Tratamiento del embarazo ectópico

El objetivo del tratamiento es eliminar el embarazo ectópico. El principal método de tratamiento es la cirugía.

La introducción de la cirugía laparoscópica ha reducido el número de laparotomías por embarazo ectópico respecto al total de intervenciones quirúrgicas. El alcance de la intervención quirúrgica (tubotomía o tubectomía) se decide individualmente en cada caso. Al decidir sobre la posibilidad de realizar una cirugía de preservación de órganos, es necesario considerar la naturaleza del acceso quirúrgico (laparoscopia o laparotomía) y los siguientes factores:

• el deseo de la paciente de tener un embarazo en el futuro;
• cambios morfológicos en la pared de la trompa (embarazo ectópico “antiguo”, adelgazamiento de la pared de la trompa a lo largo de toda la longitud del receptáculo fetal);
• embarazo repetido en una trompa que previamente ha sido sometida a una cirugía de preservación de órganos;
• embarazo ectópico después de cirugía plástica reconstructiva de las trompas de Falopio debido al factor de infertilidad tubario-peritoneal;
• localización del óvulo fecundado en la parte intersticial de la trompa de Falopio;
• Proceso de adhesión pronunciado de los órganos pélvicos.

Indicaciones de hospitalización

• Retraso menstrual, presencia de flujo sanguinolento del tracto genital y dolor en el bajo vientre de naturaleza e intensidad variables con posible irradiación (al muslo, zona inguinal, ano).
• Retraso menstrual, ausencia de flujo sanguinolento del tracto genital y resultados positivos de hCG en sangre, independientemente de la presencia o ausencia de signos ecográficos de embarazo ectópico.
• Menstruación retrasada, determinación de pastosidad en las bóvedas (izquierda o derecha) durante el examen bimanual.
• Detección de signos ecográficos de embarazo ectópico.

Tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico

Actualmente, ginecólogos de todo el mundo comparten una visión unificada sobre el tratamiento del embarazo ectópico tubárico: una vez establecido el diagnóstico, la paciente debe someterse a tratamiento quirúrgico. Simultáneamente, se debaten, aclaran y mejoran activamente los métodos quirúrgicos tradicionales, así como el desarrollo de nuevos. La naturaleza de la operación depende de diversos factores: la ubicación del óvulo, la gravedad de los cambios patológicos en la trompa afectada y la trompa opuesta, el grado de pérdida de sangre, el estado general, la edad y el deseo de la paciente de concebir en el futuro.

Si la interrupción del embarazo se produce como resultado de una rotura de trompas o en casos de aborto tubárico acompañados de sangrado abundante, el factor tiempo es primordial al brindar atención de emergencia. Se puede esperar éxito si la interacción entre el cirujano ginecólogo y el anestesiólogo-reanimador se realiza de forma clara y rápida. El anestesiólogo realiza medidas de reanimación en poco tiempo para sacar a la paciente del shock, lograr una estabilización relativa de su estado e iniciar la anestesia. Para entonces, el ginecólogo debe estar listo para la intervención quirúrgica. La cirugía de elección en esta situación es la extirpación del receptáculo fetal, es decir, la trompa de Falopio. La condición potencialmente mortal de la paciente requiere una intervención quirúrgica en tres etapas:

1. laparotomía, detener el sangrado;
2. medidas de reanimación;
3. continuación de la operación.

La cavidad abdominal puede abrirse mediante cualquier abordaje con el que el cirujano se sienta más cómodo: laparotomía media inferior, incisión suprapúbica transversal según Pfannenstnl o Czerny. La trompa afectada se introduce rápidamente en la herida y se aplican pinzas hemostáticas en su extremo uterino y mesosálpinx. En este punto, la operación se detiene temporalmente hasta que el anestesiólogo indique que puede continuar. En este punto, el médico cirujano puede asistir al anestesiólogo en las medidas de reanimación suministrándole sangre extraída de la cavidad abdominal. La reinfusión de sangre autóloga no presenta dificultades técnicas. El enfermero quirúrgico debe tener siempre listo un kit estéril, compuesto por un frasco de vidrio (preferiblemente graduado), un embudo y un cucharón pequeño. Se vierten de 100 a 200 ml de solución isotónica de cloruro de sodio en un frasco y la sangre extraída de la cavidad abdominal se filtra a través de un embudo cubierto con ocho capas de gasa empapadas en la misma solución. Para la reinfusión, se permite utilizar sangre aparentemente inalterada (sin hemólisis ni abundantes inclusiones grasas) en caso de hemorragia aguda (no más de 12 horas desde el inicio del episodio) y en ausencia de signos de infección (temperatura corporal normal y buen estado de los órganos abdominales). La infusión de sangre autóloga ayuda a recuperarse rápidamente del shock y no requiere determinación previa del grupo sanguíneo ni del factor Rh, ni pruebas de compatibilidad.

