Tratamiento del daño renal en la granulomatosis de Wegener

En su curso natural sin tratamiento, la vasculitis asociada a ANCA presenta un pronóstico desfavorable: antes de la introducción de los inmunosupresores en la práctica clínica, el 80% de los pacientes con granulomatosis de Wegener fallecían durante el primer año de la enfermedad. A principios de la década de 1970, antes del uso generalizado de citostáticos, la tasa de supervivencia a 5 años era del 38%. Con el tratamiento inmunosupresor para la granulomatosis de Wegener, el pronóstico de esta enfermedad ha cambiado: el uso de regímenes terapéuticos agresivos permite lograr un efecto en el 90% de los pacientes, de los cuales el 70% experimenta una remisión completa con restauración o estabilización de la función renal, desaparición de la hematuria y signos extrarrenales de la enfermedad.

Dado que el pronóstico depende del momento del inicio del tratamiento de la granulomatosis de Wegener, el principio fundamental de la terapia es su inicio temprano, incluso si no existen datos morfológicos ni serológicos.

El tratamiento de la vasculitis asociada a ANCA con afectación renal consta de tres fases: inducción de la remisión, terapia de mantenimiento y tratamiento de las exacerbaciones. Los mejores resultados se obtienen con ciclofosfamida en combinación con glucocorticoides.

• Inducción de la remisión.
  • Para inducir la remisión, se utiliza terapia de pulsos con metilprednisolona a una dosis de 500-1000 mg por vía intravenosa durante 3 días, seguida de la prescripción de prednisolona por vía oral a una dosis de 1 mg/kg de peso corporal al día durante al menos un mes. Posteriormente, la dosis de prednisolona se reduce gradualmente hasta una dosis de mantenimiento: a los 6 meses de tratamiento, 10 mg/día.
  • La ciclofosfamida se prescribe como terapia de pulso a dosis de 800-1000 mg por vía intravenosa una vez al mes o por vía oral en una dosis de 2-3 mg/kg de peso corporal por día (150-200 mg/día) durante 4-6 meses.
  • En la etapa inicial del tratamiento, se justifica la terapia de pulso simultánea con metilprednisolona y ciclofosfamida. Las dosis del fármaco dependen de la gravedad del paciente y de la insuficiencia renal: la metilprednisolona se prescribe en una dosis máxima de 500 mg por vía intravenosa durante 3 días, y la ciclofosfamida, en una dosis única de 400 a 600 mg por vía intravenosa, en pacientes con hipertensión arterial grave, trastornos electrolíticos, con una tasa de filtración glomerular inferior a 30 ml/min y en pacientes con predisposición a infecciones y citopenia. En estas situaciones, los intervalos entre las sesiones de terapia de pulso deben reducirse a 2-3 semanas.
• Tratamiento de mantenimiento de la granulomatosis de Wegener.
  • Si se logra la remisión de la enfermedad tras 6 meses de tratamiento, la dosis de ciclofosfamida se reduce a una dosis de mantenimiento (100 mg/día), que el paciente toma durante al menos un año más. Una opción alternativa para la terapia de mantenimiento es sustituir la ciclofosfamida por azatioprina a una dosis de 2 mg/kg de peso corporal al día.
  • No se ha determinado la duración óptima del tratamiento con citostáticos. En la mayoría de los casos, la terapia puede limitarse a 12 meses, y si se logra la remisión clínica y analítica, se deben suspender los fármacos, tras lo cual el paciente debe permanecer bajo supervisión médica. Sin embargo, con este régimen de tratamiento, la duración de la remisión suele ser corta. Por lo tanto, una vez alcanzada la remisión, se recomienda continuar el tratamiento con citostáticos durante 12-24 meses más, lo que reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones. Ambos regímenes de administración de ciclofosfamida (terapia en pulsos y administración oral) son igualmente eficaces para suprimir la actividad de la vasculitis al inicio del tratamiento. Sin embargo, la frecuencia de exacerbaciones es mayor y la duración de la remisión es menor en pacientes tratados con dosis ultraaltas de fármacos por vía intravenosa, por lo que, tras varias sesiones de terapia en pulsos, se aconseja cambiar a ciclofosfamida oral.
  • El papel de la plasmaféresis en el tratamiento de las vasculitis asociadas a ANCA con baja inmunidad no está claro. Se cree que, en la granulomatosis de Wegener, la plasmaféresis está indicada en casos de rápida progresión de la insuficiencia renal (concentración de creatinina en sangre superior a 500 μmol/l) y presencia de cambios potencialmente reversibles en la biopsia renal. Se recomienda realizar de 7 a 10 sesiones de plasmaféresis con la reposición de 4 l de plasma durante 2 semanas. La ausencia de un efecto positivo durante este período hace que el uso posterior del método sea inadecuado.
• Tratamiento de las exacerbaciones. A pesar del tratamiento adecuado al inicio de la enfermedad, el 40% de los pacientes desarrollan exacerbaciones en promedio 18 meses después de suspender el tratamiento. Generalmente, se observan las mismas lesiones que al inicio de la enfermedad, pero también es posible la afectación de nuevos órganos. La exacerbación de la glomerulonefritis se manifiesta por microhematuria y deterioro de la función renal. No se recomienda considerar las fluctuaciones en la proteinuria como un signo confiable de exacerbación, ya que la proteinuria moderada es posible con el desarrollo de glomeruloesclerosis. El tratamiento de la granulomatosis de Wegener y las exacerbaciones requiere el mismo enfoque terapéutico que se utiliza al inicio de la enfermedad. Para monitorear la actividad de la granulomatosis de Wegener e iniciar oportunamente el tratamiento de las exacerbaciones, se propone realizar un estudio del título de ANCA en dinámica. Según varios autores, durante una exacerbación de la enfermedad se observa un aumento de los títulos de ANCA en el 25-77% de los pacientes, sin embargo, los títulos de ANCA no deben utilizarse como factor decisivo para determinar las indicaciones para reanudar la terapia inmunosupresora o suspenderla, ya que en varios pacientes la exacerbación no se acompaña de un aumento de los títulos de ANCA, y la persistencia de títulos altos se observa en individuos con clara remisión clínica.

Terapia de reemplazo renal

Casi el 20% de los pacientes con granulomatosis de Wegener requieren hemodiálisis al momento del diagnóstico. En la mitad de ellos, la hemodiálisis es una medida temporal que puede suspenderse en un plazo de 8 a 12 semanas. Sin embargo, al inicio de este tipo de tratamiento, es casi imposible determinar en qué pacientes el tratamiento inmunosupresor de la granulomatosis de Wegener, realizado en paralelo, restaurará la función renal y eliminará la necesidad de hemodiálisis. Posteriormente, la mayoría de estos pacientes desarrollan insuficiencia renal crónica terminal en un plazo de varios meses a 3-4 años. Los pacientes con granulomatosis de Wegener sometidos a hemodiálisis debido a insuficiencia renal crónica terminal, por lo general, no presentan signos extrarrenales de actividad vasculítica y no requieren terapia inmunosupresora de mantenimiento; sin embargo, en algunos casos, se presentan exacerbaciones de la enfermedad, lo que indica la reanudación del tratamiento activo con glucocorticoides y citostáticos, cuya pauta se ajusta según el régimen de hemodiálisis.

Actualmente se han realizado trasplantes de riñón en un pequeño número de pacientes con granulomatosis de Wegener.