Tratamiento del asma bronquial infantil

El tratamiento del asma bronquial consiste en:

• Realizar medidas de eliminación encaminadas a reducir o eliminar el impacto de los alérgenos causantes.
• Farmacoterapia.
• Inmunoterapia específica con alérgenos.
• Educación de los pacientes y sus familias.

Indicaciones de hospitalización por asma bronquial

• Exacerbación grave:
  • dificultad para respirar en reposo, posición forzada, negativa a comer en lactantes, agitación, somnolencia o confusión, bradicardia o disnea (frecuencia respiratoria superior a 30 por minuto);
  • sibilancia fuerte o ausencia de sibilancia;
  • frecuencia cardíaca (FC) superior a 120 latidos por minuto (en bebés, más de 160 latidos por minuto);
  • PSV menor al 60% del valor individual previsto o mejor, incluso después del tratamiento inicial;
  • agotamiento infantil.
• Ausencia de una respuesta evidente, rápida y sostenida durante al menos 3 horas a un broncodilatador.
• No hay mejoría después de iniciar el tratamiento con glucocorticosteroides durante 2 a 6 horas.
• Deterioro adicional de la condición.
• Antecedentes de exacerbaciones de asma bronquial potencialmente mortales u hospitalización en la unidad de cuidados intensivos, intubación debido a exacerbación de asma bronquial.
• Desventaja social.

Farmacoterapia para el asma bronquial

Existen dos grandes grupos de medicamentos que se utilizan para tratar el asma en niños:

• medios de tratamiento básico (de apoyo, antiinflamatorio);
• sintomático.

Los medicamentos básicos para el tratamiento del asma bronquial incluyen:

• Medicamentos con efecto antiinflamatorio y/o profiláctico (glucocorticosteroides, antileucotrienos, cromonas, péptidos anti-IgE);
• broncodilatadores de acción prolongada (agonistas beta2-adrenérgicos de acción prolongada, preparaciones de teofilina de liberación lenta).

La máxima eficacia clínica y patogénica se demuestra actualmente con el uso de ICS. Todos los fármacos del tratamiento antiinflamatorio básico se toman a diario y durante un periodo prolongado. Este principio de uso de fármacos antiinflamatorios (básicos) permite controlar la enfermedad y mantenerla en un nivel adecuado. Cabe destacar que en la Federación Rusa, para el tratamiento básico del asma en niños, se utilizan fármacos combinados que contienen ICS (salmeterol + fluticasona [seretide] y budesonida + formoterol [symbicort]) con un descanso de 12 horas. Solo se ha registrado una pauta posológica estable. No se permiten otros esquemas en niños.

Medicamentos que alivian los síntomas del asma bronquial:

• agonistas beta2-adrenérgicos de acción corta inhalados (los broncodilatadores más eficaces);
• fármacos anticolinérgicos;
• preparaciones de teofilina de liberación inmediata;
• Agonistas beta2-adrenérgicos orales de acción corta.

Estos medicamentos, también llamados de "primeros auxilios", se utilizan para eliminar la broncoobstrucción y los síntomas agudos que la acompañan (sibilancias, opresión torácica, tos). Este régimen de administración (es decir, solo cuando es necesario eliminar los síntomas del asma que han aparecido) se denomina "régimen a demanda".

Los medicamentos para el tratamiento del asma bronquial se administran de diversas maneras: oral, parenteral e inhalatoria. Esta última es la preferible. Al elegir un dispositivo de inhalación, se tienen en cuenta la eficiencia de administración del fármaco, la relación coste-eficacia, la facilidad de uso y la edad del paciente. En niños se utilizan tres tipos de dispositivos de inhalación: nebulizadores, inhaladores de aerosol de dosis medida e inhaladores de polvo.

Sistemas de prestación de servicios para el asma bronquial (prioridades por edad)

Medio	Grupo de edad recomendado	Comentarios
Inhalador de dosis medida (MDI)	>5 años	Es difícil coordinar el momento de inhalación y presionar la válvula del bote, especialmente para los niños. Aproximadamente el 80% de la dosis se deposita en la orofaringe, siendo necesario enjuagar la boca después de cada inhalación.
BAI. activado por la respiración	>5 años	Este dispositivo de administración está indicado para pacientes que no pueden coordinar el momento de inhalación y la presión de la válvula de los inhaladores de dosis medida convencionales. No es compatible con ninguno de los espaciadores existentes, excepto el optimizador para este tipo de inhalador.
Inhalador de polvo	>5 años	Con la técnica adecuada, la inhalación puede ser más eficaz que el inhalador de dosis medida (MDI). Enjuáguese la boca después de cada uso para reducir la absorción sistémica.
Espaciador	>4 años <4 años de uso Mascarilla	El uso de un espaciador reduce el depósito del fármaco en la orofaringe, permite el uso de MDI con mayor eficiencia, en presencia de una mascarilla (incluida con un espaciador) se puede utilizar en niños menores de 4 años.
Nebulizador	<2 años Pacientes de cualquier edad que no puedan utilizar un espaciador o un espaciador/mascarilla facial	Sistema de administración óptimo para su uso en unidades de cuidados intensivos y especializados, así como en atención de urgencias, ya que requiere el mínimo esfuerzo por parte del paciente y del médico.

