Tratamiento del asma bronquial en niños

El tratamiento del asma bronquial es:

• Llevar a cabo actividades de eliminación dirigidas a reducir o eliminar los efectos de los alergenos causantes.
• Farmacoterapia.
• Inmunoterapia específica para alérgenos.
• Entrenamiento de pacientes y sus familias.

Indicaciones para la hospitalización por asma bronquial

• Agudización severa:
  • dificultad para respirar en reposo, compulsión, negativa a comer en los bebés, agitación, somnolencia o conciencia confusa, bradicardia o dificultad para respirar (más de 30 por minuto);
  • fuerte silbido o su ausencia;
  • frecuencia cardíaca (frecuencia cardíaca) más de 120 por minuto (en bebés de más de 160 por minuto);
  • PSV es menos del 60% del valor individual adecuado o mejor, incluso después del tratamiento inicial;
  • agotamiento del niño
• Ausencia de una reacción obvia al broncodilatador que es rápido y se conserva durante al menos 3 horas.
• Falta de mejoría después de comenzar el tratamiento con glucocorticosteroides durante 2-6 horas.
• Mayor deterioro de la condición.
• Las exacerbaciones que amenazan la vida del asma bronquial en la anamnesia o la hospitalización en la unidad de terapia intensiva, la intubación para la agudización del asma bronquial.
• Malestar social.

Farmacoterapia para el asma bronquial

Hay dos grandes grupos de medicamentos utilizados para tratar el asma en los niños:

• medios de tratamiento básico (de apoyo, antiinflamatorio);
• sintomático

Las preparaciones del tratamiento básico del asma bronquial incluyen:

• Preparados con efecto antiinflamatorio y / o profiláctico (glucocorticosteroides, antileucotrienos, cromones, anti-IgE-napropaty);
• broncodilatadores de acción prolongada (beta2-adrenomiméticos de acción prolongada, preparaciones de teofilina con liberación lenta).

La mayor eficacia clínica y patogenética se muestra actualmente cuando se usa IGKS. Todas las preparaciones de tratamiento antiinflamatorio básico se toman a diario y durante mucho tiempo. Este principio de usar medicamentos antiinflamatorios (básicos) le permite lograr el control de la enfermedad y mantenerla en el nivel adecuado. Cabe señalar que la RF para tratamiento de base del asma en niños que utilizan preparaciones combinadas que contienen IGCC (salmeterol + fluticasona (Seretid) y budesonida + formoterol (Symbicort)) con 12 horas de diferencia. Solo se registra el régimen de dosificación estable. Otros esquemas en niños no están permitidos.

Medios que alivian los síntomas del asma bronquial:

• inhalación beta2-adrenomiméticos de acción corta (los broncodilatadores más efectivos);
• fármacos anticolinérgicos;
• preparaciones de teofilina de liberación inmediata;
• adrenomiméticos beta2 de acción corta oral.

Estas drogas también se llaman "primeros auxilios"; usarlos es necesario para eliminar la obstrucción bronquial y los síntomas agudos concomitantes (sibilancias, opresión en el pecho, tos). Este modo de consumo de drogas (es decir, solo cuando existe la necesidad de eliminar los síntomas emergentes del asma) se denomina "modo a demanda".

Las preparaciones para el tratamiento del asma bronquial se administran de diversas maneras: por vía oral, por vía parenteral y por inhalación. Este último es preferible. Al elegir un dispositivo para inhalación, se tienen en cuenta la eficacia de la administración de medicamentos, el costo / efectividad, la facilidad de uso y la edad del paciente. Los niños usan tres tipos de dispositivos para inhalar: nebulizadores, inhaladores de aerosol medidos e inhaladores de polvo.

Medios de entrega para el asma bronquial (prioridades de edad)

Medios	Grupo de edad recomendado	Comentarios
Inhalador de aerosol de dosificación (DAD)	> 5años	Es difícil coordinar el momento de inspiración y presión en la válvula del balón, especialmente para los niños. Aproximadamente el 80% de la dosis se asienta en la orofaringe, es necesario enjuagar la boca después de cada inhalación
DAI. Activado por inspiración	> 5 años	El uso de este dispositivo de administración está indicado para pacientes que no pueden coordinar la inspiración y la presión sobre la válvula del DAI convencional. No se puede usar con ningún espaciador existente que no sea el optimizador para este tipo de inhalador
Inhalador de polvo	> 5años	Con la técnica de uso adecuada, la efectividad de la inhalación puede ser mayor que con el uso de DAI. Es necesario enjuagar la cavidad oral después de cada uso para reducir la absorción sistémica
Spacey	> 4 años <4 años cuando se aplica Máscara facial	El uso del espaciador reduce la sedimentación del fármaco en la orofaringe, permite el uso de DAI con mayor eficacia, en el caso de una máscara (completa con un strayer), se puede utilizar en niños menores de 4 años
Nebulizador	<2 años Pacientes de cualquier edad que no pueden usar un espaciador o espaciador / mascarilla	El vehículo de entrega óptimo para su uso en departamentos especializados y unidades de cuidados intensivos, así como en la atención de emergencia, ya que se requiere el menor esfuerzo del paciente y el médico

