Tratamiento del colangiocarcinoma

El tratamiento del colangiocarcinoma es quirúrgico.

Si el colangiocarcinoma se localiza en la porción distal del sistema biliar, puede extirparse; la tasa de supervivencia a un año es de aproximadamente el 70 %. Si la localización es más proximal, la extirpación del tumor se combina con la resección hepática hasta la lobectomía; en este caso, se extirpa la bifurcación del conducto biliar común y se realiza una hepático-yeyunostomía bilateral.

Algunos autores abogan por la extirpación del lóbulo caudado, ya que 2-3 conductos biliares de este lóbulo desembocan en los conductos hepáticos directamente cerca del lugar de su confluencia, y por tanto la probabilidad de que sean afectados por un tumor es alta.

La proporción de colangiocarcinomas resecables en centros especializados ha aumentado del 5-20% en la década de 1970 al 40% o más en la década de 1990. Esto se debe al diagnóstico más temprano y la derivación de pacientes a dichos centros, un examen preoperatorio más preciso y completo, y una mayor radicalidad de la cirugía. La complejidad de la cirugía se debe a la necesidad de extirpar el tumor dentro del tejido sano. La supervivencia promedio después de la resección extendida para el colangiocarcinoma del porta hepático es de 2 a 3 años; con una calidad de vida bastante buena lograda durante la mayor parte de este período. Con la resección local de los tumores de Bismuth tipos I y II, la mortalidad perioperatoria no supera el 5%. Para las lesiones de tipo III, la resección hepática es necesaria, acompañada de mayores tasas de mortalidad y complicaciones.

El trasplante de hígado para el colangiocarcinoma es ineficaz porque en la mayoría de los casos las recaídas ocurren en el período postoperatorio temprano.

Las intervenciones quirúrgicas paliativas incluyen la formación de una anastomosis del yeyuno con el conducto del segmento III del lóbulo izquierdo, que suele ser accesible a pesar del daño tumoral al hilio hepático. En el 75 % de los casos, la ictericia puede eliminarse durante al menos tres meses. Si no es posible realizar una anastomosis con el conducto del segmento III (atrofia o metástasis), se realiza una anastomosis intrahepática derecha con el conducto del segmento V.

Métodos paliativos radioquirúrgicos y endoscópicos para el tratamiento del colangiocarcinoma

Antes de la cirugía y en tumores irresecables, la ictericia y el prurito pueden eliminarse mediante la colocación de un stent endoscópico o percutáneo.

Si la colocación endoscópica de stents falla, se combina con la colocación percutánea de stents, lo que permite el éxito en casi el 90% de los casos. La complicación temprana más común es la colangitis (7%). La mortalidad a los 30 días oscila entre el 10% y el 28%, dependiendo del tamaño del tumor en el hilio hepático; la supervivencia promedio es de 20 semanas.

La colocación percutánea de stents transhepáticos también es eficaz, pero conlleva un mayor riesgo de complicaciones, como hemorragia y fuga biliar. Los stents y las mallas metálicas, tras su colocación a través de un catéter de 5 o 7 F, se expanden hasta un diámetro de 1 cm; son más caros que los de plástico, pero su permeabilidad en estenosis periampulares se mantiene durante más tiempo. Estos stents pueden utilizarse para estenosis en la zona del hilio. Estudios iniciales han demostrado que, en este caso, también presentan aproximadamente las mismas ventajas que los stents de plástico, pero el cirujano requiere más experiencia durante su instalación.

No se ha realizado una evaluación comparativa de las intervenciones paliativas quirúrgicas y no quirúrgicas. Ambos enfoques presentan ventajas y desventajas. Los métodos no quirúrgicos deben emplearse en grupos de alto riesgo cuando la expectativa de supervivencia es baja.

El drenaje biliar puede combinarse con radioterapia interna mediante guías de iridio-192 o agujas de radio. La eficacia de este método de tratamiento no ha sido demostrada. El uso de citostáticos es ineficaz. La radioterapia remota, según estudios retrospectivos, presenta cierta eficacia, que no se ha confirmado en ensayos aleatorizados. El tratamiento sintomático tiene como objetivo corregir la colestasis crónica.

Pronóstico del colangiocarcinoma

El pronóstico depende de la localización del tumor. Cuando se localiza distalmente, es más frecuente que sea resecable que cuando se localiza en el hilio hepático.

El pronóstico para los tumores más diferenciados es mejor que para los indiferenciados. El pronóstico es más favorable para el cáncer polipoide.

La tasa de supervivencia sin resección a un año es del 50%, a los 2 años del 20% y a los 3 años del 10%. Estos datos muestran que algunos tumores crecen lentamente y metastatizan en etapas tardías. La ictericia puede eliminarse quirúrgicamente o mediante la colocación de stents endoscópicos o percutáneos. El riesgo de muerte no se debe tanto al grado de malignidad del tumor como a su localización, que puede hacerlo irresecable. Tras la extirpación del tumor, la esperanza de vida promedio de los pacientes aumenta, lo que hace necesario un examen exhaustivo para la intervención quirúrgica.