Tratamiento de las lesiones

El tratamiento incluye el cuidado de la herida, anestesia local, exploración, desbridamiento quirúrgico y sutura. Los tejidos deben tratarse con sumo cuidado.

Baño de la herida

Se lavan tanto la herida como la piel circundante. El tejido subcutáneo de la herida es muy delicado y no debe tratarse con irritantes (p. ej., soluciones concentradas de yodo, clorhexidina, peróxido de hidrógeno) ni frotarse bruscamente.

Quitar el vello de los bordes de la herida no es importante para la higiene, pero en la zona con vello (cabeza) facilita el acceso al tratamiento. Si es necesario, es mejor cortar el vello con tijeras en lugar de afeitarlo; la cuchilla causa microtraumatismos en la piel, que pueden convertirse en una puerta de entrada para la penetración de microorganismos de la superficie cutánea, lo que aumenta el riesgo de infección. El vello se corta antes de lavar la herida para eliminar cualquier vello que entre en ella. Nunca se afeitan las cejas, ya que el borde entre el vello y la piel es necesario para una óptima correspondencia de los bordes de la herida.

La irrigación de la herida no es muy dolorosa, pero generalmente se administra primero anestesia local, excepto en heridas muy contaminadas. En este caso, la herida se enjuaga con agua corriente y jabón antes de la anestesia. El agua del grifo es limpia, no contiene patógenos típicos de las heridas y es improbable que aumente el riesgo de infección cuando se utiliza de esta manera. A continuación, se enjuaga la herida con un chorro de líquido a presión y, en ocasiones, se frota con una esponja suave; se deben evitar los cepillos y los materiales ásperos. Se puede crear un chorro suficiente para la irrigación con una jeringa de 20 o 35 ml con una aguja de calibre 20 o un catéter conectado. La solución estéril de cloruro de sodio al 0,9 % es bastante eficaz; las soluciones de limpieza especiales son caras y su beneficio adicional es cuestionable. Si la probabilidad de contaminación microbiana es alta (por ejemplo, mordeduras, heridas antiguas, restos orgánicos en la herida), se puede añadir una solución de povidona yodada a una solución de cloruro de sodio al 0,9 % en una proporción de 1:10. Esta concentración es eficaz y no irrita el tejido. El volumen requerido varía. La irrigación continúa hasta que se eliminen los contaminantes visibles, lo que generalmente requiere entre 100 y 300 ml (las heridas más grandes requieren un volumen mayor).

Tratar la piel alrededor de la herida con solución de povidona yodada antes de suturarla reduce la contaminación de la piel, pero no se debe permitir que la solución penetre en la herida.

Anestesia local

Generalmente se utiliza anestesia local inyectable, pero en algunos casos la anestesia tópica puede ser efectiva.

Los anestésicos inyectables estándar incluyen lidocaína al 0,5, 1 y 2% y bupivacaína al 0,25 y 0,5%, ambos anestésicos amida; el grupo éster incluye procaína, tetracaína y benzocaína. La lidocaína es la más utilizada. La bupivacaína tiene un inicio de acción más lento (varios minutos en comparación con la acción casi inmediata de la lidocaína), pero su duración de acción es significativamente mayor (2-4 horas frente a 30-60 minutos para la lidocaína). La duración de acción de ambos fármacos aumenta añadiendo epinefrina a una concentración de 1:100.000 como vasoconstrictor. Dado que los vasoconstrictores pueden debilitar las defensas de las heridas, por lo general se utilizan solo en zonas bien perfundidas (p. ej., cara, cuero cabelludo); para evitar la isquemia tisular, no deben utilizarse en las extremidades inferiores ni en otras partes distales del cuerpo (p. ej., nariz, orejas, dedos, pene).

La dosis máxima de lidocaína es de 3 a 5 mg/kg (solución al 1 % = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), y de bupivacaína, de 2,5 mg/kg. La adición de epinefrina aumenta la dosis permisible de lidocaína a 7 mg/kg y de bupivacaína a 3,5 mg/kg.

Los efectos secundarios de la anestesia local incluyen reacciones alérgicas: erupción cutánea, a veces anafilaxia y efectos simpaticomiméticos de la adrenalina (p. ej., palpitaciones y taquicardia). Las reacciones alérgicas verdaderas son raras, especialmente al grupo amida de anestésicos; en la mayoría de los casos, las quejas de los pacientes se deben a miedo o reacciones vagales. Además, las reacciones alérgicas a menudo ocurren al metilparabeno, un conservante añadido a los viales que contienen múltiples dosis de anestésico. Si se conoce el fármaco causante de la alergia, puede sustituirse por un fármaco de una clase diferente (p. ej., un éster en lugar de una amida). Si se desconoce el alérgeno, se realiza una prueba inyectando por vía subcutánea 0,1 ml de lidocaína sin conservantes (de un vial/ampolla de dosis única); si no hay reacción después de 30 minutos, se puede utilizar el fármaco.

