Tratamiento de las quemaduras: local, medicación, cirugía

El tratamiento hospitalario de quemaduras, preferiblemente en un centro de quemados, está indicado para la afectación dérmica total de >1% de la superficie corporal, quemaduras dérmicas parciales de >5% de la superficie corporal, cualquier quemadura de >10% y quemaduras superficiales y profundas de las manos, la cara, los pies y el perineo. Generalmente, se recomienda la hospitalización para pacientes <2 años y >60 años de edad y en situaciones donde el cumplimiento de las recomendaciones médicas en un entorno ambulatorio es difícil o imposible (por ejemplo, dificultad para mantener una posición elevada constante para las manos y los pies en casa). La mayoría de los expertos creen que todas las quemaduras, excepto las de primer grado <1% de la superficie corporal, deben ser tratadas por médicos experimentados, y todos los pacientes con quemaduras >2% de la superficie corporal deben ser hospitalizados al menos brevemente. Mantener un alivio del dolor y ejercicio adecuados para los pacientes y sus seres queridos puede ser un desafío.

Tratamiento local de las quemaduras

Casi el 70% de los pacientes con quemaduras hospitalizados y la gran mayoría de los pacientes sometidos a tratamiento ambulatorio tienen quemaduras superficiales, por lo que el papel del tratamiento conservador local de las heridas por quemaduras es muy significativo.

El tratamiento local de las quemaduras debe realizarse dependiendo de la profundidad de la lesión, la etapa del proceso de la herida, la localización de las quemaduras, etc.

El tratamiento local de una quemadura comienza con la atención primaria de la herida. La piel que rodea la quemadura se trata con un tampón empapado en una solución al 3-4% de ácido bórico, gasolina o agua tibia jabonosa, y luego con alcohol. Se retiran los cuerpos extraños y los restos epidérmicos de la superficie de la quemadura, se cortan las ampollas grandes, se libera su contenido y se coloca la epidermis sobre la herida. Las ampollas medianas y pequeñas pueden dejarse sin abrir. La herida se trata con una solución de peróxido de hidrógeno al 3%, se irriga con antisépticos [clorhexidina, polihexanida (lavasept), bencil-dimetil-miristoilamino-propilamonio (miramistina), etc.] y se cubre con un vendaje.

En el futuro, se utilizarán métodos de tratamiento abiertos o cerrados. El primero se usa con poca frecuencia, principalmente para quemaduras en lugares donde los apósitos aplicados pueden complicar la atención del paciente (cara, perineo, genitales). El método abierto también se utiliza para tratar múltiples heridas residuales pequeñas. El principal método de tratamiento de las quemaduras es el cerrado: el apósito aplicado no solo protege las heridas de traumatismos, infecciones externas, contaminación y evaporación de agua de su superficie, sino que también actúa como conductor de diversos efectos patogénicos en las heridas. Debe tenerse en cuenta que estos dos métodos pueden usarse simultáneamente. Las desventajas del método cerrado son la intensidad de trabajo y el dolor de los apósitos, y el alto consumo de material. A pesar de que el método abierto carece de estas desventajas, no se ha aplicado ampliamente en la combustiología práctica.

En el tratamiento de quemaduras de segundo grado, se utilizan emulsiones o ungüentos [con cloranfenicol (emulsión de sintomicina) al 5-10%, nitrofural (ungüento de furacilina) al 0,2%, gentamicina (ungüento de gentamicina) al 0,1%, cloranfenicol/dioxometiltetrahidropirimidina (levomekol), dioxometiltetrahidropirimidina/sulfodimetoxina/trimecoína/cloranfenicol (levosina), bencildimetilmiristoilaminopropilamonio (ungüento de miramistina), sulfadiazina (dermazina), silvacina, etc.]. A menudo, el vendaje aplicado durante la primera visita del paciente resulta ser el último: la curación de las quemaduras de segundo grado ocurre en un plazo de 5 a 12 días. Incluso cuando estas quemaduras se vuelven purulentas, su epitelización completa se observa después de 3 o 4 apósitos.

Para quemaduras de grado IIIA, en la primera fase del proceso de cicatrización, se utilizan apósitos húmedos con soluciones antisépticas [soluciones de nitrofural (furacilina) al 0,02 %, bencildimetil-miristoilamino-propilamonio (miramistina) al 0,01 %, clorhexidina, polihexanida (lavasept), etc.]. Tras el rechazo del tejido necrótico, se utilizan apósitos con ungüento (al igual que en las quemaduras de segundo grado). Los procedimientos fisioterapéuticos [radiación ultravioleta (UVR), láser, terapia con láser magnético, etc.] promueven la activación de los procesos reparadores. Las quemaduras de grado IIIA experimentan epitelización en un plazo de 3 a 6 semanas, a veces dejando cicatrices en la piel. En caso de una evolución desfavorable del proceso de la herida, en casos excepcionales, cuando el paciente presenta patología concomitante grave (diabetes mellitus, aterosclerosis vascular de las extremidades, etc.), la herida no cicatriza. En tales situaciones, se recurre a la restauración quirúrgica de la piel.