Medicamentos antiinflamatorios (básicos) para el tratamiento del asma bronquial

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Glucocorticoides inhalados y productos combinados que los contienen

Actualmente, los glucocorticosteroides inhalados son los fármacos más eficaces para controlar el asma bronquial, por lo que se recomiendan para el tratamiento del asma bronquial persistente de cualquier gravedad. En niños en edad escolar, la terapia de mantenimiento con ICS permite controlar los síntomas del asma bronquial, reduce la frecuencia de exacerbaciones y el número de hospitalizaciones, mejora la calidad de vida, mejora la función respiratoria externa, reduce la hiperreactividad bronquial y reduce la broncoconstricción durante el esfuerzo físico. El uso de ICS en niños preescolares con asma bronquial produce una mejoría clínicamente significativa de la enfermedad, incluyendo una puntuación de tos diurna y nocturna, sibilancias y disnea, actividad física, uso de medicamentos de emergencia y el uso de recursos sanitarios. En niños, se utilizan beclometasona, fluticasona y budesonida. El uso de estos fármacos en dosis bajas es seguro; al prescribir dosis más altas, es necesario tener en cuenta la posibilidad de efectos secundarios. Existen dosis bajas, medias y altas de fármacos utilizados para el tratamiento básico.

Dosis diarias equipotentes calculadas de glucocorticoides inhalados

Preparación

Dosis diarias bajas, mcg

Dosis diarias promedio, mcg

Dosis diarias altas, mcg

Dosis para niños menores de 12 años

Dipropionato de beclometasona 1 '	100-200	>200-400	>400
Budesonida	100-200	>200-400	>400
Fluticasona	100-200	>200-500	>500

Dosis para niños mayores de 12 años

Dipropionato de beclometasona	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budesonida	200-400	>400-800	>800-1600
Fluticasona	100-250	>250-500	>500-1000

Los ICS se incluyen en fármacos combinados para el tratamiento del asma [salmeterol + fluticasona (seretide) y formoterol + budesonida (symbicort)]. Un gran número de estudios clínicos han demostrado que la combinación de agonistas beta2-adrenérgicos de acción prolongada e ICS a dosis bajas es más eficaz que el aumento de la dosis de estos últimos. El tratamiento combinado con salmeterol y fluticasona (en un inhalador) promueve un mejor control del asma bronquial que un agonista beta2-adrenérgico de acción prolongada e ICS en inhaladores separados. Con la terapia a largo plazo con salmeterol y fluticasona, casi uno de cada dos pacientes puede lograr un control completo del asma bronquial (según un estudio que incluyó a pacientes de 12 años o más). Se observa una mejora significativa en los indicadores de eficacia del tratamiento: PSV, FEV1, frecuencia de exacerbaciones, calidad de vida. En caso de que el uso de dosis bajas de ICS en niños no permita controlar el asma bronquial, se recomienda cambiar a un fármaco combinado, que puede ser una buena alternativa al aumento de la dosis de ICS. Esto se demostró en un nuevo estudio prospectivo, multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, en grupos paralelos de 12 semanas de duración, que comparó la eficacia de una combinación de salmeterol y fluticasona a una dosis de 50/100 mcg 2 veces al día y una dosis dos veces mayor de propionato de fluticasona (200 mcg 2 veces al día en 303 niños de 4 a 11 años con síntomas persistentes de asma bronquial, a pesar del tratamiento previo con dosis bajas de ICS). Resultó que el uso regular de una combinación de fluticasona/salmeterol (seretide) previene los síntomas y asegura el control del asma con la misma eficacia que una dosis dos veces mayor de ICS. El tratamiento con Seretide se asocia con una mejora más pronunciada de la función pulmonar y una reducción de la necesidad de medicamentos para el alivio de los síntomas del asma con buena tolerabilidad: en el grupo de Seretide, el aumento del FEM matutino fue un 46 % mayor, y el número de niños con ausencia total de la necesidad de "terapia de rescate" fue un 53 % mayor que en el grupo de propionato de fluticasona. El uso de una combinación de formoterol/budesonida en un solo inhalador proporciona un mejor control de los síntomas del asma en comparación con la budesonida sola en pacientes que previamente no tenían control de los síntomas con ICS.

