Tratamiento del dolor de espalda: estrategias para la farmacoterapia

Un médico general consulta a 20 de cada 1000 personas al año por dolor de espalda, de las cuales entre el 10 % y el 15 % deben ser hospitalizadas. Y a menos del 10 % de las hospitalizadas se les ofrece cirugía para el dolor de espalda.

El dolor de espalda es un síntoma extremadamente común que afecta al 80% de la población de Europa Occidental en algún momento de su vida. De cada 1.000 trabajadores industriales, 50 no pueden trabajar cada año debido al dolor de espalda en algún momento de su vida. En el Reino Unido, se pierden 11,5 millones de días laborales al año debido al dolor de espalda.

En la mayoría de los casos, el dolor de espalda desaparece por sí solo: de quienes consultan a un médico general, el 70% experimenta una mejoría en 3 semanas, el 90% en 6 semanas, y esto no depende del tratamiento que reciba el paciente. Sin embargo, debe recordarse que el dolor de espalda también puede ser una manifestación de una enfermedad grave: una neoplasia maligna, una infección local, una compresión de la médula espinal o la cola del caballo, y, por supuesto, estos casos deben diagnosticarse rápidamente. La edad avanzada del paciente nos obliga a tomar las quejas de dolor de espalda más en serio. Así, según un estudio, entre los pacientes de 20 a 55 años que se quejan de dolor de espalda, solo el 3% fueron diagnosticados con la llamada patología espinal (tumor, infección, enfermedad inflamatoria), en comparación con el 11% en personas menores de 20 años y el 19% en personas mayores de 55 años.

Los tratamientos para el dolor de espalda incluyen:

• tratamiento del dolor de espalda agudo;
• reposo en cama y ejercicio;
• factores físicos;
• productos medicinales;
• fisioterapia y procedimientos;
• intervención quirúrgica;
• Entrenamiento para la prevención del dolor de espalda.

El tratamiento del dolor de espalda depende principalmente de la naturaleza de la enfermedad subyacente. Se divide en terapia indiferenciada y terapia diferenciada.

La terapia indiferenciada tiene como objetivo reducir el síndrome doloroso o las reacciones del paciente al dolor y eliminar las reacciones vegetativas. Incluye: reposo en cama hasta la disminución del dolor; calor seco local; agentes que distraen los reflejos (empastes de mostaza, ventosas, ungüentos); terapia de ejercicios, masajes, terapia vitamínica, fisioterapia, reflexología y corrección del estado psicológico.

La importancia de las pruebas de laboratorio en el diagnóstico diferencial del dolor de espalda

Desviaciones	Posibles enfermedades
Aumento de la VSG	Espondiloartritis, polimialgia reumática, tumores malignos, tuberculosis, osteomielitis, absceso
Aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina	Metástasis óseas, enfermedad de Paget, osteomalacia, hiperparatiroidismo primario
Pico patológico en el electroferograma de proteínas séricas	Enfermedad del mieloma
Cultivo de sangre positivo	Sepsis con desarrollo de osteomielitis o absceso
Detección del antígeno prostático específico	Cáncer de próstata
Detección de HLA-B27	Espondiloartritis
Cambios en los análisis de orina	Enfermedades renales (cálculos, tumores, pielonefritis), enfermedad de Reiter
Pruebas de tuberculina positivas	Tuberculosis de los huesos o de la médula espinal

El tratamiento diferenciado del dolor de espalda de origen vertebrogénico depende de sus mecanismos patogénicos. La terapia patogénica compleja se centra en el segmento afectado, la eliminación de las manifestaciones tónico-musculares y las zonas desencadenantes miogénicas, los focos de neuromiosteofibrosis, los focos de irritación visceral y los procesos autoalérgicos.

Además, el tratamiento debe diferenciarse según la fase de la enfermedad. En las fases iniciales o durante la exacerbación, el tratamiento se centra en reducir y posteriormente eliminar por completo el síndrome doloroso. Para ello, desempeñan un papel importante la inmovilización, los descongestionantes, los desensibilizadores, los antiespasmódicos, los bloqueos farmacológicos, los masajes especiales y la terapia con vitaminas (NeuroRubin). Los principales fármacos antiinflamatorios no esteroideos (tópicos: geles y ungüentos; oral y parenteral: Diclorhidrato de tolperisona [Mydocalm]) y los relajantes musculares (clorhidrato de tolperisona [Mydocalm]) se administran por vía intramuscular, 100 mg (1 ml) dos veces al día. Tras la administración parenteral, se prescriben 150 mg de Mydocalm tres veces al día por vía oral.