El tratamiento local de las quemaduras profundas busca prepararlas lo antes posible para la etapa final, el injerto de piel libre, y depende de la fase de cicatrización de la herida. Durante el período de inflamación y supuración, se deben tomar medidas para convertir la necrosis húmeda en una costra seca. Para suprimir la microflora de la herida y rechazar el tejido no viable, se utilizan apósitos húmedos y secantes con antisépticos y antibacterianos, utilizados en el tratamiento de heridas purulentas [soluciones de nitrofurano (furacilina) al 0,02 %, bencildimetil-miristo-lamino-propilamonio (miramistina) al 0,01 %, clorhexidina, polihexanida (lavasept) y preparaciones acuosas de yodo]. En esta fase de la cicatrización, no se deben utilizar ungüentos grasos debido a su hidrofobicidad. Por el contrario, los ungüentos solubles en agua [cloranfenicol/dioxometiltetrahidropirimidina (levomekol), dioxometiltetrahidropirimidina/sulfodimetoxina/trimecaína/cloranfenicol (levosina), estreptolaven] se utilizan ampliamente en el tratamiento de quemaduras profundas en la fase inflamatoria-destructiva.

Los apósitos se cambian cada dos días y, en caso de supuración abundante, a diario. Durante el apósito, se realiza una necrectomía gradual: a medida que se rechaza el tejido, se extirpan los tejidos no viables a lo largo de los bordes de la herida. Los cambios frecuentes de apósito pueden reducir el proceso supurativo y la contaminación bacteriana. Esto es fundamental para prevenir complicaciones infecciosas y preparar las heridas para el injerto de piel: cuanto más activo sea el tratamiento local, más rápida será la restauración quirúrgica de la piel perdida.

Recientemente, se han utilizado varios fármacos nuevos para el tratamiento local de quemaduras profundas. El ungüento Streptolaven aún no se ha extendido en la práctica, pero las primeras experiencias con su uso han demostrado una eficacia bastante alta. Posee un potente efecto queratolítico gracias a la enzima vegetal ultralisina incluida en su composición y al pronunciado efecto antimicrobiano del bencildimetil-miristoilamino-propilamonio. El uso de Streptolaven promueve la formación temprana de una costra seca, la disminución de la contaminación microbiana y, como resultado, una preparación más rápida (de 2 a 3 días) de la herida para la autodermoplastia en comparación con los métodos tradicionales.

Para combatir Pseudomonas aeruginosa, se utilizan soluciones de dióxido de hidroximetilquinoxilina (dioxidina) al 1%, polimixina M al 0,4%, una solución acuosa de mafenida al 5% y una solución de ácido bórico al 3%. La aplicación local de antibióticos no se ha extendido debido a la rápida adaptación de la microflora patógena a ellos y a la posible alergia del personal médico.

Para estimular los procesos reparadores en heridas por quemadura y normalizar el metabolismo tisular alterado, se utilizan sustancias con propiedades antioxidantes [soluciones de dioxometiltetrahidropirimidina (metiluracilo) al 0,8%, dimercaptopropanosulfonato de sodio (unitiol) al 0,5%]. Su uso promueve la limpieza acelerada de las heridas del tejido necrótico y el rápido crecimiento de las granulaciones. Para estimular los procesos de recuperación, se prescriben simultáneamente derivados de pirimidina (pentoxilo 0,2-0,3 g por vía oral 3 veces al día). Estos estimulan la hematopoyesis y tienen un efecto anabólico.

