Tratamiento del flemón de la mano

El diagnóstico de "flemón de la mano" es una indicación absoluta para tratamiento quirúrgico de emergencia. La preservación de la función de la mano debe plantearse al cirujano desde el principio. Incluso antes de realizar una incisión en la mano, se debe considerar la zona y el tipo de cicatriz, y en qué medida afectará la función de la mano. Las incisiones se realizan teniendo en cuenta las líneas de Langer, que corresponden a los pliegues naturales de la piel. Cabe destacar que no se aceptan incisiones longitudinales grandes. Los abordajes quirúrgicos deben ser lo más cortos y delicados posible. Es posible crear un acceso amplio modificando la incisión en forma de S, arqueada o rota, teniendo en cuenta que la cicatriz contrae los tejidos a lo largo. Las incisiones que atraviesan todas las capas no son aceptables para abrir un foco purulento. Solo se corta la piel con un bisturí. Todas las manipulaciones posteriores sobre los tejidos se realizan con pinzas y ganchos, lo que permite la visualización y preservación de todas las estructuras funcionalmente importantes (vasos, nervios, tendones). La presencia de un asistente durante la cirugía de la mano es obligatoria.

La siguiente etapa de la operación es una necrectomía completa, en la que se extirpa el foco purulento según el tipo de tratamiento quirúrgico primario. Durante la necrectomía, se esqueletizan los vasos y nervios. El tendón afectado no debe resecarse si es posible limitar la extirpación a fibras necróticas individuales. La necrectomía en estructuras óseas y articulares debe incluir la extirpación únicamente de las áreas secuestradas. Las intervenciones articulares en casos de artritis u osteoartritis purulenta deben realizarse en el postoperatorio con distracción, que generalmente se realiza mediante tracción con una aguja de Kirschner modificada o con un dispositivo especial.

Tras la necrectomía y la hemostasia, cada espacio celular se drena con un tubo perforado de cloruro de polivinilo, que se fija a la piel con una sutura aparte. Tras intervenciones en articulaciones y vainas tendinosas, estas estructuras requieren drenaje adicional. Las heridas se tratan con un antiséptico, se aspiran y se tratan con ultrasonido de baja frecuencia en una solución antibiótica.

La realización de una necrectomía radical y el drenaje adecuado de la cavidad purulenta residual permiten completar la operación aplicando suturas primarias a la herida. La sutura se realiza con hilos atraumáticos de 3/0 a 5/0. En caso de daño grave en la mano, el uso de microirrigadores y la sutura parcial de la herida se complementan con la aplicación de apósitos de gasa impregnados en ungüento hidrofílico.

Si es imposible suturar inmediatamente un defecto cutáneo, es necesario utilizar diversos tipos de injertos cutáneos de forma más generalizada. En casos de tendón o hueso expuestos, se puede utilizar un injerto cutáneo no libre de tipo italiano, cruzado de dedo a dedo, o un colgajo sobre un pedículo vasculonervioso. Los defectos de granulación se cierran preferiblemente con un injerto cutáneo libre. Todas las cirugías plásticas se realizan tras el alivio de la inflamación purulenta aguda, pero lo antes posible.

Un punto importante tras una cirugía de mano es la inmovilización correcta, con medidas para prevenir la maceración de la piel. El periodo de inmovilización de una mano operada por un proceso purulento debe limitarse deteniendo los fenómenos inflamatorios agudos.

En el postoperatorio, junto con la limpieza regular de la herida, se aplican tratamientos antibacterianos y antiinflamatorios, fisioterapia y ejercicios sobre los apósitos. El desarrollo temprano y activo de la movilidad de los dedos y la mano (tras la retirada de los drenajes y las suturas) contribuye a una recuperación más completa de la función de la mano.