Medicamentos antiinflamatorios (básicos) para el tratamiento del asma bronquial

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Los glucocorticoides inhalados y los agentes combinados que los contienen

Actualmente, los glucocorticosteroides inhalados son los medicamentos más efectivos para controlar el asma bronquial, por lo tanto, se recomiendan para el tratamiento del asma persistente de cualquier gravedad. En los niños en edad escolar que apoyan la terapia ICS puede controlar los síntomas del asma, reducir la frecuencia de las exacerbaciones y hospitalizaciones, mejorar la calidad de vida, mejorar la función de la respiración externa, reduce la hiperreactividad bronquial y reducir la broncoconstricción durante el ejercicio. IGKS en niños en edad preescolar. Que sufre de asma bronquial, conduce a una mejoría clínicamente significativa en la condición. Incluyendo puntajes de tos durante el día y la noche, sibilancias y sibilancias, actividad física, uso de medicamentos de emergencia y uso de los recursos del sistema de salud. Beclomethasone se usa en niños. Fluticasona. Budesonida El uso de estos medicamentos en dosis bajas es seguro: al nombrar dosis más altas, es necesario recordar la posibilidad de desarrollar efectos secundarios. Distinga entre dosis bajas, medias y altas de medicamentos utilizados para el tratamiento básico.

Dosis diarias equipotentes calculadas de glucocorticoides inhalados

La droga

Dosis diarias bajas, μg

Dosis diarias promedio, μg

Altas dosis diarias, μg

Dosis para niños menores de 12 años

Dipropionato de beclometasona 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid '	100-200	> 200-400	> 400
Fluticasona	100-200	> 200-500	> 500

Dosis para niños mayores de 12 años

Dipropionato de Beclometasona	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budesonida	200-400	> 400-800	> 800-1600
Fluticasona	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC parte de los fármacos combinados en el tratamiento del asma [salmeterol + fluticasona (Seretid) y formoterol + budesonida (Symbicort)]. Un gran número de estudios clínicos han demostrado que la combinación de-beta2 de acción prolongada agonistas y corticosteroides inhalados en una dosis baja fue más eficaz que el aumento de la dosis de este último. El tratamiento combinado de salmeterol y fluticasona (en solo inhalador) contribuye a un mejor control del asma que-beta2 de acción prolongada agonistas y corticosteroides inhalados en inhaladores separados. En el contexto de salmeterol tratamiento a largo plazo y fluticasona casi cada segundo paciente puede lograr un control total del asma (según el estudio, que incluyó a pacientes de 12 años o más). Hay una mejora significativa en la efectividad del tratamiento: PSV, FEV1, frecuencia de las exacerbaciones, calidad de vida. En el caso de que el uso de bajas dosis de IHKS en niños no permita lograr el control sobre el asma bronquial. Recomendó la transición para usar un medicamento combinado, que puede ser una buena alternativa para aumentar la dosis de IGKS. Esto se demostró en un nuevo ensayo prospectivo, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado en grupos paralelos de 12 semanas. Que comparó la eficacia de una combinación de salmeterol y fluticasona dosis ug 50/100 2 veces al día, 2 veces más alta dosis de propionato de fluticasona (200 mg 2 veces al día para niños de 4-11 años de edad 303 con síntomas de asma persistentes a pesar del tratamiento previo bajas dosis de IGKS). Resultó que el uso regular de una combinación de fluticasona / salmeterol (sertida) previene los síntomas y proporciona control del asma con la misma eficacia que una dosis doble de IGKS. El tratamiento con Seretide está acompañado por una mejora más pronunciada en la función pulmonar y disminuye la necesidad de medicamentos para aliviar los síntomas del asma con buena tolerabilidad: en un grupo de la mañana crecimiento Seretide PSV 46% más alto y el número de niños con una falta completa de la necesidad de "terapia de rescate" es un 53% más de en el grupo de propionato de fluticasona. Usando una combinación de formoterol / budesonida en la composición del inhalador proporciona un mejor control de los síntomas de asma en comparación con uno de budesonida en pacientes que han fracasado previamente para proporcionar a controlar los síntomas de IGCC.

Influencia del IGCC en el crecimiento

El asma bronquial no controlada o grave ralentiza el crecimiento de los niños y reduce el crecimiento total en la edad adulta. Ninguno de los ensayos controlados a largo plazo ha mostrado ningún efecto estadísticamente o clínicamente significativo sobre el crecimiento del tratamiento con ICSS a una dosis de 100-200 μg / día. La desaceleración del crecimiento lineal es posible con la administración a largo plazo de cualquier IGCC en una dosis alta. Sin embargo, los niños con asma bronquial que reciben IGKS alcanzan un crecimiento normal, aunque a veces más tarde que otros niños.