Los agentes queratolíticos (necrolíticos) y las enzimas proteolíticas son fundamentales para preparar el lecho de la herida tras quemaduras profundas para el injerto de piel libre. Bajo la influencia de los agentes queratolíticos, el proceso inflamatorio en las heridas se intensifica, la actividad de las enzimas proteolíticas aumenta y la demarcación de la costra se acelera, lo que permite su eliminación en su totalidad. Para estos fines, se utilizan ampliamente el ácido salicílico al 40% (ungüento salicílico) o ungüentos complejos que contienen ácidos salicílico y láctico. El ungüento se aplica sobre la costra seca en una capa fina (2-3 mm), y encima se aplica un vendaje con una solución antiséptica o un ungüento indiferente, que se cambia cada dos días. La costra se desecha a los 5-7 días. El ungüento puede utilizarse no antes de los 6-8 días posteriores a la lesión, siempre que se haya formado una clara demarcación de la costra. El ungüento no debe aplicarse en áreas mayores del 7-8% de la superficie corporal, ya que intensifica el proceso inflamatorio y, con él, la intoxicación. Por la misma razón, no debe usarse en caso de una afección grave del paciente, sepsis o costra húmeda. Actualmente, el uso de agentes queratolíticos tiene cada vez menos adeptos entre los especialistas. Esto se debe a la expansión de las indicaciones para la necrectomía radical temprana, cuya realización excluye el uso de agentes queratolíticos.

En el tratamiento de quemaduras profundas, las preparaciones enzimáticas (tripsina, quimotripsina, pancreatina, desoxirribonucleasa, estreptoquinasa, etc.) se utilizan con mayor frecuencia. Su acción se basa en la descomposición de las proteínas desnaturalizadas y la fusión de los tejidos no viables. Las enzimas no actúan sobre las costras densas. Las indicaciones para su uso son la presencia de residuos de tejido no viable después de la necrectomía y la placa purulenta-necrótica en las granulaciones. Las enzimas proteolíticas se utilizan en forma de polvo sobre una herida prehumedecida con una solución isotónica de cloruro de sodio o en forma de soluciones al 2-5%. Actualmente, las enzimas proteolíticas inmovilizadas en una matriz de celulosa, películas solubles y otros materiales han encontrado una amplia aplicación. La ventaja de estos agentes es su acción prolongada, que elimina la necesidad de cambios diarios de apósitos, y su indudable facilidad de uso.

Tras el desarrollo de la granulación y la limpieza de los restos de tejido necrótico de las heridas, como preparación para la autodermoplastia, se alternan apósitos con soluciones antisépticas y ungüentos hidrosolubles, según el estado del lecho de la herida. En caso de desarrollo insuficiente y mal estado de la granulación, se utilizan apósitos con ungüento; en caso de abundante secreción purulenta, apósitos con antisépticos; en caso de crecimiento excesivo de la granulación, se utilizan glucocorticosteroides [hidrocortisona/oxitetraciclina (Oxycort)], triamcinolona (Fluorocort)]. Tras su uso, el estado del tejido de granulación mejora notablemente: las granulaciones se aplanan, se nivelan con la piel circundante y adquieren un color rojo brillante; la cantidad de secreción disminuye, la granularidad fina desaparece y se activa la epitelización marginal e insular.

Las grandes esperanzas depositadas hace 20-25 años en el método de tratamiento abierto de quemaduras en un ambiente abacteriano controlado no se justificaron debido a la complejidad y el volumen del equipo. Este método, al aislar estrictamente al paciente o la parte afectada del cuerpo en cámaras especiales para la exposición constante de la superficie quemada a aire caliente, estéril y con renovación constante, contribuyó a la formación de una costra seca, redujo la inflamación y la contaminación microbiana, y redujo el tiempo de epitelización de las quemaduras superficiales y la preparación preoperatoria. Al mismo tiempo, gracias a la reducción de la intoxicación, mejoró el estado general de las víctimas.

En presencia de granulaciones insuficientemente maduras, la radiación UV, el ultrasonido y la radiación láser tienen un efecto positivo en el proceso de la herida. Estos métodos ayudan a revitalizar la cubierta de granulación. El uso de sesiones de oxigenación hiperbárica también puede tener un efecto beneficioso en el proceso de la herida, reduciendo el dolor, favoreciendo el crecimiento activo de granulaciones completas, la epitelización marginal y mejorando los resultados del injerto de autoinjertos de piel libre.

En los últimos 15-20 años, los lechos fluidizados especiales, los clinitrones, se han consolidado en el tratamiento de pacientes con quemaduras graves. Están llenos de microesferas en constante movimiento bajo la influencia de un flujo de aire caliente. Colocado en dicho lecho (cubierto con una lámina filtrante), el paciente se encontraba en estado de suspensión. Estos dispositivos son indispensables en el tratamiento de pacientes con quemaduras circulares del tronco o las extremidades, ya que eliminan la presión del peso corporal sobre la superficie de la herida, lo que ayuda a evitar la necrosis húmeda y, tras la autodermoplastia, promueven una buena adhesión de los autoinjertos. Sin embargo, debido al alto coste de los lechos de clinitrones y sus componentes (microesferas, difusores, láminas filtrantes), y a la complejidad de su prevención y reparación, solo están disponibles en grandes hospitales de quemados.

