Tratamiento de la lumbalgia

La lumbalgia es un síntoma extremadamente común que afecta al 80% de la población de Europa Occidental en algún momento de su vida. De cada 1.000 trabajadores industriales, 50 no pueden trabajar cada año debido a la lumbalgia en algún momento de su vida. En el Reino Unido, se pierden 11,5 millones de días laborales al año debido a esta patología. Veinte de cada 1.000 personas consultan a un médico de cabecera por este problema cada año, y entre el 10% y el 15% de ellas deben ser hospitalizadas. Y menos del 10% de las personas hospitalizadas se someten a cirugía.

En la mayoría de los casos, el dolor de espalda desaparece por sí solo: de quienes consultan a un médico general, el 70% experimenta una mejoría en 3 semanas, el 90% en 6 semanas, y esto no depende del tratamiento que reciba el paciente. Sin embargo, debe recordarse que el dolor de espalda también puede ser un síntoma de una enfermedad grave: una neoplasia maligna, una infección local, una compresión de la médula espinal o la cola del caballo, y, por supuesto, estos casos deben diagnosticarse rápidamente. La edad avanzada del paciente nos obliga a tomar las quejas de dolor de espalda más en serio. Así, según un estudio, entre los pacientes de 20 a 55 años que se quejan de dolor de espalda, solo el 3% fueron diagnosticados con la llamada patología espinal (tumor, infección, enfermedad inflamatoria), en comparación con el 11% en personas menores de 20 años y el 19% en personas mayores de 55 años.

El tratamiento para el dolor lumbar incluye:

• tratamiento del dolor lumbar agudo;
• reposo en cama y ejercicio;
• factores físicos;
• productos medicinales;
• fisioterapia y procedimientos;
• intervención quirúrgica;
• Capacitación en prevención del dolor lumbar.

El tratamiento del dolor lumbar depende principalmente de la naturaleza de la enfermedad subyacente. Se divide en terapia indiferenciada y terapia diferenciada.

La terapia indiferenciada tiene como objetivo reducir el síndrome doloroso o las reacciones del paciente al dolor y eliminar las reacciones vegetativas. Incluye: reposo en cama hasta la disminución del dolor; calor seco local; agentes que distraen los reflejos (empastes de mostaza, ventosas, ungüentos); terapia de ejercicios, masajes, terapia vitamínica, fisioterapia, reflexología y corrección del estado psicológico.

La importancia de las pruebas de laboratorio en el diagnóstico diferencial del dolor lumbar

Desviaciones	Posibles enfermedades
Aumento de la VSG	Espondiloartritis, polimialgia reumática, tumores malignos, tuberculosis, osteomielitis, absceso
Aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina	Metástasis óseas, enfermedad de Paget, osteomalacia, hiperparatiroidismo primario
Pico patológico en el electroferograma de proteínas séricas	Enfermedad del mieloma
Cultivo de sangre positivo	Sepsis con desarrollo de osteomielitis o absceso
Detección del antígeno prostático específico	Cáncer de próstata
Detección de HLA-B27	Espondiloartritis
Cambios en los análisis de orina	Enfermedades renales (cálculos, tumores, pielonefritis), enfermedad de Reiter
Pruebas de tuberculina positivas	Tuberculosis de los huesos o de la médula espinal

Tratamiento diferenciado del dolor lumbar

El tratamiento diferenciado del dolor lumbar de origen vertebrogénico depende de sus mecanismos patogénicos. La terapia patogénica compleja se centra en el segmento afectado, la eliminación de las manifestaciones tónico-musculares y las zonas desencadenantes miogénicas, los focos de neuromiosteofibrosis, los focos de irritación visceral y los procesos autoalérgicos.

Además, el tratamiento debe diferenciarse según la fase de la enfermedad. En las fases iniciales o durante la exacerbación, el tratamiento se centra en reducir y posteriormente eliminar por completo el síndrome doloroso. Para ello, desempeñan un papel importante la inmovilización, los descongestionantes, los desensibilizadores, los antiespasmódicos, los bloqueos farmacológicos, los masajes especiales y la terapia con vitaminas (NeuroRubin). Los principales fármacos antiinflamatorios no esteroideos (tópicos: geles y ungüentos; oral y parenteral: Diclorhidrato de tolperisona [Mydocalm]) y los relajantes musculares (clorhidrato de tolperisona [Mydocalm]) se administran por vía intramuscular, 100 mg (1 ml) dos veces al día. Tras la administración parenteral, se prescriben 150 mg de Mydocalm tres veces al día por vía oral.