Efecto en el tejido óseo

Ninguno de los estudios mostró un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de fracturas óseas en niños que recibieron IGCC.

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Influencia en el sistema hipotalámico-pituitario-adrenal

El tratamiento de IGKS en una dosis de <200 mcg / día (en términos de budesonida) no se acompaña de una depresión significativa del sistema hipotalámico-pituitario-adrenal. Para dosis más altas, los cambios clínicamente relevantes también suelen ser poco característicos.

Candidiasis de la boca

La candidiasis clínicamente pronunciada rara vez se observa, probablemente esté asociada con el tratamiento concomitante con antibióticos, altas dosis de glucocorticoides inhalados y una alta incidencia de inhalación. El uso de espaciadores y enjuague bucal reduce la incidencia de candidiasis.

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Otros efectos secundarios

En el contexto del tratamiento antiinflamatorio básico regular, no hubo un aumento en el riesgo de cataratas y tuberculosis.

Antagonistas del Receptor de Leucotrienos

Los fármacos antileucotrienos proporcionan protección parcial contra el broncoespasmo causado por el esfuerzo físico, a las pocas horas de la admisión. Adición de tratamiento de drogas antileucotrieno en caso de falta de eficacia de dosis bajas de corticosteroides inhalados proporciona una mejora clínica moderada, incluyendo una disminución estadísticamente significativa en la frecuencia de las exacerbaciones. La eficacia clínica de los fármacos antileucotrienos de tratamiento se ha demostrado en los niños mayores de 5 años con todas las gravedades del asma, pero por lo general estos productos son inferiores en dosis bajas de corticosteroides inhalados. Fármacos antileucotrienos (zafirlukast, montelukast) se pueden utilizar para mejorar el tratamiento en niños con asma bronquial srednetyazholoy en aquellos casos cuando la enfermedad se controla insuficientemente el uso de dosis bajas de corticosteroides inhalados. En la aplicación de antagonistas de receptores de leucotrienos como monoterapia en pacientes con asma severa y srednetyazholoy observó una modesta mejoría en la función pulmonar (en niños de 6 años y mayores) y el control del asma (en niños de 2 años y mayores). Zafirlukast tiene una eficacia moderada en relación con la función de la respiración externa en niños de 12 años y mayores con asma bronquial moderado y severo.

Cromones

Los Cromons tienen un efecto antiinflamatorio débil y son inferiores en eficacia incluso a bajas dosis de IGKS. El ácido cromoglicólico es menos efectivo que IGKS para los síntomas clínicos, la función respiratoria externa, el esfuerzo físico del asma bronquial y la hiperreactividad de las vías respiratorias. El tratamiento a largo plazo con ácido cromoglico en el asma bronquial en niños no difiere significativamente del placebo. Nedocromed, prescrito antes del ejercicio, puede reducir la gravedad y la duración de la broncoconstricción causada por este. Nedocromil, así como el ácido cromoglicoico, es menos efectivo que IGKS. Los cromones están contraindicados en la agravación del asma bronquial, cuando se necesita una terapia intensiva con broncodilatadores de acción rápida. El papel de los cromones en el tratamiento básico del asma bronquial en los niños es limitado, especialmente en edad preescolar, debido a la falta de pruebas de su eficacia. El metaanálisis llevado a cabo en 2000 no permitió llegar a una conclusión inequívoca sobre la efectividad del ácido cromoglico como medio de tratamiento básico del asma bronquial en niños. Las preparaciones de este grupo no se usan para comenzar la terapia de asma moderado y severo. El uso de cromones como tratamiento básico es posible en pacientes con control completo de los síntomas del asma bronquial. Cromons no se debe combinar con beta2-adrenomimetics de acción prolongada, ya que el uso de estos medicamentos sin IGSC aumenta el riesgo de muerte por asma.

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Preparaciones anti-IgE

Los anticuerpos contra IgE son una clase fundamentalmente nueva de fármacos actualmente utilizados para mejorar el control del asma bronquial atópico persistente grave. El omalizumab, el más estudiado, el primer y único medicamento recomendado para su uso en este grupo, aprobado para el tratamiento del asma no controlada en adultos y niños mayores de 12 años en varios países de todo el mundo. El alto costo del tratamiento con omalizumab y la necesidad de visitas mensuales al médico para la administración inyectable justificada en pacientes que requieren hospitalizaciones repetidas, atención médica de emergencia, la aplicación de altas dosis de glucocorticoides inhalados y / o sistémicos.