Lo más racional es iniciar la reinfusión sanguínea después de aplicar pinzas hemostáticas. Sin embargo, es aceptable e incluso recomendable iniciar la transfusión de inmediato en caso de sangrado masivo para prevenir la pérdida de sangre. En estos casos, tras abrir el peritoneo, se levantan sus bordes con cuatro instrumentos y se extrae rápidamente la sangre lista para fluir de la cavidad abdominal. Luego, tras ensanchar la incisión peritoneal, se retira la trompa de Falopio, se aplican pinzas hemostáticas y se recolecta la sangre restante.

La operación solo puede continuar con la autorización del anestesiólogo. Se corta la trompa. Las pinzas del extremo uterino y del mesosálpinx se reemplazan con ligaduras de catgut. La peritonización suele realizarse utilizando el ligamento redondo uterino. Luego, bajo anestesia general, se extraen cuidadosamente los restos de sangre líquida y los coágulos. La pared abdominal se sutura firmemente capa por capa.

La salpingectomía se realiza en algunas mujeres incluso sin sangrado abundante. En estos casos, las indicaciones son cambios patológicos significativos en la trompa de Falopio causados por una interrupción del embarazo o una inflamación previa. La trompa se extirpa en mujeres mayores de 35 años que no desean preservar su función reproductiva.

Las cirugías para embarazos tubáricos antiguos con hematomas peritubáricos o retrouterinos organizados pueden ser bastante complicadas debido a las adherencias con las asas intestinales, el epiplón, el útero y sus ligamentos. Las adherencias sueltas se separan cuidadosamente con un instrumento romo, mientras que las densas se separan con un instrumento afilado. La cápsula del hematoma debe retirarse con sumo cuidado. Es preferible dejar parte de la cápsula en la pared intestinal que lesionarla. Tras liberar los apéndices, estos deben examinarse cuidadosamente; los coágulos sanguíneos antiguos y los restos de la cápsula deben retirarse cuidadosamente de la superficie del ovario con un hisopo. En la gran mayoría de los casos, esto es posible, y el alcance de la operación se limita a la salpingectomía. Si el ovario está dañado, se reseca o se extirpan los apéndices por completo.

Las operaciones de preservación de órganos en caso de embarazo tubárico se pueden realizar si se cumplen las siguientes condiciones:

• Estado satisfactorio del paciente con pérdida sanguínea compensada al momento de la cirugía;
• el estado de salud de la paciente no le impide llevar a término el embarazo y dar a luz en el futuro;
• cambios mínimos en las trompas de Falopio (la condición ideal es un embarazo progresivo);
• el deseo de una mujer de preservar la función reproductiva;
• cirujano altamente calificado

La más amplia gama de operaciones conservadoras está disponible en instituciones especializadas que utilizan métodos microquirúrgicos para tratar el embarazo ectópico tubárico. Los más comunes son: salpingotomía realizada en las secciones ampular o ístmica de la trompa; resección segmentaria de la sección ístmica con anastomosis término-terminal. Las intervenciones microquirúrgicas exitosas requieren un microscopio quirúrgico, instrumental especial y material de sutura biológicamente inactivo (hilos de nailon o Dexon 6-0 u 8-0). En la salpingotomía, se realiza una incisión a lo largo del borde antimesentérico de la trompa con un electrodo de aguja con mínima corriente de corte. El óvulo fecundado se extrae cuidadosamente con pinzas o un dispositivo de succión eléctrica. Todos los vasos sangrantes se coagulan cuidadosamente. Las incisiones se suturan con dos filas de suturas.

Si el óvulo fecundado se encuentra en la sección ampular, cerca de las fimbrias, no es necesario abrir la trompa. Se puede extraer con cuidado el óvulo fecundado, examinar cuidadosamente el receptáculo fetal y coagular los vasos. Esta operación es posible en un hospital común, no especializado, con acceso a microcirugía.

En el embarazo ístmico, se realiza una resección segmentaria con anastomosis término-terminal. Se aplican minipinzas a ambos lados de la sección de la trompa que contiene el óvulo fecundado. Se pasa una ligadura de nailon 6-0 a través del mesosálpinx, introduciendo la aguja por debajo de una pinza y pinchándola por debajo de la otra. Se extirpa la sección alterada de la trompa. Se aprieta la ligadura. Se coagulan los vasos sanguíneos. Los extremos de las trompas se conectan con dos filas de suturas: la primera, a través de la capa muscular y la membrana serosa, y la segunda, seroserosa.