Diagnóstico diferencial del dolor lumbar

Señales	Grupos de razones
	Mecánico	Inflamatorio	Tejido blando	Infiltrante focal
Comenzar	Variable, a menudo aguda	Subaguda	Subaguda	Gradual
Localización	Difuso	Difuso	Difuso	Focal
Simetría del proceso	Unilateral	La mayoría de las veces es bilateral.	Generalizado	Unilateral o línea media
Intensidad	Variable	Moderado	Moderado	Expresado
Síntomas neurológicos	Característica	No	No	Generalmente no
Rigidez matutina	Hasta 30 min	Más de 30 min	Variable	No
Respuesta del dolor al descanso	Debilitación	Ganar	Variable	No (el dolor es constante)
Respuesta del dolor a la actividad física	Ganar	Debilitación	Variable	No (el dolor es constante)
Dolor nocturno	Débil, depende de la posición.	Moderado	Moderado	Fuerte
Manifestaciones sistémicas	No	Característica	No	Posible
Posibles enfermedades	Osteocondrosis, disco herniado/dañado, fractura vertebral, espondilolistesis	Espondiloartritis, polimialgia reumática	Fibromialgia, síndrome miofascial, distensión músculo-ligamentosa	Tumor, infección de huesos o tejidos blandos.

Al alcanzar la fase estacionaria y la fase de regresión, otros métodos adquieren mayor importancia, la mayoría relacionados con la fisioterapia: terapia manual, estiramientos, tracción, masajes, diversos métodos de electroterapia, acupuntura, anestesia local, gimnasia terapéutica, diversos programas de rehabilitación: actividad física dosificada y actividad motora racional, instrucción al paciente de un nuevo régimen motor personalizado, uso de vendajes y plantillas para pie plano. Todos estos métodos se utilizan en el tratamiento de enfermedades similares, y el médico decide cuál es el más adecuado, eligiendo el método que mejor domina.

En diferentes etapas del tratamiento, se prescriben agentes de reabsorción y estimulantes de la regeneración, así como condroprotectores (Teraflex). Muchos autores recomiendan el uso de antidepresivos durante todo el tratamiento, independientemente de las manifestaciones clínicas de la depresión.

Errores: uso de tratamiento ineficaz; uso inadecuado del tiempo al trabajar con el paciente; opioides.

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Tratamiento quirúrgico del dolor lumbar

La cuestión de la intervención quirúrgica en cada caso concreto se decide conjuntamente con médicos de distintas especialidades: cardiólogo, neurólogo, reumatólogo, traumatólogo y neurocirujano.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las complicaciones neurológicas se dividen en absolutas y relativas. Las indicaciones absolutas para la intervención quirúrgica incluyen: compresión aguda de la cola del caballo o la médula espinal, hernia irreducible con bloqueo licorodinámico y mielográfico completo. Las indicaciones relativas incluyen dolor unilateral o bilateral que no responde al tratamiento conservador y causa discapacidad.

Signos que pueden indicar una patología pronósticamente grave

El dolor causado por la actividad física y que desaparece tras el descanso rara vez es maligno, y viceversa. La ciática alternante o bilateral, especialmente si se acompaña de síntomas sensoriales o debilidad en las extremidades inferiores o los pies, sugiere una lesión de la cola del caballo (un trastorno urinario también lo confirma).

Los síntomas de ansiedad también pueden incluir limitación de la movilidad de la columna lumbar en todas las direcciones inducida por el dolor, dolor óseo localizado a la palpación, pérdida de la función neurológica bilateral, cambios neurológicos correspondientes a los niveles de varias raíces espinales simultáneamente (especialmente si están afectados los nervios sacros) y síntomas bilaterales de tensión radicular (por ejemplo, según el síntoma de elevación de la pierna recta). La aceleración de la VSG (superior a 25 mm/h) es una prueba de cribado bastante útil para diversas patologías graves.

Los pacientes con sospecha de compresión de la médula espinal o de la cola de caballo o que experimenten exacerbación de síntomas unilaterales deben ser remitidos a un especialista de inmediato, y los pacientes con sospecha de cáncer o infección deben ser remitidos a un especialista sin demora.

Tratamiento del dolor lumbar "mecánico"

La mayoría de las personas con dolor de espalda reciben un tratamiento conservador. Los pacientes deben descansar, acostados en posición horizontal o con la espalda ligeramente recta, preferiblemente sobre un colchón duro (se puede colocar una tabla debajo del colchón). Es necesario evitar forzar la espalda: el paciente debe levantarse de la cama con cuidado, no inclinarse hacia adelante, agacharse, estirarse ni sentarse en sillas bajas. Los analgésicos ayudan a romper el círculo vicioso de dolor muscular y espasmo: por ejemplo, paracetamol hasta 4 g/día por vía oral, AINE como naproxeno 250 mg cada 8 horas por vía oral después de las comidas; sin embargo, en las fases agudas pueden ser necesarios opioides. El calor también ayuda. Si la contracción muscular espástica persiste, se debe considerar el uso de diazepam 2 mg cada 8 horas por vía oral. La fisioterapia utilizada en la fase aguda de la enfermedad puede reducir el dolor y el espasmo muscular. El paciente en recuperación debe recibir instrucciones sobre cómo ponerse de pie y qué ejercicios físicos realizar para fortalecer los músculos de la espalda. Muchos pacientes prefieren buscar la ayuda de especialistas en patología ósea o quiroprácticos, pero estos suelen utilizar los mismos métodos de tratamiento que los fisioterapeutas. Observaciones especiales demuestran que la terapia manual puede aliviar el dolor intenso, pero el efecto suele ser de corta duración. Si el dolor no desaparece después de dos semanas, es necesario considerar una radiografía, anestesia epidural o un corsé. Posteriormente, si el dolor persiste, puede ser necesario consultar a un especialista para aclarar el diagnóstico, aumentar la eficacia del tratamiento y sentirse seguro de sí mismo.