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Metilxantinas de acción prolongada

La teofilina es significativamente más efectiva que el placebo para controlar los síntomas del asma bronquial y mejorar la función pulmonar incluso a dosis inferiores al rango terapéutico generalmente recomendado. Sin embargo, el uso de teofilinas para el tratamiento del asma bronquial en niños es problemático debido a la posibilidad de inicio rápido grave (arritmia cardíaca, muerte) y efectos secundarios retardados (trastornos del comportamiento, problemas de aprendizaje, etc.). En este sentido, el uso de teofilinas solo es posible bajo un estricto control farmacodinámico. (En la mayoría de las guías clínicas que existen para el tratamiento del asma bronquial, en los diferentes estados de EE. UU. Generalmente no se permite el uso de teofilinas en niños).

De acción prolongada beta ₂ -adrenomiméticos

Clasificación de beta ₂ -adrenomiméticos:

• de acción rápida, de acción rápida (salbutamol);
• de larga duración:
• de alta velocidad (formoterol);
• con un inicio de acción más lento (salmeterol).

El salbutamol es el "estándar de oro" para el alivio de los síntomas del asma en el modo "a pedido".

Beta2-adrenomiméticos inhalados de acción prolongada

Las preparaciones de este grupo son efectivas para mantener el control del asma bronquial. De manera permanente, se usan solo en combinación con IGKS y se prescriben cuando las dosis iniciales estándar del IGCC utilizado no permiten que se logre el control de la enfermedad. El efecto de estos medicamentos persiste durante 12 horas. El formoterol en forma de inhalaciones tiene su efecto terapéutico (relajación de los músculos lisos de los bronquios) después de 3 minutos, el efecto máximo ocurre 30-60 minutos después de la inhalación. El salmeterol comienza a actuar con relativa lentitud, se observa un efecto significativo 10-20 minutos después de la inhalación de una dosis única de 50 mcg, y se produce un efecto comparable al del salbutamol 30 minutos después. Debido al inicio lento de la acción, el salmeterol no se debe prescribir para el alivio de los síntomas agudos del asma bronquial. Dado que la acción del formoterol se desarrolla más rápido que el salmeterol, nos permite usar formoterol no solo para la prevención, sino también para el alivio de los síntomas. Sin embargo, de acuerdo con las recomendaciones de GIN A (2006), los beta2-adrenomiméticos de acción prolongada se usan solo en pacientes que ya reciben tratamiento de mantenimiento regular de IHKS.

Los niños toleran los beta-adrenomiméticos inhalados de acción prolongada incluso con un uso prolongado, y sus efectos secundarios son comparables a los de los beta2-adrenomiméticos de acción corta (si se aplican a demanda). Las preparaciones de este grupo se prescriben solo junto con el tratamiento básico de IHKS, ya que la monoterapia con beta2-adrenomiméticos de acción prolongada sin IGKS aumenta la probabilidad de muerte de los pacientes. Debido a los datos contradictorios sobre el efecto en las exacerbaciones del asma bronquial, estos remedios no son los medicamentos de elección para los pacientes que requieren el nombramiento de dos medios de tratamiento de mantenimiento y más.

Beta2-adrenomiméticos orales de acción prolongada

Los medicamentos de este grupo incluyen formas de dosificación de salbutamol de acción prolongada. Estos medicamentos pueden ayudar a controlar los síntomas nocturnos del asma bronquial. Se pueden usar además de IGSC si este último no proporciona un control adecuado de los síntomas nocturnos en dosis estándar. Los posibles efectos secundarios incluyen estimulación cardiovascular, ansiedad y temblor. En la práctica clínica pediátrica, estos medicamentos rara vez se usan.

Drogas anticolinérgicas

Los anticolinérgicos por inhalación no se recomiendan para el uso a largo plazo (tratamiento básico) en niños con asma bronquial.

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Glucocorticoides sistémicos

A pesar del hecho de que los corticosteroides sistémicos son eficaces contra el asma, se debe tener en cuenta los efectos adversos durante el tratamiento a largo plazo, tales como la inhibición del sistema hipotálamo-pituitario-adrenal, el aumento de peso corporal, la diabetes de esteroides, las cataratas, hipertensión, retraso del crecimiento, la inmunosupresión, osteoporosis, trastornos mentales. Dado el riesgo de efectos secundarios con el uso a largo plazo de corticosteroides orales utilizados en niños con asma sólo en caso de exacerbaciones graves, como contra las infecciones virales, y en su ausencia.

Inmunoterapia específica para alérgenos

La inmunoterapia específica de alérgenos reduce la gravedad de los síntomas y la necesidad de medicamentos, reduce la hiperreactividad bronquial específica e inespecífica de alérgenos. Es conducido por un alergista.

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Medios de tratamiento de emergencia (preparaciones de "primeros auxilios")

Los beta-adrenomiméticos inhalados de acción rápida (acción corta) son los broncodilatadores más efectivos existentes, sirven como los fármacos de elección para el tratamiento del broncoespasmo agudo. A este grupo de medicamentos se incluyen salbutamol, fenoterol y terbutalina.