Diagnóstico diferencial del dolor de espalda

Señales	Grupos de razones
	Mecánico	Inflamatorio	Tejido blando	Infiltrante focal
Comenzar	Variable, a menudo aguda	Subaguda	Subaguda	Gradual
Localización	Difuso	Difuso	Difuso	Focal
Simetría del proceso	Unilateral	La mayoría de las veces es bilateral.	Generalizado	Unilateral o línea media
Intensidad	Variable	Moderado	Moderado	Expresado
Síntomas neurológicos	Característica	No	No	Generalmente no
Rigidez matutina	Hasta 30 min	Más de 30 min	Variable	No
Respuesta del dolor al descanso	Debilitación	Ganar	Variable	No (el dolor es constante)
Respuesta del dolor a la actividad física	Ganar	Debilitación	Variable	No (el dolor es constante)
Dolor nocturno	Débil, depende de la posición.	Moderado	Moderado	Fuerte
Manifestaciones sistémicas	No	Característica	No	Posible
Posibles enfermedades	Osteocondrosis, disco herniado/dañado, fractura vertebral, espondilolistesis	Espondiloartritis, polimialgia reumática	Fibromialgia, síndrome miofascial, distensión músculo-ligamentosa	Tumor, infección de huesos o tejidos blandos.

Al alcanzar la fase estacionaria y la fase de regresión, otros métodos adquieren mayor importancia, la mayoría relacionados con la fisioterapia: terapia manual, estiramientos, tracción, masajes, diversos métodos de electroterapia, acupuntura, anestesia local, gimnasia terapéutica, diversos programas de rehabilitación: actividad física dosificada y actividad motora racional, instrucción al paciente de un nuevo régimen motor personalizado, uso de vendajes y plantillas para pie plano. Todos estos métodos se utilizan en el tratamiento de enfermedades similares, y el médico decide cuál es el más adecuado, eligiendo el método que mejor domina.

En diferentes etapas del tratamiento, se prescriben agentes de reabsorción y estimulantes de la regeneración, así como condroprotectores (Teraflex). Muchos autores recomiendan el uso de antidepresivos durante todo el tratamiento, independientemente de las manifestaciones clínicas de la depresión.

Errores: uso de tratamiento ineficaz; uso inadecuado del tiempo al trabajar con el paciente; opioides.

La cuestión de la intervención quirúrgica en cada caso concreto se decide conjuntamente con médicos de distintas especialidades: cardiólogo, neurólogo, reumatólogo, traumatólogo y neurocirujano.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las complicaciones neurológicas se dividen en absolutas y relativas. Las indicaciones absolutas para la intervención quirúrgica incluyen: compresión aguda de la cola del caballo o la médula espinal, hernia irreducible con bloqueo licorodinámico y mielográfico completo. Las indicaciones relativas incluyen dolor unilateral o bilateral que no responde al tratamiento conservador y causa discapacidad.

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Signos que pueden indicar una patología pronósticamente grave

El dolor causado por la actividad física y que desaparece tras el descanso rara vez es maligno, y viceversa. La ciática alternante o bilateral, especialmente si se acompaña de síntomas sensoriales o debilidad en las extremidades inferiores o los pies, sugiere una lesión de la cola del caballo (un trastorno urinario también lo confirma).

Los síntomas de ansiedad también pueden incluir limitación de la movilidad de la columna lumbar en todas las direcciones inducida por el dolor, dolor óseo localizado a la palpación, pérdida de la función neurológica bilateral, cambios neurológicos correspondientes a los niveles de varias raíces espinales simultáneamente (especialmente si están afectados los nervios sacros) y síntomas bilaterales de tensión radicular (por ejemplo, según el síntoma de elevación de la pierna recta). La aceleración de la VSG (superior a 25 mm/h) es una prueba de cribado bastante útil para diversas patologías graves.

Los pacientes con sospecha de compresión de la médula espinal o de la cola de caballo o que experimenten exacerbación de síntomas unilaterales deben ser remitidos a un especialista de inmediato, y los pacientes con sospecha de cáncer o infección deben ser remitidos a un especialista sin demora.

