Tratamiento de úlceras tróficas

Para lograr un efecto terapéutico positivo estable, es más correcto establecer la tarea de tratar no solo y no tanto un defecto ulcerativo como la enfermedad subyacente que condujo a su formación. La implementación exitosa de esta tarea crea prerrequisitos favorables para curar al paciente. Es necesario un tratamiento complejo y diferenciado de las úlceras tróficas con efecto sobre los mecanismos etiológicos y patogénicos de la ulcerogénesis. Dependiendo de la causa de las úlceras, el desarrollo de varios síndromes patogénicos y complicaciones en la terapia compleja, se utilizan muchos métodos de tratamiento.

La planificación del tratamiento de las úlceras tróficas debe partir del hecho de que en la mayoría de los casos la historia de la enfermedad subyacente es larga. El mismo desarrollo de úlceras es un signo confiable de descompensación de la patología subyacente y "descuido" de la enfermedad. Dependiendo de la severidad de la enfermedad subyacente y compañero, curso clínico y los cambios patológicos en el área de la úlcera al médico puede ser diferentes tareas. El resultado del tratamiento es la curación persistente del defecto ulceroso; su cierre temporal con un alto riesgo de recurrencia; reducción de tamaño; alivio de los fenómenos inflamatorios agudos en el área de las úlceras; purificación de la herida de la necrosis; cese de la progresión de las lesiones ulcerativas y la formación de nuevas úlceras. En algunos casos, la eliminación de la úlcera no tiene perspectivas y, por otra parte, es probable no sólo para salvar las úlceras, sino también su distribución con el desarrollo de diversas complicaciones. Esta situación se produce en enfermedades con mal pronóstico (úlcera maligna, defectos ulcerativas en ciertas enfermedades del tejido conectivo, leucemia, lesiones por radiación y al.), O bajo desfavorable durante la enfermedad subyacente (arterial y lesiones mixtas en reconstrucción imposibilidad vascular, extensa "senil" úlceras, etc.).

Todas las úlceras de la piel están infectadas. El papel del factor infeccioso en la patogénesis de la úlcera no está completamente definida, pero se encontró que la ulcerogénesis microflora puede soportar, y en algunos casos provoca el desarrollo de infecciones invasivas y otras complicaciones (erisipela, celulitis, limfangiita et al.). El más frecuentemente aislados de las úlceras por Staphylococcus aureus, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa. En el caso de isquemia de las extremidades, con dekubitalnyh, defecto úlcera diabética con alta constancia detectar flora anaerobia. El tratamiento antibiótico de úlceras tróficas administrados en presencia de úlceras con signos clínicos de infección de la herida, seguido por (purulenta copiosa o descarga sero-purulenta, necrosis, inflamación perifocal) local y cambios inflamatorios sistémicos, y en el caso de complicaciones infecciosas periultseroznyh (celulitis, erisipelas, flemón) . La efectividad de la terapia con antibióticos en estas situaciones ha sido clínicamente probada. Como una terapia prescrita cefalosporinas empíricos fluoroquinolonas 3-4 generación de antibióticos. En presencia de factores de predisposición al desarrollo de infecciones anaerobias, el tratamiento de úlceras tróficas incluyen agentes anti-anaerobias (metronidazol, lincosamidas protegidas penicilinas et al.). Si los signos clínicos de la infección con Pseudomonas consideran los fármacos de elección ceftazidima, sulperazon, amikacina, carbapenems (meropenem y tienilo), ciprofloxacina. Tratamiento de corrección se lleva a cabo después de la obtención de datos bacteriológicos de la definición de la microflora de la sensibilidad de los resultados a los antibióticos. Cancelar posible después del alivio resistente terapia con antibióticos de los signos locales y sistémicos de infección inflamación y llagas en la etapa de transición II de la cicatrización de heridas. Nombramiento de un tratamiento antibacteriano de las úlceras venosas en pacientes con formas no complicadas en la mayoría de los casos, no se justifica, ya que no reduce el tiempo de curación de las úlceras, pero conduce a un cambio en la composición de las cepas microbianas y el desarrollo de resistentes a la mayoría de los antimicrobianos cría.