Los anticolinérgicos desempeñan un papel limitado en el tratamiento del asma bronquial en niños. El bromuro de ipratropio meta-análisis en combinación con los agonistas beta2 en la exacerbación del asma bronquial se muestra que el uso de fármaco anticolinérgico acompañan estadísticamente significativa, aunque mejora moderada de la función pulmonar y reduce el riesgo de hospitalización.

Preparativos de ayuda de emergencia para el asma bronquial

La droga	Dosis	Efectos secundarios	Comentarios
Beta2-adrenomimetics
Salbutamol (DAI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalaciones hasta 4 veces al día	Taquicardia, temblor, dolor de cabeza, irritabilidad	Recomendado solo en "modo bajo demanda"
Salbutamol (nebulizador)	2.5 mg / 2.5 mL
Phenoterol (DAI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalaciones hasta 4 veces al día
Fenoterol (solución para el tratamiento con nebulizador)	1 mg / ml
Drogas anticolinérgicas
Bromuro de ipratropio (DPI) desde los 4 años	1 dosis - 20 mcg; 2-3 inhalaciones hasta 4 veces al día	Leve sequedad y sabor desagradable en la boca	Utilizado principalmente en niños menores de 2 años
Bromuro de ipratropio (solución para nebulización) desde el nacimiento	250 μg / ml
Preparados combinados
Phenoterol + bromuro de ipratropia (DAI)	2 inhalaciones hasta 4 veces al día	Taquicardia, temblor de los músculos esqueléticos, dolor de cabeza, irritabilidad, sequedad leve y sabor desagradable en la boca	Caracterizado por los efectos secundarios indicados para cada combinación de drogas
Bromuro de fenoterol + ipratropio (solución para el tratamiento de nebulización)	1-2 ml
Teofilina de acción corta
Aminofilina (eupilina) en cualquier forma de dosificación	150 mg; > 3 años a 12-24 mg / kg por día	Náuseas, vómitos, dolor de cabeza, taquicardia, alteraciones del ritmo cardíaco	En la actualidad, el uso de aminofilina para el alivio de los síntomas del asma en los niños no está justificado

Evaluación del nivel de control del asma bronquial

La evaluación de la condición de cada paciente incluye determinar la cantidad de tratamiento actual, el grado de implementación de las recomendaciones del médico y el nivel de control del asma bronquial.

El control del asma bronquial es un concepto complejo que incluye, de acuerdo con las recomendaciones de GINA, un conjunto de los siguientes indicadores:

• número mínimo o ausencia (menos de 2 episodios por semana) de síntomas diarios de asma bronquial;
• ausencia de restricciones en la actividad diaria y el esfuerzo físico;
• ausencia de síntomas nocturnos y despertares debidos a asma bronquial;
• necesidad mínima o falta de necesidad (menos de 2 episodios por semana) en broncodilatadores de acción corta;
• función pulmonar normal o casi normal;
• ausencia de exacerbaciones de asma bronquial.

Según GINA (2006) se distinguen tres niveles: asma bronquial controlada, parcialmente controlada y no controlada.

Actualmente, se han desarrollado varias herramientas para la evaluación integrada. Uno de ellos - la prueba para el control del asma en niños (asma infantil el control de la Prueba) - un cuestionario validado, lo que permite que el médico y el paciente (padre) para evaluar rápidamente la gravedad de las manifestaciones del asma y la necesidad de aumentar la capacidad de tratamiento.

Los datos de la literatura existente sobre el tratamiento del asma bronquial en niños de 5 años o menos no permiten recomendaciones detalladas. IGKS: medicamentos con los efectos más comprobados en este grupo de edad; se recomiendan bajas dosis de IHRS en la segunda etapa como un medio de tratamiento de mantenimiento inicial.

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Tratamiento del asma bronquial, dirigido a mantener el control

La elección del medicamento depende del nivel actual de control del asma y la terapia actual. Entonces, si el tratamiento no proporciona control sobre el asma bronquial, es necesario aumentar la cantidad de terapia (pasar a una etapa más alta) hasta que se logre el control. Si persiste por 3 meses o más, es posible una reducción en el volumen del tratamiento de mantenimiento para lograr el volumen mínimo y las dosis más bajas de medicamentos suficientes para mantener el control. En el caso de un control del asma parcial debe considerar la posibilidad de aumentar el volumen del tratamiento a la vista de los enfoques más eficaces para la terapia (es decir, la posibilidad de dosis crecientes o la adición de otros fármacos), la seguridad, costo, y la satisfacción del paciente que se alcanza el nivel de control.

