Tratamiento y prevención del síndrome de aspiración meconial

Amnioinfusión intraparto en presencia de meconio en el líquido

Este procedimiento está especialmente indicado en presencia de líquido amniótico con abundante meconio. Los resultados de cuatro estudios aleatorizados de los últimos años se procesaron mediante un metaanálisis realizado por Hofmeyr. Como resultado, se estableció una disminución en la frecuencia de cesáreas por indicaciones fetales (sufrimiento fetal), se observó una disminución significativa en el número de recién nacidos con meconio localizado en las vías respiratorias, no por debajo de las cuerdas vocales, y el síndrome de aspiración de meconio fue significativamente menos frecuente. No se registraron muertes perinatales ni en el grupo de amnioinfusión ni en el grupo control.

Las complicaciones de la amnioinfusión incluyen el desarrollo de hipertonicidad uterina y, posiblemente, insuficiencia respiratoria neonatal.

Como es sabido, la dificultad respiratoria puede desarrollarse inmediatamente después del nacimiento. Sin embargo, sus síntomas suelen aparecer después de 12-24 horas en forma de cianosis, taquipnea, sibilancias, ensanchamiento o retracción de los espacios intercostales o distensión torácica excesiva. La auscultación revela sibilancias groseras, crepitación leve y espiración prolongada. Radiográficamente, se observan áreas de oscurecimiento amplio e irregular que alternan con áreas de mayor transparencia. A menudo, los pulmones presentan enfisema, el diafragma está aplanado, las bases pulmonares son muy transparentes y el tamaño anteroposterior del tórax está aumentado. En la mitad de los casos, se detecta líquido y aire en la pleura y los espacios interlobulares. El neumotórax suele desarrollarse en las primeras 24 horas, a menudo de forma espontánea en recién nacidos que no han recibido ventilación artificial. El síntoma radiográfico de "tormenta de nieve" y la cardiomegalia son característicos de la aspiración profusa. Cabe señalar que no existen síntomas radiográficos patognomónicos de aspiración de meconio, y en ocasiones es difícil diferenciarla de la neumonía y la hemorragia pulmonar. El cuadro radiográfico suele normalizarse después de dos semanas, pero puede observarse un aumento de la neumatización pulmonar y la formación de neumatocele durante varios meses.

La acidosis metabólica en las primeras horas tras el nacimiento indica que el neonato ya ha sufrido asfixia. Inicialmente, la ventilación minuto es normal o incluso ligeramente aumentada, pero en casos más graves, el desarrollo de hipercapnia requiere ventilación artificial. La gravedad de la hipoxemia depende en gran medida del grado de daño pulmonar, así como de la hipertensión pulmonar persistente. Si bien los casos leves pueden tratarse con oxigenoterapia durante varias horas o días, los casos graves pueden desarrollar dificultad respiratoria o requerir ventilación artificial prolongada (días o semanas). Las complicaciones respiratorias, como la fuga de aire, la infección secundaria y la displasia broncopulmonar, prolongan la recuperación. Las complicaciones combinadas, como la encefalopatía hipóxico-isquémica, la insuficiencia renal, la coagulopatía y la enterocolitis necrosante, son causadas por asfixia perinatal, no por aspiración de meconio.

Tratamiento del síndrome de aspiración de meconio en la sala de partos

• succionar el contenido de la orofaringe inmediatamente después del nacimiento de la cabeza hasta que el bebé tome su primera respiración;
• calefacción adicional para el niño;
• eliminación de meconio de la boca, garganta, fosas nasales y estómago después del nacimiento del niño;
• intubación traqueal seguida de saneamiento del árbol traqueobronquial;
• Ventilación manual con bolsa Ambu a través de mascarilla o tubo de intubación.