Si no existen condiciones para realizar una intervención microquirúrgica y la paciente tiene un gran interés en preservar la función reproductiva, es posible limitarse a la resección de la sección alterada de la trompa con ligadura de los muñones con ligaduras no absorbibles. La restauración microquirúrgica de la integridad de la trompa de Falopio mediante la anastomosación de las secciones preservadas se realiza a los 6 meses si la paciente solo tiene una trompa, o a los 12 meses si no se embaraza con una segunda trompa preservada pero defectuosa.

El éxito de las operaciones de preservación de órganos se garantiza en gran medida mediante medidas destinadas a prevenir el proceso de adherencia. Estas incluyen:

1. eliminación completa de sangre líquida y coágulos de la cavidad abdominal;
2. humectación constante del campo quirúrgico con solución isotónica de cloruro de sodio;
3. Gestión del período postoperatorio en el contexto de hidroperitoneo creado mediante la introducción de una solución de dextrano (poliglucina).

En las primeras etapas de un embarazo progresivo, cuando el diámetro de la trompa de Falopio no supera los 4 cm, o en casos de embarazo anormal con daño leve en la trompa y pérdida moderada de sangre, se pueden realizar operaciones suaves por laparoscopia. El tipo de intervención más común en estas afecciones es la salpingotomía. El instrumento se inserta a través de una incisión adicional en la zona suprapúbica. Utilizando un electrocoagulador o un láser de dióxido de carbono, se diseca la pared de la trompa; el óvulo fecundado se extrae cuidadosamente con un dispositivo de succión eléctrica o pinzas; las áreas sangrantes se coagulan. Autores con experiencia en tales operaciones señalan varias ventajas del método: traumatismo mínimo en la pared abdominal, hospitalización corta, rápida recuperación de la capacidad laboral y un alto porcentaje de preservación de la fertilidad.

En los últimos años, se han publicado informes sobre la posibilidad de un tratamiento no quirúrgico del embarazo ectópico progresivo en etapas tempranas. Tratamientos cortos con metotrexato o esteroides con acción antiprogesterona inducen la reabsorción del óvulo sin dañar la mucosa de la trompa. Esta línea terapéutica es ciertamente prometedora y requiere investigación exhaustiva.

El tratamiento del embarazo ectópico abdominal en cualquier etapa es exclusivamente quirúrgico. La naturaleza de la intervención quirúrgica es extremadamente amplia e impredecible. Depende de la etapa del embarazo y del lugar de implantación del óvulo fecundado. En las primeras etapas de un embarazo abdominal interrumpido, basta con una pequeña escisión de los tejidos de la zona sangrante y la aplicación de varios puntos. En estas situaciones, la principal dificultad no reside en la técnica de la operación, sino en detectar la ubicación del embarazo. El lugar de implantación suele localizarse en el peritoneo de la cavidad uterorrectal.

En etapas posteriores del embarazo, las vellosidades de la placenta penetran profundamente en el tejido subyacente, por lo que es necesario extirpar el sitio placentario junto con la placenta: realizar la amputación o extirpación del útero, eliminar apéndices, realizar la resección del intestino, amputar parte del epiplón mayor, etc. A menudo, la participación conjunta de un cirujano y un ginecólogo es necesaria para la realización exitosa de la operación.

El tratamiento del embarazo ovárico es, por supuesto, quirúrgico. Existen diferentes tipos de operaciones, desde la resección ovárica hasta la extirpación de apéndices. La elección del tipo de intervención depende del grado de daño ovárico.

Salpingotomía

Se considera la principal intervención en las trompas de Falopio en caso de embarazo ectópico. Condiciones:

• preservación de la fertilidad;
• hemodinámica estable;
• tamaño del óvulo fecundado <5 cm;
• El óvulo fecundado se localiza en la región ampular, infundibular o ístmica.

La compresión del óvulo fecundado se realiza cuando se localiza en la fimbria de la trompa. La disección del ángulo uterino se realiza cuando se localiza en la zona intersticial de la trompa.

Indicaciones:

• contenido de hCG >15 mil UI/ml;
• antecedentes de embarazo ectópico;
• El tamaño del óvulo fecundado es superior a 5 cm.