Efecto de los ICS en el crecimiento

El asma no controlada o grave ralentiza el crecimiento infantil y reduce la estatura adulta final. Ningún estudio controlado a largo plazo ha demostrado un efecto estadística o clínicamente significativo sobre el crecimiento con el tratamiento con ICS en dosis de 100-200 mcg/día. Es posible que se ralentice el crecimiento lineal con la administración prolongada de cualquier ICS en dosis altas. Sin embargo, los niños con asma que reciben ICS alcanzan un crecimiento normal, aunque a veces más tarde que otros niños.

Efecto sobre el tejido óseo

Ningún estudio ha demostrado un aumento estadísticamente significativo del riesgo de fracturas óseas en niños que reciben ICS.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Efecto sobre el sistema hipotálamo-hipofisario-adrenal

El tratamiento con ICS en dosis <200 mcg/día (en términos de budesonida) no se asocia con una supresión significativa del sistema hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. Los cambios clínicamente significativos tampoco suelen ser característicos de dosis más altas.

Candidiasis oral

La candidiasis bucal clínicamente evidente es poco frecuente y probablemente esté relacionada con el tratamiento antibiótico concomitante, las dosis altas de corticosteroides inhalados (CSI) y la alta frecuencia de inhalaciones. El uso de cámaras espaciadoras y enjuagues bucales reduce la incidencia de candidiasis.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Otros efectos secundarios

Con un tratamiento antiinflamatorio básico regular no se observó aumento del riesgo de cataratas y tuberculosis.

Antagonistas de los receptores de leucotrienos

Los antileucotrienos proporcionan protección parcial contra el broncoespasmo inducido por el ejercicio durante varias horas tras su administración. La adición de antileucotrienos al tratamiento cuando los ICS a dosis bajas resultan ineficaces proporciona una mejoría clínica moderada, incluyendo una reducción estadísticamente significativa de la frecuencia de exacerbaciones. La eficacia clínica del tratamiento con antileucotrienos se ha demostrado en niños mayores de 5 años con asma de todos los grados de gravedad, pero estos fármacos suelen ser inferiores a los ICS a dosis bajas. Los antileucotrienos (zafirlukast, montelukast) pueden utilizarse para complementar el tratamiento en niños con asma moderada cuando la enfermedad no se controla adecuadamente con ICS a dosis bajas. Cuando se utilizan antagonistas de los receptores de leucotrienos como monoterapia en pacientes con asma grave y moderada, se observan mejoras moderadas en la función pulmonar (en niños de 6 años o más) y en el control del asma (en niños de 2 años o más). El zafirlukast tiene una eficacia moderada en relación con la función respiratoria en niños de 12 años o más con asma moderada y grave.

Cromonas

Las cromonas tienen un efecto antiinflamatorio débil y su eficacia es inferior incluso a la de dosis bajas de ICS. El ácido cromoglícico es menos eficaz que los ICS en relación con los síntomas clínicos, la función respiratoria, el asma inducida por el ejercicio y la hiperreactividad de las vías respiratorias. El tratamiento a largo plazo con ácido cromoglícico en el asma bronquial en niños no difiere significativamente en eficacia del placebo. El nedocromil prescrito antes de la actividad física reduce la gravedad y la duración de la broncoconstricción causada por esta. El nedocromil, al igual que el ácido cromoglícico, es menos eficaz que los ICS. Las cromonas están contraindicadas en las exacerbaciones del asma bronquial, cuando es necesaria una terapia intensiva con broncodilatadores de acción rápida. El papel de las cromonas en el tratamiento básico del asma bronquial en niños es limitado, especialmente en edad preescolar, debido a la falta de evidencia de su eficacia. Un metaanálisis realizado en el año 2000 no permitió llegar a una conclusión clara sobre la eficacia del ácido cromoglícico como medio de tratamiento básico del asma bronquial en niños. Los fármacos de este grupo no se utilizan para el tratamiento inicial del asma moderada y grave. El uso de cromonas como tratamiento de base es posible en pacientes con control completo de los síntomas del asma bronquial. Las cromonas no deben combinarse con agonistas beta2-adrenérgicos de acción prolongada, ya que el uso de estos fármacos sin ICS aumenta el riesgo de muerte por asma.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Medicamentos anti-IgE

Los anticuerpos anti-IgE son una clase de fármacos fundamentalmente nueva que se utiliza actualmente para mejorar el control del asma bronquial atópica persistente grave. Omalizumab, el fármaco más estudiado, el primero y único de este grupo recomendado para su uso, está aprobado para el tratamiento del asma bronquial no controlada en adultos y niños mayores de 12 años en varios países del mundo. El alto coste del tratamiento con omalizumab, así como la necesidad de visitas mensuales al médico para su administración, se justifican en pacientes que requieren hospitalizaciones repetidas, atención médica de urgencia o el uso de altas dosis de glucocorticoides inhalados o sistémicos.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Metilxantinas de acción prolongada