Tratamiento del flemón en el espacio interdigital

Si un espacio interdigital se ve afectado por un proceso purulento en la superficie palmar de la mano, se realiza una incisión arqueada de Bunnell a la altura de las cabezas de los metacarpianos. Se realiza una incisión de contraapertura en el dorso de la mano, en la proyección del espacio correspondiente. Las heridas se conectan entre sí y se drenan con un microirrigador perforado de extremo a extremo, aplicando suturas primarias. Si se ven afectados dos o tres espacios interdigitales, se realiza una incisión cutánea arqueada en la cara palmar de la mano, paralela al pliegue transverso distal. Se realizan incisiones separadas en el dorso de la mano, como en el caso de una lesión de un espacio interdigital, pero en una cantidad correspondiente al número de espacios afectados por el proceso purulento. Todas las heridas dorsales se conectan a la incisión en la superficie palmar. Se pasa un microirrigador a través de cada espacio interdigital y se coloca otro tubo en el fondo de la herida palmar en dirección transversal.

Tratamiento del flemón de la región tenar

El acceso quirúrgico consiste en una incisión arqueada de hasta 4 cm de longitud, paralela al pliegue cutáneo tenar y ligeramente hacia afuera. Se debe tener cuidado al realizar la parte proximal de la incisión, en la denominada "zona prohibida", donde la rama motora del nervio mediano se dirige a los músculos del pulgar. Su daño provoca la inmovilización del dedo. Se realiza una incisión arqueada de contraapertura en el dorso de la mano, en la zona 1 del espacio interdigital. Tras la necrectomía y la limpieza de la herida, se drena la cavidad con dos tubos perforados: uno a lo largo del borde interno del área tenar y el otro a lo largo de la incisión principal en la cara palmar de la mano. Tratamiento del flemón de la zona hipotenar: se realiza una incisión en forma de arco lineal a lo largo del borde interno de la eminencia del músculo hipotenar. La incisión dorsal de contraapertura corresponde al borde externo del quinto metacarpiano. Tras realizar las manipulaciones principales en el foco purulento, se conectan las heridas. El drenaje se realiza con dos tubos: uno se introduce por el borde interno del lecho fascial de la hipotenar y el otro por la incisión principal.

Tratamiento del flemón en la región supraaponeurótica

Los siguientes enfoques son óptimos:

• Incisión arqueada de Bunnell, realizada desde el 2º espacio interdigital de la palma a nivel del pliegue transverso distal paralelo y medial al pliegue tenar hasta el borde distal de la articulación de la muñeca (es posible utilizar un fragmento de este abordaje);
• incisiones arqueadas paralelas a los surcos palmar transversales distales o proximales (según Zoltan).

La confirmación de la localización supraaponeurótica de la lesión evita la disección de la aponeurosis palmar mediante la introducción de drenajes a través de incisiones de contraapertura en el dorso de la mano. La necrectomía y el saneamiento de la lesión se realizan de forma estándar con métodos probados, tras lo cual se instalan dos microirrigadores perforados en forma de Y o de T.

Tratamiento del flemón del espacio palmar medial

Para la apertura de flemones del espacio palmar medio, el método de elección debe ser el abordaje de Zoltán modificado. La incisión comienza desde el IV espacio interdigital, paralela al pliegue cutáneo transverso distal, hasta el II espacio interdigital, y continúa hasta el pliegue transverso proximal, desde donde también se dirige de forma arqueada en dirección proximal a lo largo del pliegue tenar hasta la zona prohibida. La movilización del colgajo formado, junto con el tejido celular (para mantener su irrigación sanguínea), proporciona acceso a casi todos los espacios celulares de la superficie palmar de la mano, lo que crea las condiciones para realizar una necrectomía completa y amplia.

Si existe una herida de tamaño considerable en la zona de la base de la incisión planificada (tras un traumatismo primario o intervenciones en otras instituciones médicas), el riesgo de isquemia y posterior necrosis del colgajo aumenta significativamente. En estos casos, se recomienda realizar una incisión similar a la descrita anteriormente, pero como si se reflejara en el eje longitudinal de la mano.

