Tratamiento de trauma

El tratamiento incluye baño de heridas, anestesia local, examen, tratamiento quirúrgico y sutura. Los tejidos deben tratarse con el mayor cuidado posible.

Heridas del inodoro

Tanto la herida como la piel circundante están lavadas. Los tejidos subcutáneos de la herida son bastante delicados, no deben tratarse con sustancias irritantes (por ejemplo, soluciones concentradas de yodo, clorhexidina, peróxido de hidrógeno) ni frotar con fuerza.

La eliminación del pelo de los bordes de la herida para su higiene no importa, pero en el cuero cabelludo (la cabeza) debido a esto, la herida se vuelve más accesible para el procesamiento. Si es necesario, corte el cabello con unas tijeras en lugar de afeitarse; La cuchilla inflige a la piel microtrauma, que puede convertirse en una puerta de acceso para la penetración de microorganismos desde la superficie de la piel, lo que aumenta el riesgo de infección. El cabello se corta antes de lavar la herida para que el cabello lastimado se lave desde allí. Las cejas nunca se afeitan, ya que el borde del cabello y la piel es necesario para una coincidencia óptima de los bordes de la herida.

Lave la herida no es muy dolorosa, pero generalmente al comienzo de la anestesia local, excepto en casos de heridas severamente contaminadas. En esta situación, antes de la anestesia, enjuague la herida con un chorro de agua corriente con jabón. El agua del grifo está limpia, no contiene los patógenos típicos para los patógenos, y en esta aplicación apenas aumenta el riesgo de infección. Luego la herida se lava con una corriente de líquido a presión y a veces se limpia con una esponja suave; Deben evitarse los cepillos y los materiales gruesos. Se puede crear una corriente suficiente para enjuagar usando una jeringa de 20 o 35 ml con una aguja de 20 G o un catéter adherido. Una solución estéril al 0.9% de cloruro de sodio es bastante efectiva; el uso de soluciones de limpieza especiales es costoso, sus ventajas adicionales son dudosas. Si la probabilidad de contaminación microbiana es alta (por ejemplo, la picadura, las viejas heridas, "residuos orgánicos" en la herida), en cloruro de sodio al 0,9% se pueden añadir a una solución de la relación de solución de povidona yodada de 01:10. Esta concentración es efectiva y no irrita el tejido. El volumen requerido varía. El riego continúa hasta que se eliminan los contaminantes visibles, que generalmente se requieren de 100 a 300 ml (las heridas más grandes requieren un volumen mayor).

El tratamiento de la piel alrededor de la herida con solución de povidona yodada antes de suturarla reduce la contaminación de la piel, pero no se permite que la solución entre en la herida.

Anestesia local

Como regla general, se usa anestesia local por inyección, pero en algunos casos es posible el uso efectivo de anestesia superficial.

Los anestésicos inyectables estándar incluyen 0.5.1 y 2% de lidocaína y 0.25 y 0.5% de solución de bupivacaína, ambos anestésicos del grupo de las amidas; para el grupo de éteres incluyen procaína, tetracaína y benzocaína. La lidocaína más comúnmente utilizada. El efecto de la bupivacaína se desarrolla más lentamente (varios minutos en comparación con la acción casi inmediata de la lidocaína), pero la duración de la acción es mucho más prolongada (2-4 horas frente a 30-60 minutos en la lidocaína). La duración de la acción de ambos fármacos aumenta con la adición de epinefrina a una concentración de 1: 100.000 como vasoconstrictor. Debido a que los vasoconstrictores pueden debilitar la protección de la herida, se usan principalmente solo en zonas de buena circulación (por ejemplo, la cara, el cuero cabelludo); Para evitar la isquemia del tejido, no deben usarse en las extremidades inferiores y otras partes distales del cuerpo (por ejemplo, nariz, orejas, dedos, pene).

