Tratamiento del VIH / SIDA

El objetivo del tratamiento para la infección por VIH es maximizar la vida del paciente y preservar su calidad. La esperanza de vida sin tratamiento en niños es inferior a 6 meses en el 30% de los casos, el 75% de los niños sobreviven hasta los 6 años y hasta los 9 años hasta el 50%.

Es necesario llevar a cabo una terapia compleja estrictamente individualizada de pacientes con infección por VIH, con una cuidadosa selección de medicamentos antirretrovirales, tratamiento oportuno de enfermedades secundarias. El plan de tratamiento se construye teniendo en cuenta la etapa del proceso patológico y la edad de los pacientes.

El tratamiento se lleva a cabo en tres direcciones:

• impacto en el virus con la ayuda de medicamentos antirretrovirales (etiotrópicos);
• quimioprofilaxis de infecciones oportunistas;
• tratamiento de enfermedades secundarias.

En el corazón de la designación de medicamentos antirretrovirales está el impacto en los mecanismos de replicación del VIH, que están directamente relacionados con los ciclos de vida del virus.

Se usan cuatro clases de medicamentos antirretrovirales que inhiben la replicación del virus en varias etapas de su ciclo de vida. Las primeras dos clases incluyen inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos y no nucleósidos. Estos medicamentos interrumpen la enzima del virus, la transcriptasa inversa, que convierte el ARN del VIH en ADN. La tercera clase incluye inhibidores de proteasa que actúan durante el ensamblaje de nuevas partículas virales, evitando la formación de viriones completos que pueden infectar a otras células hospedadoras. Finalmente, la cuarta clase incluye medicamentos que previenen la unión del virus a las células diana: inhibidores de la fusión, interferones, inductores de interferón, ciclofenona (acetato de acrilato de meglumina).

Monoterapia sólo se usa como una transmisión de la quimioprofilaxis del virus de madre a hijo en las primeras 6 semanas de vida. En este caso, la quimioprofilaxis niño nacido de madres infectadas por el VIH que se inician en las primeras 8-12 horas de vida y llevan a AZT. Una preparación en jarabe administra por vía oral a una dosis de 2 mg / kg cada 6 horas. En azidotimidina ingestión imposibilidad inyecta a razón de 1,6 mg / kg cada 6 horas. Quimioprofilaxis también llevarse a cabo en el jarabe de nevirapina durante las primeras 72 horas de vida a una tasa de 2 mg / kg (si la madre no recibió quimioprofilaxis durante el embarazo y / o el parto - con pervyg días).

En todos los demás casos, en el tratamiento de niños infectados por el VIH, se deben usar combinaciones de medicamentos antirretrovirales de diversas clases. Se da preferencia a una combinación de terapia altamente activa (agresiva) con tres fármacos, incluidas diversas combinaciones de inhibidores de la transcriptasa inversa e inhibidores de la proteasa.

La terapia antirretroviral se inicia con la infección aguda por VIH en forma manifiesta, así como en las manifestaciones clínicas de la infección por VIH (B, C, CDC) independientemente de la edad y la carga viral.

Además del desarrollo de los síntomas clínicos de las indicaciones de destino para la terapia puede ser niveles altos o crecientes de ARN del VIH, y la rápida disminución en el porcentaje de células T CD4 + a niveles consistentes con la inmunosupresión moderada (segunda categoría inmune, CDC). Sin embargo, el nivel de ARN del VIH, que podría considerarse una indicación incondicional para el comienzo del tratamiento, no está determinado en niños pequeños.

El criterio para la eficacia de la terapia es el aumento de las células CD4 + T-linfocitos no menos de 30% del nivel inicial después de 4 meses de terapia en pacientes que no han recibido previamente fármacos anti-VIH, y la reducción de la carga viral por 10 veces después de 1-2 meses de tratamiento. A los 4 meses, la carga viral debería disminuir no menos de 1000 veces y por 6 meses, hasta un nivel indetectable. Con respecto a los criterios clínicos de efectividad del tratamiento, debido a la lenta dinámica de la progresión de la enfermedad del VIH o la ocurrencia de enfermedad secundaria dentro de los primeros 4-8 semanas de tratamiento no es siempre una señal de su insuficiencia y no puede ser suficientemente objetiva.