En caso de daño significativo en la piel de la parte central de la palma, no es recomendable realizar ninguna de estas incisiones. En estos casos, se aconseja realizar una incisión media arqueada a lo largo de la línea axial de la mano, comenzando desde el segundo espacio interdigital y terminando en el borde proximal de la proyección del retináculo flexor.

Independientemente del abordaje elegido, la disección de la aponeurosis palmar se realiza longitudinalmente y la necrectomía a medida que se profundiza en el tejido. Es necesaria la revisión de los tendones flexores y del espacio subtendinoso (profundo) para evaluar su estado e identificar posibles fugas purulentas.

Tras la necrectomía, se realiza el drenaje. Generalmente, basta con tres o cuatro microirrigadores: se colocan dos o tres tubos (según la extensión del proceso) bajo la aponeurosis palmar, luego bajo el ligamento transverso de la palma y se extraen mediante punciones adicionales a la altura del pliegue distal de la muñeca y en dos o tres espacios interdigitales (según el número de drenajes). Se coloca otro microirrigador bajo los tendones flexores en sentido transversal y se extrae mediante punciones adicionales. Tras la instalación de los drenajes, se restaura la integridad de la aponeurosis palmar (sutura atraumática 3/0-4/0).

Contrariamente a la técnica frecuentemente mencionada de realizar incisiones de contraapertura en el dorso de la mano y a través de drenaje palmodorsal para esta patología, si se tiene confianza en la ausencia de fugas en el dorso de la mano (a través de los espacios intermetacarpianos), no hay razón para completar la operación de esta manera.

Tratamiento del flemón del dorso de la mano

La apertura del flemón del dorso de la mano se realiza mediante varias incisiones pequeñas y arqueadas (de hasta 3 cm) a lo largo de las líneas de Langer, a lo largo del perímetro de la cavidad purulenta. Las vías de entrada se pueden tratar quirúrgicamente y pueden utilizarse como uno de los abordajes.

Para drenar la cavidad resultante, se colocan dos microirrigadores longitudinalmente a lo largo de sus bordes lateral y medial, que se extraen mediante punciones adicionales. Cabe destacar que las suturas primarias solo están indicadas si existe plena confianza en la viabilidad de los tejidos del dorso de la mano. En caso de defectos cutáneos tras una necrectomía o isquemia evidente de la piel del dorso de la mano, es preferible rellenar las heridas con gasas con ungüento hidrosoluble.

Tratamiento del flemón de la mano y del espacio de Pirogov-Parona

La intervención quirúrgica para el flemón en forma de U comienza con incisiones laterales longitudinales unilaterales a lo largo de las superficies no funcionales de la falange media del quinto dedo y la falange proximal del primer dedo, desde donde se abren las vainas tendinosas correspondientes. Se utilizan incisiones laterales longitudinales en el tercio inferior del antebrazo para abrir el espacio de Pirogov-Parony. Utilizando una línea guía de un kit de cateterización de la vena subclavia, se introducen microirrigadores perforados con un diámetro interno de 1,0 mm a través del lumen abierto de las vainas tendinosas del primer y quinto dedo en dirección proximal, y sus extremos se instalan en el espacio celular de Pirogov-Parony.

La siguiente etapa de la operación consiste en realizar incisiones en las áreas tenar e hipotenar, similares a las de los flemones aislados de los espacios celulares mencionados. En este caso, es posible revisar los tendones flexores de los dedos I y V y sus vainas en casi toda su longitud.

Después del lavado de la vagina con una solución antiséptica, la necrectomía de todas las heridas, la aspiración y el saneamiento ultrasónico, se drenan cada uno de los espacios celulares involucrados en el proceso purulento (tenar, hipotenar y Pirogov-Paron) con tubos de drenaje de cloruro de polivinilo perforados en la parte media.