La dosis máxima de lidocaína es de 3 a 5 mg / kg (solución al 1% = 1 g / 100 ml = 10 mg / ml), bupivacaína 2,5 mg / kg. La adición de epinefrina aumenta la dosis tolerable de lidocaína a 7 mg / kg y bupivacaína hasta 3.5 mg / kg.

Los efectos secundarios de la anestesia local incluyen reacciones alérgicas: erupción cutánea, a veces anafilaxia y efectos simpaticomiméticos de la adrenalina (p. Ej., Palpitaciones y taquicardia). Las reacciones alérgicas reales ocurren raramente, especialmente en el grupo amida de anestésicos; en la mayoría de los casos, las quejas de los pacientes son el resultado de miedo o reacciones vagales. Además, a menudo se producen reacciones alérgicas en el metilparabeno, un conservante añadido a los viales que contienen muchas dosis de anestésico. Si se conoce el medicamento que causa las alergias, puede reemplazarse con un medicamento de otra clase (por ejemplo, éter en lugar de amida). Si no se conoce el alergeno, haga una muestra con una inyección subcutánea de 0.1 ml de lidocaína sin conservante (de un vial / ampolla que contenga una dosis única); si no hay reacción después de 30 minutos, se puede usar el medicamento.

La anestesia superficial no involucra inyecciones y es absolutamente indolora, lo cual es más conveniente para los niños y los adultos temerosos. Por lo general, se usa una de las dos mezclas. TAC consiste en una solución al 0.5% de tetracaína, epinefrina en una dilución 1: 2000 y una solución de 11.8% de cocaína. LET consiste en lidocaína 2-4%, epinefrina en una dilución de 1: 2000 y una solución al 0,5-2% de tetracaína. Las servilletas de gasa o las bolas de acuerdo con el tamaño de la herida se impregnan con varios mililitros de solución y se colocan en la herida durante 30 minutos, que en la mayoría de los casos es suficiente para la anestesia adecuada. Algunas veces se necesita una inyección adicional de anestesia. Debido a la presencia del vasoconstrictor, estas soluciones se utilizan principalmente en la cara y el cuero cabelludo, evitando su uso en el área de las aurículas, las alas nasales y las extremidades distales. Muy raramente, las muertes pueden ser consecuencia de la absorción de cocaína a través de las membranas mucosas y, por lo tanto, no deben usarse cerca de los ojos y los labios. LET se considera más seguro.

Inspección

La herida se examina a profundidad completa con el fin de detectar cuerpos extraños, identificando posibles daños a los tendones. El material extraño se revela mejor mediante un golpeteo característico con una cuidadosa palpación de la herida con la punta de la pinza de punta roma. Las heridas profundas cerca de arterias grandes deben ser inspeccionadas por el cirujano en la sala de operaciones.

Tratamiento quirúrgico de la herida

Cuando se trata quirúrgicamente con un bisturí y tijeras, se eliminan los tejidos muertos y obviamente no viables, así como las contaminaciones que se adhieren firmemente a la herida (por ejemplo, grasa, pintura). Cuando trata una herida con una forma compleja, no necesita convertirla en una forma lineal. Los bordes de las heridas maceradas y raspadas se extirpan, generalmente 1-2 mm son suficientes. Los bordes rebajados de la herida a veces se tratan de manera que se vuelven perpendiculares.

Cosiendo

La necesidad de reparar la herida depende de su ubicación, el tiempo desde el momento de la lesión, la causa, el grado de contaminación y los factores de riesgo en el paciente. La mayoría de las heridas pueden coserse inmediatamente (sutura primaria). Esto se aplica a las heridas limpias dentro de las 6-8 horas posteriores al trauma (hasta 18-24 horas en la cara y el cuero cabelludo) sin signos de infección.