La teofilina es significativamente más eficaz que el placebo para controlar los síntomas del asma y mejorar la función pulmonar, incluso en dosis inferiores al rango terapéutico recomendado. Sin embargo, el uso de teofilinas para el tratamiento del asma en niños es problemático debido a la posibilidad de efectos secundarios agudos graves (arritmia cardíaca, muerte) y retardados (alteraciones del comportamiento, problemas de aprendizaje, etc.). Por lo tanto, el uso de teofilinas solo es posible bajo un estricto control farmacodinámico. (La mayoría de las guías clínicas para el tratamiento del asma en varios estados de EE. UU. no permiten el uso de teofilinas en niños).

Agonistas beta _2- adrenérgicos de acción prolongada

Clasificación de los agonistas beta ₂ -adrenérgicos:

• acción corta, acción rápida (salbutamol);
• de acción prolongada:
• de acción rápida (formoterol);
• con un inicio de acción más lento (salmeterol).

El salbutamol es el "estándar de oro" para aliviar los síntomas del asma "según sea necesario".

Agonistas beta2-adrenérgicos inhalados de acción prolongada

Los fármacos de este grupo son eficaces para mantener el control del asma bronquial. Se utilizan habitualmente solo en combinación con ICS y se prescriben cuando las dosis iniciales estándar de ICS no permiten controlar la enfermedad. El efecto de estos fármacos dura 12 horas. El formoterol, en inhalación, ejerce su efecto terapéutico (relajación del músculo liso bronquial) a los 3 minutos, alcanzando su máximo efecto entre 30 y 60 minutos después de la inhalación. El salmeterol comienza a actuar con relativa lentitud; se observa un efecto significativo entre 10 y 20 minutos después de la inhalación de una dosis única de 50 mcg, y un efecto comparable al del salbutamol a los 30 minutos. Debido a su lento inicio de acción, no debe prescribirse salmeterol para aliviar los síntomas agudos del asma bronquial. Dado que el efecto del formoterol se desarrolla más rápidamente que el del salmeterol, permite su uso no solo para la prevención, sino también para el alivio de los síntomas. Sin embargo, según las recomendaciones del GIN A (2006), los agonistas beta2-adrenérgicos de acción prolongada se utilizan sólo en pacientes que ya reciben tratamiento de mantenimiento regular con ICS.

Los niños toleran bien el tratamiento con agonistas beta2-adrenérgicos inhalados de acción prolongada, incluso con uso prolongado, y sus efectos secundarios son comparables a los de los agonistas beta2-adrenérgicos de acción corta (si se usan a demanda). Los fármacos de este grupo se prescriben únicamente en combinación con el tratamiento básico con ICS, ya que la monoterapia con agonistas beta2-adrenérgicos de acción prolongada sin ICS aumenta la probabilidad de muerte. Debido a la información contradictoria sobre su efecto en las exacerbaciones del asma bronquial, estos fármacos no son de elección para pacientes que requieren dos o más tratamientos de mantenimiento.

Agonistas beta2-adrenérgicos orales de acción prolongada

Los fármacos de este grupo incluyen formulaciones de salbutamol de acción prolongada. Estos fármacos pueden ayudar a controlar los síntomas del asma nocturno. Pueden utilizarse junto con los corticosteroides inhalados (CSI) si estos últimos, en dosis estándar, no proporcionan un control suficiente de los síntomas nocturnos. Entre los posibles efectos secundarios se incluyen estimulación cardiovascular, ansiedad y temblor. Estos fármacos se utilizan con poca frecuencia en la práctica clínica pediátrica.

Fármacos anticolinérgicos

Los fármacos anticolinérgicos inhalados no se recomiendan para uso a largo plazo (tratamiento básico) en niños con asma bronquial.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Glucocorticoides sistémicos

Aunque los glucocorticoides sistémicos son eficaces contra el asma bronquial, es necesario considerar los efectos adversos durante el tratamiento a largo plazo, como la supresión del sistema hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, el aumento de peso, la diabetes esteroidea, las cataratas, la hipertensión arterial, el retraso del crecimiento, la inmunosupresión, la osteoporosis y los trastornos mentales. Dado el riesgo de efectos secundarios con el uso prolongado, los glucocorticoides orales se utilizan en niños con asma solo en caso de exacerbaciones graves, tanto en el contexto de una infección viral como en ausencia de esta.

Inmunoterapia específica con alérgenos

La inmunoterapia alergenoespecífica reduce la gravedad de los síntomas y la necesidad de medicación, así como la hiperreactividad bronquial específica e inespecífica del alérgeno. La realiza un alergólogo.

