Tratamiento del embarazo ectópico

El objetivo del tratamiento es la eliminación del embarazo ectópico. El principal método para tratar el embarazo ectópico se considera quirúrgico.

La introducción de la cirugía laparoscópica en la práctica condujo a una reducción en el número de operaciones de laparotomía para el embarazo ectópico del número total de intervenciones quirúrgicas. El alcance de la intervención quirúrgica (tubotomía o tuboctomía) en cada caso se decide individualmente. Al decidir si se realiza una operación conservadora de órganos, es necesario tener en cuenta la naturaleza del acceso operatorio (laparoscopia o laparotomía) y los siguientes factores:

• el deseo del paciente de tener un embarazo en el futuro;
• cambios morfológicos en la pared del tubo (embarazo ectópico "antiguo", adelgazamiento de la pared del tubo en todo el pozo fetal);
• embarazo repetido en un tubo previamente sometido a una operación preservadora de órganos;
• embarazo ectópico después de las operaciones plásticas reconstructivas en las trompas de Falopio por factor de infertilidad peritoneal tubárico;
• localización del huevo fetal en el departamento intersticial de la trompa de Falopio;
• pronunciado proceso de adhesión de los órganos pélvicos.

Indicaciones para hospitalización

• La demora de la menstruación, la presencia de secreción sanguinolenta en el tracto genital y dolor en la parte inferior del abdomen de diferente naturaleza e intensidad con posible irradiación (en el muslo, en la ingle, en el ano).
• El retraso de la menstruación, la ausencia de secreciones sanguinolentas del tracto genital y los resultados positivos de HGT en la sangre, independientemente de la presencia o ausencia de signos ecográficos de embarazo ectópico.
• Retraso en la menstruación, determinación en el examen a dos manos de pastovosti en las bóvedas (izquierda o derecha).
• Identificación de signos de ultrasonido de embarazo ectópico.

Tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico

Actualmente, los ginecólogos de todo el mundo tienen una opinión común sobre el tratamiento del embarazo ectópico tubárico: una vez que se establece el diagnóstico, el paciente debe ser sometido a tratamiento quirúrgico. Al mismo tiempo, hay una discusión activa, aclaración y mejora de los métodos tradicionales y el desarrollo de nuevos métodos de intervenciones quirúrgicas. Naturaleza de la operación se rige por muchos factores: la localización del óvulo, la gravedad de las lesiones en el tubo afectado y contralateral, la tasa de pérdida de sangre, el estado general, la edad del paciente llamó el deseo de tener un futuro embarazo.

Si la interrupción del embarazo se produce en el salón de baile por el tipo de ruptura del tubo o los casos de aborto tubárico acompañados de sangrado abundante, el factor tiempo es la primera prioridad en la provisión de atención de emergencia. Puede contar con el éxito si la interacción del cirujano-ginecólogo y anestesiólogo-reanimador se lleva a cabo de manera clara y rápida. El anestesista lleva a cabo medidas de reanimación en un corto tiempo "con el objetivo de sacar al paciente del shock, lograr una estabilización relativa de su condición y comenzar la anestesia". Hasta este momento, el ginecólogo debe estar listo para la intervención quirúrgica. La operación de elección en tal situación es la extracción del feto, es decir, el tubo uterino. Un estado del paciente que pone en peligro la vida dicta la necesidad de una intervención quirúrgica en 3 etapas:

1. hemorragia abdominal, detener el sangrado;
2. medidas de resucitación;
3. continuación de la operación.

La apertura de la cavidad abdominal se puede realizar por cualquier acceso que el cirujano tenga mejor: laparotomía media inferior, una incisión suprapúbica transversal a lo largo de Pfannensthln o Czerny. En la herida, el tubo afectado se retira rápidamente y se colocan pinzas hemostáticas en su extremo uterino y mesosalpinx. Esta operación se detiene temporalmente hasta que el anestesiólogo indique la posibilidad de su continuación. En este punto, el médico operador puede ayudar al anestesista a llevar a cabo medidas de reanimación, proporcionándole sangre extraída de la cavidad abdominal. La reinfusión autoblood no presenta complejidad técnica. La hermana operativa siempre debe tener un juego estéril, que consiste en un frasco de vidrio (mejor clasificado), un embudo y una taza de cuchara. El tarro se vierte 100-200 ml de solución isotónica de cloruro sódico, y a través de un embudo cubierto con ocho capas de gasa empapada con la misma solución, sangre filtrada, recogió fuera de la cavidad abdominal. Para reinfusión permitido el uso de la sangre externamente inalterado (no hay hemólisis abundantes inclusiones de grasa) en la hemorragia aguda "(prescripción de inicio de los síntomas es no más de 12 horas) en la ausencia de signos de infección (la temperatura corporal normal, el estado correspondiente de los órganos abdominales). La infusión de sangre autoiluminada ayuda a que el paciente salga del shock más rápidamente, no requiere una determinación preliminar del grupo sanguíneo y la afiliación rhesus, llevando a cabo pruebas de compatibilidad.