La anestesia superficial no implica inyecciones y es completamente indolora, lo cual resulta muy conveniente para niños y adultos con miedo al dolor. Generalmente, se utiliza una de las dos mezclas siguientes. La TAS consiste en una solución de tetracaína al 0,5 %, epinefrina en una dilución de 1:2000 y una solución de cocaína al 11,8 %. La LET consiste en una solución de lidocaína al 2-4 %, epinefrina en una dilución de 1:2000 y una solución de tetracaína al 0,5-2 %. Se empapan gasas o bolitas del tamaño de la herida en unos pocos mililitros de la solución y se colocan en la herida durante 30 minutos, lo que en la mayoría de los casos es suficiente para una anestesia adecuada. En ocasiones, es necesaria una inyección adicional de anestésico. Debido a la presencia de un vasoconstrictor, estas soluciones se utilizan principalmente en la cara y el cuero cabelludo, evitando su uso en la zona de las aurículas, las alas de la nariz y las partes distales de las extremidades. La absorción de cocaína a través de las mucosas puede causar muertes en casos muy raros, por lo que no debe usarse cerca de los ojos ni los labios. La LET se considera más segura.

Inspección

La herida se examina en toda su profundidad para detectar cuerpos extraños e identificar posibles daños en los tendones. El material extraño se identifica mejor por un golpeteo característico al palpar cuidadosamente la herida con la punta de unas pinzas romas. Las heridas profundas cerca de arterias grandes deben ser examinadas por un cirujano en quirófano.

Tratamiento quirúrgico de la herida

Durante el tratamiento quirúrgico, se eliminan los tejidos muertos y claramente inviables con bisturí y tijeras, así como los contaminantes fuertemente adheridos a la herida (p. ej., grasa o pintura). Al tratar una herida compleja, no es necesario transformarla en una lineal. Se extirpan los bordes de las heridas maceradas y laceradas; generalmente, 1-2 mm son suficientes. Los bordes socavados de la herida a veces se tratan para que queden perpendiculares.

De coser

La necesidad de suturar una herida depende de su localización, el tiempo transcurrido desde la lesión, la causa, el grado de contaminación y los factores de riesgo del paciente. La mayoría de las heridas pueden suturarse inmediatamente (sutura primaria). Esto aplica a heridas limpias dentro de las 6 a 8 horas posteriores a la lesión (hasta 18 a 24 horas en la cara y el cuero cabelludo) sin signos de infección.

Otras heridas pueden suturarse después de varios días (sutura primaria diferida). Esto aplica a heridas de más de 6-8 horas de duración, especialmente con signos iniciales de inflamación, así como a heridas de cualquier edad con contaminación significativa, especialmente materia orgánica. La posibilidad de usar sutura primaria diferida se reduce en pacientes con alto riesgo de cicatrización deficiente. Al ingreso, se realiza anestesia, exploración y tratamiento quirúrgico como con cualquier otra herida (quizás un poco más minucioso), y luego la herida se tapona ligeramente con toallitas húmedas. Los apósitos se cambian al menos una vez al día y después de 3-5 días se determina la posibilidad de sutura. Si no hay signos de infección, la herida se sutura utilizando la técnica estándar. El cierre con suturas guía al principio es ineficaz e inaceptable debido a la casi inevitable adhesión de los bordes de la herida.

Algunos tipos de heridas no deben suturarse, como las mordeduras de gato, las mordeduras en las manos y los pies, las puñaladas y las heridas de bala.

Materiales y métodos

Tradicionalmente, se utilizaban suturas para corregir heridas traumáticas, pero ahora también se emplean grapas metálicas, cintas adhesivas y adhesivos tisulares líquidos para algunas heridas. Independientemente del material elegido, el manejo de la herida sigue siendo el mismo. Sin embargo, un error común es inspeccionar las heridas durante el tratamiento sin desbridamiento, debido al cierre no invasivo planificado (cintas adhesivas), que no requiere anestesia local.

