Tratamiento de las úlceras tróficas

Para lograr un efecto terapéutico positivo y estable, es más acertado plantearse el objetivo de tratar no solo la úlcera, sino también la enfermedad subyacente que la provocó. El éxito de esta tarea crea condiciones favorables para la recuperación del paciente. Es necesario un tratamiento integral y diferenciado de las úlceras tróficas, que incida en los mecanismos etiológicos y patogénicos de la ulcerogénesis. Dependiendo de la causa de la úlcera, el desarrollo de diversos síndromes patogénicos y complicaciones, se utilizan diversos métodos de tratamiento en la terapia compleja.

Al planificar el tratamiento de las úlceras tróficas, es necesario partir del hecho de que, en la mayoría de los casos, la anamnesis de la enfermedad subyacente es extensa. El desarrollo de la úlcera en sí mismo es un signo fiable de descompensación de la patología subyacente y de su descuido. Dependiendo de la gravedad de las enfermedades subyacentes y concomitantes, las características del curso clínico y los cambios patomorfológicos en la zona de la úlcera, el médico puede enfrentarse a diversas tareas. El resultado del tratamiento es la cicatrización estable de la úlcera; su cierre temporal con un alto riesgo de recaída; la reducción del tamaño; el alivio de la inflamación aguda en la zona de la úlcera; la limpieza de la herida por necrosis; y el cese de la progresión de las lesiones ulcerativas y la formación de nuevas úlceras. En algunos casos, la eliminación de la úlcera no tiene perspectivas y, además, existe una alta probabilidad no solo de que la úlcera persista, sino también de que se extienda con el desarrollo de diversas complicaciones. Esta situación se presenta en enfermedades que tienen un pronóstico desfavorable (úlceras malignas, defectos ulcerativos en algunas enfermedades del tejido conectivo, leucemias, daños por radiación, etc.) o en el caso de un curso desfavorable de la enfermedad subyacente (lesiones arteriales y mixtas cuando la reconstrucción vascular es imposible, úlceras extensas “seniles”, etc.).

Todas las úlceras cutáneas están infectadas. El papel del factor infeccioso en la patogénesis de las úlceras no se ha determinado por completo, pero se ha descubierto que la microflora puede favorecer la ulcerogénesis y, en algunos casos, provocar el desarrollo de infecciones invasivas y otras complicaciones (erisipela, celulitis, linfangitis, etc.). Staphylococcus aureus, enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa se aíslan con mayor frecuencia de las úlceras. En caso de isquemia de extremidades, defectos ulcerativos por decúbito y diabéticos, se detecta de forma consistente flora anaerobia. El tratamiento antibacteriano de las úlceras tróficas se prescribe en presencia de úlceras con manifestaciones clínicas de infección de la herida, acompañadas de cambios inflamatorios locales (abundante secreción purulenta o seropurulenta, necrosis, inflamación perifocal) y sistémicos, así como en caso de complicaciones infecciosas periulcerosas (celulitis, erisipela, flemón). La eficacia del tratamiento antibacteriano en estas situaciones ha sido clínicamente probada. Como terapia antibacteriana empírica, se prescriben cefalosporinas de 3.ª y 4.ª generación y fluoroquinolonas. En presencia de factores que predisponen al desarrollo de infecciones anaeróbicas, el tratamiento de las úlceras tróficas incluye fármacos antianaeróbicos (metronidazol, lincosamidas, penicilinas protegidas, etc.). En caso de signos clínicos de infección por Pseudomonas, los fármacos de elección son ceftazidima, sulperazona, amikacina, carbapenémicos (meropenem y tienam) y ciprofloxacino. La terapia se ajusta tras obtener datos bacteriológicos y determinar la sensibilidad de la microflora a los fármacos antibacterianos. La terapia antibacteriana puede suspenderse tras el alivio persistente de los signos locales y sistémicos de la inflamación infecciosa y la transición de la úlcera a la etapa II del proceso de la herida. La prescripción de un tratamiento antibacteriano de las úlceras tróficas en pacientes con formas no complicadas no está justificada en la mayoría de los casos, ya que no reduce el tiempo de curación de las úlceras, pero conduce a un cambio en la composición microbiana y al desarrollo de la selección de cepas resistentes a la mayoría de los fármacos antibacterianos.