Una de las principales tareas en el tratamiento de las úlceras tróficas es la mejora de la microcirculación, que se logra mediante la farmacoterapia. Para este propósito, se usan fármacos hemorreológicamente activos que afectan diversos factores de coagulabilidad de la sangre, impiden la adhesión de plaquetas y leucocitos y su efecto perjudicial sobre el tejido. Los estudios clínicos han confirmado la efectividad del nombramiento de análogos sintéticos de prostaglandina E2 (alprostadil) y pentoxifilina (en una dosis diaria de 1200 mg) con trastornos microcirculatorios. Este tratamiento de las úlceras venosas es estándar reconocido actualmente en el tratamiento de las úlceras arteriales y úlceras que surgieron en el contexto de enfermedades sistémicas del tejido conjuntivo, y úlceras venosas, no son susceptibles a la terapia convencional con flebotonikov y la terapia de compresión.

Los métodos de impacto físico son ampliamente utilizados en el tratamiento de las úlceras tróficas. En la actualidad, existe un amplio arsenal de procedimientos fisioterapéuticos modernos que tienen un efecto beneficioso en los procesos de curación de las úlceras tróficas de diversas génesis. El tratamiento fisioterapéutico mejora la microcirculación en los tejidos, contribuyendo a la estimulación de los procesos reparativos, tiene acción antiinflamatoria, antiedema y una serie de otros efectos. Al mismo tiempo, la mayoría de las técnicas de fisioterapia no tienen una base de evidencia basada en ensayos clínicos aleatorizados y, por lo tanto, su propósito es empírico.

En el tratamiento de úlceras tróficas que utilizan actualmente muchos métodos y medios diferentes, incluyendo la oxigenación hiperbárica, la irradiación ultravioleta, la irradiación con láser de la sangre, hirudotherapy, plasmaféresis, lymphosorption y otros métodos de desintoxicación, inmunomoduladores y otros métodos que no han sido la buena práctica clínica. Desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia, no pueden usarse como métodos estándar de tratamiento.

El tratamiento local de las úlceras tróficas es una de las áreas más importantes de la terapia. Las heridas de cualquier origen están unificadas en sus leyes de curación biológica, que están genéticamente determinadas. En este sentido, los principios generales de tratamiento son uniformes para las heridas de cualquier etiología, y las tácticas terapéuticas de los efectos locales dependen de la fase del proceso de la herida y sus características en un paciente particular. Es obvio que no hay apósitos universales. Sólo un enfoque diferenciado y efectos direccionales en proceso de cicatrización en las diferentes etapas del tratamiento de las úlceras, teniendo en cuenta las características individuales de su flujo se puede lograr el objetivo principal - para deshacerse de la úlcera del paciente, a veces existente durante varios meses o un año. Arte de la medicina, tratar con el tratamiento de las úlceras venosas, es un conocimiento profundo de los procesos que ocurren en la herida en todas las etapas de su curación y su capacidad para reaccionar a los cambios que ocurren durante el proceso de cicatrización de la herida adecuada corrección de tácticas médicas.

La elección óptima de los apósitos utilizados para tratar las úlceras sigue siendo uno de los problemas más importantes que determinan en gran medida el resultado positivo de la enfermedad. Con el desarrollo de lesiones cutáneas ulcerativas, el vendaje debe realizar una serie de funciones importantes, sin observar qué cicatrización del defecto ulcerativo es difícil o imposible:

• proteger la herida de la contaminación por su microflora;
• suprimir la multiplicación de microorganismos en el área afectada;
• mantener la base de la úlcera en estado húmedo, evitando que se seque;
• tener un efecto absorbente moderado, eliminar el exceso de herida desprendible, que de lo contrario lleva a la maceración de la piel y la activación de la microflora de la herida, sin resecar la herida;
• asegurar el intercambio de gases óptimo de la herida;
• para ser eliminado sin dolor, sin traumatizar los tejidos.

En la primera fase del proceso de la herida, el tratamiento local de las úlceras tróficas está diseñado para resolver los siguientes problemas:

• supresión de la infección en la herida;
• procesos de activación de rechazo de tejidos no viables;
• evacuación del contenido de la herida con absorción de productos de descomposición microbiana y de tejido.

Purificación completa del tejido necrótico úlcera, reduciendo la cantidad y el carácter de la descarga, la eliminación de la inflamación perifocal, disminuir la microflora de la herida obsemenonnosti debajo del nivel crítico (menos de 105 CFU / ml), la aparición de dicha granulaciones de transición enrollan en la fase II, en caso necesario:

• proporcionar condiciones óptimas para el crecimiento del tejido de granulación y la migración de las células epiteliales;
• estimular procesos reparativos;
• proteger el defecto de la piel de una infección secundaria.