A continuación, se determina el método de oxigenoterapia: mediante mascarilla y carpa de oxígeno para aspiración leve; ventilación artificial para aspiración masiva tras la extracción de meconio de la tráquea mediante la infusión de 1 a 2 ml de solución isotónica estéril de cloruro de sodio. La higiene durante las primeras 2 horas de vida se repite cada 30 minutos, mediante drenaje postural y masaje de espalda.

Prevención de la aspiración de meconio

Con el fin de mejorar las posibilidades de prevención del síndrome de aspiración neonatal, se ha desarrollado y estudiado un nuevo método de perfusión intraamniótica de líquido amniótico durante el parto con su microfiltración.

Cabe destacar que en la literatura moderna se presta mucha atención a la determinación de la concentración de meconio en el líquido amniótico, que se divide en meconio recién expulsado ("fresco"), cuyo aumento en la concentración requiere una expulsión rápida, y meconio "antiguo". Por ello, los científicos han desarrollado un método para la determinación espectrofotométrica de la concentración de meconio en aguas utilizando el principio de la determinación de la bilirrubina en la enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido. El meconio se determina en el espectro de 410 nm (405-415 nm) y la cantidad puede fluctuar en intervalos de confianza de 370 a 525 nm. Weitzner et al. también desarrollaron un método objetivo para determinar el contenido de meconio en aguas, ya que la cantidad de meconio suele determinarse subjetivamente, visualmente, y se divide en dos tipos: con poca o gran cantidad de meconio en aguas. Los autores han desarrollado un método simple, rápido y económico para determinar el meconio en aguas ("crit de meconio") y su concentración. El método fue el siguiente: se tomaron 15 g de meconio neonatal fresco (de no más de 3 horas de antigüedad), se colocaron en líquido amniótico claro y se observaron durante 15 minutos. Luego, se diluyeron 15 g de meconio en 100 ml de líquido amniótico y luego se diluyeron en una concentración de 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g y 1,5 g por 100 ml de líquido amniótico. Luego, 1 ml de cada muestra se diluyó adicionalmente con agua limpia 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml y 9 ml. Se colocaron 10 ml de la mezcla de meconio y agua en un tubo estándar para determinar el hematocrito, se centrifugó y luego se determinó la cantidad de meconio a medida que se determina el hematocrito. Estos métodos son importantes, ya que el desarrollo del síndrome de aspiración (alrededor del 2%) puede conducir a la mortalidad neonatal en más del 40% de los recién nacidos. En presencia del llamado meconio "espeso", la incidencia de complicaciones en los recién nacidos aumenta. Por lo tanto, varios autores realizan amnioinfusión en presencia de meconio "espeso". A diferencia del método de Molcho et al., que requiere una dilución muy fuerte de meconio por debajo del valor clínicamente significativo (1 g/100 ml fue la concentración máxima), el método de Weitzner et al. suele utilizar las concentraciones de meconio observadas en la práctica clínica y solo requiere la presencia de una centrífuga en la sala de partos. La resonancia magnética nuclear también se utiliza para determinar el meconio en el líquido amniótico. En dos estudios independientes, los médicos determinaron la presencia de meconio "espeso" en el líquido amniótico mediante ecografía. Ohi, Kobayashi, Sugimura y Tegao desarrollaron un nuevo método para determinar el meconio en el líquido amniótico mediante anticuerpos monoclonales con la determinación de un componente del meconio: una glicoproteína del tipo mucina. Horiuchi et al. También se aisló e identificó la coproporfirina de zinc como el principal componente fluorescente del meconio.

El trabajo de Davey, Becker y Davis describe nuevos datos sobre el síndrome de aspiración de meconio: cambios fisiológicos e inflamatorios en un modelo de lechones recién nacidos. Se demuestra que el síndrome de aspiración de meconio causa una disminución aguda del intercambio gaseoso y la plasticidad dinámica de los pulmones, que regresan a su nivel inicial después de 48 horas. La función del surfactante endógeno también se ve significativamente inhibida por el meconio. Todos los signos de lesión pulmonar fueron significativamente más pronunciados en el grupo de animales con meconio en el agua. Según Kariniemi y Harrela, esta última se asocia más con la insuficiencia placentaria que con la insuficiencia del flujo sanguíneo umbilical. Con base en estos datos, la amnioinfusión debe realizarse lo antes posible durante el parto, ya que simultáneamente mejora la condición del feto y previene el sufrimiento fetal.