Requerimientos de líquidos y complicaciones sistémicas

La reposición de líquidos y el tratamiento de las complicaciones sistémicas se continúan mientras la condición del paciente lo requiera. Los requerimientos de volumen de líquidos se determinan según las manifestaciones clínicas, no según las fórmulas. Los objetivos principales incluyen prevenir el shock, asegurar una diuresis adecuada y evitar la sobrecarga de líquidos y la insuficiencia cardíaca. Una diuresis >30 ml/hora (0,5 ml/kg/hora) en adultos y 1 ml/kg/hora en niños se considera adecuada. Si la diuresis del paciente es insuficiente a pesar de las dosis altas de cristaloides, es necesaria la consulta con un centro de quemados. Estos pacientes pueden responder a una mezcla que contenga coloides. La diuresis se mide mediante sondaje vesical. Los parámetros clínicos, incluyendo la diuresis y los signos de shock e insuficiencia cardíaca, se registran al menos cada hora.

La rabdomiólisis se trata con líquidos suficientes para proporcionar una producción de orina de 100 ml/h en adultos o 1,5 ml/kg/h en niños, con manitol 0,25 mg/kg IV cada 4 a 8 horas hasta que se resuelva la mioglobinuria. Si la mioglobinuria es grave (generalmente solo con quemaduras que carbonizan grandes áreas de la piel o después de quemaduras eléctricas de alto voltaje), los músculos dañados se desbridan quirúrgicamente. La mayoría de las arritmias persistentes se resuelven con sus causas subyacentes (p. ej., desequilibrio electrolítico, shock, hipoxia). El dolor generalmente se controla con morfina IV. Las deficiencias electrolíticas se tratan con calcio, magnesio, potasio o fosfato (ROD). Se necesita soporte nutricional en pacientes con quemaduras >20% o en aquellos que están desnutridos. La alimentación por sonda se inicia lo antes posible. La nutrición parenteral rara vez se necesita.

El espectro de acción de la terapia antibiótica empírica primaria para los signos clínicos de infección en el primer

7 días deben cubrir estafilococos y estreptococos (por ejemplo, nafcilina). La infección que se desarrolla después de 7 días se trata con antibióticos de amplio espectro que cubren bacterias grampositivas y gramnegativas.

Posteriormente se selecciona el antibiótico en función de los resultados del cultivo y la sensibilidad de los microorganismos aislados.

Tratamiento medicinal de las quemaduras

Para reducir el dolor al prestar primeros auxilios y emergencias, se utilizan analgésicos en comprimidos [metamizol sódico (analgin), tempalgin, baralgin, etc.], así como fármacos del grupo del opio (morfina, omnopon) o sus análogos sintéticos, como la trimeperidina (promedol). Está indicada la aplicación de anestésicos locales en la superficie de la quemadura [procaína (novocaína), lidocaína, tetracaína (dicaína), bumecaína (piromecaína), etc.], eficaces para quemaduras superficiales (pero no para lesiones de grado IIIB-IV).

La terapia de infusión-transfusión es fundamental en todas las etapas de la enfermedad por quemaduras; el pronóstico de las lesiones por quemaduras graves a menudo depende de su aplicación competente y oportuna. Se prescribe a todas las víctimas con quemaduras que cubran más del 10 % de la superficie corporal (índice de Frank > 30, regla de los cien > 25).

Tareas:

• restauración del BCC;
• eliminación de la hemoconcentración;
• aumento del gasto cardíaco;
• mejorando la microcirculación;
• eliminación de trastornos del equilibrio agua-sal y ácido-base;
• eliminación de la deficiencia de oxígeno;
• restauración de la función renal.

Los medios de infusión en el tratamiento del shock por quemaduras deben reponer tres componentes: agua, sales y proteínas, y además retenerse en el lecho vascular para restaurar el CCB, el gasto cardíaco, la función de transporte de la sangre y mejorar los procesos metabólicos. Para ello, se utilizan sustitutos sanguíneos sintéticos de peso molecular medio y bajo [soluciones de almidón, dextrano (poliglucina, reopoliglucina), gelatina (gelatinol), hemodez], soluciones salinas de diversas composiciones y hemoderivados (plasma nativo, albúmina, proteínas). Las indicaciones para la transfusión de glóbulos rojos durante el shock surgen con la pérdida de sangre concomitante por traumatismo mecánico o hemorragia gastrointestinal.