Las condiciones fisicoquímicas en las que se produce la curación tienen un efecto significativo en el curso normal de los procesos de reparación. El trabajo de una serie de investigadores ha demostrado la particular importancia de un entorno húmedo para la autolimpieza de la herida, la proliferación y la migración de las células epiteliales. Se ha establecido que con una cantidad suficiente de agua en la matriz extracelular, se forma un tejido fibroso más flojo con la consiguiente formación de una cicatriz menos gruesa pero más permanente.

Una de las clasificaciones más simples y al mismo tiempo convenientes de las úlceras (heridas crónicas) se considera su separación según el color. Distinga la herida "negra", "amarilla" (como sus variedades - "gris" o "verde" en el caso de la infección por Pseudomonas), "roja" y "blanca" ("rosa"). La apariencia de la herida, descrita por la escala de colores, determina con suficiente fiabilidad la etapa del proceso de la herida, permite evaluar su dinámica y desarrollar un programa de tratamiento local de la herida. Por lo tanto, las heridas "negras" y "amarillas" corresponden a la 1ª etapa del proceso de la herida, sin embargo, en el primer caso, generalmente se observa necrosis seca e isquemia de los tejidos, y en el segundo - húmedo. La presencia de una herida "roja" indica la transición del proceso de la herida a la segunda etapa. La herida "blanca" indica la epitelización del defecto de la herida, que corresponde a la fase III.

En el tratamiento de las úlceras tróficas de cualquier origen, los vendajes interactivos que no contienen químicos activos, aditivos citotóxicos y que permiten la creación de un ambiente húmedo en la herida han demostrado ser efectivos. La efectividad de la mayoría de los vendajes interactivos es bastante alta y tiene una sólida base de evidencia para la mayoría de los apósitos actualmente utilizados.

En la etapa de exudación, la tarea principal es eliminar el exudado y eliminar la úlcera de las masas purulentas-necróticas. Si es posible, el inodoro de la superficie ulcerosa se sostiene varias veces al día. Con este fin, la esponja se lava con una solución de jabón salino bajo agua corriente, después de lo cual la úlcera se irriga con una solución antiséptica y se drena. Para evitar la deshidratación de la piel que rodea la úlcera, se aplica una crema hidratante (crema para bebés, crema para después del afeitado con vitamina F, etc.). En el caso de la maceración de la piel, se aplican ungüentos, lociones o pernos que contienen salicilatos (diprosálicos, lejía, óxido de zinc, etc.).

En presencia de úlcera trófica, que es una costra seca, firmemente fijada (herida "negra"), el tratamiento debe iniciarse con el uso de vendajes de hidrogel. Estos apósitos pueden lograr rápidamente la delimitación completa de la necrosis, rehidratar una costra densa con un rechazo de la misma desde el lecho de la herida. Después de esto, es fácil eliminar mecánicamente los tejidos necróticos. El uso de un apósito oclusivo o semioclusivo mejora el efecto de curación y promueve el secuestro más rápido de la necrosis. El uso de hidrogeles está contraindicado en presencia de isquemia tisular debido al riesgo de activación de la infección de la herida.

En la etapa de la herida "amarilla", la elección de los medios de tratamiento local de las úlceras tróficas es más extensa. En esta fase se utiliza principalmente el drenaje sorbentes que contienen enzimas proteolíticas, "Tender-veterinario 24", hidrogeles, ungüentos base, alginatos solubles en agua y otros. Selección del apósito significa en esta etapa de la cicatrización de heridas depende del grado de exudación de la herida, el tejido necrótico masiva y fibrinosa superposición, actividad de infección. Con la terapia antibiótica local y sistémica adecuada de proceso inflamatorio con la suficiente rapidez rechazo permitido activa la necrosis seco y en húmedo, las películas de fibrina densas aparecen granulación.

Durante la fase de proliferación, la cantidad de apósitos se reduce a 1-3 por semana para prevenir la traumatización del tejido de granulación blanda y el epitelio emergente. En esta etapa, para la sanación de una superficie ulcerosa, el uso de antisépticos agresivos (peróxido de hidrógeno, etc.) está contraindicado, se prefiere lavar la herida con solución isotónica de cloruro de sodio.

Cuando se alcanza la etapa de las heridas "rojas", se resuelve la cuestión de la conveniencia del cierre plástico del defecto ulcerativo. Tras la anulación del tratamiento plastia piel deben continuarse en los vendajes, que son capaces de mantener un ambiente húmedo necesario para el curso normal de los procesos de reparación, así como proteger de trauma y granulación al mismo tiempo prevenir la activación de la infección de la herida. Para este propósito, las drogas del grupo de los hidrogeles e hidrocoloides, alginatos, apósitos para heridas biodegradables a base de colágeno y otros. Un ambiente húmedo creado por estos agentes contribuye al buen migración de las células epiteliales que conducen en última instancia a la epitelización de la úlcera.