La etapa de tratamiento destinada a lograr el control del asma bronquial (según las pautas de GINA, 2006)

La mayoría de los medicamentos utilizados en el asma bronquial se caracterizan por una relación beneficio / riesgo bastante favorable en comparación con los medios para tratar otras enfermedades crónicas. Cada etapa incluye opciones de tratamiento que pueden servir como alternativas para elegir el tratamiento de apoyo para el asma bronquial, aunque no tienen la misma eficacia. El volumen de tratamiento aumenta de la etapa 2 a la etapa 5; aunque en la etapa 5, la elección del tratamiento también depende de la disponibilidad y seguridad de los medicamentos. La mayoría de los pacientes con síntomas de asma persistente que no han recibido tratamiento de apoyo deben comenzar con la etapa 2. Si las manifestaciones clínicas del asma bronquial son muy pronunciadas durante el examen inicial e indican falta de control, el tratamiento comienza en la etapa 3.

Correspondencia de las etapas del tratamiento con las características clínicas del asma bronquial

Etapas del tratamiento	Características clínicas de los pacientes
Paso 1	Síntomas a corto plazo (hasta varias horas) de asma bronquial durante el día (tos, sibilancias, dificultad para respirar que ocurre <2 veces a la semana) o sus síntomas nocturnos más raros. En el período interictal no hay manifestaciones de asma y despertares nocturnos, la función de los pulmones está dentro de los límites normales. PSV <80% de los valores correctos
Paso 2	Los síntomas del asma bronquial son más frecuentes 1 vez por semana, pero con menos frecuencia 1 vez 8 días. Las exacerbaciones pueden interrumpir la actividad del paciente y el sueño nocturno. Los síntomas nocturnos son más de 2 veces al mes. Parámetros funcionales de la respiración externa dentro de los límites de la norma de edad. En el período interictal no hay síntomas de asma bronquial y despertares nocturnos, la tolerabilidad de la actividad física no se reduce. PSV> 80% de los valores correctos
Paso 3	Los síntomas del asma bronquial se notan a diario. Las exacerbaciones interrumpen la actividad física del niño y el sueño nocturno. Los síntomas nocturnos ocurren más de una vez a la semana. En el período interictal, se observan síntomas episódicos, persisten los cambios en la función de la respiración externa. La tolerabilidad de la actividad física se puede reducir. PSV 60-80% de los valores correctos
Paso 4	Frecuente (varias veces a la semana o diariamente, varias veces al día) la aparición de síntomas de asma bronquial, frecuentes ataques nocturnos de sofocación. Las exacerbaciones frecuentes de la enfermedad (1 cada 1-2 meses). Restricción de la actividad física y deterioro pronunciado de la función de la respiración externa. En el período de remisión, las manifestaciones clínicas y funcionales de la obstrucción bronquial persisten. PSV <60% de los valores requeridos
Paso 5	Síntomas diarios diarios y nocturnos, varias veces al día. Restricción severa de la actividad física. Violaciones pronunciadas de la función pulmonar. Las exacerbaciones frecuentes (1 vez al mes y más a menudo). En el período de remisión, persisten marcadas manifestaciones clínicas y funcionales de la obstrucción bronquial. PSV <60% de los valores requeridos

En cada etapa del tratamiento, los pacientes deben usar medicamentos para aliviar rápidamente los síntomas del asma bronquial (broncodilatadores rápidos).

Sin embargo, su uso regular es uno de los signos de asma bronquial no controlada, lo que indica la necesidad de aumentar la cantidad de tratamiento de mantenimiento. Es por eso que la reducción o ausencia de la necesidad de terapia de emergencia es un objetivo importante y un criterio de la efectividad del tratamiento.

Paso 1: el uso de medicamentos para aliviar los síntomas según sea necesario, es solo para pacientes que no han recibido tratamiento de mantenimiento. En el caso de aparición más frecuente de síntomas o empeoramiento ocasional, los pacientes reciben terapia de mantenimiento regular (consulte el paso 2 o superior) además de los medicamentos para aliviar los síntomas según sea necesario.

Los pasos 2-5 incluyen una combinación del medicamento para aliviar los síntomas (según sea necesario) con un tratamiento de mantenimiento regular. Como tratamiento inicial de apoyo para el asma bronquial en pacientes de cualquier edad en el estadio 2, se recomienda IGHS en una dosis baja. Las alternativas son los fármacos anticolinérgicos inhalados, los beta2-adrenérgicos orales de acción corta o la teofilina de acción corta. Sin embargo, estos medicamentos se caracterizan por un inicio de acción más lento y una mayor incidencia de efectos secundarios.