Una de las principales tareas en el tratamiento de las úlceras tróficas es la mejora de la microcirculación, que se logra mediante farmacoterapia. Para ello, se utilizan fármacos hemorreológicos activos que actúan sobre diversos factores de la coagulación sanguínea, previniendo la adhesión de plaquetas y leucocitos y su efecto perjudicial sobre los tejidos. Estudios clínicos han confirmado la eficacia de la prescripción de análogos sintéticos de la prostaglandina E2 (alprostadil) y pentoxifilina (en una dosis diaria de 1200 mg) para trastornos microcirculatorios. Este tratamiento de las úlceras tróficas se reconoce actualmente como estándar en el tratamiento de úlceras arteriales, así como en el de úlceras que surgen en el contexto de enfermedades sistémicas del tejido conectivo y úlceras venosas que no responden a la terapia convencional con flebotónicos y terapia compresiva.

Los métodos de impacto físico se utilizan ampliamente en el tratamiento de las úlceras tróficas. Actualmente, existe una amplia gama de procedimientos fisioterapéuticos modernos que tienen un efecto beneficioso en la cicatrización de úlceras tróficas de diversos orígenes. El tratamiento fisioterapéutico mejora la microcirculación tisular, facilitando la estimulación de los procesos reparadores, y tiene efectos antiinflamatorios y antiedematosos, entre otros. Sin embargo, la mayoría de los métodos fisioterapéuticos carecen de evidencia basada en ensayos clínicos aleatorizados, por lo que su aplicación es empírica.

En el tratamiento de las úlceras tróficas, se emplean actualmente diversos métodos y medios, como la oxigenación hiperbárica, la radiación ultravioleta, la irradiación sanguínea con láser, la hirudoterapia, la plasmaféresis, la linfosorción y otros métodos de desintoxicación, así como el uso de inmunomoduladores y otros métodos que no han sido sometidos a estudios clínicos de alta calidad. Desde la perspectiva de la medicina basada en la evidencia, no pueden utilizarse como métodos de tratamiento estándar.

El tratamiento local de las úlceras tróficas es una de las áreas terapéuticas más importantes. Las heridas, independientemente de su origen, presentan leyes biológicas de cicatrización uniformes, determinadas genéticamente. En este sentido, los principios generales de tratamiento son los mismos para heridas de cualquier etiología, y las tácticas terapéuticas locales dependen de la fase del proceso de la herida y de sus características en cada paciente. Es evidente que no existen apósitos universales. Solo un enfoque diferenciado y una acción específica sobre el proceso de la herida en las distintas etapas del tratamiento de la úlcera, teniendo en cuenta las características individuales de su evolución, permiten alcanzar el objetivo principal: eliminar la úlcera, que a veces persiste durante más de un mes o un año. El arte del médico en el tratamiento de las úlceras tróficas reside en un profundo conocimiento de los procesos que ocurren en la herida en todas las etapas de su cicatrización y en su capacidad para responder con prontitud a los cambios en el curso de la herida mediante la corrección adecuada de las tácticas terapéuticas.

La elección óptima de los apósitos para el tratamiento de las úlceras sigue siendo uno de los aspectos más importantes que determinan en gran medida el pronóstico positivo de la enfermedad. Cuando se desarrollan lesiones cutáneas ulcerativas, el apósito debe cumplir diversas funciones importantes, sin las cuales la cicatrización de la úlcera resulta difícil o imposible:

• proteger la herida de la contaminación por microflora;
• suprimir la proliferación de microorganismos en la zona afectada;
• Mantenga la base de la úlcera húmeda para evitar que se seque;
• tienen un efecto absorbente moderado, eliminan el exceso de secreción de la herida, que de lo contrario conduce a la maceración de la piel y a la activación de la microflora de la herida, sin secar la herida;
• garantizar un intercambio óptimo de gases en la herida;
• se pueden eliminar sin dolor y sin dañar el tejido.

En la primera fase del proceso de cicatrización de heridas, el tratamiento local de las úlceras tróficas está diseñado para solucionar los siguientes problemas:

• supresión de la infección en la herida;
• activación de procesos de rechazo de tejidos no viables;
• Evacuación del contenido de la herida con absorción de productos de descomposición microbianos y tisulares.

Limpieza completa de la úlcera del tejido necrótico, reducción de la cantidad y la naturaleza de la secreción, eliminación de la inflamación perifocal, reducción de la contaminación de la microflora de la herida por debajo del nivel crítico (menos de 105 UFC/ml), la aparición de granulación indica la transición de la herida a la fase II, en la que es necesario:

• proporcionar condiciones óptimas para el crecimiento del tejido de granulación y la migración de células epiteliales;
• estimular los procesos reparadores;
• Proteger el defecto de la piel de una infección secundaria.

