Tratamiento de la infección por VIH / SIDA

El objetivo del tratamiento de la infección por VIH es prolongar al máximo la vida del paciente y mantener su calidad. La esperanza de vida sin tratamiento en niños es inferior a 6 meses en el 30 % de los casos; con terapia, el 75 % de los niños sobrevive hasta 6 años y el 50 %, hasta 9 años.

Es necesario implementar una terapia integral y estrictamente individualizada para los pacientes con infección por VIH, con una cuidadosa selección de medicamentos antirretrovirales y el tratamiento oportuno de las enfermedades secundarias. El plan de tratamiento se elabora teniendo en cuenta la etapa del proceso patológico y la edad de los pacientes.

El tratamiento se realiza en tres direcciones:

• influencia sobre el virus con ayuda de medicamentos antirretrovirales (etiotrópicos);
• quimioprofilaxis de infecciones oportunistas;
• Tratamiento de enfermedades secundarias.

La base para la prescripción de medicamentos antirretrovirales es el impacto sobre los mecanismos de replicación del VIH, que están directamente relacionados con los períodos de actividad vital del virus.

Existen cuatro clases de fármacos antirretrovirales que inhiben la replicación viral en diferentes etapas de su ciclo vital. Las dos primeras clases incluyen inhibidores de la transcriptasa inversa, nucleósidos y no nucleósidos. Estos fármacos interrumpen la función de la enzima viral, la transcriptasa inversa, que convierte el ARN del VIH en ADN. La tercera clase incluye inhibidores de la proteasa, que actúan durante el ensamblaje de nuevas partículas virales, impidiendo la formación de viriones completos capaces de infectar otras células huésped. Finalmente, la cuarta clase incluye fármacos que impiden la unión del virus a las células diana: inhibidores de la fusión, interferones e inductores de interferón, como cicloferón (acridonacetato de meglumina).

La monoterapia se utiliza únicamente como quimioprofilaxis de la transmisión maternoinfantil del virus durante las primeras 6 semanas de vida. En este caso, la quimioprofilaxis de un niño nacido de una mujer con VIH comienza en las primeras 8-12 horas de vida y se realiza con azidotimidina. El medicamento en jarabe se administra por vía oral a una dosis de 2 mg/kg cada 6 horas. Si no es posible administrarlo por vía oral, se administra azidotimidina por vía intravenosa a una dosis de 1,6 mg/kg cada 6 horas. La quimioprofilaxis también puede realizarse con nevirapina en jarabe durante las primeras 72 horas de vida a una dosis de 2 mg/kg (si la madre no recibió quimioprofilaxis durante el embarazo o el parto, desde el primer día).

En todos los demás casos, se deben utilizar combinaciones de fármacos antirretrovirales de diferentes clases en el tratamiento de niños con VIH. Se da preferencia a la terapia combinada de alta actividad (intensiva) con tres fármacos, incluyendo diversas combinaciones de inhibidores de la transcriptasa inversa e inhibidores de la proteasa.

La terapia antirretroviral se inicia en la infección aguda por VIH de forma manifiesta, así como en las manifestaciones clínicas de la infección por VIH (categorías B, C según los CDC), independientemente de la edad y la carga viral.

Además del desarrollo de síntomas clínicos, los niveles elevados o crecientes de ARN del VIH y una rápida disminución del porcentaje de linfocitos T CD4+ a niveles compatibles con una inmunosupresión moderada (categoría inmunitaria 2, CDC) podrían ser indicaciones para el tratamiento. Sin embargo, no se ha determinado el nivel de ARN del VIH que podría considerarse una indicación absoluta para el tratamiento en niños pequeños.

El criterio para la efectividad del tratamiento es un aumento de linfocitos T CD4+ de al menos un 30% del nivel inicial después de 4 meses de iniciado el tratamiento en pacientes que no han recibido previamente medicamentos antirretrovirales, y una disminución de 10 veces en la carga viral después de 1-2 meses de tratamiento. A los 4 meses, la carga viral debería disminuir al menos 1000 veces y a los 6 meses, a un nivel indetectable. En cuanto a los criterios clínicos para la efectividad del tratamiento, debido a la lenta dinámica de la infección por VIH, la progresión de la enfermedad o la aparición de una enfermedad secundaria durante las primeras 4-8 semanas de tratamiento no siempre es un indicador de su insuficiencia y no puede ser suficientemente objetiva.

