Tratamiento del daño renal con granulomatosis de Wegener

Con un curso natural en ausencia de terapia, la vasculitis asociada a ANCA tiene un pronóstico desfavorable: antes de la introducción de fármacos inmunosupresores en la práctica clínica, el 80% de los pacientes con granulomatosis de Wegener murió en el primer año de la enfermedad. A principios de la década de 1970, antes del uso generalizado de fármacos citotóxicos, la tasa de supervivencia a 5 años era del 38%. Si está utilizando el tratamiento inmunosupresor de pronóstico granulomatosis de Wegener de esta enfermedad ha cambiado: el uso de regímenes terapéuticos agresivos puede lograr el efecto de un 90% de los pacientes, de los cuales el 70% tenían una remisión completa con la restauración de la función renal o su estabilización, la desaparición de la hematuria y signos extrarrenales de la enfermedad.

Dado que el pronóstico depende del comienzo del tratamiento para la granulomatosis de Wegener, el principio principal de la terapia es su inicio temprano, incluso si no hay datos de estudios morfológicos y serológicos.

El tratamiento de las vasculitis asociadas a ANCA con daño renal tiene 3 fases: inducción de remisión, terapia de mantenimiento y tratamiento de las exacerbaciones. Los mejores resultados se obtuvieron con ciclofosfamida en combinación con glucocorticoides.

• Inducción de la remisión.
  • Para la inducción de la terapia de pulso remisión metilprednisolona se aplica en una dosis de 500-1000 mg por vía intravenosa durante 3 días seguido propósito de prednisolona oral a una dosis de 1 mg / kg de peso por día durante al menos 1 mes. Luego, la dosis de prednisolona se reduce gradualmente a mantenimiento: a los 6 meses de tratamiento: 10 mg / día.
  • Cyclophosphanum se prescribe en forma de terapia de pulso 800-1000 mg por vía intravenosa una vez al mes mensualmente por vía oral a una dosis de 2-3 mg / kg de peso corporal por día (150-200 mg / día) durante 4-6 meses.
  • En la etapa inicial del tratamiento se justifica por la celebración de una sola vez "pulso" metilprednisolona -terapia y ciclofosfamida. Las dosis dependen de la gravedad de la paciente, la gravedad de la insuficiencia renal: metilprednisolona se administra en una dosis no superior a 500 mg por vía intravenosa durante 3 días, ciclofosfamida - 400-600 mg una vez por vía intravenosa en pacientes con gpertenziey arterial grave, trastornos electrolíticos con la tasa de filtración glomerular de menos de 30 ml / minuto, en pacientes propensos a desarrollar infecciones y citopenia. Los intervalos entre las sesiones de terapia de reuniones pulso en este tipo de situaciones se deben reducir a 2-3 semanas.
• Tratamiento de apoyo de la granulomatosis de Wegener.
  • Si después de 6 meses de tratamiento, se logra la remisión de la enfermedad, la dosis de ciclofosfamida se reduce a una dosis de mantenimiento (100 mg / día), que el paciente toma durante al menos 1 año. Una opción alternativa de la terapia de mantenimiento es la sustitución de ciclofosfamida con azatioprina a una dosis de 2 mg / kg de peso corporal por día.
  • La duración óptima del tratamiento con citostáticos no está determinada. En la mayoría de los casos, la terapia puede limitarse a 12 meses y, si se logra la remisión clínico-laboratorio, los medicamentos deben suspenderse, después de lo cual el paciente debe permanecer bajo la supervisión de un especialista. Sin embargo, con este régimen de tratamiento, la duración de la remisión suele ser pequeña. Por lo tanto, cuando se logra la remisión, se recomienda continuar el tratamiento con citostáticos durante otros 12-24 meses, lo que reduce significativamente el riesgo de exacerbaciones. Ambos modos de administración de ciclofosfamida (en forma de terapia de pulso e ingestión) son igualmente eficaces en la supresión de la actividad de la vasculitis al comienzo del tratamiento. Sin embargo, la frecuencia de las exacerbaciones de lo anterior, y la duración de la remisión es menor que en los pacientes tratados con ultra-altas dosis de drogas por vía intravenosa, y por lo tanto después de varias sesiones de terapia de pulso, es aconsejable ir a la recepción de la ciclofosfamida en el interior.
  • El papel de la plasmaféresis en el tratamiento de la vasculitis asociada a ANCA "poco inmunológica" no está clara. Se cree que en la plasmaféresis granulomatosis de Wegener se muestra en los casos de rápido desarrollo de la insuficiencia renal (concentración de creatinina en la sangre más de 500 pmol / L), y la biopsia de riñón en presencia de cambios potencialmente reversibles. Se recomienda realizar 7-10 sesiones de plasmaféresis con el reemplazo de 4 l de plasma durante 2 semanas. La falta de un efecto positivo en estos términos hace que la aplicación adicional del método sea poco práctica.
• Tratamiento de las exacerbaciones A pesar del tratamiento completo al inicio de la enfermedad, el 40% de los pacientes desarrollan exacerbaciones en promedio 18 meses después de la interrupción del tratamiento. Usualmente, las mismas lesiones se notan al mismo tiempo que al comienzo de la enfermedad, pero también es posible involucrar nuevos órganos. La exacerbación de la glomerulonefritis se manifiesta por microhematuria y alteración de la función renal. No se recomienda tener en cuenta las fluctuaciones de la proteinuria signo fiable de empeoramiento, como es posible con el desarrollo de proteinuria moderada glomeruloesclerosis. El tratamiento de la granulomatosis y las exacerbaciones de Wegener requiere el mismo enfoque terapéutico que se usa al inicio de la enfermedad. Para supervisar la actividad granulomatosis de Wegener y el tratamiento precoz de las exacerbaciones ofrecen para llevar a cabo la investigación ANCA título en la dinámica. De acuerdo con diferentes autores, el aumento del título de ANCA observó durante la exacerbación de la enfermedad en 25-77% de los pacientes, sin embargo, los títulos de ANCA no deben utilizarse como un factor decisivo para la determinación de las indicaciones para la reanudación de la terapia inmunosupresora, o su cancelación, debido a que un número de pacientes empeoramiento no se acompaña de un aumento ANCA título , y la persistencia de altos títulos se observó en individuos con una remisión clínica clara.

Terapia de reemplazo renal

Casi el 20% de los pacientes con granulomatosis de Wegener es la hemodiálisis es necesario en el momento del diagnóstico. La mitad de ellos hemodiálisis - una medida temporal, que logra detener durante 8-12 semanas. Sin embargo, a principios de este tipo de tratamiento es casi imposible determinar cuál de tratamiento inmunosupresor de los pacientes con granulomatosis de Wegener, llevado a cabo en paralelo, dará lugar a la recuperación de la función renal y la desaparición de la necesidad de hemodiálisis. En el futuro, la mayoría de estos pacientes en un período de varios meses a 3-4 años desarrollan insuficiencia renal crónica terminal. Los pacientes con granulomatosis de Wegener, sometidos a hemodiálisis en relación con la insuficiencia renal crónica terminal por lo general tienen signos extrarrenales de actividad vasculitis y no requieren terapia inmunosupresora de mantenimiento, sin embargo en algunos casos desarrolló la enfermedad aguda, que es una indicación para reanudar el tratamiento activo con glucocorticoides y citostáticos, cuyo régimen se ajusta en función de la modalidad de diálisis.

El trasplante de riñón se realiza actualmente en un pequeño número de pacientes con granulomatosis de Wegener.