La cantidad necesaria de medios de infusión durante el shock por quemaduras se calcula mediante fórmulas especiales, entre las que la fórmula de Evans es la más utilizada. Según esta fórmula, se administra lo siguiente durante el primer día después de la lesión:

• Soluciones electrolíticas: 1 ml x % quemado x peso corporal, kg;
• Soluciones coloidales: 1 ml x % quemadura x peso corporal, kg;
• solución de glucosa al 5% 2000 ml.

El segundo día se administra la mitad del volumen de soluciones transfundidas el día anterior.

En caso de quemaduras que cubran una superficie superior al 50% de la superficie corporal, la dosis diaria de medio de infusión-transfusión sigue siendo la misma que para las quemaduras que cubran el 50% de la superficie corporal.

Vendajes

Los apósitos suelen cambiarse a diario. Las quemaduras se limpian completamente enjuagándolas y eliminando los restos de ungüentos antimicrobianos. A continuación, se desinfecta la herida si es necesario y se aplica una nueva capa de antibiótico local; el vendaje se fija sin comprimir el tejido para evitar fugas del ungüento. Hasta que desaparezca la inflamación, las extremidades quemadas, especialmente las piernas y las manos, se mantienen elevadas, si es posible, por encima del nivel del corazón.

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Tratamiento quirúrgico de las quemaduras

La cirugía está indicada si no se espera la cicatrización de la quemadura en 3 semanas, como ocurre con la mayoría de las quemaduras profundas con afectación dérmica parcial y todas las quemaduras con afectación dérmica completa. Las escaras se eliminan lo antes posible, idealmente dentro de los primeros 7 días, lo que ayuda a prevenir la sepsis y crea las condiciones para un injerto de piel temprano, lo que acorta la estancia hospitalaria y mejora los resultados del tratamiento. En quemaduras extensas y potencialmente mortales, se elimina primero la escara más grande para cubrir la mayor parte posible del área afectada. Estas quemaduras solo deben tratarse en centros de quemados. El orden de eliminación de las escaras depende de las preferencias de un cirujano de quemaduras con experiencia.

Tras la escisión, se realiza un injerto de piel, siendo óptimo el uso de autoinjertos de sección dividida (piel del paciente), que se consideran duraderos. El autoinjerto puede trasplantarse como una lámina completa (un solo trozo de piel) o como una malla (una lámina de piel donante con numerosas incisiones pequeñas dispuestas en un patrón regular, lo que permite extender el injerto sobre una amplia superficie de la herida). Los injertos de malla se utilizan en zonas del cuerpo sin valor estético en caso de quemaduras >20% y escasez de piel para injertar. Tras el injerto de malla, la piel presenta un aspecto irregular y abultado, que en ocasiones forma cicatrices hipertróficas. En caso de quemaduras >40% y escasez de piel, se utiliza una lámina dérmica regenerativa artificial. Es posible, aunque menos recomendable, utilizar aloinjertos (piel viable, generalmente obtenida de un donante cadavérico); estos son rechazados, a veces en un plazo de 10 a 14 días, y finalmente deben reemplazarse con autoinjertos.

Tratamiento quirúrgico de quemaduras profundas

La intervención quirúrgica es un componente necesario del tratamiento de las quemaduras profundas. Solo con su ayuda se puede restaurar la piel perdida y el paciente se recupera. Las principales técnicas quirúrgicas utilizadas son la necrotomía, la necrectomía y la cirugía plástica cutánea dermatomática.

La necrotomía (corte de la escara por quemadura) se utiliza como intervención quirúrgica de urgencia para quemaduras circulares profundas en las extremidades y el tórax. Se realiza en las primeras horas tras la lesión. La indicación para la necrotomía es la presencia de una escara densa y seca que cubre circularmente el brazo o la pierna e interrumpe la circulación sanguínea, evidenciada por la frialdad y cianosis de la piel en las partes distales de la extremidad quemada. Una escara densa en el tórax limita drásticamente la excursión respiratoria y causa dificultad respiratoria. Técnica para realizar la necrotomía: tras el tratamiento con soluciones desinfectantes y antisépticas, se corta la escara con un bisturí. Es aconsejable realizar varias incisiones longitudinales, aunque no se requiere anestesia, ya que la manipulación se realiza sobre tejidos necróticos insensibles. La necrotomía se realiza hasta alcanzar tejidos visualmente viables (hasta que aparezca dolor y gotas de sangre a lo largo de las incisiones); al final de la intervención, los bordes de las heridas divergen entre 0,5 y 1,5 cm, mejora la circulación sanguínea en las extremidades afectadas y aumenta la excursión torácica.

La necrectomía es la escisión de tejido muerto sin afectar el tejido viable. Puede ser mecánica, en la que la costra se retira en quirófano con bisturí, tijeras o dermatomo, o química, en la que la necrosis se elimina con diversos productos químicos (ácido salicílico, urea, etc.).

