante la revisión de la superficie dorsolateral de la falange principal del dedo del lado opuesto a la incisión. El acceso a esta zona, si es necesario, se realiza a través de una incisión arqueada independiente en el dorso de la mano, en la proyección de la articulación metacarpofalángica. Se realiza una necrectomía completa (secuestrectomía) y la herida se desinfecta con antisépticos. La estrategia para completar el tratamiento quirúrgico de la pandactilitis, al igual que con otros tipos de panaritium, depende de la gravedad de la inflamación en los tejidos blandos. El tratamiento quirúrgico puede completarse mediante la aplicación de un sistema de drenaje e irrigación y suturas primarias solo si existe plena confianza en la correcta ejecución de la necrectomía, la cual, por regla general, solo es posible en caso de inflamación purulenta subaguda del tejido subcutáneo. En caso de inflamación aguda, la herida se rellena con gasas con ungüento hidrosoluble y se deja abierta. Posteriormente, se controla el estado de los tejidos durante los vendajes y, si es necesario, se realiza una necrectomía por etapas. La descompresión articular se realiza según las indicaciones, generalmente mediante tracción de la placa ungueal con una aguja de Kirschner. A medida que cede la inflamación y se limpia la herida, el tratamiento del panaritium consiste en cerrar la herida con suturas secundarias o algún tipo de injerto de piel.