En caso de otras alteraciones patológicas de la otra trompa (hidrosálpinx, sactosálpinx), se recomienda una salpingectomía bilateral. Esta posibilidad debe discutirse previamente con el paciente y obtenerse el consentimiento por escrito para el alcance específico de la intervención quirúrgica.

Métodos conservadores de tratamiento del embarazo ectópico

Condiciones para el tratamiento conservador del embarazo ectópico:

• progresión del embarazo tubárico;
• El tamaño del óvulo fecundado no supera los 2-4 cm.

Se cree que la terapia farmacológica para el embarazo ectópico es prometedora. Sin embargo, este método no se ha generalizado, en particular debido a la baja frecuencia de diagnóstico del embarazo tubárico progresivo. En la ginecología práctica moderna, el tratamiento quirúrgico se considera prioritario.

En la mayoría de los casos, el metotrexato se utiliza para el tratamiento conservador de pacientes con embarazo ectópico; con menor frecuencia, se utilizan cloruro de potasio, solución de dextrosa hipertónica, preparaciones de prostaglandinas y mifepristona. Los medicamentos se administran por vía parenteral y local (administrados en la trompa de Falopio a través del fórnix vaginal lateral bajo control ecográfico, durante laparoscopia o cateterización transcervical de la trompa de Falopio).

El metotrexato es un agente antitumoral del grupo de los antimetabolitos que inhibe la reductasa del ácido dihidrofólico, que participa en su reducción a ácido tetrahidrofólico (un transportador de fragmentos de carbono necesarios para la síntesis de nucleótidos de purina y sus derivados). Los efectos secundarios incluyen leucopenia, trombocitopenia, anemia aplásica, estomatitis ulcerosa, diarrea, enteritis hemorrágica, alopecia, dermatitis, aumento de la actividad de las enzimas hepáticas, hepatitis y neumonía. En caso de embarazo ectópico, el fármaco se administra en dosis bajas que no causan efectos secundarios graves. Si se planean varias administraciones de metotrexato, se prescribe folinato cálcico. Este es un antídoto para el metotrexato, lo que reduce el riesgo de sus efectos secundarios (la dosis debe ser igual a la dosis de metotrexato, administrada dentro de una hora).

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Esquema No. 1

Metotrexato a una dosis de 1 mg/kg/día por vía intramuscular en días alternos, folinato cálcico a una dosis de 0,1 mg/kg/día por vía intramuscular en días alternos, a partir del segundo día de tratamiento. El metotrexato se interrumpe cuando el contenido de la subunidad β de hCG en el suero sanguíneo disminuye un 15 % al día. El folinato cálcico se administra por última vez al día siguiente de la interrupción del metotrexato. Al finalizar el tratamiento según el esquema especificado, la concentración de la subunidad β de hCG se determina semanalmente hasta la normalización. Si la subunidad β de hCG deja de disminuir y se observa un aumento, se prescribe de nuevo metotrexato. La eficacia del tratamiento según el esquema especificado es del 96 %.

Esquema No. 2

El metotrexato se administra una sola vez a una dosis de 50 mg/ ^m²; no se prescribe folinato cálcico. La eficacia del tratamiento con este esquema es del 96,7 %.

La eficacia y la probabilidad de un embarazo normal tras ambos regímenes son prácticamente iguales. Indicaciones para la administración de metotrexato.

• Niveles elevados de subunidad β de hCG sérica después de una cirugía de preservación de órganos en la trompa de Falopio realizada por un embarazo ectópico (embarazo ectópico persistente).
• Estabilización o aumento de la concentración de la subunidad β de hCG en el suero sanguíneo dentro de las 12 a 24 horas siguientes al legrado diagnóstico por separado o la aspiración al vacío, si el tamaño del óvulo en el área de los apéndices uterinos no supera los 3,5 cm.
• Determinación mediante ecografía vaginal de un óvulo fecundado con un diámetro no mayor de 3,5 cm en la zona de los apéndices uterinos con un contenido sérico de subunidad β de hCG mayor de 2000 UI/l en ausencia de óvulo fecundado o acumulación de líquido en la cavidad uterina.

La paciente se observa de forma ambulatoria. En caso de dolor intenso y prolongado en la parte baja del abdomen, se determina el hematocrito y se realiza una ecografía vaginal, lo que permite determinar si se ha producido una rotura de trompas. No se realiza ecografía para evaluar el estado del óvulo durante el tratamiento con metotrexato. Es necesario evaluar con precaución los resultados de la ecografía en caso de embarazo ectópico, ya que se observa acumulación de líquido en el saco rectouterino tanto en embarazos ectópicos en desarrollo como en aquellos interrumpidos. En caso de una disminución rápida del hematocrito o trastornos hemodinámicos, está indicado el tratamiento quirúrgico. Tras el tratamiento con metotrexato, se recomienda el uso de anticonceptivos durante dos meses.