Lo más racional es comenzar la reinfusión de sangre después de aplicar las pinzas hemostáticas. Sin embargo, es bastante aceptable e incluso conveniente con hemorragias masivas para evitar la pérdida de sangre para comenzar la transfusión inmediatamente. En tales casos, después de abrir el peritoneo, los bordes son levantados por cuatro instrumentos, sacan rápidamente la sangre, listos para salir de la cavidad abdominal. Luego, expandiendo la incisión del peritoneo, retire la trompa de Falopio, aplique abrazaderas hemostáticas y recolecte la sangre restante.

Continúe la operación solo con el permiso de un anestesiólogo. Corta la tubería. Las pinzas en el extremo uterino de ella y el mesosalpinex se reemplazan con ligaduras de catgut. La peritonización generalmente se realiza con un ligamento uterino redondo. Luego, bajo la continuación de la anestesia completa, los restos de sangre líquida y los coágulos se eliminan cuidadosamente. La pared abdominal está en capas suturadamente apretada.

La cirugía de salpingectomía se realiza en algunas mujeres y en ausencia de hemorragia masiva. En tales casos, las indicaciones para ello son cambios patológicos significativos en el tubo uterino, debido a un embarazo deteriorado o inflamación previa. La extracción está sujeta a una trompeta en mujeres que no están interesadas en mantener la función reproductiva y mayores de 35 años.

Las operaciones con un embarazo tubárico anterior con un hematoma peritubular o zamatochnoy organizado son bastante difíciles debido a la fusión con las asas de los intestinos, el epiplón, el útero y sus ligamentos. Las puntas friables están cuidadosamente separadas por una trayectoria roma, densa y afilada. El hematoma debe extraerse de la cápsula, pero debe hacerse con gran cuidado. Es mejor dejar una parte de la cápsula en la pared del intestino que causarle una lesión. Después de soltar los apéndices, deben inspeccionarse cuidadosamente, utilizando una toba, retirar con cuidado de la superficie del ovario los coágulos de sangre viejos y los restos de la cápsula. En la gran mayoría de los casos, esto se puede lograr y el alcance de la operación se limita a la salpingectomía. Si el ovario está dañado, reseccionalo o elimine los apéndices por completo.

Las operaciones de organoservicio para el embarazo tubárico se pueden llevar a cabo bajo las siguientes condiciones:

• estado satisfactorio del paciente con pérdida de sangre compensada en el momento de la cirugía;
• el estado de salud del paciente, que no previene el embarazo y el parto en el futuro;
• cambios mínimos en el tubo uterino (condición ideal - embarazo progresivo);
• el deseo de la mujer de mantener la función reproductiva;
• alta calificación del cirujano

La más amplia gama de operaciones conservadoras en instituciones especializadas, donde las técnicas microquirúrgicas se utilizan para tratar el embarazo ectópico tubárico. Los más comunes son: salpingotomía, llevada a cabo en la sección ampular o isquémica del tubo; resección segmentaria del departamento ístmico con una aplicación de anastomosis de extremo a extremo. Para la implementación exitosa de intervenciones microquirúrgicas, se requiere un microscopio quirúrgico, una instrumentación especial, un material de sutura biológicamente inactivo (hilo de nylon o dexon 6-0 o 8-0). Con salpingo-geología, la incisión se realiza en el borde antidesgaste del tubo con un electrodo de aguja con una corriente de corte mínima. El huevo fetal se retira cuidadosamente con pinzas o una bomba eléctrica. Coagula cuidadosamente todos los vasos sangrantes. Las incisiones están cosidas con dos hileras de costuras.

Si el huevo fetal se encuentra en el compartimiento ampular cerca de la pili, entonces no es necesario abrir la pipa. El huevo fetal se puede exprimir suavemente, examinar cuidadosamente el pozo fetal y coagular los vasos. Tal operación es posible en un hospital convencional no especializado, que tiene elementos bastante accesibles de microcirugía.