[ 32 ], [ 33 ]

Tratamiento de emergencia (medicamentos de primeros auxilios)

Los agonistas beta2-adrenérgicos inhalados de acción rápida (acción corta) son los broncodilatadores más eficaces y son los fármacos de elección para el tratamiento del broncoespasmo agudo. Este grupo incluye el salbutamol, el fenoterol y la terbutalina.

Los anticolinérgicos tienen un papel limitado en el tratamiento del asma infantil. Un metaanálisis de estudios sobre bromuro de ipratropio en combinación con agonistas beta2-adrenérgicos en asma aguda reveló que el uso de un anticolinérgico se asoció con mejoras estadísticamente significativas, aunque modestas, en la función pulmonar y una reducción del riesgo de hospitalización.

Medicamentos de emergencia para el asma

Preparación	Dosis	Efectos secundarios	Comentarios
Agonistas beta2
Salbutamol (MDI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalaciones hasta 4 veces al día	Taquicardia, temblor, dolor de cabeza, irritabilidad.	Recomendado solo en "modo bajo demanda"
Salbutamol (nebulizador)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 dosis - 100 mcg; 1-2 inhalaciones hasta 4 veces al día
Fenoterol (solución para tratamiento con nebulizador)	1 mg/ml
fármacos anticolinérgicos
Bromuro de ipratropio (MAI) a partir de los 4 años	1 dosis - 20 mcg; 2-3 inhalaciones hasta 4 veces al día	Sequedad leve y sabor desagradable en la boca.	Se utiliza principalmente en niños menores de 2 años.
Bromuro de ipratropio (solución para tratamiento con nebulizador) desde el nacimiento	250 mcg/ml
Medicamentos combinados
Fenoterol + bromuro de ipratropio (MDI)	2 inhalaciones hasta 4 veces al día	Taquicardia, temblor del músculo esquelético, dolor de cabeza, irritabilidad, ligera sequedad y sabor desagradable en la boca.	Los efectos secundarios son característicos y se enumeran para cada uno de los medicamentos incluidos en la combinación.
Fenoterol + bromuro de ipratropio (solución para tratamiento con nebulizador)	1-2 ml
Teofilina de acción corta
Aminofilina (euphyllin) en cualquier forma de dosificación	150 mg; >3 años a 12-24 mg/kg por día	Náuseas, vómitos, dolor de cabeza, taquicardia, arritmia cardíaca.	Actualmente, el uso de aminofilina para aliviar los síntomas del asma en niños no está justificado.

Evaluación del nivel de control del asma bronquial

La evaluación de la condición de cada paciente incluye determinar la extensión del tratamiento actual, el grado de cumplimiento de las recomendaciones del médico y el nivel de control del asma.

El control del asma es un concepto complejo que incluye, según las recomendaciones de GINA, una combinación de los siguientes indicadores:

• síntomas de asma diurnos mínimos o nulos (menos de 2 episodios por semana);
• sin restricciones en las actividades diarias y el ejercicio físico;
• ausencia de síntomas nocturnos y despertares debidos al asma bronquial;
• necesidad mínima o nula (menos de 2 episodios por semana) de broncodilatadores de acción corta;
• pruebas de función pulmonar normales o casi normales;
• ausencia de exacerbaciones del asma bronquial.

Según GINA (2006) se distinguen tres niveles: asma bronquial controlada, parcialmente controlada y no controlada.

Actualmente, se han desarrollado diversas herramientas para la evaluación integrada. Una de ellas es la Prueba de Control del Asma Infantil, un cuestionario validado que permite al médico y al paciente (padre o madre) evaluar rápidamente la gravedad de las manifestaciones del asma bronquial y la necesidad de aumentar el volumen del tratamiento.

La información disponible en la literatura sobre el tratamiento del asma bronquial en niños de 5 años o menos no permite realizar recomendaciones detalladas. Los ICS son los fármacos con los mejores efectos confirmados en este grupo de edad; se recomiendan dosis bajas de ICS en la segunda etapa como tratamiento de mantenimiento inicial.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Tratamiento del asma bronquial dirigido a mantener el control

La elección del tratamiento farmacológico depende del nivel actual de control del asma y de la terapia actual. Por lo tanto, si el tratamiento no proporciona control del asma bronquial, es necesario aumentar el volumen de la terapia (pasar a un nivel superior) hasta lograr el control. Si se mantiene durante 3 meses o más, es posible reducir el volumen de la terapia de mantenimiento para alcanzar el volumen mínimo y las dosis más bajas de fármacos suficientes para mantener el control. Si se logra un control parcial del asma bronquial, es necesario considerar la posibilidad de aumentar el volumen de tratamiento teniendo en cuenta los enfoques terapéuticos más efectivos (es decir, la posibilidad de aumentar las dosis o añadir otros fármacos), su seguridad, coste y la satisfacción del paciente con el nivel de control alcanzado.