Los tejidos no viables (escaras por quemaduras) son la causa de la enfermedad por quemaduras y de complicaciones infecciosas e inflamatorias. Cuanto más profunda y extensa sea la quemadura, mayor será la probabilidad de complicaciones, por lo que la extirpación temprana de la escara está justificada patogénicamente. Su realización dentro de los 5 días posteriores a la lesión se denomina necrectomía quirúrgica temprana, y la posterior, diferida. Es importante recordar que la extirpación quirúrgica de la necrosis solo puede iniciarse después de que el paciente haya superado el estado de shock. El momento óptimo se considera de 2 a 5 días después de la quemadura. La escara puede extirparse completamente hasta los tejidos viables (necrectomía radical) o parcialmente capa por capa (necrectomía tangencial). En este último caso, los tejidos no viables también pueden servir como fondo del defecto de la herida. Dependiendo del área de necrosis eliminada, la necrectomía se divide en limitada (hasta el 10% de la superficie corporal), en la que el estado general de las víctimas no se ve afectado como resultado de la operación, y extensa, cuando, debido a una gran pérdida de sangre intraoperatoria, se desarrollan cambios significativos en los indicadores de homeostasis.

El principal obstáculo para realizar una necrectomía radical temprana en áreas de más del 20% de la superficie corporal es el traumatismo y la pérdida de sangre importante, que puede alcanzar los 2-3 litros. Estas operaciones suelen complicarse por la aparición de anemia y shock quirúrgico. Por esta razón, la necrectomía radical suele realizarse en un área de no más del 20% de la superficie corporal. Para reducir la pérdida de sangre intraoperatoria, se utilizan diversas técnicas:

• En el período preoperatorio se realiza hemodilución, luego se pierde una cantidad relativamente menor de elementos sanguíneos formados durante la operación;
• Durante las operaciones en las extremidades, se utiliza su posición elevada, lo que reduce la pérdida de sangre;
• Se utiliza la infiltración de tejidos debajo de la costra con una solución de procaína (novocaína) con la adición de epinefrina (adrenalina).

La hemostasia durante la necrectomía se logra mediante electrocoagulación y ligadura vascular. Es posible extirpar la costra de la quemadura con un láser quirúrgico; sin embargo, debido al aumento significativo del tiempo operatorio, el posible daño a los ojos del personal y a la piel del paciente por el rayo reflejado, y el posible daño por termocoagulación a la piel sana, los láseres quirúrgicos no se han utilizado ampliamente en el tratamiento quirúrgico de las quemaduras. Si la eliminación del tejido muerto es radical y las quemaduras profundas se extienden hasta el 10% de la superficie corporal, se recomienda cerrar inmediatamente las heridas resultantes con colgajos de piel autóloga.

En caso de lesiones más extensas, las heridas tras una necrectomía pueden cubrirse con xenoskin, membrana embrionaria o sustitutos sintéticos. Actualmente, se considera que la mejor cobertura es la piel alogénica, obtenida de cadáveres a más tardar 6 horas después del fallecimiento. Estas tácticas previenen la infección de la herida, reducen la pérdida de proteínas, agua y electrolitos con las secreciones y preparan el lecho de la herida para la autodermoplastia. Un tipo de tratamiento de este tipo es la brefoplastia, una aloplastia que utiliza tejidos de fetos nacidos muertos o recién nacidos fallecidos. También se utiliza membrana amniótica. Los apósitos sintéticos para heridas, a diferencia de los tejidos de origen natural, se pueden almacenar durante mucho tiempo, son fáciles de usar y no requieren un reemplazo frecuente. Los más eficaces son "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran" y "Foliderm".

En caso de quemaduras extensas, tras la estabilización del estado del paciente y la corrección de los parámetros de homeostasis, se realiza una necrectomía en otra parte del cuerpo. En el tratamiento de quemaduras extensas, siempre se sigue el principio del tratamiento por etapas: las etapas posteriores de la escisión de la necrosis pueden combinarse con injertos de piel en la zona donde se retiró previamente la costra. Con esta táctica de tratamiento quirúrgico, con un pronóstico favorable, para prevenir la aparición de contracturas cicatriciales, se operan primero las zonas funcionalmente activas del cuerpo (cara, cuello, manos, zonas de grandes articulaciones). En presencia de quemaduras profundas en un área de más del 40% de la superficie corporal, la liberación completa de los tejidos no viables suele completarse al cabo de 4 a 5 semanas.