La resección segmentaria con anastomosis de extremo a extremo se realiza con un embarazo isquémico. En ambos lados de la sección de tubería que contiene el huevo fetal, se aplican mini-abrazaderas. A través del mesosalpinx, se realiza una ligadura de nailon de 6-0, insertando la aguja debajo de una pinza y punzando debajo de la otra. La sección cambiada de la tubería se corta. La ligadura está apretada. Los vasos sanguíneos se coagulan. Los extremos de las tuberías están unidos por dos filas de costuras: la primera fila, a través de la capa muscular y la serosa, la segunda, la serosa gris.

Si las condiciones para llevar a cabo la operación de microcirugía allí, y el paciente está muy interesada en la preservación de la función reproductiva, es posible restringir la resección de la parte modificada del tubo con la ligadura tocón ligaduras no absorbibles. Microquirúrgica anastomosis de Falopio recuperación tubo almacenado de forma segura por las porciones hechas después de 6 meses si el paciente tal tubo solamente, o después de 12 meses si el paciente no queda embarazada cuando se almacenan, pero el segundo tubo defectuoso.

El éxito de las operaciones de ahorro de órganos se proporciona en gran medida mediante medidas destinadas a prevenir el proceso de adhesión. Estos incluyen:

1. extracción cuidadosa de la cavidad abdominal de sangre líquida y coágulos;
2. humectación constante del campo de operación con solución isotónica de cloruro de sodio;
3. el mantenimiento del período postoperatorio en el contexto de un hidroperitoneo creado por la administración de una solución de dextro (poliglucina).

En términos pequeños de un embarazo progresivo, cuando el diámetro de la trompa de Falopio no excede 4 cm, o con un embarazo anormal con un pequeño tubo dañado y una pérdida moderada de sangre, se pueden realizar operaciones suaves en condiciones de laparoscopía. La variante más común de intervención en estas condiciones es la salpingolotomía. El instrumento se inserta a través de una incisión adicional en la región suprapúbica. Con la ayuda de un coagulador eléctrico o un láser de dióxido de carbono, la pared del tubo se diseca; el huevo se retira cuidadosamente con una bomba eléctrica o pinzas; los sitios de coagulación se coagulan. Los autores que tienen experiencia en tales operaciones notan una serie de ventajas del método: lesión mínima de la pared abdominal, hospitalización breve, restauración rápida de la capacidad de trabajo, alto porcentaje de preservación de la fertilidad.

En los últimos años, ha habido informes en la literatura sobre la posibilidad de tratamiento no quirúrgico de un embarazo ectópico progresivo de pequeños términos. Los ciclos cortos de metotrexato o las preparaciones de esteroides con acción antiprogestrónica conducen a la reabsorción del óvulo fetal sin dañar la membrana mucosa del tubo. Esta área terapéutica es ciertamente prometedora y requiere un estudio exhaustivo.

El tratamiento del embarazo ectópico abdominal de cualquier término es solo quirúrgico. La naturaleza de la intervención quirúrgica es extremadamente amplia e impredecible. Depende del período de embarazo y el lugar de implantación del óvulo fetal. En las primeras etapas de un embarazo abdominal abortado, una pequeña escisión de los tejidos del sitio de sangrado y la imposición de varios puntos de sutura son suficientes. En tales situaciones, la principal dificultad no está en la implementación técnica de la operación, sino en la detección de la localización del embarazo. El sitio de implantación se encuentra con mayor frecuencia en el peritoneo del surco uterino-recto.

A altas embarazo vellosidades placentarias penetrar profundamente en el tejido subyacente, por lo que tiene, junto con la placenta para eliminar de la placenta: producir la amputación o la histerectomía, la eliminación de apéndices resecar el intestino amputada parte del epiplón mayor, etc. Muchas veces para una operación exitosa requiere una articulación .. Participación de un cirujano y un ginecólogo.

El tratamiento del embarazo ovárico, por supuesto, es quirúrgico. Diferentes variantes de operaciones son posibles: desde la resección ovárica hasta la extracción de apéndices. La elección de la cantidad de intervención depende del grado de daño al ovario.

Salpingotreatment

Considere la operación principal en los tubos para el embarazo ectópico. Condiciones:

• preservación de la fertilidad;
• hemodinámica estable;
• el tamaño del huevo fetal es <5 cm;
• el huevo fetal se encuentra en el departamento ampular, infundibular o ístmico.

La extrusión del huevo fetal se produce cuando se localiza en la sección fimbrial del tubo. La disección del ángulo uterino se lleva a cabo cuando el huevo fetal se localiza en la sección intersticial del tubo.