Una tarea no menos importante en el tratamiento de pacientes con infección por VIH es la supresión de la flora oportunista (oportunista), que complica el curso de la enfermedad subyacente y amenaza la vida del paciente. Para este propósito, los medicamentos antibacterianos son ampliamente utilizados, incluidos varios antibióticos, sulfonamidas y otros.

Para tratar la infección por VIH, se usa terapia antirretroviral específica. El propósito de la combinación (altamente activo) terapia antirretroviral (HAART) VIH es la supresión máxima de la replicación viral a niveles indetectables en el máximo a largo plazo, para mantener o restablecer el sistema inmune, así como la prevención de progresión de la enfermedad y las complicaciones del VIH (infecciones oportunistas).

El primer esquema de terapia correctamente seleccionado da el mejor efecto, y el niño puede estar en él durante muchos años. Con medicamentos seleccionados incorrectamente, existe la necesidad de reemplazar la terapia. Con cada reemplazo posterior de medicamentos, la efectividad de la terapia antirretroviral se reduce en un 20-30%.

Esto es de particular importancia en el tratamiento de niños infectados con VIH, ya que la cantidad de medicamentos antirretrovirales en la práctica infantil es limitada.

Actualmente, existen las siguientes recomendaciones principales para el tratamiento de niños con VIH en el mundo:

• "Recomendaciones sobre terapia antiviral para la infección por VIH en niños" USA, Atlanta, CDC 24.03.2005;
• "Recomendaciones sobre terapia antiviral para la infección por VIH en niños" PENTA, 2004 - Recomendaciones europeas;
• "Protocolos de la OMS para los países de la CEI sobre atención y tratamiento del VIH y SIDA", marzo de 2004.

De acuerdo con la experiencia del trabajo, las más progresivas de las anteriores son recomendaciones estadounidenses basadas en los resultados de los estudios clínicos más recientes. Las recomendaciones europeas resumen la experiencia en el tratamiento de la infección por VIH en niños acumulados en países europeos. Los enfoques de las tácticas del tratamiento del VIH en las recomendaciones estadounidenses y europeas son muy similares.

Las indicaciones absolutas para el inicio de HAART son las manifestaciones clínicas de la infección por VIH y / o la inmunodeficiencia severa.

Al decidir sobre el uso de terapia específica, el médico debe tener en cuenta el hecho de que HAART se prescribe al niño de por vida (tratamiento continuo), incluye al menos tres medicamentos con un régimen de 2-3 veces al día. Por lo tanto, HAART debe administrarse solo de acuerdo con las indicaciones, teniendo en cuenta las características individuales de cada niño y el curso de la infección por el VIH en cada caso.

Por lo tanto, HAART debe asignarse a especialistas calificados solo en indicaciones absolutas, con la preparación de la familia del niño para el inicio de la terapia. La clave del éxito de la terapia antirretroviral es el deseo de los padres de tratar a sus hijos y el estricto cumplimiento de las prescripciones de su médico.

La prescripción irracional de HAART puede reducir significativamente la calidad de vida de un niño.

En niños del primer año de vida, el criterio principal para prescribir terapia es el grado de inmunosupresión. El nivel de carga viral en los bebés no es una indicación para el nombramiento de HAART.

La cantidad de ARN del VIH en los bebés es significativamente más alta que en niños mayores y adultos, y las manifestaciones clínicas de la infección por VIH pueden ser bastante escasas. El nivel de carga viral del VIH no es un criterio de pronóstico para el curso de la enfermedad en niños del primer año de vida.

Al mismo tiempo, la inmunodeficiencia severa, independientemente del nivel de carga viral, es un signo pronóstico desfavorable y es una indicación para el nombramiento de TARGA.