Una tarea igualmente importante en el tratamiento de pacientes con VIH es la supresión de la flora oportunista que complica el curso de la enfermedad subyacente y pone en peligro la vida del paciente. Para este fin, se utilizan ampliamente fármacos antibacterianos, como diversos antibióticos, sulfonamidas, etc.

La terapia antirretroviral específica se utiliza para tratar la infección por VIH. El objetivo de la terapia antirretroviral combinada (de gran actividad) (TARGA) para la infección por VIH es la supresión máxima de la replicación viral hasta un nivel indetectable durante el mayor tiempo posible, la preservación o restauración de las funciones del sistema inmunitario y la prevención de la progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones de la infección por VIH (infecciones oportunistas).

Un primer régimen de tratamiento correctamente seleccionado ofrece el mejor efecto, y el niño puede seguirlo durante muchos años. Si los medicamentos se seleccionan incorrectamente, es necesario cambiar la terapia. Con cada cambio posterior de medicamentos, la eficacia de la terapia antirretroviral se reduce entre un 20 % y un 30 %.

Esto es de particular importancia en el tratamiento de niños infectados por el VIH, ya que el número de medicamentos antirretrovirales en la práctica pediátrica es limitado.

En la actualidad existen a nivel mundial las siguientes recomendaciones principales para el tratamiento de niños con infección por VIH:

• "Recomendaciones para la terapia antiviral para la infección por VIH en niños" EE.UU., Atlanta, CDC 24/03/2005;
• "Recomendaciones para la terapia antiviral para la infección por VIH en niños" PENTA, 2004 - Recomendaciones europeas;
• "Protocolos de la OMS para los países de la CEI sobre la prestación de atención y tratamiento de la infección por VIH y el SIDA", marzo de 2004.

Según la experiencia, las recomendaciones estadounidenses se consideran las más progresistas, basándose en los resultados de los estudios clínicos más recientes. Las recomendaciones europeas resumen la experiencia acumulada en el tratamiento de la infección por VIH en niños en países europeos. Los enfoques de las tácticas de tratamiento de la infección por VIH en las recomendaciones estadounidenses y europeas son muy similares.

Una indicación absoluta para el inicio de TARGA son las manifestaciones clínicas de infección por VIH y/o inmunodeficiencia grave.

Al decidir el uso de una terapia específica, el médico debe tener en cuenta que la TARGA se prescribe al niño de por vida (tratamiento continuo) e incluye al menos tres medicamentos con una pauta de 2 a 3 veces al día. Por lo tanto, la TARGA debe prescribirse únicamente según las indicaciones, teniendo en cuenta las características individuales de cada niño y la evolución de la infección por VIH en cada caso.

Por lo tanto, la TARGA debe ser prescrita por un especialista cualificado solo por indicaciones absolutas, cuando la familia del niño esté preparada para iniciar la terapia. La clave del éxito de la terapia antirretroviral reside en el deseo de los padres de tratar a su hijo y en su estricto cumplimiento de las indicaciones del médico.

La prescripción injustificada de TARGA puede reducir significativamente la calidad de vida del niño.

En niños del primer año de vida, el criterio principal para prescribir el tratamiento es el grado de inmunosupresión. El nivel de carga viral en lactantes no es una indicación para prescribir TARGA.

La cantidad de ARN del VIH en lactantes es significativamente mayor que en niños mayores y adultos, y las manifestaciones clínicas de la infección por VIH pueden ser bastante escasas. La carga viral del VIH no es un criterio pronóstico para la evolución de la enfermedad en niños durante el primer año de vida.

Al mismo tiempo, la inmunodeficiencia grave, independientemente del nivel de carga viral, es un signo pronóstico desfavorable y es una indicación para el nombramiento de TARGA.