De la amplia gama de métodos para restaurar la piel de las víctimas de quemaduras, el trasplante libre de injertos de piel autóloga se considera el principal. Para ello, se utilizan dermatomas manuales, eléctricos y neumáticos de dos tipos principales: con movimiento reciprocante y rotatorio de la parte de corte. Su propósito es cortar colgajos de piel de un grosor determinado. En ocasiones, también se utilizan durante la necrectomía para eliminar costras. El colgajo cortado de 3/4 del grosor de la piel se arraiga bien, su posterior arrugamiento es mínimo, su aspecto es más cercano al normal y, además, la zona donante cicatriza rápidamente.

Los autoinjertos de piel pueden implantarse en cualquier tejido vivo: grasa subcutánea, fascia, músculo, periostio y tejido de granulación. La herida óptima es la que se forma tras una necrectomía radical temprana. Las condiciones para la autodermoplastia en etapas posteriores son la ausencia de signos de inflamación y exudación pronunciada en la herida, así como la presencia de un borde epidérmico notablemente pronunciado que avanza hacia el centro. Las granulaciones deben ser rojas o rosadas, no sangrantes, con secreción moderada y una granularidad uniforme. Con heridas prolongadas o en pacientes extremadamente graves por agotamiento por quemaduras o sepsis, las granulaciones experimentan diversos cambios: se vuelven pálidas, flácidas, vítreas, adelgazadas o hipertrofiadas. En esta situación, se debe abstenerse de la cirugía hasta que mejore el estado del paciente y del lecho receptor. En ocasiones, antes del injerto de piel, es aconsejable extirpar dichas granulaciones patológicas, si el estado del paciente lo permite.

Los dermatomas modernos permiten cortar colgajos de piel de casi cualquier parte del cuerpo, pero deben tenerse en cuenta diversas circunstancias al elegir las zonas donantes. Si no hay escasez de donantes, los colgajos de piel suelen cortarse de la misma superficie corporal donde se localizan las heridas de granulación que se van a cerrar. En ausencia de escasez de donantes, esta regla se ignora y los colgajos se cortan de cualquier parte del cuerpo. En cualquier caso, durante el postoperatorio, es necesario que el paciente adopte una posición que evite la presión del cuerpo sobre los injertos trasplantados y las zonas donantes. En caso de quemaduras leves, es preferible cortar colgajos de la superficie anterior y externa de los muslos. Los colgajos de piel con un grosor de 0,2-0,4 mm se utilizan con mayor frecuencia para la restauración quirúrgica de la piel. En este caso, las heridas donantes se epitelizan en un plazo de 10 a 12 días. En caso de quemaduras profundas en zonas funcionalmente activas (manos, pies, cuello, cara, zonas de articulaciones grandes), se aconseja utilizar colgajos de piel gruesos (0,6-0,9 mm). Se cortan de las zonas del cuerpo con mayor grosor de piel (caderas, glúteos, espalda). En estos casos, las heridas donantes cicatrizan en 2,5-3 semanas. Cabe recordar que, al tomar un colgajo grueso de una zona con piel fina (parte interna de los muslos, espinillas y hombros, abdomen), la herida donante puede no cicatrizar por sí sola y requerir también un injerto de piel. Por regla general, no se cortan colgajos de piel de la cara, las mejillas ni las articulaciones debido a la preocupación por la apariencia estética y la posible aparición de contracturas cicatriciales en caso de supuración de la herida. En la práctica del tratamiento de víctimas de quemaduras, se suelen utilizar como zonas donantes los glúteos, los muslos, las espinillas, la espalda, el abdomen, los hombros, los antebrazos, el tórax y el cuero cabelludo.

En casos de quemaduras profundas extensas, los cirujanos se enfrentan al problema de la escasez de donantes. Actualmente, esto se soluciona mediante un trasplante de malla. Este se obtiene a partir de colgajos sólidos, pasándolos a través de un dispositivo especial: un perforador. Las muescas de diferentes longitudes y distancias entre sí, aplicadas al colgajo, permiten aumentar su área mediante estiramiento 2, 4, 6 y, en ocasiones, 9 veces. Cuanto menor sea el coeficiente de perforación, más rápido se epitelizan las células entre los tabiques cutáneos.

Un método adicional es la reutilización de las heridas cicatrizadas del donante. Generalmente, es posible prepararlas para su reutilización entre 2,5 y 3 semanas después de la primera recolección del injerto. Esta manipulación puede repetirse hasta tres veces, pero la calidad de los trasplantes disminuye: pierden elasticidad y se estiran mal, pero no pierden su capacidad de injertarse bien.

