Úlceras tróficas venosas

Las úlceras tróficas venosas son el resultado de una insuficiencia vascular crónica de larga duración y compleja, en el contexto de enfermedades varicosas o postromboflebíticas, o (en raras ocasiones) angiodisplasia. En su forma clásica, suelen localizarse en la zona del maléolo medial. En casos más raros, pueden localizarse en la superficie anterior y lateral de la tibia. En casos avanzados con enfermedad prolongada, los defectos ulcerativos se vuelven múltiples o circulares, aparecen en ambas extremidades inferiores y se acompañan de lipodermoesclerosis generalizada con frecuentes recaídas de dermatitis, eccema, celulitis indurativa aguda y erisipela.

Un punto importante del diagnóstico es la confirmación de la etiología vascular, así como el diagnóstico diferencial de diversas flebopatologías. La detección de descargas sanguíneas vasculares patológicas u obstrucción de venas profundas mediante ecografía Doppler o angiotomografía dúplex confirma el diagnóstico.

¿Cómo tratar las úlceras tróficas venosas?

El tratamiento se centra en la curación y la prevención de recaídas. La cirugía es fundamental en el tratamiento de las úlceras tróficas venosas de las extremidades inferiores; sin embargo, la terapia conservadora se considera un factor clave en la preparación del paciente para el tratamiento quirúrgico patogénico. En ciertos grupos de pacientes, cuando la cirugía está contraindicada o es imposible, los métodos conservadores son la única opción de atención médica posible.

En el tratamiento quirúrgico se distinguen los siguientes tipos de intervenciones quirúrgicas.

Operaciones sobre el sistema vascular de las extremidades inferiores dirigidas a los mecanismos patogénicos de la formación de úlceras:

• operaciones sobre el sistema superficial del miembro inferior (flebectomía y escleroterapia de la vena safena mayor o menor);
• separación de los sistemas profundo y superficial mediante disección o escleroterapia de venas perforantes;
• intervenciones venosas profundas (resección de vena tibial posterior, valvuloplastia, operación de Palma);
• una combinación de diferentes tipos de intervenciones en las venas de la extremidad.

Intervenciones plásticas directamente sobre la úlcera trófica venosa:

• operaciones combinadas que combinan intervenciones sobre el sistema vascular de las extremidades inferiores y úlceras tróficas venosas, realizadas simultáneamente o en diferentes secuencias.

Las intervenciones quirúrgicas en el sistema vascular de las extremidades inferiores están indicadas para pacientes con defectos ulcerativos recurrentes o que no cicatrizan a largo plazo. En caso de un defecto ulcerativo por primera vez, se recurre a la intervención quirúrgica si no se observa un efecto positivo con una terapia conservadora adecuada (terapia compresiva, farmacoterapia sistémica y terapia local) durante seis semanas. En el desarrollo de un defecto ulcerativo causado únicamente por daño al sistema vascular subcutáneo, el tratamiento quirúrgico se considera el más óptimo. Si el sistema vascular profundo y las venas perforantes están involucrados en el proceso patológico, es necesario un examen funcional exhaustivo para evaluar la contribución del daño a diversas partes del sistema vascular al desarrollo de la patología, con el fin de determinar el volumen y el método óptimos de intervención quirúrgica.

Desde el punto de vista de la medicina basada en la evidencia, la mayor eficacia en el tratamiento de las úlceras tróficas venosas se demuestra mediante la terapia compresiva, los apósitos interactivos y el uso de diosmina micronizada (Detralex), cuyo uso se recomienda en la práctica clínica general. El fármaco actovegin, con un complejo efecto antiisquémico, metabólico y cicatrizante, también es de interés. Asimismo, cabe destacar que los estudios clínicos que comparan los métodos de tratamiento conservador y quirúrgico se centran principalmente en las perspectivas de curación y la frecuencia de recaídas de pequeños defectos ulcerativos. Estas úlceras tróficas venosas tienden a cicatrizar con buena tendencia con terapia conservadora, pero en Rusia las úlceras grandes y extensas representan al menos el 20-30% del total. Una intervención quirúrgica adecuada, con la eliminación de las secreciones venovenosas patológicas y el injerto de piel del defecto ulcerativo en estas afecciones, proporciona tiempos de curación incomparablemente más cortos en comparación con la venectomía aislada, e incluso más con tácticas de tratamiento puramente conservadoras.