En el Paso 3 designar la combinación a una dosis baja de los glucocorticosteroides inhalados con un inhalados agonistas beta2 en una forma de acción prolongada de una combinación fija. Debido al efecto aditivo del tratamiento combinado, los pacientes generalmente tienen dosis bajas de IGKS; un aumento en la dosis de IHKS es necesario solo para pacientes que no han tenido control del asma bronquial después de 3-4 meses de tratamiento. Se muestra que los agonistas beta2 de acción formoterol de largo, que se caracteriza por la rápida aparición de la acción cuando se utiliza como monoterapia o en una combinación fija con budesonida, no menos eficaz para el alivio de las manifestaciones agudas de asma que los agonistas beta2 de acción corta. Sin embargo, no se recomienda la monoterapia con formoterol para el alivio de los síntomas, y esta droga siempre se usa solo con IGKS. En todos los niños, especialmente a la edad de 5 años o menos, el tratamiento combinado se estudia en menor medida que en los adultos. Sin embargo, un estudio reciente mostró que la adición de beta2-adrenomiméticos de acción prolongada es más efectiva que aumentar la dosis de IGKS. La segunda opción es aumentar la dosis de IGKS a promedios. Los pacientes de todas las edades, el medio receptor, o altas dosis de corticosteroides inhalados por dosificar el inhalador de aerosol recomienda el uso de un espaciador para la mejora de la administración de fármacos al tracto respiratorio, reducir el riesgo de efectos secundarios de la orofaringe y la absorción sistémica del fármaco. Otra forma de realización alternativa para el tratamiento de la etapa 3 - la combinación de una dosis baja de los glucocorticosteroides inhalados con antileucotrieno fármaco que en su lugar puede asignar una pequeña dosis de teofilina de liberación sostenida. Estas opciones de tratamiento no se investigaron en niños de 5 años o menos.

La elección de los medicamentos en el paso 4 depende de las citas previas en los pasos 2 y 3. Sin embargo, el orden de agregar fondos adicionales debe basarse en la evidencia de su eficacia comparativa obtenida en estudios clínicos. Si es posible, los pacientes que no lograron el control del asma bronquial en la etapa 3 deben ser referidos a un especialista con el propósito de excluir diagnósticos alternativos y / o asma bronquial que es difícil de tratar. El enfoque preferido para el tratamiento en el paso 4 es el uso de una combinación de glucocorticoides en una dosis media o alta con beta2-adrenomiméticos inhalados de acción prolongada. El uso a largo plazo de IGSC en altas dosis acompaña un mayor riesgo de efectos secundarios.

El tratamiento de la etapa 5 es necesario para los pacientes que no logran el efecto cuando se usan altas dosis de IGKS en combinación con beta2-adrenomiméticos de acción prolongada y otros fármacos para la terapia de mantenimiento. Agregar un glucocorticoide oral a otros medicamentos para el tratamiento de mantenimiento puede aumentar el efecto, pero se acompaña de efectos indeseables graves. El paciente debe ser advertido sobre el riesgo de efectos secundarios; También es necesario considerar la posibilidad de todas las demás alternativas al tratamiento del asma bronquial.

Si el control sobre el asma bronquial se logra en un contexto de tratamiento básico con una combinación de IGKS y beta2-adrenomimético de acción a largo plazo y se mantiene durante al menos 3 meses, es posible una disminución gradual de su volumen. Debe comenzar con una reducción en la dosis de IHCS en no más del 50% en 3 meses con el tratamiento continuado con beta2-adrenomimetic de acción prolongada. Mientras se mantiene el control total en el contexto del uso de bajas dosis de IGKS y agonistas beta2 de acción prolongada 2 veces al día, es necesario cancelar el último y continuar el uso de IGKS. El logro del control de la kromona no requiere la reducción de su dosis.

Otro esquema para disminuir el volumen de tratamiento básico en pacientes que reciben beta2-agonistas de acción prolongada e IGKS implica la abolición del primero en la primera etapa con la continuación de la monoterapia con glucocorticoides en una dosis que estaba en una combinación fija. Posteriormente, la cantidad de IGKS se reduce gradualmente en no más del 50% en 3 meses, siempre que se mantenga el control total sobre el asma bronquial.

La monoterapia con beta2-agonistas de acción prolongada sin IGCC es inaceptable. Ya que es posible aumentar el riesgo de muerte de pacientes con asma bronquial. El tratamiento de apoyo se interrumpe si el control total sobre el asma bronquial persiste con una dosis mínima de medicamento antiinflamatorio y sin recaída de los síntomas dentro de 1 año.

Con una disminución en el volumen de tratamiento antiinflamatorio, es necesario tener en cuenta el espectro de sensibilidad de los pacientes a los alérgenos. Por ejemplo, antes de la época de floración en pacientes con asma bronquial y sensibilización al polen, está estrictamente prohibido reducir las dosis de los medicamentos básicos utilizados, por el contrario, debe aumentarse el volumen de tratamiento para este período.