El curso normal de los procesos reparadores se ve significativamente afectado por las condiciones físicas y químicas en las que se produce la cicatrización. Diversos investigadores han demostrado la especial importancia de un ambiente húmedo para la autolimpieza de las heridas, la proliferación y la migración de las células epiteliales. Se ha comprobado que con una cantidad suficiente de agua en la matriz extracelular, se forma tejido fibroso más laxo, con la consiguiente formación de una cicatriz menos rugosa, pero más duradera.

Una de las clasificaciones más sencillas y prácticas de las úlceras (heridas crónicas) es su color. Se distingue entre heridas "negras", "amarillas" (en caso de infección por Pseudomonas, "grises" o "verdes"), "rojas" y "blancas" ("rosadas"). La apariencia de la herida, descrita por el esquema de colores, determina con bastante precisión la etapa del proceso, permite evaluar su dinámica y desarrollar un programa de tratamiento local. Así, las heridas "negras" y "amarillas" corresponden a la etapa I; sin embargo, en la primera, se suele observar necrosis seca e isquemia tisular, mientras que en la segunda, húmeda. La presencia de una herida "roja" indica la transición a la etapa II. Una herida "blanca" indica epitelización del defecto, que corresponde a la fase III.

Los apósitos interactivos que no contienen sustancias químicas activas ni aditivos citotóxicos y que permiten crear un ambiente húmedo en la herida han demostrado su eficacia en el tratamiento de úlceras tróficas de cualquier origen. La eficacia de la mayoría de los apósitos interactivos es bastante alta y cuenta con una sólida base de evidencia para la mayoría de los apósitos actualmente en uso.

En la etapa de exudación, la tarea principal es eliminar el exudado y limpiar la úlcera de masas purulentas-necróticas. Si es posible, la superficie de la úlcera se lava varias veces al día. Para ello, se lava con una esponja jabonosa bajo agua corriente, se irriga con una solución antiséptica y se seca. Para prevenir la deshidratación de la piel que rodea la úlcera, se aplica una crema hidratante (crema para bebés, crema para después del afeitado con vitamina F, etc.). En caso de maceración de la piel, se aplican ungüentos, lociones o lociones que contengan salicilatos (diprosalik, belosalik, óxido de zinc, etc.).

En presencia de una úlcera trófica, que consiste en una costra seca y firmemente adherida (herida "negra"), se recomienda iniciar el tratamiento con apósitos de hidrogel. Estos apósitos permiten una delimitación completa de la necrosis con relativa rapidez, la rehidratación de la costra densa y su rechazo del lecho de la herida. Posteriormente, es fácil retirar mecánicamente el tejido necrótico. El uso de un apósito oclusivo o semioclusivo potencia el efecto terapéutico y promueve un secuestro más rápido de la necrosis. El uso de hidrogeles está contraindicado en presencia de isquemia tisular debido al riesgo de activación de la infección de la herida.

En la etapa de herida "amarilla", las opciones de tratamiento local para las úlceras tróficas son más amplias. En esta fase, se utilizan principalmente absorbentes de drenaje con enzimas proteolíticas, "Tender-vet 24", hidrogeles, ungüentos hidrosolubles, alginatos, etc. La elección del apósito en esta etapa del proceso de la herida depende del grado de exudación, la magnitud del tejido necrótico y los depósitos fibrinosos, y la actividad de la infección. Con un tratamiento antibacteriano local y sistémico adecuado, el proceso inflamatorio purulento se resuelve con relativa rapidez, se eliminan los focos de necrosis secos y húmedos, se activan las películas densas de fibrina y aparecen las granulaciones.

Durante la fase de proliferación, el número de apósitos se reduce a 1-3 por semana para evitar traumatismos en el delicado tejido de granulación y el epitelio emergente. En esta etapa, está contraindicado el uso de antisépticos agresivos (peróxido de hidrógeno, etc.) para la higienización de la superficie de la úlcera; se prefiere lavar la herida con una solución isotónica de cloruro de sodio.

Cuando se alcanza la etapa de enrojecimiento de la herida, se decide si es conveniente el cierre plástico de la úlcera. Si se rechaza la cirugía plástica cutánea, el tratamiento continúa con apósitos capaces de mantener el ambiente húmedo necesario para el curso normal de los procesos reparadores, proteger las granulaciones de traumatismos y, al mismo tiempo, prevenir la activación de la infección de la herida. Para ello, se utilizan preparaciones del grupo de hidrogeles e hidrocoloides, alginatos, apósitos biodegradables para heridas a base de colágeno, etc. El ambiente húmedo creado por estas preparaciones promueve la migración sin obstáculos de las células epiteliales, lo que finalmente conduce a la epitelización de la úlcera.