Pasos del tratamiento encaminados a lograr el control del asma bronquial (según las directrices GINA, 2006)

La mayoría de los medicamentos utilizados para el asma presentan una relación beneficio-riesgo bastante favorable en comparación con los medicamentos utilizados para tratar otras enfermedades crónicas. Cada paso incluye opciones de tratamiento que pueden servir como alternativas al elegir el tratamiento de mantenimiento para el asma, aunque no son igualmente eficaces. La extensión del tratamiento aumenta del paso 2 al paso 5; sin embargo, en el paso 5, la elección del tratamiento también depende de la disponibilidad y seguridad de los medicamentos. La mayoría de los pacientes con asma persistente sintomática que no han recibido previamente tratamiento de mantenimiento deben comenzar el tratamiento en el paso 2. Si las manifestaciones clínicas del asma en la evaluación inicial son graves e indican falta de control, el tratamiento debe iniciarse en el paso 3.

Correspondencia de los pasos del tratamiento con las características clínicas del asma bronquial

Pasos del tratamiento	Características clínicas de los pacientes
Paso 1	Síntomas de asma bronquial a corto plazo (hasta varias horas) durante el día (tos, sibilancias, dificultad para respirar, que ocurren <2 veces a la semana) o sus síntomas nocturnos más raros. Durante el período interictal no hay manifestaciones de asma ni despertares nocturnos; la función pulmonar está dentro de límites normales. PSV <80% de los valores previstos
Paso 2	Los síntomas del asma bronquial aparecen más de una vez por semana, pero menos de una vez cada 8 días. Las exacerbaciones pueden alterar la actividad de los pacientes y el sueño nocturno. Síntomas nocturnos más de 2 veces al mes. Los indicadores funcionales de la respiración externa están dentro de la norma para la edad. Durante el período entre ataques no hay síntomas de asma bronquial ni despertares nocturnos y la tolerancia a la actividad física no se reduce. PSV >80% de los valores esperados
Paso 3	Los síntomas del asma bronquial se anotan diariamente. Las exacerbaciones alteran la actividad física y el sueño nocturno del niño. Síntomas nocturnos más de una vez a la semana. En el período interictal se observan síntomas episódicos y persisten cambios en la función de la respiración externa. La tolerancia al ejercicio puede verse reducida. PSV 60-80% de los valores requeridos
Paso 4	Aparición frecuente (varias veces a la semana o diariamente, varias veces al día) de síntomas de asma bronquial, frecuentes ataques nocturnos de asfixia. Exacerbaciones frecuentes de la enfermedad (una vez cada 1-2 meses). Limitación de la actividad física y deterioro grave de la función respiratoria externa. Durante el período de remisión persisten las manifestaciones clínicas y funcionales de obstrucción bronquial. PSV <60% de los valores previstos
Paso 5	Síntomas diarios diurnos y nocturnos, varias veces al día. Limitación severa de la actividad física. Alteración grave de la función pulmonar. Exacerbaciones frecuentes (una vez al mes o con mayor frecuencia). Durante el período de remisión persisten manifestaciones clínicas y funcionales pronunciadas de obstrucción bronquial. PSV <60% de los valores previstos

En cada etapa del tratamiento, los pacientes deben utilizar medicamentos para aliviar rápidamente los síntomas del asma (broncodilatadores de acción rápida).

Sin embargo, su uso regular es uno de los signos de asma bronquial no controlada, lo que indica la necesidad de aumentar el volumen del tratamiento de mantenimiento. Por ello, reducir o eliminar la necesidad de fármacos de terapia de emergencia es un objetivo y un criterio importante para la eficacia del tratamiento.

Paso 1: El uso de analgésicos de rescate según sea necesario es solo para pacientes que no hayan recibido tratamiento de mantenimiento. En caso de síntomas más frecuentes o empeoramiento episódico de la afección, se indica a los pacientes terapia de mantenimiento regular (ver Paso 2 o superior), además de analgésicos de rescate según sea necesario.

Los pasos 2 a 5 incluyen una combinación de un medicamento de rescate según sea necesario con terapia de mantenimiento regular. Se recomiendan ICS en dosis bajas como terapia de mantenimiento inicial para el asma en pacientes de cualquier edad en el paso 2. Otras alternativas incluyen anticolinérgicos inhalados, agonistas beta2 orales de acción corta o teofilina de acción corta. Sin embargo, estos agentes tienen un inicio de acción más lento y una mayor incidencia de efectos secundarios.

