Embarazo cervical e istmo-cervical

El embarazo cervical e ístmico-cervical es una complicación relativamente rara del embarazo, que es una variante distal del embarazo ectópico.

En un embarazo cervical verdadero, el óvulo fecundado se desarrolla únicamente en el canal cervical. En un embarazo cervicotermal, el cérvix y la región istmo-cervical constituyen el receptáculo del feto. La localización cervical e ístmico-cervical se observa en el 0,3-0,4 % de los casos de todas las variantes de embarazo ectópico (extrauterino). En relación con todos los embarazos, la incidencia de embarazos cervicales e ístmico-cervicales es de 1:12 500 a 1:95 000.

El embarazo cervicouterino-ístmico y cervical representa una grave amenaza no solo para la salud, sino también para la vida de la paciente. La causa de muerte suele ser la hemorragia (en el 75-85% de los casos), y con menor frecuencia, la infección.

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Causas del embarazo cervical e ístmico-cervical

La aparición de un embarazo ectópico distal se asocia a los siguientes factores causales: imposibilidad o dificultad para la anidación del óvulo fecundado en el cuerpo uterino, asociada a la inferioridad del endometrio o a la madurez insuficiente del trofoblasto, en presencia de circunstancias que favorecen el deslizamiento del blastocisto hacia el canal cervical. Estas afecciones se presentan en mujeres con partos previos complicados y en el puerperio, abortos múltiples, intervenciones quirúrgicas en el útero, miomas uterinos e insuficiencia ístmico-cervical.

El trofoblasto y, posteriormente, las vellosidades coriónicas implantadas en el cuello uterino y en el istmo uterino del óvulo fecundado penetran la mucosa y la capa muscular. La fusión de los elementos musculares y vasculares provoca sangrado e interrupción del desarrollo del embarazo. En algunos casos, la pared del cuello uterino puede destruirse por completo y las vellosidades coriónicas pueden penetrar en el parametrio o la vagina.

Debido a la ausencia de mecanismos de protección inherentes a la membrana decidual del cuerpo uterino, la pared del cuello uterino es destruida con bastante rapidez por el óvulo fecundado en desarrollo. En un embarazo cervical verdadero, este proceso ocurre en un plazo de 8, y rara vez de 12, semanas. En el caso de la localización ístmico-cervical, el embarazo puede durar más tiempo: 16, 20 o 24 semanas. En casos extremadamente raros, un embarazo ectópico distal patológico puede llegar a término.

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Síntomas del embarazo cervical e ístmico-cervical

Los síntomas del embarazo cervical se determinan en gran medida por la edad gestacional y el grado de implantación del óvulo fecundado. La principal manifestación de la enfermedad es el sangrado del tracto genital, que se produce tras un retraso previo en la siguiente menstruación, sin dolor. El sangrado puede ser moderado, abundante o profuso. Muchas pacientes experimentan un sangrado escaso y periódico antes del inicio del sangrado. En algunas embarazadas, este flujo aparece solo en las primeras etapas, y posteriormente el embarazo se prolonga durante un tiempo más o menos prolongado sin manifestaciones patológicas.

En muchos pacientes, el embarazo cervical se manifiesta por primera vez durante un aborto artificial.

Muchos autores creen que el diagnóstico del embarazo cervical presenta ciertas dificultades. El diagnóstico tardío se debe en gran medida a la rareza de la enfermedad, por lo que los médicos la olvidan. Se puede estar de acuerdo con esta postura; sin embargo, el grado de dificultad que enfrenta un médico en ejercicio al diagnosticar un embarazo cervical varía.

Diagnóstico del embarazo cervical e ístmico-cervical

Es bastante fácil diagnosticar un embarazo cervical verdadero de 8 a 12 semanas si la anidación del óvulo fecundado se produce en la parte inferior o media del cuello uterino. Los casos típicos se dan en mujeres embarazadas con antecedentes de partos y abortos que ingresan en el hospital debido a hemorragias de diversa gravedad. El estado general de la paciente se corresponde con el volumen de la pérdida de sangre. Al examinarse con un espejo, se detecta una posición excéntrica del orificio cervical externo, y en algunas pacientes se observa una red de vasos venosos dilatados en la parte vaginal del cuello uterino. Durante un examen bimanual, el cuello uterino aparece esféricamente agrandado, de consistencia blanda, y sobre él, en forma de "capuchón", se encuentra un cuerpo uterino pequeño y más denso. Inmediatamente detrás del orificio cervical externo, se palpa el óvulo fecundado, firmemente adherido a las paredes del cuello uterino; intentar separarlo con un dedo o un instrumento se acompaña de un aumento del sangrado.