Otras heridas pueden coserse en pocos días (costura primaria retardada). Esto se refiere a heridas con un período de más de 6-8 horas, especialmente con signos iniciales de inflamación, así como a heridas de cualquier longitud con contaminación significativa, especialmente residuos de sustancias orgánicas. La posibilidad de aplicar una sutura primaria retardada se reduce en pacientes que tienen un alto riesgo de alterar el proceso de curación. En el momento de la admisión, realice anestesia, examen, tratamiento quirúrgico como con cualquier otra herida (tal vez un poco más cuidadosamente), y luego la herida se tampone ligeramente con toallitas húmedas. Los vendajes se cambian al menos una vez al día y después de 3-5 días determinan la posibilidad de sutura. Si no hay evidencia de infección, la herida se sutura de acuerdo con un procedimiento estándar. El cierre con suturas iniciales al comienzo es ineficiente e inaceptable debido al encolado casi inevitable de los bordes de la herida.

Algunos tipos de heridas no se deben suturar. A tales heridas se incluyen mordeduras de gatos, cualquier mordisco de manos y pies, heridas punzantes y de bala.

Materiales y métodos

Tradicionalmente, los puntos de sutura se han utilizado para corregir heridas traumáticas, pero ahora también se usan grapas metálicas, cintas adhesivas y adhesivos líquidos para algunas heridas. Independientemente del material seleccionado, el manejo de la herida permanece sin cambios. Al mismo tiempo, un error típico es el examen de las heridas durante el tratamiento sin sanación, en relación con el cierre planificado no invasivo de la herida (cintas adhesivas), que no requiere anestesia local.

Las grapas se superponen fácil y rápidamente, la piel tiene un mínimo de material extraño, la probabilidad de infección es menor que con la sutura. Sin embargo, son adecuados principalmente para cortes rectos y uniformes con bordes perpendiculares en áreas de poca tensión de la piel y no tienen grandes capacidades cosméticas. El uso exitoso de alimentos básicos generalmente requiere la participación de dos personas. Una pinza compara y tuerce los bordes de la herida, y el otro cirujano funciona como una grapadora. Un error común es un giro incorrecto de los bordes de la herida.

Los adhesivos tisulares utilizados en EE. UU. Contienen octilcianoacrilato. Se congela por un minuto; durable, no tóxico e impermeable. Tiene propiedades antibacterianas. Sin embargo, el pegamento no se puede inyectar en la herida. Las complicaciones infecciosas son poco probables, en la mayoría de los casos es posible lograr un buen resultado cosmético. El pegamento tisular es bueno con heridas simples y estándar; no es adecuado para heridas con tensión. Para las heridas que requieren rehabilitación, sutura subcutánea o bajo anestesia local, se reducen al mínimo los beneficios de reducir el dolor y la duración de la intervención. En cuanto a las grapas, necesita la participación de dos personas: una compara los bordes de la herida, la otra aplica pegamento. Para la conexión más duradera de la herida, se necesitan 3-4 capas de pegamento. El pegamento se rechaza espontáneamente dentro de una semana. El exceso de pegamento aplicado accidentalmente se elimina con cualquier pomada sobre base de vaselina o, en áreas alejadas de los ojos y heridas abiertas, con acetona.

Las cintas adhesivas, al parecer, son la manera más rápida de conectar los bordes de una herida con una probabilidad muy baja de infección. Se pueden usar en las mismas situaciones clínicas que el pegamento para tejidos, con las mismas limitaciones. Una dificultad adicional en el uso de cintas adhesivas se asocia con la aplicación en áreas con una piel móvil (por ejemplo, la superficie posterior de la mano) debido a la tendencia de los bordes de la herida a abrazarse. Las cintas adhesivas son particularmente adecuadas para heridas en las extremidades inmovilizadas por un vendaje de yeso (este último evita la eliminación de una sutura convencional). Antes de usar la cinta, la piel debe drenarse. La mayoría de los médicos usan tintura de ácido benzoico para fortalecer el efecto de pegado. Las cintas adhesivas pueden ser eliminadas por el paciente mismo.

Las costuras son óptimas para heridas complejas de forma irregular, con un defecto en la piel, con la tensión de los bordes y cuando se requieren suturas subcutáneas.