Las grapas son fáciles y rápidas de aplicar, reducen al mínimo la presencia de material extraño en la piel y el riesgo de infección es menor que con la sutura. Sin embargo, son adecuadas principalmente para incisiones rectas y uniformes con bordes perpendiculares en zonas con poca tensión cutánea y no tienen un gran potencial estético. El uso exitoso de las grapas suele requerir la participación de dos personas. Una utiliza pinzas para ajustar y desenrollar los bordes de la herida, y el otro cirujano trabaja con una grapadora. Un error común es desenrollar incorrectamente los bordes de la herida.

Los adhesivos tisulares utilizados en Estados Unidos contienen cianoacrilato de octilo. Fragua en un minuto; es fuerte, no tóxico e impermeable. Tiene propiedades antibacterianas. Sin embargo, no debe inyectarse en la herida. Las complicaciones infecciosas son improbables y, en la mayoría de los casos, se obtienen buenos resultados cosméticos. El adhesivo tisular es adecuado para heridas simples y rutinarias; no es adecuado para heridas bajo tensión. En heridas que requieren desbridamiento, sutura subcutánea o examen con anestesia local, se minimizan las ventajas de reducir el dolor y la duración del procedimiento. Al igual que con las grapas, se requieren dos personas: una para alinear los bordes de la herida y la otra para aplicar el adhesivo. Para lograr la adhesión más resistente posible, se necesitan de tres a cuatro capas de adhesivo. El adhesivo se desecha espontáneamente en una semana. El exceso de adhesivo aplicado accidentalmente se elimina con ungüento a base de vaselina o, en zonas alejadas de los ojos y heridas abiertas, con acetona.

Las cintas adhesivas son probablemente la forma más rápida de unir los bordes de las heridas con un riesgo muy bajo de infección. Se pueden utilizar en las mismas situaciones clínicas que los adhesivos tisulares, con las mismas limitaciones. Una dificultad adicional con las cintas adhesivas es su uso en zonas con piel móvil (p. ej., el dorso de la mano), debido a la tendencia de los bordes de la herida a plegarse hacia adentro. Las cintas adhesivas son especialmente útiles para heridas en una extremidad inmovilizada por una escayola (que impide la retirada de una sutura convencional). La piel debe secarse antes de usar la cinta. La mayoría de los médicos utilizan tintura de ácido benzoico para potenciar el efecto adhesivo. Las cintas adhesivas pueden ser retiradas por el propio paciente.

Las suturas son óptimas para heridas complejas de forma irregular, con defectos en la piel, con tensión de bordes y cuando se requieren suturas subcutáneas.

Dado que las suturas pueden servir como puerta de entrada para infecciones y representan una cantidad significativa de material extraño bajo la piel, son las más propensas a infectarse. Generalmente, las suturas se clasifican en monofilamento, trenzadas y no absorbibles. Sus características y usos varían; por lo general, las suturas absorbibles se utilizan para suturas subcutáneas y las no absorbibles para unir los bordes de una herida cutánea. Se considera que las suturas trenzadas presentan un riesgo de infección ligeramente mayor que las de monofilamento, pero son más suaves, más fáciles de anudar y sujetan el nudo con mayor seguridad.

Cuidados posteriores a las lesiones

La profilaxis antitetánica debe administrarse según lo indicado. La utilidad de los ungüentos antibióticos no siempre está clara, pero probablemente no sean perjudiciales y algunos médicos los consideran útiles; en cualquier caso, no deben usarse con adhesivo tisular o cinta adhesiva. La profilaxis antibiótica sistémica no está indicada, excepto en algunas heridas por mordedura, heridas que afecten tendones, huesos, articulaciones y, posiblemente, heridas orales y heridas muy contaminadas. Si se necesitan antibióticos, deben administrarse lo antes posible, preferiblemente por vía parenteral para la primera dosis. La movilidad excesiva de la zona lesionada interfiere con la cicatrización. Las heridas de la mano y los dedos se inmovilizan con apósitos de gasa de algodón. Los pacientes con heridas en las extremidades inferiores (excepto lesiones menores) deben permanecer en cama durante varios días; se pueden usar muletas.

La herida debe estar limpia y seca; después de 48 horas, se retira el apósito y se examina. Una herida pequeña y limpia puede ser examinada por un paciente confiable, pero si no se puede confiar en el paciente y la herida es grave, la exploración debe ser realizada por un médico.

La infección complica la evolución del 2 al 5 % de las heridas; la primera manifestación suele ser un dolor persistente y creciente, y los primeros signos son enrojecimiento e hinchazón. Se inicia la administración sistémica de antibióticos eficaces contra la microflora cutánea; generalmente se utiliza cefalexina en dosis de 500 mg por vía oral 4 veces al día (antibióticos de penicilina 500 mg por vía oral 4 veces al día para la infección oral). La infección que se desarrolla después de 5 a 7 días hace pensar en un cuerpo extraño abandonado.