El paso 3 implica la combinación de un ICS de dosis baja con un agonista beta2 inhalado de acción prolongada como una combinación de dosis fija. Debido al efecto aditivo de la terapia combinada, los pacientes generalmente requieren dosis bajas de ICS; un aumento en la dosis de ICS solo es necesario en pacientes cuyo asma no se ha controlado después de 3 a 4 meses de tratamiento. El agonista beta2 de acción prolongada formoterol, que tiene un inicio de acción rápido cuando se usa solo o en una combinación de dosis fija con budesonida, ha demostrado ser al menos tan efectivo como los agonistas beta2 de acción corta para aliviar el asma agudo. Sin embargo, no se recomienda la monoterapia con formoterol para el alivio de los síntomas, y este fármaco siempre se usa en combinación con un ICS. En todos los niños, especialmente en aquellos de 5 años o menores, la terapia combinada se ha estudiado en menor medida que en adultos. No obstante, un estudio reciente mostró que agregar un agonista beta2 de acción prolongada es más efectivo que aumentar la dosis de ICS. Una segunda opción de tratamiento consiste en aumentar la dosis de ICS a dosis medias. Para pacientes de cualquier edad que reciben dosis medias o altas de ICS mediante un inhalador de dosis medida, se recomienda usar una cámara espaciadora para mejorar la administración del fármaco a las vías respiratorias, reducir el riesgo de efectos secundarios orofaríngeos y disminuir la absorción sistémica del fármaco. Otra opción de tratamiento alternativa en el paso 3 es la combinación de un ICS a dosis baja con un fármaco antileucotrieno, que puede sustituirse por una dosis baja de teofilina de liberación prolongada. Estas opciones de tratamiento no se han estudiado en niños de 5 años o menos.

La elección de los fármacos en el Paso 4 depende de las prescripciones previas de los Pasos 2 y 3. Sin embargo, el orden de adición de fármacos adicionales debe basarse en la evidencia de su eficacia comparativa obtenida en ensayos clínicos. Siempre que sea posible, los pacientes cuyo asma no esté controlado en el Paso 3 deben ser derivados a un especialista para descartar diagnósticos alternativos o asma de difícil tratamiento. El enfoque terapéutico preferido en el Paso 4 es una combinación de glucocorticoides a dosis medias-altas con un agonista beta2 inhalado de acción prolongada. El uso prolongado de ICS a dosis altas se asocia con un mayor riesgo de efectos secundarios.

El tratamiento de nivel 5 es necesario para pacientes que no han respondido a dosis altas de ICS en combinación con agonistas beta2 de acción prolongada y otras terapias de mantenimiento. La adición de un glucocorticoide oral a otras terapias de mantenimiento puede aumentar la respuesta, pero se asocia con eventos adversos graves. Se debe informar al paciente sobre el riesgo de eventos adversos y considerar todas las demás alternativas de tratamiento para el asma.

Si se logra el control del asma bronquial con el tratamiento básico de una combinación de CI y un agonista beta2-adrenérgico de acción prolongada y se mantiene durante al menos 3 meses, es posible una reducción gradual de su volumen. Se debe comenzar con una reducción de la dosis de CI de no más del 50 % durante 3 meses, mientras se continúa el tratamiento con un agonista beta2-adrenérgico de acción prolongada. Si se mantiene un control completo con dosis bajas de CI y agonistas beta2-adrenérgicos de acción prolongada dos veces al día, se debe suspender el tratamiento con estos últimos y continuar con el uso de CI. Lograr el control con cromonas no requiere una reducción de su dosis.

Otro esquema para reducir el volumen del tratamiento básico en pacientes que reciben agonistas beta2 de acción prolongada e ICS consiste en suspender el primero en una primera etapa, mientras se continúa la monoterapia con glucocorticoides a la dosis de la combinación fija. Posteriormente, la dosis de ICS se reduce gradualmente en un máximo del 50 % durante 3 meses, siempre que se mantenga el control completo del asma bronquial.

La monoterapia con agonistas beta2 de acción prolongada sin ICS es inaceptable, ya que puede aumentar el riesgo de muerte en pacientes con asma bronquial. El tratamiento de mantenimiento se suspende si se mantiene el control completo del asma bronquial con la dosis mínima de antiinflamatorio y no se observa recurrencia de los síntomas durante un año.

Al reducir la dosis del tratamiento antiinflamatorio, es necesario considerar el espectro de sensibilidad de los pacientes a los alérgenos. Por ejemplo, antes de la temporada de floración, los pacientes con asma bronquial y sensibilización al polen no deben reducir drásticamente las dosis de los fármacos básicos utilizados; por el contrario, debe aumentarse la dosis del tratamiento durante este período.