Actualmente, se está estudiando un método de restauración cutánea mediante microautodermotrasplantes. Su esencia consiste en triturar el colgajo de piel en pequeños fragmentos de 1 x 1 mm. Al colocar estas áreas sobre la herida a una distancia de 10 mm entre sí, es posible cerrar una herida 1000 veces mayor que el área del colgajo cortado. El método se basa en el principio de prolongar la línea de epitelización marginal.

Los métodos biotecnológicos para la restauración cutánea también se están desarrollando con éxito, principalmente mediante diversas versiones del método Green. Este método permite el crecimiento a corto plazo de capas epiteliales, en ocasiones hasta 10.000 veces más grandes que el colgajo cutáneo original. Existen informes de restauraciones cutáneas exitosas en grandes áreas mediante el trasplante de queratinocitos. Se han logrado ciertos éxitos con el trasplante de queratinocitos autólogos en el tratamiento de quemaduras de grado III y heridas de donantes, y los autores han observado una reducción significativa del tiempo de epitelización. Este efecto se explica por el efecto estimulante de los queratinocitos injertados temporalmente en los procesos reparadores de las quemaduras.

El uso de células alogénicas y xenogénicas de diversos tipos (queratinocitos, fibroblastos) parece más prometedor. Habitualmente se utilizan láminas multicapa de queratinocitos alogénicos, fibroblastos y equivalente dérmico de piel. Las células alogénicas presentan varias ventajas: las obtenidas de donantes vivos (durante cirugías plásticas) tienen un efecto estimulante y de crecimiento más pronunciado, y pueden obtenerse y cosecharse en cantidades ilimitadas. El trasplante de queratinocitos alogénicos está indicado para quemaduras extensas IIIA, quemaduras alternas IIIA y IIIB, en pacientes graves con signos de agotamiento de la herida y sepsis. El efecto observado se asocia con una epitelización acelerada de las heridas a partir de los elementos epiteliales remanentes de los anejos cutáneos, por lo que la gran mayoría de los autores obtuvieron resultados positivos en el tratamiento de quemaduras superficiales y heridas de donantes.

El uso de fibroblastos alogénicos se basa en su capacidad para sintetizar numerosas sustancias biológicamente activas. Generalmente, los fibroblastos alogénicos se cultivan y trasplantan en una película (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) o como parte de un equivalente de piel viva (gel de colágeno con fibroblastos vivos y células epidérmicas en la superficie). Según los expertos, su uso acelera significativamente la epitelización de quemaduras IIIA y heridas de donantes.

Recientemente, se ha trabajado en la creación artificial de una composición similar a una estructura cutánea completa (equivalente vivo de la piel, sustitutos artificiales de piel). Sin embargo, cabe destacar que los métodos biotecnológicos en el tratamiento de pacientes con quemaduras graves aún no se han aplicado ampliamente. Además, los resultados positivos del uso de células y composiciones celulares citados en la literatura se refieren principalmente a quemaduras superficiales; existen muchas menos publicaciones sobre el tratamiento exitoso de quemaduras profundas.

Fisioterapia para quemaduras

El tratamiento comienza al ingreso y tiene como objetivo minimizar las cicatrices y contracturas, especialmente en zonas de la piel con alta tensión y movimiento frecuente (p. ej., cara, tórax, manos, articulaciones, caderas). Los patrones de movimiento activo y pasivo se simplifican una vez que cede el edema inicial; se realizan 1 o 2 veces al día hasta el injerto de piel. Tras la cirugía, se suspenden los ejercicios durante 5 días y luego se reanudan. Las articulaciones afectadas por quemaduras de segundo y tercer grado se inmovilizan en posición funcional lo antes posible y se mantienen en esta posición de forma permanente (excepto para ejercicios motores) hasta el injerto de piel y la cicatrización.

Tratamiento de quemaduras en el ámbito ambulatorio

El tratamiento ambulatorio incluye mantener limpia la superficie de la quemadura y la parte afectada del cuerpo elevada tanto como sea posible. Se aplican y cambian apósitos de ungüento con la misma frecuencia que en el hospital. El cronograma de visitas ambulatorias depende de la gravedad de la quemadura (p. ej., para quemaduras muy pequeñas después de la primera visita el primer día, luego cada 5-7 días). Durante la visita, según las indicaciones, se realiza un desbridamiento, se reevalúa la profundidad de la quemadura y se determina la necesidad de fisioterapia e injerto de piel. La infección puede estar indicada por temperatura corporal elevada, secreción purulenta, linfangitis ascendente, dolor que se intensifica después del primer día, palidez o eritema doloroso. El tratamiento ambulatorio es aceptable para la celulitis leve en pacientes de 2 a 60 años sin patología concomitante; la hospitalización está indicada para otras infecciones.