Tratamiento del dolor lumbar maligno

Tumores espinales

Estos pueden ser tumores de la médula espinal, su membrana meníngea, nervios o huesos. Pueden comprimir la médula espinal, causando los siguientes síntomas: dolor en la cintura escapular si la columna torácica está afectada; dolor en la región lumbar si el tumor se localiza más abajo; los signos de daño de la neurona motora inferior generalmente corresponden al nivel de la lesión, y los signos de daño de la neurona motora superior y el defecto sensorial están a un nivel inferior; disfunción intestinal y vesical. La función nerviosa periférica puede verse afectada, lo que se acompaña de dolor a lo largo del nervio afectado, debilidad de los músculos inervados por este nervio, reflejos deprimidos y alteraciones sensoriales en las áreas inervadas por las raíces espinales afectadas. Cuando la cola del caballo está involucrada en el proceso patológico, a menudo se produce retención urinaria y anestesia en silla de montar. Si los huesos se ven afectados por el proceso tumoral, se produce dolor progresivo constante y destrucción ósea local. Los tumores (especialmente los metastásicos) tienden a afectar el hueso esponjoso, pero las pequeñas lesiones focales no suelen ser visibles en las radiografías hasta que se ha destruido al menos el 50% de la masa ósea. Dado que los pedículos de los arcos vertebrales están compuestos de hueso esponjoso, un signo radiográfico temprano de un tumor en la columna vertebral es el síntoma de la "desaparición de estos pedículos". A menudo se manifiesta espasmo muscular, así como dolor localizado a la percusión del hueso afectado. El colapso del hueso puede provocar una deformidad localizada, lo que provocará la compresión de la médula espinal o del nervio. El diagnóstico puede confirmarse mediante gammagrafía isotópica, biopsia ósea y mielografía.

Infección piógena

En ocasiones es difícil realizar un diagnóstico de este tipo, ya que puede no haber signos habituales de infección (fiebre, dolor a la palpación local, leucocitosis periférica), pero la VSG suele estar elevada. La infección piógena puede ser secundaria a un foco séptico primario. El espasmo muscular causa dolor y limitación de cualquier movimiento. Aproximadamente la mitad de estas infecciones son causadas por estafilococos, pero Proteus, E. coli, Salmonella typhi y Mycobacterium tuberculosis también pueden causarla. Las radiografías de columna muestran rarefacción o erosión ósea, estrechamiento del espacio articular (en una u otra articulación) y, en ocasiones, neoformación ósea bajo el ligamento. La gammagrafía ósea con tecnecio tiene el mayor valor diagnóstico para esta patología. Tratamiento: igual que para la osteomielitis, más reposo en cama, uso de corsé o yeso.

Tuberculosis de la columna vertebral

Actualmente, esta enfermedad es bastante rara en Europa Occidental. Afecta con mayor frecuencia a personas jóvenes. Se presenta dolor y limitación de todos los movimientos en la espalda. La VSG suele estar elevada. En este caso, puede producirse un absceso y compresión de la médula espinal. Los discos intervertebrales se afectan de forma aislada o con afectación de los cuerpos vertebrales, tanto del lado derecho como del izquierdo; el borde anterior de la vértebra suele ser el primero en verse afectado. Las radiografías muestran estrechamiento de los discos afectados y osteoporosis local en las vértebras; posteriormente, se detecta degeneración ósea, que posteriormente conduce a una fractura en forma de cuña. Si la columna torácica está afectada, pueden observarse abscesos paravertebrales en la radiografía, y también se detecta cifosis durante la exploración del paciente. En caso de daño en las regiones torácica inferior o lumbar, pueden formarse abscesos en los lados del músculo lumbar (absceso del psoas) o en la fosa ilíaca. El tratamiento consiste en quimioterapia antituberculosa con drenaje simultáneo del absceso.

Prolapso (protrusión) del disco en dirección central

Se debe considerar la necesidad de una intervención neuroquirúrgica urgente en presencia de ciática bilateral, anestesia perineal o en silla de montar y deterioro del movimiento intestinal y de la función vesical.

Es necesaria una descompresión urgente para evitar la parálisis de ambas piernas.