Intensificación del tratamiento en respuesta a la pérdida del control del asma

Se debe aumentar el volumen de tratamiento en caso de pérdida del control del asma (aumento de la frecuencia y gravedad de los síntomas asmáticos, necesidad de inhalación de agonistas beta2-adrenérgicos durante 1-2 días, disminución de los valores de flujometría máxima o empeoramiento de la tolerancia al ejercicio). El volumen de tratamiento para el asma se ajusta durante un año según el espectro de sensibilización a los alérgenos causantes. Para aliviar la obstrucción bronquial aguda en pacientes con asma bronquial, se utiliza una combinación de broncodilatadores (agonistas beta2-adrenérgicos, anticolinérgicos, metilxantinas) y glucocorticoides. Se da preferencia a las formas de administración por inhalación, que permiten lograr un efecto rápido con un impacto general mínimo en el organismo del niño.

Las recomendaciones actuales para reducir las dosis de diversos fármacos del tratamiento básico pueden tener un nivel de evidencia bastante alto (principalmente B), pero se basan en datos de estudios que evaluaron únicamente parámetros clínicos (síntomas, FEV1), sin determinar el efecto de la reducción del volumen de tratamiento sobre la actividad inflamatoria y los cambios estructurales en el asma. Por lo tanto, las recomendaciones para reducir el volumen de la terapia requieren más estudios dirigidos a evaluar los procesos subyacentes de la enfermedad, y no solo las manifestaciones clínicas.

La necesidad de una terapia combinada de mantenimiento a largo plazo para el asma bronquial se ha confirmado en un estudio que evalúa la eficacia de varios regímenes farmacológicos. Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego durante el primer año, seguido de un ensayo abierto durante los siguientes 2 años, lo más cercano posible a la práctica clínica habitual. Los pacientes que recibieron salmeterol + fluticasona (seretide, 50/250 mcg 2 veces al día) tuvieron una necesidad tres veces menor de aumentar el volumen de tratamiento que los pacientes que utilizaron regímenes de propionato de fluticasona (250 mcg 2 veces al día) y salmeterol (50 mcg 2 veces al día). El uso de la terapia combinada en comparación condujo a una disminución significativa en la frecuencia de exacerbaciones del asma, mejoró la permeabilidad bronquial y disminuyó la hiperreactividad bronquial en comparación con los pacientes que recibieron cada uno de los fármacos por separado. Después de 3 años, se logró el control completo del asma en el 71% de los pacientes tratados con seretide y en el 46% de los que recibieron propionato de fluticasona. Se demostró una buena tolerabilidad de los fármacos estudiados en todas las observaciones. Este estudio, realizado con pacientes adultos como ejemplo, demuestra por primera vez que es posible controlar el asma bronquial en la mayoría de los pacientes con tratamiento a largo plazo con seretide.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Manejo de pacientes orientado a lograr el control del asma bronquial

El objetivo del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. Con una terapia farmacológica desarrollada por el médico en colaboración con el paciente y sus familiares, este objetivo se puede lograr en la mayoría de los pacientes. Dependiendo del nivel de control actual, a cada paciente se le prescribe un tratamiento correspondiente a uno de los cinco pasos terapéuticos; durante este proceso, se evalúa y ajusta constantemente según los cambios en el nivel de control del asma.

El ciclo completo de tratamiento incluye:

• evaluación del nivel de control del asma bronquial;
• tratamiento encaminado a conseguirlo;
• tratamiento para mantener el control.

Educación del paciente

La educación es una parte necesaria e importante de un programa de tratamiento integral para niños con asma, que implica establecer una colaboración entre el paciente, su familia y el profesional de la salud. Una buena comprensión mutua es fundamental para un mayor cumplimiento.

Objetivos de los programas educativos:

• informar sobre la necesidad de medidas de eliminación;
• formación en la técnica de utilización de productos medicinales;
• información sobre los conceptos básicos de la farmacoterapia;
• capacitación en el seguimiento de los síntomas de la enfermedad, flujometría máxima (para niños mayores de 5 años) y en el mantenimiento de un diario de autocontrol;
• Elaborar un plan de acción individual en caso de exacerbación.

Pronóstico del asma bronquial

En niños con episodios recurrentes de sibilancias asociados con infección viral aguda, sin características atópicas y sin antecedentes familiares de enfermedades atópicas, los síntomas generalmente se resuelven en la edad preescolar y el asma no se desarrolla más tarde, aunque pueden persistir cambios mínimos en la función pulmonar e hiperreactividad bronquial. Si las sibilancias ocurren a una edad temprana (antes de los 2 años) en ausencia de otros síntomas de atopia familiar, la probabilidad de que persistan en etapas posteriores de la vida es baja. En niños pequeños con episodios frecuentes de sibilancias, antecedentes familiares de asma y manifestaciones de atopia, el riesgo de desarrollar asma a los 6 años aumenta significativamente. El género masculino es un factor de riesgo para el desarrollo de asma en el período prepuberal, pero existe una alta probabilidad de que el asma desaparezca en la edad adulta. El género femenino es un factor de riesgo para el asma bronquial persistente en la edad adulta.