Principios del tratamiento quirúrgico de las úlceras tróficas

En cualquier tipo de intervención para las úlceras en las extremidades inferiores, se deben preferir los métodos regionales de anestesia, utilizando anestesia espinal, epidural o conductiva. En condiciones de control adecuado de la hemodinámica central, estos métodos de anestesia crean oportunidades óptimas para intervenciones de cualquier duración y complejidad con un número mínimo de complicaciones en comparación con la anestesia general.

Una úlcera que contiene focos de necrosis masivos y profundos, sobre todo, debe tratarse quirúrgicamente, en la que se realiza una eliminación mecánica del sustrato no viable. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de un foco necrótico purulento en las úlceras tróficas:

• la presencia de una extensa necrosis profunda de los tejidos que permanecen en la herida a pesar del adecuado tratamiento antibacteriano y tópico de las úlceras tróficas;
• desarrollo de complicaciones purulentas agudas que requieren intervención quirúrgica urgente (celulitis necrótica, fascitis, tendovaginitis, artritis purulenta, etc.);
• la necesidad de eliminar tejidos locales necróticos, generalmente resistentes a la terapia local (con tendinitis necrótica, fascitis, osteomielitis por contacto, etc.);
• la presencia de un defecto ulcerativo extenso, que requiere analgesia y saneamiento adecuados.

Contraindicación para el tratamiento quirúrgico con úlcera trófica sirve tejido isquemia que se observa en pacientes con arterial y el defecto úlcera mezclado en el fondo de las enfermedades crónicas obliteración de las arterias de las extremidades inferiores, la diabetes mellitus, en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva y otros. La realización de la intervención en este grupo de pacientes implica con la progresión de los cambios isquémicos locales y conduce a una expansión del defecto ulcerativo. Posibilidad de necrectomy posible sólo después de permiso isquemia persistente, la confirmó clínicamente o instrumentalmente (tensión de oxígeno transcutánea> 25-30 mm Hg). No es necesario recurrir a necrectomy y en los casos en que el defecto de la úlcera está empezando a tomar forma y los flujos por tipo de necrosis húmeda educación. Tal interferencia bajo graves alteraciones de la microcirculación locales no sólo facilita la úlcera purificación temprano de la necrosis, pero también a menudo conduce a la activación de los procesos destructivos y extensión de la primera fase de la cicatrización de heridas. En esta situación, es aconsejable llevar a cabo un curso de terapia conservadora y anti-vascular y sólo después de la demarcación de la necrosis y edema de trastornos isquémicos de productos locales escisión tejido no viable.

Estudios aleatorios que comparan la eficacia de necrectomy (debridmenta) y conservadora limpieza de heridas autolítico, no revelaron significativamente la superioridad de uno u otro método. La mayoría de los investigadores extranjeros prefieren el tratamiento conservador de estas heridas bajo diferentes tipos de apósitos, independientemente del marco de tiempo para lograr el resultado. Mientras tanto, algunos expertos creen que el desbridamiento de úlceras necróticas, ejecutados en el testimonio y en el tiempo requerido, se acelera en gran medida el proceso de limpiar el defecto de heridas, alivia rápidamente los síntomas de la respuesta inflamatoria local y sistémica, reduce el dolor y económicamente más rentable que a largo plazo, y en algunas casos de uso no exitoso del tratamiento local de úlceras tróficas.

El tratamiento quirúrgico de las úlceras de las extremidades inferiores en general consiste en la eliminación de todo el tejido necrótico independientemente del volumen, área y tipo de tejido enfermo. En el área de la cápsula articular, haces neurovasculares, cavidades serosas necrectomy volumen debe ser más cauteloso para evitar dañarlos. Llevar a cabo una hemostasis cuidadosa por coagulación de los vasos o ligaduras de sutura, que son 2-3 días para ser eliminado. Superficie de la herida se trata con soluciones antisépticas. Se observó el saneamiento más eficaz de la úlcera al aplicar otros métodos de tratamiento de heridas usando antiséptico vacío de chorro pulsante, cavitación ultrasónica, el tratamiento superficial de haz de láser de CO2 péptica. La operación extremos solapados sobre la gasa herida impregnado con 1% yodopiron solución o povidona-yodo, que es deseable para poner en la parte superior de la cobertura de la herida atraumática malla ( «Jelonet», «Branolind», «INADINE», «Parapran" et al.), Que permiten a través estas propiedades hacen que los apósitos primer vendaje después de la cirugía es casi indoloro.