Después de 48 horas, una herida que haya cicatrizado bien se puede limpiar cuidadosamente de cualquier secreción restante con agua o peróxido de hidrógeno medio diluido y dejarla abierta (en el caso de heridas en la cara, esto se puede hacer antes y con más frecuencia; se tratan sin vendaje desde el principio).

Humedecer la herida brevemente bajo la ducha es seguro, pero debe evitarse el contacto prolongado. El material de sutura, excepto el adhesivo tisular, se retira en un plazo determinado según la ubicación. En la cara, las suturas se retiran entre el tercer y el quinto día para evitar la formación de rastros visibles de suturas e inyecciones; algunos médicos prefieren reducir la herida facial con tiras de esparadrapo, que suelen mantenerse varios días más. Las suturas y grapas del tronco y las extremidades superiores se retiran entre el séptimo y el décimo día. Las suturas en las superficies extensoras del codo, la rodilla y las zonas inferiores deben permanecer hasta 10-12 días.

Las abrasiones son lesiones cutáneas que no penetran la epidermis. El examen, el desbridamiento y el tratamiento de las abrasiones son similares a los de las heridas. Las abrasiones son más difíciles de anestesiar. Sin embargo, la presencia de grandes cantidades de suciedad, piedras pequeñas o fragmentos de vidrio es particularmente problemática y no es infrecuente. Puede requerirse anestesia regional o sedación intravenosa para el tratamiento. Tras un desbridamiento completo, se puede aplicar una pomada antibiótica (p. ej., bacitracina) y un apósito de gasa no adhesivo. Se pueden utilizar otros apósitos comerciales que evitan que la herida se seque (ya que esto ralentiza la reepitelización) sin adherirse a la herida.

Las lesiones musculoesqueléticas incluyen fracturas, luxaciones articulares, esguinces y daños en ligamentos, músculos y tendones. Las lesiones pueden ser abiertas (combinadas con una herida en la piel) o cerradas. Algunas lesiones pueden causar una rápida pérdida de sangre, a veces interna. La embolia grasa es una complicación potencialmente mortal, pero prevenible, de las fracturas de huesos tubulares largos. Las fracturas óseas pueden causar daño a los nervios, incluida la médula espinal.

Las complicaciones que pueden amenazar la viabilidad de las extremidades o causar disfunción permanente son poco frecuentes en las lesiones de extremidades. Las amenazas más graves para las extremidades son las lesiones que interrumpen el riego sanguíneo, principalmente los traumatismos directos en las arterias y, en ocasiones, en las venas. Las lesiones cerradas pueden causar isquemia por rotura de una arteria, como puede ocurrir en las luxaciones posteriores de rodilla, las luxaciones de cadera y las fracturas supracondíleas del húmero con desplazamiento. Algunas lesiones pueden causar síndrome compartimental (aumento de la presión tisular dentro del espacio fascial, con alteración del riego sanguíneo y la perfusión tisular). Las lesiones penetrantes pueden dañar gravemente los nervios periféricos. Un traumatismo cerrado contuso puede provocar neurapraxia (contusión de un nervio periférico) o axonotmesis (aplastamiento de un nervio), una forma de lesión más grave. La luxación (separación completa de las superficies articulares de los huesos que forman la articulación) puede ir acompañada de trastornos vasculares y neurológicos, especialmente si se retrasa la restauración de las relaciones anatómicas (reposición de fragmentos óseos o eliminación de la luxación). Las lesiones abiertas pueden causar infección. Las fracturas cerradas y no complicadas, las lesiones parciales de ligamentos, los esguinces y las roturas de tendones tienen muchas menos probabilidades de provocar complicaciones graves.

Se realiza el tratamiento del shock hemorrágico. Las arterias lesionadas, excepto las pequeñas ramas arteriales en una zona con buena circulación colateral, se reparan quirúrgicamente. Las lesiones nerviosas graves también se tratan quirúrgicamente; el tratamiento inicial de la neurapraxia y la axonotmesis suele consistir en observación, medidas de soporte y, en ocasiones, fisioterapia.