Tratamiento del flemón combinado de la mano

El abordaje Zoltan modificado se considera óptimo para abrir varios espacios celulares en la superficie palmar de la mano. En caso de daño en el espacio palmar medio y el área tenar, la incisión se realiza paralela o a lo largo del pliegue cutáneo distal de la palma, con una continuación arqueada a lo largo del borde tenar hacia las partes proximales de la mano hasta el nivel de la muñeca. En caso de daño en el espacio palmar medio y el área hipotenar, se utiliza un abordaje similar, pero girado 180° alrededor del eje longitudinal de la palma. El daño simultáneo de uno o más espacios interdigitales por un proceso purulento no requiere incisiones adicionales y no afecta la elección de los abordajes propuestos, ya que cualquiera de ellos proporciona suficiente exposición para la revisión de los espacios celulares interdigitales. Además, tras la movilización de los colgajos cutáneo-subcutáneos de estos abordajes, es posible la revisión y la necrectomía en la mayor parte de la palma. Los abscesos purulentos existentes en el dorso de la mano se abren con varias incisiones arqueadas de acuerdo con las líneas de Langer.

Estos abordajes están contraindicados en casos de defectos significativos de la herida en la zona del espacio palmar medio debido al riesgo de necrosis del colgajo subcutáneo movilizado. En estos casos, es preferible una incisión en forma de T, cuya parte transversal se realiza paralela o a lo largo del pliegue distal de la palma, y la parte longitudinal, desde su centro en un arco a través de la herida existente hasta el nivel de la muñeca. Este abordaje, debido a su parte longitudinal, es menos fisiológico que los descritos anteriormente, pero al utilizarse en pacientes con heridas primarias en el centro de la superficie palmar, el riesgo de necrosis cutánea se reduce prácticamente a cero.

Si el espacio de Pirogov-Parona está involucrado en el proceso purulento, cualquiera de los abordajes descritos anteriormente debe continuar hasta el nivel del pliegue cutáneo distal de la articulación de la muñeca, luego a lo largo del pliegue hasta el borde radial del tercio inferior del antebrazo y completar con una incisión longitudinal para abrir el flemón del espacio de Pirogov.

En caso de flemón de la mano con propagación de pus al tejido del antebrazo por encima del pronador cuadrado, es preferible el acceso arqueado de Kanavel, continuado hasta el antebrazo.

La necrectomía, especialmente en casos avanzados, debe realizarse cuando las relaciones topográficas y la integridad anatómica de los elementos estructurales de la mano están alteradas, y requiere significativamente más tiempo y paciencia que el tratamiento quirúrgico de cualquier flemón aislado.

Para un drenaje adecuado de las cavidades residuales posoperatorias en la palma, suelen ser suficientes dos o tres tubos perforados colocados a lo largo de los bordes de los espacios celulares correspondientes. Los espacios interdigitales y el dorso de la mano afectados por el proceso se drenan siempre por separado.

Si la necrectomía realizada es definitivamente radical, se aplican suturas primarias a la piel. La presencia de tejido remanente en las heridas, con una capa difusa de pus (como panales), y áreas de piel de dudosa viabilidad, se considera una contraindicación para la sutura de la herida. En estos casos, es preferible rellenarlas con tiras de gasa, empapadas abundantemente en ungüento hidrosoluble.

El proceso purulento en la mano es más grave cuando todos los espacios celulares se ven afectados simultáneamente (flemón total). En este caso, se utilizan los abordajes descritos anteriormente. Sin embargo, una de las características de su evolución es el rápido desarrollo de necrosis cutánea en el dorso de la mano, que se diagnostica ya al ingreso del paciente. En estos casos, se justifica realizar una incisión arqueada en la zona de necrosis y extirparla.

La peculiaridad del tratamiento quirúrgico de los flemones totales (debido a la extensión de la lesión, la imbibición purulenta difusa del tejido celular en ausencia de límites claros de necrosis y un contexto terapéutico desfavorable) radica en la práctica imposibilidad de realizar una necrectomía radical de una sola vez durante la primera intervención. Esto determina la finalización de la intervención quirúrgica: nunca se deben aplicar suturas primarias a las heridas. Todos los espacios celulares se taponan con gasas empapadas en un ungüento hidrosoluble. En los días siguientes, a estos pacientes se les realiza una necrectomía diaria por etapas bajo anestesia en el quirófano. Esta táctica está plenamente justificada y, por lo general, entre los 10 y 14 días es posible detener la inflamación aguda y comenzar a cerrar las heridas mediante la aplicación temprana de suturas secundarias o injertos de piel.