Principios del tratamiento quirúrgico de las úlceras tróficas

En cualquier tipo de intervención para úlceras en las extremidades inferiores, se debe dar preferencia a los métodos de anestesia regional mediante anestesia raquídea, epidural o de conducción. Con un control adecuado de la hemodinámica central, estos métodos anestésicos ofrecen oportunidades óptimas para realizar intervenciones de cualquier duración y complejidad con un mínimo de complicaciones en comparación con la anestesia general.

Una úlcera con focos de necrosis masivos y profundos debe someterse primero a tratamiento quirúrgico, que consiste en la eliminación mecánica del sustrato no viable. Indicaciones para el tratamiento quirúrgico de un foco purulento-necrótico en una úlcera trófica:

• la presencia de necrosis extensa de tejidos profundos que persiste en la herida a pesar del tratamiento antibacteriano y local adecuado de las úlceras tróficas;
• desarrollo de complicaciones purulentas agudas que requieren intervención quirúrgica urgente (celulitis necrótica, fascitis, tendovaginitis, artritis purulenta, etc.);
• la necesidad de eliminar tejidos necróticos locales, habitualmente resistentes a la terapia local (en tendinitis necróticas, fascitis, osteomielitis de contacto, etc.);
• la presencia de un defecto ulcerativo extenso que requiere alivio del dolor y saneamiento adecuados.

Una contraindicación para el tratamiento quirúrgico de las úlceras tróficas es la isquemia tisular, que se observa en pacientes con defectos ulcerativos arteriales y mixtos en el contexto de enfermedades obliterantes crónicas de las arterias de las extremidades inferiores, diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca congestiva, etc. La intervención en este grupo de pacientes conlleva la progresión de los cambios isquémicos locales y conduce a la expansión del defecto ulceroso. La necrectomía solo es posible tras la resolución persistente de la isquemia, confirmada clínica o instrumentalmente (tensión transcutánea de oxígeno > 25-30 mmHg). No se debe recurrir a la necrectomía en casos en que el defecto ulceroso apenas comienza a formarse y progresa según el tipo de necrosis húmeda. Dicha intervención en condiciones de trastornos microcirculatorios locales graves no solo no contribuye a una limpieza más rápida del defecto ulceroso de la necrosis, sino que a menudo provoca la activación de procesos destructivos y la prolongación de la primera fase del proceso de la herida. En esta situación, es aconsejable realizar un curso de terapia antiinflamatoria y vascular conservadora y solo después de limitar la necrosis y detener los trastornos isquémicos locales, extirpar el tejido no viable.

Los estudios aleatorizados que comparan la eficacia de la necrectomía (desbridamiento) y la limpieza autolítica conservadora de heridas no han revelado de forma fiable la superioridad de uno u otro método. La mayoría de los investigadores extranjeros prefieren el tratamiento conservador de estas heridas con diversos tipos de apósitos, independientemente del tiempo necesario para obtener el resultado. Mientras tanto, varios expertos creen que el tratamiento quirúrgico de una úlcera necrótica, realizado según las indicaciones y en el momento oportuno, acelera significativamente el proceso de limpieza del defecto de la herida, alivia rápidamente los síntomas de la respuesta inflamatoria sistémica y local, reduce el síndrome doloroso y es más rentable que el uso a largo plazo, y en algunos casos ineficaz, de tratamientos locales para las úlceras tróficas.

El tratamiento quirúrgico de las úlceras de las extremidades inferiores suele implicar la extirpación de todo el tejido necrótico, independientemente del volumen, la superficie y el tipo de tejido afectado. En la zona de la cápsula articular, los haces vasculonerviosos y las cavidades serosas, el volumen de la necrectomía debe ser más limitado para evitar dañarlas. Se logra una hemostasia cuidadosa mediante la coagulación de los vasos o la sutura con ligaduras, que deben retirarse a los 2-3 días. La superficie de la herida se trata con soluciones antisépticas. La desinfección más eficaz del defecto ulceroso se observa al utilizar métodos adicionales de tratamiento de heridas como un flujo pulsátil de antiséptico, aspiración, cavitación ultrasónica y el tratamiento de la superficie de la úlcera con un rayo láser de CO₂. La operación se completa aplicando sobre la herida gasas empapadas en una solución al 1% de yodopirona o povidona yodada, que preferiblemente se colocarán sobre un apósito atraumático de malla (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran, etc.) que, gracias a las propiedades de los materiales de apósito indicados, permitirá que el primer cambio de apósito después de la operación se realice de forma prácticamente indolora.