Indicaciones para HAART en niños menores de 12 meses (Pautas para el tratamiento antirretroviral de la infección por VIH en niños, CDC 2005)

Categorías clínicas	Linfocitos T CD4	Carga viral	Recomendaciones
Presencia de síntomas (categorías clínicas A, B o C)	<25% (categoría inmunológica 2 y pi 3)	Cualquiera	Tratar
Etapa asintomática (categoría I)	> 25% (categoría inmunológica 1)	Cualquiera	La posibilidad de terapia

Indicaciones para HAART temprano en niños> 1 año

Categorías clínicas	Linfocitos T CD4	Carga viral	Recomendaciones
SIDA (categoría clínica C)	<15% (categoría inmunológica 2 o 3)	Cualquiera	Tratar
Presencia de síntomas (categorías clínicas A. B o C)	15% -25% (categoría inmunológica 2)	> 100.000 copias / ml	La posibilidad de terapia
Etapa asintomática (categoría N)	> 25% (categoría inmunológica I)	<100,000 copias / ml	No hay necesidad de terapia

En niños mayores de 1 año con el nombramiento de HAART, además del grado de inmunosupresión, también se tiene en cuenta el nivel de carga viral. Según los Estados Unidos y Europa, el riesgo de desarrollar SIDA y la muerte durante el año en este grupo de edad aumenta bruscamente con una carga viral de más de 100.000 copias / ml.

La terapia antiviral combinada para niños con VIH comenzó a realizarse desde 1997.

El tratamiento farmacológico de la infección por VIH incluye la terapia básica (que está determinada por la etapa de la enfermedad y el nivel de linfocitos CD4), así como el tratamiento de enfermedades secundarias y concomitantes.

Actualmente, el componente principal del tratamiento de la infección por VIH es la terapia antirretroviral, que se puede utilizar para lograr un curso controlada de la enfermedad, es decir, una condición en la que, a pesar de la imposibilidad de una cura completa, es posible detener el pregressirovanie enfermedad. La terapia antirretroviral se debe administrar de por vida, un curso continuo.

Condiciones para prescribir TARGA (orientación de PENTA sobre terapia antirretroviral, 2004)

Infantes

1. Clínico
   • Comience todos los bebés en la etapa B o C (SIDA) por CDC
2. Marcadores subrogantes
   • Comenzando todos los bebés con CD4 <25-35%
   • Se recomienda comenzar con una carga viral> 1 millón de copias / ml

Niños de 1-3 años por persona

1. Clínico
   • Comenzando con todos los niños en la etapa C (SIDA)
2. Marcadores subrogantes
   • Comience todos los niños con CD4 <20%
   • Se recomienda comenzar con una carga viral> 250,000 copias / ml

Niños de 4 a 8 años

1. Clínico
   • Comenzando con todos los niños en la etapa C (SIDA)
2. Marcadores subrogantes
   • Comience todos los niños con CD4 <15%
   • Se recomienda comenzar con una carga viral> 250,000 copias / ml

Niños de 9-12 años

1. Clínico
   • Comience todos los niños y etapa C (SIDA)
2. Marcadores subrogantes
   • Comience todos los niños con CD4 <15%
   • Se recomienda comenzar con una carga viral> 250 000 copias / ml

Adolescentes de 13-17 años

1. Clínico
   • Comenzando con todos los niños en la etapa C (SIDA)
2. Marcadores subrogantes
   • Comience todos los adolescentes con ABS CD4. La cantidad de 200-350 células / mm ³

Durante el tratamiento, se realizan encuestas, cuyo propósito es monitorear su efectividad y seguridad. De forma planificada, estos exámenes se realizan 4 y 12 semanas después del inicio del tratamiento, luego cada 12 semanas.