En la transición del proceso de la herida a la fase II, aparecen condiciones favorables para el uso de métodos quirúrgicos de tratamiento, dirigidos a un cierre temprano del defecto ulceroso. La elección del método de intervención quirúrgica depende de muchos factores relacionados con el estado general del paciente, el tipo y la naturaleza del curso clínico de la enfermedad subyacente y el defecto ulcerativo. Estos factores determinan en gran medida las tácticas de tratamiento. Las úlceras tróficas con un área de más de 50 cm2 tienen una tendencia débil a la curación espontánea y en la mayoría están sujetas a un cierre plástico. La localización de incluso una pequeña úlcera en la superficie de apoyo del pie o en las zonas funcionalmente activas de las articulaciones hace que los métodos quirúrgicos de tratamiento sean una prioridad. En el caso de una úlcera arterial de la parte inferior de la pierna o el pie, el tratamiento es prácticamente poco prometedor sin una reconstrucción vascular previa. En varios casos, el tratamiento de las úlceras cutáneas se lleva a cabo solo con el uso de métodos conservadores de tratamiento (úlceras en pacientes con enfermedades sanguíneas, vasculitis sistémica, con un estado psicosomático severo del paciente, etc.).

El tratamiento quirúrgico de las úlceras tróficas se divide en tres tipos de intervenciones quirúrgicas.

• El tratamiento de las úlceras venosas, dirigido a mecanismos patogénicos ulceración, que incluyen operaciones, lo que lleva a una disminución de la hipertensión venosa y eliminar el reflujo veno-venosa patológica (flebectomía, ligadura de las venas perforantes subfasciales et al.); operaciones de revascularización (endarterectomía, varios tipos de derivación, angioplastia, colocación de stent, etc.); neurorafia y otras intervenciones en el sistema nervioso central y periférico; osteonecrectomía; extirpación de un tumor, etc.
• Tratamiento de úlceras tróficas dirigidas directamente a la úlcera misma (plastia cutánea):
  • autodermoplastia con escisión o sin escisión de úlceras y tejido cicatricial;
  • escisión de la úlcera con cierre del defecto con la ayuda de plástico por parte de los tejidos locales utilizando dermotensión aguda o estiramiento dosificado de los tejidos; varios tipos de plastia de piel india; injertos de piel de islotes, deslizantes e interdependientes;
  • úlceras plásticas con el uso de tejidos de partes distantes del cuerpo en forma temporal (plástico dérmico italiano, plástico con tallo de Filatov) o una pierna de alimentación constante (trasplante de complejos tisulares en anastomosis microvasculares);
  • Métodos combinados de plastia de la piel.
• Operaciones combinadas que combinan patogenéticamente
  • Intervenciones y cirugía plástica dérmica realizadas de una vez o a la vez
  • secuencia personal.

En la prensa extranjera, dedicada a la terapia de las heridas crónicas, por diversas razones domina la orientación conservadora del tratamiento, que, aparentemente, está asociada a la influencia significativa de las empresas que fabrican los apósitos. Es lógico suponer la necesidad de una combinación razonable de métodos de terapia conservadora y tratamiento quirúrgico, cuyo lugar y naturaleza se determinan individualmente, en función del estado del paciente, el curso clínico de la enfermedad subyacente y el proceso ulcerativo. El tratamiento local de las úlceras venosas, y otros métodos de tratamiento conservador debe considerarse como un paso importante destinado a la preparación de la herida y los tejidos circundantes a la cirugía dirigida patogénesis posible con el cierre de un defecto en cualquiera de los métodos conocidos de plastia piel. Los implantes de piel deben usarse cuando se espera una reducción significativa en la duración del tratamiento, mejorando la calidad de vida del paciente, los resultados cosméticos y funcionales. En aquellos casos en los que el plástico es una herida o defecto no es posible (área del defecto pequeño capaz de auto-curado en un corto tiempo, una fase de la cicatrización de heridas, rechazo del paciente de la operación, la patología somática pesada et al.), Las heridas tratadas solamente por métodos conservadores. En esta situación, el tratamiento conservador, que incluye un tratamiento local adecuadamente seleccionado de las úlceras tróficas, juega un papel principal.