Indicaciones de TARGA en niños menores de 12 meses (Directrices para la terapia antirretroviral para la infección por VIH en niños, CDC 2005)

Categorías clínicas	Linfocitos CD4	Carga viral	Recomendaciones
Presencia de síntomas (categorías clínicas A, B o C)	< 25% (categoría inmunológica 2 y pi 3)	Cualquier	Tratar
Estadio asintomático (categoría I)	> 25% (categoría inmunológica 1)	Cualquier	Se está considerando la posibilidad de terapia.

Indicaciones para el inicio de TARGA en niños mayores de 1 año

Categoría: Chino	Linfocitos CD4	Carga viral	Recomendaciones
SIDA (categoría clínica C)	< 15% (categoría inmunológica 2 o 3)	Cualquier	Tratar
Presencia de síntomas (categorías clínicas A, B o C)	15%-25% (categoría inmunológica 2)	> 100.000 copias/ml	Se está considerando la posibilidad de terapia.
Estadio asintomático (categoría N)	> 25% (categoría inmunológica I)	< 100.000 copias/ml	No es necesario realizar terapia

En niños mayores de un año, al prescribir TARGA, además del grado de inmunosupresión, también se tiene en cuenta la carga viral. Según datos de EE. UU. y Europa, el riesgo de desarrollar sida y fallecer en un año en este grupo de edad aumenta considerablemente con una carga viral superior a 100 000 copias/ml.

La terapia antiviral combinada para niños con VIH se viene administrando desde 1997.

La terapia farmacológica para la infección por VIH incluye la terapia básica (que está determinada por el estadio de la enfermedad y el nivel de linfocitos CD4), así como la terapia para enfermedades secundarias y concomitantes.

Actualmente, el componente principal del tratamiento del VIH es la terapia antirretroviral, que puede ayudar a controlar la enfermedad, es decir, a una condición en la que, a pesar de la imposibilidad de una curación completa, es posible detener su progresión. La terapia antirretroviral debe administrarse de por vida, de forma continua.

Condiciones para la prescripción de TARGA (directrices PENTA para la terapia antirretroviral, 2004)

Criaturas

1. Clínico
   • Comenzar en todos los bebés en estadio B o C de los CDC (SIDA)
2. Marcadores sustitutos
   • Iniciar la vacunación en todos los lactantes con CD4 < 25-35%
   • Se recomienda comenzar con una carga viral > 1 millón de copias/ml.

Niños de 1 a 3 años

1. Clínico
   • Iniciar a todos los niños en la etapa C (SIDA)
2. Marcadores sustitutos
   • Iniciar a todos los niños con CD4 < 20%
   • Se recomienda iniciar con una carga viral > 250.000 copias/ml.

Niños de 4 a 8 años

1. Clínico
   • Iniciar a todos los niños en la etapa C (SIDA)
2. Marcadores sustitutos
   • Iniciar a todos los niños con CD4 < 15%
   • Se recomienda iniciar con una carga viral > 250.000 copias/ml.

Niños de 9 a 12 años

1. Clínico
   • Iniciar a todos los niños en la etapa C (SIDA)
2. Marcadores sustitutos
   • Iniciar a todos los niños con CD4 < 15%
   • Se recomienda iniciar con una carga viral > 250.000 copias/ml.

Adolescentes de 13 a 17 años

1. Clínico
   • Iniciar a todos los niños en la etapa C (SIDA)
2. Marcadores sustitutos
   • Comenzar para todos los adolescentes con recuento de CD4 de 200-350 células/ ^mm3

Durante el tratamiento, se realizan exámenes para supervisar su eficacia y seguridad. Estos exámenes se realizan rutinariamente a las 4 y 12 semanas de iniciado el tratamiento, y posteriormente cada 12 semanas.