Indicaciones:

• contenido de CGT> 15 mil UI / ml;
• embarazo ectópico en anamnesis;
• el tamaño del huevo fetal es más de 5 cm.

Con otros cambios patológicos en el otro tubo (hidrosalpinx, saktosalpinks), se recomienda la salpingectomía bilateral. La posibilidad de que se debe discutir con el paciente por adelantado y se obtiene el consentimiento por escrito para la cantidad especificada de intervención quirúrgica.

Métodos conservadores de tratamiento del embarazo ectópico

Condiciones para el tratamiento conservador del embarazo ectópico:

• progresión del embarazo tubárico;
• el tamaño del huevo fetal no es más de 2-4 cm.

Se cree que la terapia farmacológica del embarazo ectópico es prometedora. Pero el método no fue ampliamente utilizado, en particular, debido a la baja frecuencia de diagnóstico de embarazo tubario progresivo. En la ginecología práctica moderna, el método quirúrgico de tratamiento se considera una prioridad.

En la mayoría de los casos, el metotrexato se usa para el tratamiento conservador de un paciente con embarazo ectópico, menos utilizado: cloruro de potasio, solución de dextrosa hipertónica, preparaciones de prostaglandina, mifepristona. Los medicamentos utilizados parenteral y tópica (introducido en la trompa de Falopio a través de una bóveda lateral vaginal bajo ultrasonidos, o trompa de Falopio laparoscopia cateterización transcervical).

Metotrexato - grupo agente antitumoral antimetabolitos que inhibe la dihidrofolato reductasa participar en la restauración de su tetrahidrofólico (fragmentos de carbono transportadoras necesarios para la síntesis de nucleótidos de purina y sus derivados). Entre los efectos secundarios deben tenerse en cuenta leucopenia, trombocitopenia, anemia aplástica, estomatitis ulcerosa, diarrea, enteritis hemorrágica, alopecia, dermatitis, enzimas hepáticas elevadas, hepatitis, neumonía. Con el embarazo ectópico, el medicamento se administra en dosis bajas, sin causar efectos secundarios graves. Si se programan varias administraciones de metotrexato, se prescribe folinato de calcio. Este antídoto para el metotrexato, reduciendo el riesgo de sus efectos secundarios (la dosis debe ser igual a la dosis de metotrexato, ingrese dentro de 1 hora).

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Esquema n. ° 1

Metotrexato en una dosis de 1 mg / kg / día / m / día, folinato cálcico en una dosis de 0.1 mg / kg / día IM en un día, comenzando el segundo día de tratamiento. El metotrexato se cancela cuando el contenido de la subunidad β de la CGT en el suero se reduce en un 15% por día. El folinato de calcio se inyecta la última vez al día después de la cancelación de metotrexato. Al final del tratamiento, la concentración de la subunidad β de CGT se determina semanalmente hasta la normalización. Si la subunidad β de la CGT dejaba de disminuir y aumentaba, el metotrexato se administraba repetidamente. La efectividad del tratamiento según este esquema es del 96%.

Esquema n. ° 2

El metotrexato se administra una vez en una dosis de 50 mg / m ², no se prescribe folinato de calcio. La efectividad del tratamiento bajo este esquema es 96.7%.

La efectividad y la probabilidad de un embarazo normal después de aplicar los dos esquemas son aproximadamente los mismos. Indicaciones para el nombramiento de metotrexato

• Aumento del contenido de la subunidad β de HGT en el suero sanguíneo después de la operación preservadora de órganos en la trompa de Falopio realizada para el embarazo ectópico (embarazo ectópico persistente).
• Estabilización o aumento en la concentración de la subunidad β de CGT en el suero sanguíneo durante 12-24 horas después de un legrado de diagnóstico separado o aspiración endouterina si el tamaño del huevo fetal en el área de los apéndices uterinos no supera los 3,5 cm.
• Determinación de diámetro óvulo ultrasonido vaginal de no más de 3,5 cm en el útero con un contenido de β-subunidad de HCG en suero de más de 2000 UI / L en ausencia de óvulo o acumulación de líquido en el útero.

El paciente se observa de forma ambulatoria. Con un fuerte dolor prolongado en el abdomen, se determina un hematocrito y se realiza una ecografía vaginal, lo que permite determinar si el tubo se ha roto. Para evaluar la condición del óvulo fetal en el contexto del tratamiento con metotrexato, no se realiza ultrasonido. Evaluar los resultados de la ecografía con embarazo ectópico debe ser cauteloso, ya que la acumulación de líquido en la cavidad recto-uterina se observa tanto en el embarazo ectópico en desarrollo como en el interrumpido. Con la reducción rápida del hematocrito o trastornos hemodinámicos, está indicado el tratamiento quirúrgico. Después del tratamiento con metotrexato, se recomienda la anticoncepción durante 2 meses.