Un aumento en el volumen de tratamiento en respuesta a la pérdida de control sobre el asma bronquial

La pérdida de volumen durante el tratamiento de control de asma bronquial (aumento de la frecuencia y severidad de los síntomas del asma, los requisitos inhalados beta2-agonistas para 1-2 días, la disminución en el flujo máximo o empeoramiento de la tolerancia al ejercicio) debe ser aumentada. El volumen de tratamiento del asma bronquial se regula durante 1 año de acuerdo con el espectro de sensibilización por alérgenos causantes. Para el edema en pacientes con obstrucción bronquial trastornos encontradas asmáticos agudos utilizando una combinación de beta broncodilatador 2-agonistas, anticolinérgicos, metilxantinas) y fármacos glucocorticoides. Formas de entrega de inhalación, que permiten obtener un efecto rápido con un impacto total mínimo en el cuerpo del bebé.

Las recomendaciones actuales para la reducción de dosis de diferentes fármacos tratamiento básico pueden tener un nivel suficientemente alto de LE (preferiblemente B), pero que se basan en los datos de estudios que evaluaron únicos parámetros clínicos (síntomas, FEV1) sin definir un efecto de volumen de tratamiento reducido en la actividad inflamatoria y estructural cambios en el asma Por lo tanto, las recomendaciones para reducir la cantidad de terapia requieren más investigación dirigida a evaluar los procesos subyacentes a la enfermedad, y no solo las manifestaciones clínicas.

La necesidad de un mantenimiento prolongado del tratamiento combinado del asma bronquial se confirmó en un estudio sobre la efectividad de varios regímenes farmacológicos. Durante el primer año, se realizó un estudio aleatorizado doble ciego, y luego los siguientes 2 años, abiertos, tan cerca de la práctica clínica normal. Los pacientes tratados con salmeterol + fluticasona (Seretid, 50/250 mg 2 veces al día) durante 3 veces con menos frecuencia se hace necesario aumentar el volumen de tratamiento de los grupos de pacientes que utilizan modos de propionato de fluticasona (250 mg 2 veces al día) y salmeterol (50 mcg 2 veces al día). El uso de terapia de combinación en comparación disminuyó significativamente las exacerbaciones del asma, mejorar la obstrucción bronquial y la reducción de la hiperreactividad bronquial en comparación con los pacientes que recibieron cada uno de los fármacos por separado. Después de 3 años, se logró el control completo del asma en el 71% de los pacientes tratados con serotida y en el 46% que recibieron propionato de fluticasona. En todas las observaciones, se estableció una buena tolerabilidad de los fármacos estudiados. En este estudio, los pacientes adultos primer ejemplo muestra que el logro del control del asma en la mayoría de los pacientes con Seretide tratamiento a largo plazo posible.

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Manejo de pacientes, dirigido a lograr el control del asma bronquial

El objetivo del tratamiento del asma bronquial es lograr y mantener el control sobre las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Con la ayuda del tratamiento médico desarrollado por un médico en colaboración con el paciente y los miembros de su familia, este objetivo se puede lograr en la mayoría de los pacientes. Dependiendo del nivel actual de control, a cada paciente se le asigna un tratamiento correspondiente a una de las cinco "etapas de la terapia"; en el proceso, se evalúa y corrige constantemente en función de los cambios en el nivel de control del asma.

Todo el ciclo de tratamiento incluye:

• evaluación del nivel de control del asma bronquial;
• tratamiento dirigido a lograrlo;
• tratamiento para mantener el control.

Educación del paciente

La educación es un componente esencial e importante de un programa integrado para el tratamiento de niños con asma bronquial, esto implica establecer una asociación entre el paciente, su familia y un trabajador de la salud. Un buen entendimiento mutuo es muy importante como base para una mayor exposición al tratamiento (cumplimiento).

Tareas de los programas educativos:

• informar sobre la necesidad de actividades de eliminación;
• entrenamiento en el uso de medicinas;
• informar sobre los fundamentos de la terapia;
• entrenamiento en el monitoreo de los síntomas de la enfermedad, picofo- metría (en niños mayores de 5 años), manteniendo un diario de autocontrol;
• compilación de un plan de acción individual para la exacerbación.

Pronóstico para el asma bronquial

En los niños con episodios recurrentes de sibilancias en el fondo de la infección viral aguda sin signos de una historia familiar de enfermedades atopia y atópicos, los síntomas suelen desaparecer en la edad preescolar, y ya no se producen asma, aunque es posible la preservación de cambios mínimos en la función pulmonar y la hiperreactividad bronquial. Si experimenta sibilancias en la primera infancia (hasta 2 años), sin otros síntomas de atopia familiar probabilidad de que serán guardados y más tarde en la vida, no es muy alta. En niños pequeños con episodios frecuentes de sibilancias, asma bronquial en un historial familiar y manifestaciones de atopia, el riesgo de desarrollar asma bronquial a la edad de 6 años aumenta significativamente. El sexo masculino es un factor de riesgo para la aparición del asma bronquial en el período prepuberal, pero existe una alta probabilidad de que el asma bronquial desaparezca al llegar a la edad adulta. El sexo femenino es un factor de riesgo para la persistencia del asma bronquial en la edad adulta.