Se usan los siguientes grupos de medicamentos antirretrovirales:

1. Preparaciones que bloquean el proceso de transcripción inversa (síntesis de ADN viral en la matriz del ARN viral): inhibidores de la transcriptasa inversa. Entre ellos, se distinguen dos grupos de fármacos:
   • análogos de nucleósidos (NRTI) Modificado nucleósidos molécula) la incorporación en la cadena de ADN sintetizada y detener su posterior montaje: azidotimidina (AZT), fosfazida (P-AZT), estavudina (d4T), didazonin (ddl), zalcitabina (ddC), lamivudina ( ZTS), abzkavir (ABC), combivir;
   • análogos no nucleósidos (NNRTI) que bloquean la enzima viral necesaria para la transcripción reversa: transcriptasa inversa: efavirenz (EFV), nevirapina (NVP).
2. Los fármacos que inhiben la formación de proteínas completas de VIH y, en última instancia, el ensamblaje de nuevos virus - inhibidores proteaey (IL) VIH: sakvinanir (SQV), indinavir (IDV), nelfinavir (NFV), ritonavir (RTV), lopinavir / ritonavir (LPV / RTV).
3. Los fármacos que afectan los receptores utilizados por el virus para infiltrar el VIH en la célula huésped son inhibidores de la fusión.

Muchos de estos medicamentos se usan en forma de diferentes formas de dosificación (incluidas las destinadas al tratamiento de niños pequeños). Además, se registran las preparaciones combinadas que contienen dos o más medicamentos en una tableta (cápsula).

La combinación de dos NRTI es la base de varios regímenes de terapia antirretroviral.

Para los niños, se recomiendan regímenes de tratamiento, incluidos 2 NRTI y 1 IP o 2 NRTI y 1 NNI0T.

Cuando se selecciona el régimen de tratamiento óptimo para un paciente particular se tiene en cuenta: la eficacia y la toxicidad de los fármacos, la posibilidad de combinar juntos, tolerabilidad por el paciente, facilidad de tomar drogas - falta de combinación que reciben fármacos antirretrovirales con fármacos que se utilizan (o a aplicar es posible) para el tratamiento de las enfermedades secundarias y asociadas del paciente.

Los criterios clínicos y de laboratorio se utilizan para evaluar la efectividad de HAART.

De los criterios de laboratorio para evaluar la efectividad del tratamiento, el más informativo es el nivel de linfocitos CD4 y la concentración de ARN del VIH.

Con TARGA correctamente seleccionado, se espera que el nivel de ARN-VIH disminuya aproximadamente 10 veces en 4-3 semanas después de su inicio, y entre 12-24 semanas de tratamiento está por debajo del nivel de detección (por debajo de 400 o 50 copias por ml). El número de linfocitos CD4 también se incrementa en 12-24 semanas desde el inicio de HAART.

Además, con TARGA eficaz, el nivel de ARN del VIH debe estar por debajo del nivel de detección, pero es posible que no se eleven más de 1000 copias / ml. Ni el aumento en el nivel de linfocitos CD4 regresa a las enfermedades secundarias.

Si TARGA es ineficaz y que no implica violaciónes de la administración de la droga, el consumo de drogas y antagonistas, etc., se recomienda realizar una prueba de resistencia del virus a los medicamentos, y el nombramiento de un nuevo régimen de tratamiento basado en los resultados de esta prueba.

Pronóstico

Muy pesado En formas clínicamente expresadas, la letalidad es de aproximadamente 50%. Desde el diagnóstico hasta la muerte, de 2-3 meses a 2 años y más. En ningún caso, las funciones inmunes normales se restablecen espontáneamente o bajo la influencia del tratamiento. Entre los pacientes diagnosticados antes de 1982, alrededor del 90% han muerto hasta el momento. Sin embargo, recientemente ha habido informes de un pronóstico más favorable, especialmente en el caso de la infección por VIH del segundo tipo. Los pacientes con sarcoma de Kaposi tienen un mejor pronóstico que los pacientes con infecciones oportunistas. Existe la opinión de que los pacientes con sarcoma de Kaposi tienen menos daño al sistema inmune.

El pronóstico en los niños es más grave que en los adultos. Los niños mueren a causa de infecciones oportunistas y raramente del sarcoma de Kaposi y otros blastomas.