Tratamiento para el dolor de espalda "mecánico"

La mayoría de las personas con dolor de espalda reciben un tratamiento conservador. Los pacientes deben descansar, acostados en posición horizontal o con la espalda ligeramente recta, preferiblemente sobre un colchón duro (se puede colocar una tabla debajo del colchón). Es necesario evitar forzar la espalda: el paciente debe levantarse de la cama con cuidado, no inclinarse hacia adelante, agacharse, estirarse ni sentarse en sillas bajas. Los analgésicos ayudan a romper el círculo vicioso de dolor muscular y espasmo: por ejemplo, paracetamol hasta 4 g/día por vía oral, AINE como naproxeno 250 mg cada 8 horas por vía oral después de las comidas; sin embargo, en las fases agudas pueden ser necesarios opioides. El calor también ayuda. Si la contracción muscular espástica persiste, se debe considerar el uso de diazepam 2 mg cada 8 horas por vía oral. La fisioterapia utilizada en la fase aguda de la enfermedad puede reducir el dolor y el espasmo muscular. El paciente en recuperación debe recibir instrucciones sobre cómo ponerse de pie y qué ejercicios físicos realizar para fortalecer los músculos de la espalda. Muchos pacientes prefieren buscar la ayuda de especialistas en patología ósea o quiroprácticos, pero estos suelen utilizar los mismos métodos de tratamiento que los fisioterapeutas. Observaciones especiales demuestran que la terapia manual puede aliviar el dolor intenso, pero el efecto suele ser de corta duración. Si el dolor no desaparece después de dos semanas, es necesario considerar una radiografía, anestesia epidural o un corsé. Posteriormente, si el dolor persiste, puede ser necesario consultar a un especialista para aclarar el diagnóstico, aumentar la eficacia del tratamiento y sentirse seguro de sí mismo.

Infección piógena

En ocasiones es bastante difícil realizar un diagnóstico de este tipo, ya que puede no haber signos habituales de infección (fiebre, dolor local a la palpación, leucocitosis en sangre periférica), pero la VSG suele estar elevada. La infección piógena puede ser secundaria a un foco séptico primario. El espasmo muscular causa dolor y limitación de cualquier movimiento. Aproximadamente la mitad de estas infecciones son causadas por estafilococos, pero Proteus, E. coli, Salmonella typhi y Mycobacterium tuberculosis también pueden causarla. Las radiografías de columna revelan rarefacción o erosión ósea, estrechamiento del espacio interarticular (en una u otra articulación) y, en ocasiones, neoformación ósea bajo el ligamento. La gammagrafía ósea con tecnecio tiene el mayor valor diagnóstico para esta patología. Tratamiento: igual que para la osteomielitis, más reposo en cama, uso de corsé o escayola.

Tuberculosis de la columna vertebral

Actualmente, esta enfermedad es bastante rara en Europa Occidental. Afecta con mayor frecuencia a personas jóvenes. Se presenta dolor y limitación de todos los movimientos en la espalda. La VSG suele estar elevada. En este caso, puede producirse un absceso y compresión de la médula espinal. Los discos intervertebrales se ven afectados de forma aislada o con afectación de los cuerpos vertebrales, tanto del lado derecho como del izquierdo; generalmente, primero se afecta el borde anterior de la vértebra. Las radiografías muestran un estrechamiento de los discos afectados y osteoporosis local en las vértebras; posteriormente, se detecta destrucción ósea, que posteriormente conduce a una fractura en forma de cuña. Si la columna torácica está afectada, pueden observarse abscesos paravertebrales en la radiografía, y también se detecta cifosis durante la exploración del paciente. En caso de daño en las regiones torácica inferior o lumbar, pueden formarse abscesos en los lados del músculo lumbar (absceso del psoas) o en la fosa ilíaca. Tratamiento: quimioterapia antituberculosa con drenaje simultáneo del absceso.

Prolapso (protrusión) del disco en dirección central

Se debe considerar la necesidad de una intervención neuroquirúrgica urgente en presencia de ciática bilateral, anestesia perineal o en silla de montar y deterioro del movimiento intestinal y de la función vesical.

Es necesaria una descompresión urgente para evitar la parálisis de ambas piernas.

La farmacoterapia para el dolor de espalda debe ser combinada, considerando la contribución de los componentes nociceptivos, neuropáticos y psicógenos; es decir, es fundamental no solo evaluar los cambios estructurales en la columna vertebral, sino también identificar los principales mecanismos fisiopatológicos del dolor. En la práctica, es recomendable considerar estrategias de farmacoterapia diferenciada según los cambios estructurales, la fisiopatología del dolor, los mecanismos y dianas de acción de los fármacos, y sus métodos de uso.