Tratamiento del flemón combinado de la mano

Los abordajes quirúrgicos para los flemones combinados de la mano deben asegurar la revisión no solo de las estructuras de los dedos, sino también de los espacios de la mano afectados, sin comprometer la integridad de los haces vasculares y nerviosos y minimizando el posible daño funcional. Por ello, se utilizan dos opciones de acceso para los flemones combinados de la mano, independientemente del tipo de panaritium. Cuando el proceso se localiza en las superficies dorsales de los dedos y la mano, se realiza una incisión a lo largo de la línea neutra lateral del dedo afectado con una transición arqueada hacia el dorso de la mano. Cuando la superficie palmar del dedo y la mano está afectada, se considera óptima una incisión a lo largo de la línea neutra lateral del dedo afectado, pero con una transición arqueada hacia la zona de la eminencia palmar correspondiente. Los espacios celulares afectados en la palma se exponen mediante una continuación en forma de S de la incisión palmar existente en dirección proximal. Las estrías purulentas en el dorso de la mano se abren con incisiones arqueadas a lo largo de las líneas de Langer. Las heridas purulentas existentes (puertas de entrada o después de operaciones previas) se extirpan con moderación según Kosh, y si es posible involucrándolas en el acceso principal.

Los principios de la necrectomía se abordaron al describir el tratamiento de las formas profundas de panaritium y el flemón aislado de la mano. Tras la limpieza de la lesión, se drenan todas las estructuras anatómicas y los espacios celulares involucrados en el proceso inflamatorio con tubos delgados perforados de cloruro de polivinilo. El principio de aplicación del sistema de drenaje y lavado se mantiene: el número mínimo de drenajes debe garantizar el drenaje de las cavidades residuales tanto en los dedos como en la mano. Las bursas sinoviales y las vainas tendinosas, si se conservan, deben drenarse por separado. En caso de destrucción de la vaina o la bursa sinovial, basta con uno o dos drenajes en el tejido subcutáneo, colocados a lo largo de los tendones expuestos. Asimismo, las cavidades articulares requieren un drenaje separado tras intervenciones por artritis u osteoartritis, con microirrigadores instalados transversalmente en las articulaciones interfalángicas y sagitalmente en las metacarpofalángicas.

En casos de flemones combinados con procesos purulentos que afectan las articulaciones, el manejo postoperatorio mediante distracción es fundamental. Dado que es imposible aplicar un dispositivo de distracción en casos de inflamación flemonosa de tejidos blandos, lo óptimo es utilizar una estructura radial o un dispositivo de distracción de las articulaciones metacarpofalángicas.

Si no es posible aplicar suturas primarias a todas las heridas, se recomienda aplicarlas a defectos individuales que sean claramente viables. Posteriormente, las heridas abiertas pequeñas (de hasta 1,5 cm de largo y 0,5 cm de ancho) cicatrizan rápidamente por segunda intención. Las suturas secundarias tempranas se aplican a heridas más grandes (de hasta 1,5 cm de ancho). En caso de defectos extensos de la herida, una vez detenida la inflamación, se utilizan diversos tipos de injertos de piel.

Los flemones totales de la mano, al ser las formas más graves de flemones combinados, requieren abordajes similares a los descritos anteriormente. Cabe destacar que el manejo de la herida abierta para los flemones totales se considera el método de elección.

El proceso purulento más maligno se presenta en los dedos y la mano en el contexto de enfermedades con trastornos microcirculatorios pronunciados. En estos casos, el tratamiento de la herida abierta está plenamente justificado, ya que crea mejores condiciones de saneamiento y drenaje, y permite la monitorización visual del curso de la herida.