Se utilizan los siguientes grupos de medicamentos antirretrovirales:

1. Los fármacos que bloquean el proceso de transcripción inversa (síntesis de ADN viral en la matriz de ARN viral) son inhibidores de la transcriptasa inversa. Entre ellos, se distinguen dos grupos:
   • análogos de nucleósidos (NRTI) moléculas de nucleósidos modificadas) que se incorporan a la cadena de ADN sintetizada y detienen su ensamblaje posterior: azidotimidina (AZT), fosfazida (F-AZT), estavudina (d4T), didazozinina (ddl), zalcitabina (ddC), lamivudina (ZTC), abzcavir (ABC), combivir;
   • análogos no nucleósidos (NNRTI) que bloquean la enzima viral necesaria para la transcripción inversa - transcriptasa inversa: efavirenz (EFV), nevirapina (NVP).
2. Medicamentos que bloquean el proceso de formación de proteínas completas del VIH y, en última instancia, el ensamblaje de nuevos virus - inhibidores de la proteasa del VIH (IP): saquinavir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir/ritonavir (LPV/RTV).
3. Los medicamentos que actúan sobre los receptores utilizados por el virus para penetrar en la célula huésped son inhibidores de la fusión.

Muchos de estos medicamentos se utilizan en diferentes presentaciones (incluidos los destinados al tratamiento de niños pequeños). Además, se han registrado medicamentos combinados que contienen dos o más fármacos en una sola tableta (cápsula).

La combinación de dos fármacos INTI es la base de varios regímenes de terapia antirretroviral.

Para los niños, se recomiendan regímenes que incluyan 2 INTI y 1 IP o 2 INTI y 1 TNN.

Al elegir el régimen de tratamiento óptimo para un paciente específico, se tiene en cuenta lo siguiente: la eficacia y la toxicidad de los medicamentos, la posibilidad de combinarlos entre sí, la tolerancia del paciente a los medicamentos, la conveniencia de tomar los medicamentos: la brevedad de la dosis, la combinación de medicamentos antirretrovirales con medicamentos que se utilizan (o pueden utilizarse) para tratar enfermedades secundarias y concomitantes del paciente.

Para evaluar la eficacia de la TARGA se utilizan criterios clínicos y de laboratorio.

De los criterios de laboratorio para evaluar la eficacia del tratamiento, los más informativos son el nivel de linfocitos CD4 y la concentración de ARN del VIH.

Con una TARGA correctamente seleccionada, se espera una disminución del nivel de ARN del VIH aproximadamente diez veces entre 4 y 3 semanas después de su inicio, y por debajo del nivel de detección (por debajo de 400 o 50 copias por ml) entre 12 y 24 semanas de tratamiento. El número de linfocitos CD4 también aumenta entre 12 y 24 semanas después del inicio de la TARGA.

En el futuro, con una TARGA eficaz, el nivel de ARN del VIH debería estar por debajo del nivel de detección, pero es posible que se produzcan aumentos que no superen las 1000 copias/ml. A medida que aumenta el nivel de linfocitos CD4, las enfermedades secundarias remiten.

Si la TARGA no es efectiva y esto no se debe a violaciones del régimen farmacológico, toma de medicamentos antagonistas, etc., se recomienda realizar una prueba de resistencia a los medicamentos para el virus y prescribir un nuevo régimen de tratamiento basado en los resultados de esta prueba.

Pronóstico

Muy grave. En las formas clínicamente expresadas, la tasa de mortalidad es de aproximadamente el 50%. Desde el diagnóstico hasta la muerte, transcurren de 2 a 3 meses a 2 años o más. En ningún caso se restablecen las funciones inmunitarias normales de forma espontánea ni bajo la influencia del tratamiento. Entre los pacientes diagnosticados antes de 1982, aproximadamente el 90% ha fallecido. Sin embargo, recientemente se han notificado casos de un pronóstico más favorable, especialmente en el caso de la infección por VIH tipo 2. Los pacientes con sarcoma de Kaposi tienen un mejor pronóstico que los pacientes con infecciones oportunistas. Se cree que los pacientes con sarcoma de Kaposi presentan un menor daño al sistema inmunitario.

El pronóstico en niños es más grave que en adultos. Los niños fallecen por infecciones oportunistas y, en raras ocasiones, por sarcoma de Kaposi y otras blastomatosis.