Pero teniendo en cuenta el efecto secundario del metotrexato, si es necesario, administración repetida en dosis suficientemente grandes para el tratamiento de EB, varios investigadores han intentado mejorar la técnica. En 1987, W. Feichtinger y Kemeter resolvieron el problema, proporcionando el efecto máximo con una dosis mínima de metotrexato mediante el uso de inyecciones locales del fármaco bajo el control de la monitorización transvaginal. El medicamento se inyecta en el lumen del óvulo fetal después de la aspiración preliminar del líquido amniótico. Una dosis única es de 5 a 50 mg y está determinada por la edad gestacional. A. Fujishita et al. Para potenciar el efecto terapéutico del metotrexato, se usó su suspensión, que incluye lipidol ultrafluido con fosfatidilcolina. Según los autores, el uso de la suspensión reduce la incidencia de embarazo persistente en un 44% en comparación con el uso de metotrexato puro.

Sin embargo, la experiencia práctica y los datos de la literatura nos convencen de que los ultrasonidos salpingo-centeses se asocian con un alto riesgo de daño a la red vascular de mesosalpinx y la trompa de Falopio. Por lo tanto, actualmente es recomendable realizar salpingosentesis laparoscópica.

Beneficios de la tuboscopia laparoscópica

• Evaluación objetiva del estado del tubo uterino "embarazada".
• Determinación del punto de punción más seguro de la tubería.
• Proporcionar hemostasia mediante la inyección de hemostáticos en los inyectables mesosales y / o la coagulación puntual del área de la punción propuesta. Las tecnologías organizativas y terapéuticas, que permiten realizar las operaciones que guardan los órganos del embarazo tubario.
• El tratamiento temprano del paciente en una consulta de mujeres o una clínica.
• Realización de medidas diagnósticas (β-CGT, ultrasonido) y observación no más de 2 días en la consulta de mujeres y policlínica.
• Hospitalización oportuna y laparoscopia a más tardar 24 horas después de la hospitalización.
• Servicio endoscópico de 24 horas en un hospital.

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Observación

Las mujeres que se han sometido a un embarazo ectópico necesitan un seguimiento regular en su lugar de residencia. Los pacientes con función reproductora no realizada se muestran con laparoscopia de control para aclarar el estado de las trompas de Falopio después de 3 meses, después de las operaciones para salvar el órgano.

Los resultados a largo plazo del tratamiento del embarazo ectópico (ectópico) no se pueden considerar seguros. En el 25-50 % de los casos, las mujeres permanecen infértiles, en un 5-30 % tienen un embarazo tubario repetido. Tal diseminación de datos estadísticos depende del curso clínico del embarazo ectópico (la naturaleza del daño al feto y el grado de pérdida de sangre), el volumen y la técnica del tratamiento quirúrgico, la integridad y la duración de las actividades de rehabilitación en el período postoperatorio. El resultado más favorable es proporcionado por cirugías preservadoras de órganos, realizadas con el uso de técnicas microquirúrgicas antes de la violación del embarazo tubárico.

En el período postoperatorio, se planifica un plan de tratamiento individual para cada paciente, que incluye un conjunto de medidas que operan en tres direcciones:

1. efecto general en el cuerpo mediante el nombramiento de fondos que aumentan las fuerzas protectoras no específicas, estimulando la hematopoyesis, mejorando los procesos anabólicos;
2. conduciendo un curso de fisioterapia;
3. conduciendo un curso de hidrotubaciones.

Las preparaciones medicinales se prescriben desde el primer día del período postoperatorio, la fisioterapia y la hidroturbación, desde el día 4 al 5 (inmediatamente después del cese de la descarga con sangre del tracto genital). Los cursos repetidos de terapia de rehabilitación preferiblemente deben realizarse a los 3, 6, 12 meses después de la operación. Todo este tiempo la mujer debe estar protegida del embarazo.

Las medidas de rehabilitación se muestran a aquellos que están enfermos. En el que se eliminan ambas tuberías y no hay duda de restaurar la fertilidad. Se sabe que dicho contingente de mujeres a menudo tiene cambios no neuroendocrinos, disfunción ovárica y cambios vegetovasculares. Tal paciente muestra el uso de sedantes, vitaminas, fisioterapia reguladora y medicamentos hormonales.