Cabe destacar que, según Parsons, el síndrome de aspiración de meconio se mantiene constante entre el 6,8 y el 7 %. Otros autores determinan una frecuencia de alrededor del 2 %, a pesar de la succión activa de meconio del tracto respiratorio superior. Al mismo tiempo, en el trabajo de Carson et al., donde no se realizó succión de moco, la frecuencia del síndrome de aspiración se mantuvo baja. Por lo tanto, Goodlin cree que un método más eficaz para tratar el síndrome de aspiración de meconio es inducir la apnea en el feto con fármacos, especialmente en fetos con mayor actividad motora en presencia de meconio en el agua. La pertinencia de esto se confirma en el trabajo inicial de Goodlin, quien encontró que el síndrome de aspiración no ocurre en recién nacidos cuyas madres recibieron sedantes y narcóticos. Sin embargo, este tema requiere más estudio, porque la frecuencia del síndrome de aspiración de meconio se mantiene alta hasta el día de hoy, hasta el 7 %.

Los médicos han desarrollado el siguiente método de perfusión de líquido intraamniótico con microfiltración. Se cateteriza la cavidad amniótica con un catéter de doble luz, tras lo cual se inicia la perfusión con el propio líquido amniótico del bebé a través de un sistema externo con microfiltros de 4 μm de diámetro, a una velocidad de 10-50 ml/min hasta el nacimiento. Se coloca un manguito de sellado en la presentación fetal, lo que permite una perfusión prolongada sin pérdida significativa de líquido amniótico.

En 29 casos de mezcla significativa de meconio en el líquido amniótico durante la primera etapa del parto, su purificación completa ocurrió entre 60 y 80 minutos después del inicio de la perfusión en ausencia de entradas repetidas de meconio. Se detectaron entradas repetidas de meconio en 14 mujeres en trabajo de parto (49%). En estos casos, la purificación completa del sistema de perfusión también ocurrió dentro de los 60-80 minutos. Paralelamente a la microfiltración del agua, dado que la presencia de meconio puede servir como un signo de posible inicio de asfixia fetal, se realizó un monitoreo periódico del estado del feto mediante la prueba de Zaling. De hecho, se detectaron signos de hipoxia fetal en 24 mujeres en trabajo de parto según el pH, pO₂ _y pCO₂ _de la sangre fetal. En estos casos, se utilizó uno de los métodos para tratar la hipoxia fetal utilizando antihipoxantes, antioxidantes y otros agentes. La perfusión se continuó en casos de suficiente eficacia de la terapia antihipóxica. En 22 mujeres en trabajo de parto (76%) con estado satisfactorio del feto durante el parto, se utilizó el método de perfusión intraamniótica desde la detección del meconio hasta el nacimiento del niño, siendo la duración media de la perfusión de 167 minutos.

El estado de los recién nacidos, según la escala de Apgar, fue de 8 a 10 puntos en 18 casos (82%) y de 6 a 7 puntos en 4 observaciones (18%). No se registró mortalidad perinatal. No se detectó síndrome de dificultad respiratoria ni trastornos de la respiración externa en los niños durante su examen completo en los 10 días posteriores.

Teniendo en cuenta la alta incidencia de trastornos respiratorios en los recién nacidos con presencia de meconio en el líquido amniótico, el método de perfusión intraamniótica del líquido amniótico con su microfiltración puede convertirse en un método preventivo eficaz al detectar una mezcla de meconio en las aguas en el primer período del parto y con una terapia suficiente para las condiciones hipóxicas del feto, que a menudo ocurren en estos casos.