Cuando el proceso de la herida pasa a la fase II, se presentan las condiciones favorables para el uso de métodos quirúrgicos destinados a cerrar rápidamente el defecto ulceroso. La elección del método de intervención quirúrgica depende de muchos factores relacionados con el estado general del paciente, el tipo y la naturaleza del curso clínico de la enfermedad subyacente y el defecto ulceroso. Estos factores determinan en gran medida las tácticas de tratamiento. Las úlceras tróficas con un área de más de 50 cm² tienen poca tendencia a la cicatrización espontánea y, en su mayoría, se pueden cerrar mediante cirugía plástica. Incluso la localización de una úlcera pequeña en la superficie de apoyo del pie o en áreas funcionalmente activas de las articulaciones hace que el tratamiento quirúrgico sea prioritario. En caso de úlcera arterial en la pierna o el pie, el tratamiento es prácticamente ineficaz sin una reconstrucción vascular previa. En algunos casos, el tratamiento de las úlceras cutáneas se realiza únicamente con métodos conservadores (úlceras en pacientes con enfermedades de la sangre, vasculitis sistémica, con un estado psicosomático grave, etc.).

El tratamiento quirúrgico de las úlceras tróficas se divide en tres tipos de intervenciones quirúrgicas.

• Tratamiento de las úlceras tróficas dirigido a los mecanismos patogénicos de la formación de las úlceras, que incluyen operaciones que reducen la hipertensión venosa y eliminan el reflujo venovenoso patológico (flebectomía, ligadura subfascial de venas perforantes, etc.); operaciones de revascularización (endarterectomía, varios tipos de bypass, angioplastia, colocación de stents, etc.); neurorrafia y otras intervenciones sobre el sistema nervioso central y periférico; osteonecrectomía; escisión de tumores, etc.
• Tratamiento de las úlceras tróficas dirigido directamente a la propia úlcera (injerto de piel):
  • autodermoplastia con o sin escisión de úlceras y tejido cicatricial;
  • escisión de la úlcera con cierre del defecto mediante cirugía plástica de tejidos locales utilizando dermotensión aguda o estiramiento tisular dosificado; varios tipos de cirugía plástica de la piel de la India; colgajos de piel en isla, deslizantes y mutuamente desplazables;
  • cirugía plástica de úlceras utilizando tejidos de partes distantes del cuerpo sobre un tallo de alimentación temporal (cirugía plástica de la piel italiana, cirugía plástica del tallo Filatov) o permanente (trasplante de complejos de tejidos en anastomosis microvasculares);
  • Métodos combinados de cirugía plástica de la piel.
• Operaciones combinadas que combinan patogenéticamente dirigidas
  • intervenciones y cirugías plásticas de la piel realizadas simultáneamente o en diferentes momentos
  • consistencia personal.

En la prensa extranjera dedicada al tratamiento de heridas crónicas, por diversas razones, predomina el tratamiento conservador, asociado aparentemente a la importante influencia de las empresas productoras de apósitos. Es lógico asumir la necesidad de una combinación razonable de terapia conservadora y métodos de tratamiento quirúrgico, cuyo lugar y naturaleza se determinan individualmente, en función del estado del paciente, la evolución clínica de la enfermedad subyacente y el proceso ulceroso. El tratamiento local de las úlceras tróficas y otros métodos de terapia conservadora deben considerarse una etapa importante destinada a preparar la herida y los tejidos circundantes para la intervención quirúrgica dirigida patogénicamente, de ser posible, con cierre del defecto mediante cualquiera de los métodos conocidos de injerto cutáneo. El injerto cutáneo debe utilizarse cuando se espera una reducción significativa del tiempo de tratamiento, una mejora en la calidad de vida del paciente y resultados estéticos y funcionales. En los casos en que la cirugía plástica de un defecto de la herida no está indicada o es imposible (área pequeña del defecto que cicatriza por sí sola en poco tiempo, una fase del proceso de la herida, rechazo del paciente a la cirugía, patología somática grave, etc.), las heridas se tratan únicamente con métodos conservadores. En esta situación, el tratamiento conservador, incluido el tratamiento local adecuadamente seleccionado de las úlceras tróficas, juega uno de los papeles principales.