Es más difícil diagnosticar un embarazo cervical, en el que el lecho fetal se encuentra en la parte superior del canal cervical. En estos casos, las pacientes también pueden notar un sangrado escaso desde las primeras etapas del embarazo, seguido de un sangrado intenso sin dolor. El examen con espejos no revela cambios patológicos en el cuello uterino, que presenta cianosis, como en un embarazo normal, con una localización central del orificio cervical externo. Durante un examen bimanual, un médico experimentado puede observar la parte vaginal corta del cuello uterino, por encima de la cual se encuentra el receptáculo fetal en la parte superior expandida del cuello uterino, con el cuerpo uterino adyacente, más denso. Por lo tanto, los datos de un examen ginecológico no son indicativos; por lo tanto, en estas situaciones, el diagnóstico correcto suele establecerse mediante un legrado (a veces repetido) del útero. Al realizar esta operación, el médico debe prestar atención a los siguientes puntos:

1. La dilatación del orificio externo se produce muy fácilmente, pero se acompaña de un sangrado grave;
2. no hay sensación de que el instrumento pase a través del orificio interno;
3. la extracción del óvulo fecundado es difícil y no detiene el sangrado;
4. Después de vaciar el ovario con una cureta, se puede sentir una depresión ("nicho") en el sitio de la antigua unión del óvulo; la presencia de un "nicho" y el adelgazamiento de la pared cervical se pueden confirmar insertando un dedo en el canal cervical.

A veces es necesario aclarar el diagnóstico tras un legrado uterino realizado por otro médico. En estos casos, se puede detectar una parte superior del cuello uterino dilatada y flácida en forma de saco. Si se introduce un dedo en el canal cervical, la detección de un nicho y el adelgazamiento de la pared cervical confirman el diagnóstico.

El diagnóstico del embarazo cervicoístmico presenta dificultades significativas, ya que los síntomas típicos asociados con los cambios en el cuello uterino (ubicación excéntrica del orificio cervical externo, dilatación cervical en forma de globo con un ligero aumento del cuerpo uterino) suelen estar ausentes en estos casos. Esta complicación del embarazo puede sospecharse por un sangrado recurrente periódico, que se vuelve cada vez más profuso a medida que aumenta el término del embarazo. En el primer trimestre del embarazo, suele llamar la atención que el sangrado repetido no se acompañe de dolor (el cuerpo uterino está intacto) y que el óvulo fecundado no se expulse. Sin embargo, los médicos no dan la debida importancia a estas características del embarazo, ya que el sangrado profuso provoca una rápida aclaración del término del embarazo y el inicio del vaciado uterino. Mientras tanto, una exploración ginecológica minuciosa puede revelar un acortamiento de la porción vaginal del cuello uterino, una porción superior del cuello uterino ablandada y ensanchada, que se fusiona con el cuerpo uterino, más denso, lo cual no se corresponde con la edad gestacional. Al comenzar a extraer el óvulo y raspar las paredes del receptáculo fetal, se debe recordar siempre que esta manipulación puede ser de gran ayuda para diagnosticar el embarazo cervical y cervicoístmico. La dificultad para evacuar el óvulo, el sangrado continuo e incluso creciente, y la detección de una depresión en forma de cráter en la pared del receptáculo fetal son indicadores que ayudan a reconocer esta patología.

Un embarazo ístmico-cervical en el segundo trimestre no presenta síntomas patognomónicos. Cuanto más prolongado sea el embarazo, más a menudo el cuadro clínico de un embarazo ístmico-cervical se asemeja a las manifestaciones clínicas de la placenta previa. El diagnóstico correcto suele establecerse después del nacimiento del feto. La retención de la placenta o de sus partes requiere una entrada instrumental o (con menos frecuencia) digital en el útero, durante la cual un médico atento descubre un estiramiento excesivo y un adelgazamiento del segmento inferior del cuello uterino y un cuerpo uterino intacto.

En los últimos años, la ecografía ha sido de gran ayuda para el diagnóstico oportuno del embarazo cervical e ístmico-cervical. La ecografía transversal y longitudinal permite determinar la expansión bulbar del cuello uterino, que supera el tamaño del cuerpo uterino.

En algunas mujeres, no sólo se visualiza el óvulo fecundado en el canal cervical dilatado, sino que también se registra la actividad cardíaca del embrión.

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Tratamiento del embarazo cervical e ístmico-cervical

Actualmente, el tratamiento de pacientes con embarazo cervical e istmocervical solo puede ser quirúrgico. La operación debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico. La más mínima demora en la actuación del médico puede causar la muerte de la paciente por sangrado profuso.

La operación de elección es la extirpación del útero, que debe realizarse en 3 tiempos:

1. laparotomía, ligadura de vasos;
2. medidas de reanimación;
3. histerectomía.

Intervenciones como la sutura de vasos sangrantes del cuello uterino o la cirugía plástica conservadora del cuello uterino con escisión del lecho del receptáculo fetal no pueden recomendarse para una práctica generalizada.