Dado que las costuras pueden servir como collares para la infección y representan una cantidad significativa de material extraño debajo de la piel, se infectan con mayor frecuencia. Básicamente, hay un material de sutura monofilamento y tejido, no absorbible y absorbible. Las características y aplicaciones varían; usualmente se usa un material reabsorbible para suturas subcutáneas, y se usa material no absorbible para unir los bordes de una herida en la piel. Se cree que el material de sutura trenzado tiene un riesgo ligeramente mayor de infección que el monofilamento, pero es más suave, más fácil de atar y sostiene más firmemente el nudo.

Tratamiento posterior de lesiones

Según las indicaciones, es necesario prevenir el tétanos. La conveniencia de usar ungüentos con antibióticos no siempre es obvia, pero probablemente no causan daño, y algunos médicos lo consideran útil; en cualquier caso, no deben usarse junto con pegamento de tela o cintas adhesivas. La profilaxis antibiótica sistémica no está indicada, a excepción de algunas heridas mordidas, heridas con daños en los tendones, huesos que penetran en la cavidad articular y, posiblemente, la herida de la boca, así como heridas masivamente contaminadas. Si se necesitan antibióticos, se recetan lo antes posible y la primera dosis debe administrarse por vía parenteral. La movilidad excesiva del área dañada interfiere con la curación. Cuando se inmovilizan las heridas de la mano y los dedos, se usan vendajes de gasa de algodón. Los pacientes con heridas de miembros inferiores (con la excepción de lesiones menores) requieren reposo en cama por varios días; puedes usar muletas

La herida debe estar limpia y seca; después de 48 horas, se retira el vendaje y se examina con la herida. Una herida pequeña y limpia puede ser examinada por un paciente confiable, pero si no se puede confiar en el paciente y la herida es grave, el médico debe realizar el examen.

La infección complica el curso del 2-5% de las heridas; La primera manifestación es a menudo el dolor persistente agravante, los primeros signos son enrojecimiento e hinchazón. Se inicia la administración sistémica de antibióticos efectivos contra la microflora cutánea; Por lo general, la cefalexina se administra a una dosis de 500 mg por vía oral 4 veces al día (antibióticos de la línea de penicilina 500 mg por vía oral 4 veces al día para infecciones orales). La infección, desarrollada después de 5-7 días, da motivos para pensar en el cuerpo extraño que queda.

Después de 48 horas, una herida bien la curación puede ser limpiado cuidadosamente de los restos de la herida con agua o peróxido de hidrógeno medio diluido y dejó abierta (con las heridas en la cara se puede hacer temprano y con frecuencia, son sin un vendaje desde el principio).

La humectación a corto plazo de la herida debajo de la ducha es segura, pero debe evitarse la humectación prolongada. El material de sutura, excluyendo el pegamento tisular, se elimina en términos que dependen de la localización. En la cara, las suturas se eliminan en el día 3-5 para evitar la formación de rastros visibles de las articulaciones y las uniones; algunos médicos prefieren reducir la herida en la cara con tiras de yeso, que generalmente se mantienen durante varios días más. Los puntos de sutura y las grapas en el tronco y las extremidades superiores se eliminan en el día 7-10. Las suturas en las superficies extensoras de la articulación del codo, la articulación de la rodilla y las áreas a continuación deben permanecer hasta 10-12 días.

Abrasiones: lesiones en la piel que no penetran en la epidermis. La inspección, el saneamiento y el tratamiento de las abrasiones se llevan a cabo de la misma manera que para las heridas. Las abrasiones son más difíciles de anestesiar. Sin embargo, se crea un problema especial debido a la gran cantidad de tierra, pequeños guijarros o fragmentos de vidrio, que con bastante frecuencia. A veces, se puede requerir anestesia regional o sedación intravenosa para el tratamiento. Después de un saneamiento completo, puede aplicar una pomada con un antibiótico (p. Ej., Bacitracin) y un apósito de gasa no adhesivo. Puede utilizar otras versiones de apósitos disponibles en el mercado, cuyo objetivo es proteger la herida del secado (ya que ralentiza la reepitelización) sin adherirse a ella.