Estrategia de terapia farmacológica en función de los cambios estructurales

• Es necesario aclarar si el dolor neuropático se debe a una compresión transitoria de la raíz y su inflamación, que se manifiesta como dolor periódico, o a una compresión constante. En caso de compresión transitoria, se recomienda prescribir un anestésico local (placas de lidocaína), un analgésico opioide y AINE. En caso de compresión constante de la raíz nerviosa, las placas de lidocaína, los antidepresivos tricíclicos y los anticonvulsivos son los más eficaces.
• Los AINE son eficaces en la inflamación de los tejidos que rodean el disco intervertebral y en el síndrome facetario. Sin embargo, son ineficaces en la inflamación de las secciones internas del disco intervertebral, ya que prácticamente no penetran desde la sangre a estas secciones (cabe recordar que no existen vasos sanguíneos en el disco intervertebral, ni en otros tejidos cartilaginosos). En este caso, la mejor opción puede ser un analgésico opioide que actúe sobre los mecanismos centrales del dolor. En caso de fracturas vertebrales o durante la recuperación tras intervenciones quirúrgicas, no es recomendable recetar AINE, ya que inhiben la formación de tejido óseo.

Estrategia de terapia farmacológica basada en la fisiopatología del dolor

El análisis de los mecanismos fisiopatológicos permite una selección más precisa de los medicamentos.

• Si existe un componente inflamatorio evidente, se recomiendan AINE. En caso de alodinia, se indican parches de lidocaína, anticonvulsivos y antidepresivos. Los mismos medicamentos pueden recetarse para el dolor simpático.
• Para la hipertonicidad muscular local, los relajantes musculares son eficaces; para el síndrome de dolor miofascial, las inyecciones locales de anestésicos locales en los puntos gatillo son eficaces.
• Con la activación constante de los receptores NMDA, se interrumpe la inhibición mediada por GABA. Por lo tanto, los fármacos GABAérgicos pueden ser potencialmente eficaces para aliviar el dolor. Entre los anticonvulsivos, se incluyen el topiramato y, en cierta medida, la gabapentina. Este grupo también incluye el baclofeno, que tiene un efecto GABAérgico a nivel espinal.

Estrategia de farmacoterapia basada en los mecanismos de acción de los fármacos

• Los AINE y los opioides son más eficaces en las lesiones periféricas porque los primeros actúan sobre la cascada de reacciones proinflamatorias, mientras que los segundos son capaces de reducir la liberación de sustancia P.
• Como ya se mencionó, los anticonvulsivos pueden ser útiles si se ven afectadas estructuras neuronales fuera de la zona inmediata de la lesión. Los opioides son más activos en las astas posteriores de la médula espinal, pero cabe recordar que puede desarrollarse tolerancia, mediada por la activación de los receptores NMDA. Para prevenir el desarrollo de tolerancia a los opioides, se pueden utilizar antidepresivos tricíclicos en pequeñas dosis, que bloquean parcialmente los receptores NMDA.
• Los agonistas del receptor GABA pueden recomendarse para el aumento de la ansiedad y los trastornos del sueño (benzodiazepinas, zolpidem). La depresión y la ansiedad son constantes acompañantes del dolor crónico, y los antidepresivos pueden utilizarse para aliviarlas (sertralina, escitalopram y venlafaxina presentan el mejor perfil de seguridad).

Estrategia de farmacoterapia considerando diferentes vías de administración de fármacos

La mayoría de los analgésicos se administran por vía oral. Sin embargo, esto suele estar asociado con el riesgo de efectos secundarios sistémicos, incluidos los del sistema nervioso central. En este sentido, los fármacos de aplicación local (por ejemplo, los parches de lidocaína) presentan una ventaja. Otro método prometedor es el uso de sistemas transdérmicos con un analgésico opioide (en particular, con fentanilo), que proporcionan un suministro lento del fármaco durante un largo periodo de tiempo. Generalmente se recomienda la administración intramuscular e intravenosa de fármacos para pacientes hospitalizados. En ocasiones, se implantan bombas intratecales para la infusión continua de baclofeno o analgésicos opioides en pequeñas dosis. Esto ayuda a evitar efectos secundarios indeseados, pero la implantación de la bomba en sí misma es un procedimiento quirúrgico y puede conllevar complicaciones. En conclusión, cabe destacar que, actualmente, el principio fundamental de la farmacoterapia para el dolor de espalda es la polifarmacoterapia racional. No siempre es posible aliviar el dolor con un solo fármaco. Al prescribir medicamentos, es importante mantener un equilibrio entre su eficacia y el riesgo de efectos adversos, y en la terapia combinada, tener en cuenta la posibilidad de su interacción.