Identificación de los daños más comúnmente pasados por alto

Síntoma	Resultado de la inspección	Daño
Dolor de hombro	Limitación de la rotación externa pasiva durante la flexión del codo	Luxación posterior del hombro
	Incapacidad para abducir activamente la articulación del hombro a 90° y mantener el brazo en esta posición con una resistencia moderada	Desgarro del manguito rotador
	Dolor a la palpación en la zona de la articulación esternoclavicular	Lesión de la articulación esternoclavicular
Dolor o hinchazón en la zona de la muñeca.	Dolor a la palpación en la proyección de la "tabaquera anatómica" (limitado por la apófisis estiloides del radio, el tendón del extensor largo del pulgar, los tendones del extensor corto y el músculo largo que abduce el pulgar)	Fractura de escafoides
	Dolor en la fosa semilunar (base del tercer hueso metacarpiano) y dolor con carga axial en el tercer dedo	Fractura del semilunar
Dolor de cadera	Miembro inferior en rotación externa, dolor con la rotación pasiva de la articulación, limitación de la flexión activa de la articulación de la cadera.	Fractura femoral medial
Dolor de rodilla en niños o adolescentes	Dolor con la rotación pasiva de la cadera con la rodilla flexionada.	Lesiones de la articulación de la cadera (epifisólisis deslizada, enfermedad de Legg-Calvé-Perthes)
Dolor de rodilla o hinchazón en la zona de la articulación.	Insuficiencia de extensión activa en la articulación de la rodilla	Lesión del cuádriceps, fracturas de rótula

La mayoría de las lesiones, especialmente aquellas que son marcadamente inestables, se inmovilizan inmediatamente con férulas (inmovilización con dispositivos no rígidos y no circunferenciales) para prevenir una mayor lesión de los tejidos blandos en las fracturas inestables y para reducir el dolor. En pacientes con fracturas de huesos largos, la ferulización puede prevenir la embolia grasa. El dolor generalmente se trata con analgésicos opioides. El tratamiento definitivo a menudo incluye la reducción, que generalmente requiere analgesia o sedación. La reducción cerrada (sin incisión en la piel) se realiza cuando es posible; de lo contrario, se realiza la reducción abierta (con incisión en la piel). La reducción cerrada de las fracturas generalmente es seguida por un yeso; algunas luxaciones pueden requerir solo una férula o un cabestrillo. La reducción abierta generalmente implica el uso de una variedad de hardware (p. ej., clavos, tornillos, placas, fijadores externos).

Tratamiento local

Para pacientes con lesiones de tejidos blandos, con o sin lesiones musculoesqueléticas, el tratamiento que incluye reposo, hielo, compresión y elevación es el más apropiado. El reposo previene lesiones mayores y puede acelerar la curación. Hielo en una bolsa de plástico envuelta en una toalla, aplicado periódicamente durante 15 a 20 minutos a la vez, tan a menudo como sea posible, durante las primeras 24 a 48 horas después de la lesión para reducir la hinchazón y el dolor. La compresión con una férula o vendaje elástico o vendaje de compresión de Jones (varias vendas elásticas separadas por tela) ayuda a reducir la hinchazón y el dolor. Elevar la extremidad lesionada por encima del nivel del corazón durante 2 días después de la lesión permite que la gravedad ayude en el drenaje del líquido del edema, lo que también reduce la hinchazón. Después de 48 horas, la aplicación intermitente de calor (p. ej., almohadillas térmicas) durante 15 a 20 minutos a la vez puede reducir el dolor y acelerar la curación.

Inmovilización

La inmovilización facilita la curación al prevenir lesiones adicionales, excepto en casos de curación muy rápida. Las articulaciones proximales y distales a la lesión deben inmovilizarse.

Generalmente se utiliza una escayola. En casos excepcionales, la hinchazón debajo de la escayola puede causar síndrome compartimental. Si se sospecha una hinchazón significativa, se corta la escayola en toda su longitud, por la mitad y en el lateral (bivalva). Los pacientes con escayolas deben recibir instrucciones por escrito para su uso (p. ej., mantener la escayola seca, nunca colocar objetos extraños debajo, buscar atención médica si perciben un olor desagradable debajo de la escayola o si la temperatura corporal aumenta, ya que pueden ser signos de infección). Se deben seguir las normas de higiene. Las escayolas deben estar secas.

Las férulas pueden utilizarse para inmovilizar algunas lesiones estables. Permiten al paciente aplicar hielo, moverse más y no se asocian con riesgo de síndrome compartimental.

La inmovilización con reposo en cama, que a veces es necesaria en caso de fracturas (p. ej., algunas fracturas pélvicas), puede causar problemas (p. ej., trombosis venosa profunda, infección urinaria). La inmovilización de una articulación específica también puede causar problemas (p. ej., contracturas, atrofia muscular). La movilización temprana es útil siempre que sea posible, en algunos casos incluso durante los primeros días. Este enfoque minimiza la probabilidad de contracturas y atrofia muscular y, por lo tanto, acelera la recuperación funcional.