Sin embargo, dados los efectos secundarios del metotrexato cuando se requieren administraciones múltiples en dosis bastante altas para tratar la EB, varios investigadores han intentado mejorar la técnica. En 1987, W. Feichtinger y Kemeter resolvieron el problema proporcionando el efecto máximo con una dosis mínima de metotrexato mediante inyecciones locales del fármaco bajo monitorización transvaginal. El fármaco se administra en el lumen del óvulo tras la aspiración preliminar del líquido amniótico. Una dosis única varía de 5 a 50 mg y se determina en función de la edad gestacional. A. Fujishita et al. utilizaron una suspensión de metotrexato que contenía Lipiodol Ultra-Fluid con fosfatidilcolina para potenciar el efecto terapéutico del metotrexato. Según los autores, el uso de la suspensión reduce la frecuencia de embarazo persistente en un 44 % en comparación con el uso de metotrexato puro.

Sin embargo, la experiencia práctica y la literatura nos convencen de que la salpingocentesis ecográfica se asocia con un alto riesgo de daño a la red vascular del mesosálpinx y la trompa de Falopio. Por lo tanto, actualmente se recomienda realizar la salpingocentesis laparoscópica.

Ventajas de la tuboscopia laparoscópica

• Evaluación objetiva del estado de la trompa de Falopio “embarazada”.
• Determinar el punto más seguro para la perforación de tuberías.
• Garantizar la hemostasia mediante la inyección de agentes hemostáticos en el mesosálpinx o la coagulación puntual en la zona de punción propuesta. Tecnologías organizativas y terapéuticas que permiten operaciones de preservación de órganos en casos de embarazo tubárico.
• Derivación temprana de la paciente a un centro de consulta o clínica de la mujer.
• Realización de medidas diagnósticas (β-hCG, ecografía) y observación durante no más de 2 días en un centro de consulta de mujeres y un policlínico.
• Hospitalización oportuna y laparoscopia no más tarde de 24 horas después de la hospitalización.
• Servicio de endoscopia 24 horas en el hospital.

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Observación

Las mujeres que han tenido un embarazo ectópico deben someterse a observación en el dispensario de su lugar de residencia. A las pacientes con función reproductiva no realizada se les indica una laparoscopia de control para determinar el estado de las trompas de Falopio después de 3 meses, tras las operaciones de preservación de órganos.

Los resultados a corto plazo del tratamiento del embarazo ectópico (extrauterino) no pueden considerarse favorables. Entre el 25% y el 50% de los casos, las mujeres permanecen infértiles, y entre el 5% y el 30% presentan un nuevo embarazo tubárico. Esta dispersión de datos estadísticos depende de las características de la evolución clínica del embarazo ectópico (la naturaleza del daño al receptáculo fetal y el grado de pérdida de sangre), del volumen y la técnica del tratamiento quirúrgico, y de la integridad y duración de las medidas de rehabilitación en el postoperatorio. El resultado más favorable se obtiene con las operaciones de preservación de órganos realizadas mediante técnicas microquirúrgicas antes de la interrupción del embarazo tubárico.

En el postoperatorio se diseña un plan de tratamiento individualizado para cada paciente, que incluye un conjunto de medidas que actúan en tres direcciones:

1. Impacto general en el organismo mediante la prescripción de agentes que aumentan las defensas no específicas, estimulan la hematopoyesis y mejoran los procesos anabólicos;
2. realización de un curso de fisioterapia;
3. realizando un curso de hidrotubaciones.

Se recetan medicamentos desde el primer día del postoperatorio, y fisioterapia e hidrotubación desde el cuarto o quinto día (inmediatamente después de que cese la secreción sanguinolenta del tracto genital). Es preferible repetir la terapia de rehabilitación a los 3, 6 y 12 meses después de la operación. Durante este tiempo, la mujer debe evitar el embarazo.

Las medidas de rehabilitación también están indicadas para pacientes a las que se les han extirpado ambas trompas y no existe posibilidad de recuperar la fertilidad. Se sabe que este grupo de mujeres suele presentar alteraciones neuroendocrinas, disfunción ovárica y cambios vegetativo-vasculares. A estas pacientes se les indica el uso de sedantes, vitaminas, fisioterapia reguladora y fármacos hormonales.