El daño al sistema musculoesquelético incluye fracturas, dislocaciones de las articulaciones, estiramientos y daños a los ligamentos, músculos y tendones. El daño puede ser abierto (en conjunto con la herida de la piel) o cerrado. Algunos daños pueden conducir a una rápida pérdida de sangre, a veces interna. La embolia grasa es potencialmente mortal, pero es una complicación prevenible de las fracturas de los huesos tubulares largos. Con las fracturas de los huesos, es posible dañar los nervios, incluida la médula espinal.

Con lesiones en las extremidades, las complicaciones que amenazan la viabilidad de la extremidad o su disfunción permanente son raras. La amenaza más grave para la extremidad es el daño que interrumpe el suministro de sangre, en primer lugar, un trauma directo a las arterias y, a veces venas. Lesiones cerrados pueden resultar en isquemia debido a la ruptura de una arteria, puede ser en la luxación posterior de la articulación de la rodilla, luxación de cadera y las fracturas supracondíleas de húmero offset. Con algunos daños, es posible un síndrome compartimental (aumento de la presión tisular dentro del espacio fascial con suministro sanguíneo alterado y perfusión tisular). Las heridas penetrantes pueden dañar gravemente los nervios periféricos. El trauma sordo y cerrado puede provocar nevraraxia (lesión del nervio periférico) o axonotomesis (aplastamiento del nervio), un daño más severo. La dislocación (separación completa de las superficies articulares de los huesos que forman la articulación) puede ser acompañado por vascular y trastornos neurológicos, especialmente para la restauración de relaciones anatómicas (cambiar la posición de los fragmentos de hueso o dislocación eliminar) se retrasa. El daño abierto puede provocar una infección. Las fracturas cerradas y no complicadas, las lesiones de ligamentos parciales, los esguinces y las roturas de los tendones tienen muchas menos probabilidades de producir complicaciones graves.

Ellos tratan el shock hemorrágico. Las arterias dañadas, con la excepción de pequeñas ramas arteriales en una zona con buena circulación colateral, se restauran quirúrgicamente. El daño severo a los nervios también se trata quirúrgicamente; El tratamiento primario para la neurapraxia y la axonotmesis por lo general consiste en observación, medidas de apoyo y, a veces, fisioterapia.

Identificando el daño que se pierde con más frecuencia

Síntoma	Resultado de la inspección	Daño
Dolor en la articulación del hombro	Restricción de la rotación externa pasiva durante la flexión en la articulación del codo	Luxación posterior del hombro
	Imposibilidad a resistencia moderada del plomo activo en la articulación del hombro a 90 ° y manteniendo la mano en esta posición	Ruptura del manguito de los rotadores del hombro
	Dolor a la palpación en la articulación esternoclavicular	Daño de la unión esternoclavicular
Dolor o hinchazón en la muñeca	Dolor a la palpación en la proyección de "tabaquera anatómica" (limitado a la apófisis estiloides del radio, tendón del músculo extensor largo del pulgar, tendones corto extensor y abductor pollicis longus muscular)	Fractura del hueso del escafoides
	Dolor en el hoyo del hueso semilunar (base del hueso metacarpiano III) y dolor con carga axial en el tercer dedo	Fractura del hueso semilunar
Dolor en la articulación de la cadera	Extremo inferior en la posición de rotación externa, dolor con rotación pasiva en la articulación, restricción de la flexión activa en la articulación de la cadera	Fractura medial del fémur
Dolor en la articulación de la rodilla en niños o adolescentes	Dolor con rotación pasiva de la cadera con la articulación de la rodilla doblada	Lesiones de la articulación de la cadera (epífisis juvenil, enfermedad de Legg-Calve-Perthes
Dolor en la articulación de la rodilla o hinchazón en la articulación	Insuficiencia de la extensión activa en la articulación de la rodilla	Daño en el cuádriceps femoral, fracturas rotulianas

La mayoría de las lesiones, especialmente con inestabilidad severa, son inmovilizadas inmediatamente por los neumáticos (inmovilización por dispositivos antihigiénicos y no captadores) para evitar daños adicionales en los tejidos blandos en las fracturas inestables y la reducción del dolor. En pacientes con fracturas de huesos tubulares largos, la ferulización puede prevenir la embolia grasa. Trate el dolor generalmente con analgésicos opioides. El tratamiento final a menudo implica reposicionamiento, que generalmente requiere anestesia o sedación. Si es posible, realizan una reposición cerrada (sin cortar la piel); de lo contrario, se realiza una reposición abierta (con un corte de la piel). Después de una reposición de fracturas cerrada, generalmente se aplica un yeso; con algunas dislocaciones, solo un neumático o un vendaje de fijación es suficiente. Cuando la reposición está abierta, generalmente se utilizan una variedad de estructuras metálicas (por ejemplo, agujas de tejer, tornillos, placas, fijadores externos).

Tratamiento local

Los pacientes con lesiones de tejidos blandos, con o sin lesiones musculoesqueléticas, se tratan mejor con reposo, frío, compresión y posición elevada. La paz evita daños adicionales y puede acelerar la curación. El hielo en una bolsa de plástico envuelta con una toalla se debe aplicar periódicamente en las primeras 24-48 horas después de la lesión (durante 15-20 minutos, con la mayor frecuencia posible), lo que reduce la hinchazón y el dolor. La compresión con un neumático o vendaje elástico o vendaje de presión Jones (varios vendajes elásticos, separados por tejido) ayudan a reducir la hinchazón y el dolor. Apilar una extremidad dañada por encima del nivel del corazón dentro de los 2 días posteriores a un trauma permite gracias a la gravedad ayudar al proceso de drenaje del líquido edematoso, que también reduce la hinchazón. 48 horas después de la lesión, la aplicación periódica de calor (por ejemplo, calentadores) durante 15-20 minutos puede reducir el dolor y acelerar la cicatrización.

Inmovilización

La inmovilización facilita la curación, evitando nuevos traumatismos, con la excepción de lesiones que cicatrizan muy rápidamente. Es necesario inmovilizar las articulaciones proximal y distal al sitio de la lesión.

Por lo general, se usa un apósito de yeso. Algunas veces, en casos raros, la acumulación de edema debajo del yeso puede causar el síndrome compartimental. Si se espera una hinchazón significativa, el yeso se corta por la mitad y el costado (bivalvos). Los pacientes con yeso deberían recibir instrucciones para moldes por escrito (por ejemplo, para mantener el yeso seco, en cualquier caso, no coloque ningún objeto debajo del vendaje de yeso, buscar ayuda médica en caso de un olor desagradable desde debajo del vendaje o aumento de la temperatura corporal, que pueden servir como signos de infección). Es necesario observar las reglas de higiene. Los vendajes hechos de yeso deben estar secos.

Para arreglar un daño estable, puedes usar neumáticos. El neumático permite al paciente colocar hielo, moverse más, no está asociado con el riesgo de desarrollar síndrome compartimental.

La inmovilización con reposo en cama, que a veces es necesaria para las fracturas (por ejemplo, algunas fracturas de la pelvis), puede causar problemas (por ejemplo, trombosis venosa profunda, ITU). Los problemas también pueden ser causados por la inmovilización de una articulación individual (p. Ej., Contractura, atrofia muscular). La activación temprana siempre es útil cuando es posible, en algunos casos, ya en los primeros días. Este enfoque minimiza la probabilidad de contracturas y atrofia muscular y, por lo tanto, acelera la recuperación funcional.