Tratamiento fisioterapéutico del dolor de hombro en pacientes con ictus cerebral

El ictus es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Como consecuencia de la discapacidad de la población activa y los costos del tratamiento y la rehabilitación a largo plazo, el ictus causa un enorme daño económico a la sociedad. El accidente cerebrovascular agudo, además de las manifestaciones neurológicas, presenta numerosas comorbilidades y complicaciones. Es sabido que el dolor en la zona del hombro y la cintura escapular en pacientes que han sufrido un ictus es una patología muy común que repercute negativamente en la recuperación y la calidad de vida de los pacientes tras un ictus.

La prevalencia del síndrome de dolor post-ictus en la zona del hombro, según diversos autores, oscila entre el 16% y el 80%. Esta alta frecuencia de daño se explica en gran medida por las características anatómicas y biomecánicas de la articulación del hombro, así como por la fisiología del tejido tendinoso. Las principales condiciones para la aparición de dolor en la zona del hombro son: alta movilidad e insuficiente estabilidad de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea de la escápula, vulnerabilidad de las estructuras del sistema nervioso periférico en la cintura escapular y el hombro, y cargas funcionales significativas sobre el aparato neuromuscular de la articulación del hombro.

El tiempo de aparición del síndrome de dolor, según diversos investigadores, varía desde 2 semanas tras el desarrollo de un ictus hasta 2-3 meses o incluso un año después del mismo. Según los resultados de estudios realizados en 2002, se observó que en el 34% de los pacientes, el dolor de hombro se desarrolla durante el primer día tras el ictus, en el 28%, durante las primeras 2 semanas, y el 87% de los pacientes indicó la presencia de dolor 2 meses después del ictus. Los mismos autores señalaron que los períodos más tempranos de aparición del síndrome de dolor indican un pronóstico desfavorable para la recuperación. Hay datos sobre el factor edad en el desarrollo del dolor en la articulación del hombro. El dolor de hombro se presenta con mayor frecuencia en pacientes de 40 a 60 años, cuando se observan cambios degenerativos en el área articular. Existe una relación directa entre la gravedad del ictus y la gravedad del síndrome de dolor en el área del hombro del lado de la paresia.

El dolor de hombro en pacientes que han sufrido un ictus puede deberse a una amplia gama de factores etiológicos. Estos factores se dividen en dos grupos: el primero son las causas asociadas a mecanismos neurológicos y el segundo son las causas locales causadas por daño a los tejidos periarticulares. Las causas neurológicas del dolor de hombro post-ictus incluyen el síndrome regional complejo, el dolor post-ictus de origen central, el daño al plexo braquial y los cambios en el tono muscular en la extremidad parética. Además, este grupo puede incluir trastornos agnósticos sensoriales, síndrome de negligencia, deterioro cognitivo y depresión. Los factores locales que contribuyen al desarrollo del síndrome de dolor en la zona del hombro en pacientes con hemiplejía incluyen las siguientes lesiones: capsulitis adhesiva, desgarros rotacionales del manguito rotador debido a un movimiento o posición incorrectos del paciente, artritis de la articulación del hombro, artritis de la articulación acromioclavicular, tendovaginitis del músculo bíceps, tendovaginitis subdeltoidea y síndrome de compresión del manguito rotador del hombro.

El tratamiento del dolor en la zona del hombro tras un ictus debe centrarse principalmente en normalizar el tono muscular (fisioterapia, terapia Bobath, masajes, inyecciones de toxina botulínica), reducir el dolor (utilizando medicamentos según la etiología del síndrome doloroso), reducir el grado de subluxación (fijación de la articulación del hombro con vendajes, kinesiotaping, estimulación eléctrica de los músculos del hombro) y tratar la inflamación de la cápsula articular del hombro (inyecciones de esteroides). Además, es necesario garantizar la concienciación, el interés y la participación activa del paciente en el proceso de rehabilitación.

El proceso de rehabilitación comienza con la restricción de la carga sobre la articulación afectada. Se permiten al paciente movimientos que no aumenten el dolor. Es necesario evitar una inmovilización prolongada, que agrava la insuficiencia funcional de la articulación y provoca una limitación persistente del movimiento.

La electroestimulación de las extremidades paréticas tiene un buen efecto terapéutico. En la parálisis central, la electroestimulación crea aferencia centrípeta, lo que promueve la desinhibición de los centros cerebrales bloqueados alrededor del área isquémica, mejora la nutrición y el trofismo de los músculos paralizados y previene el desarrollo de contracturas. La determinación de los parámetros de corriente para la electroestimulación se basa en datos electrodiagnósticos y se realiza de forma estrictamente individualizada, ya que en condiciones patológicas la excitabilidad del aparato neuromuscular varía dentro de amplios límites. La forma del pulso seleccionada debe corresponder a las capacidades funcionales del músculo. Los músculos antagonistas hipertónicos no se estimulan. Con la aparición de movimientos activos, la electroestimulación se sustituye por ejercicio terapéutico. La electroestimulación no se utiliza en el ictus hemorrágico, especialmente en las fases aguda y temprana del ictus. Según diversos estudios, la electroestimulación funcional (EEF) reduce el grado de subluxación, pero no existe evidencia convincente sobre la reducción del síndrome doloroso.

La neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS), a diferencia de otros métodos de acción analgésica (amplipulso, DDT, terapia de interferencia, etc.), al utilizar impulsos bipolares cortos (0,1-0,5 ms) con una frecuencia de 2-400 Hz, es capaz de excitar las fibras nerviosas sensoriales sin afectar las motoras. Así, se generan impulsos adicionales a lo largo de las aferencias cutáneas, que excitan las neuronas inhibidoras intercalares a nivel segmentario y bloquean indirectamente la señalización del dolor en la zona de las terminales de las aferencias primarias del dolor y las células del tracto espinotalámico. El flujo aferente resultante de impulsos nerviosos en el sistema nervioso central bloquea los impulsos dolorosos. Como resultado, el dolor se detiene o disminuye durante un tiempo (3-12 horas). El mecanismo del efecto analgésico se puede explicar desde la perspectiva de la teoría del "control de puerta", según la cual la estimulación eléctrica provoca la activación de las fibras nerviosas cutáneas de bajo umbral de tipo A, con un consiguiente efecto facilitador sobre las neuronas de la sustancia gelatinosa. Esto, a su vez, conduce al bloqueo de la transmisión de la aferenciación del dolor a lo largo de las fibras de umbral alto de tipo C.

Los pulsos de corriente utilizados en la TENS son comparables en duración y frecuencia a los pulsos en las fibras A mielinizadas gruesas. El flujo rítmico y ordenado de impulsos aferentes que se produce durante el procedimiento es capaz de excitar las neuronas de la sustancia gelatinosa de las astas posteriores de la médula espinal y bloquear a su nivel la conducción de información nocigénica (dolorosa) procedente de las fibras amielínicas delgadas de los tipos A y C. La activación de los sistemas serotoninérgico y peptidérgico del cerebro también desempeña un papel importante durante la TENS. Además, la fibrilación de los músculos cutáneos y lisos de las arteriolas que se produce en respuesta a la estimulación rítmica activa los procesos de destrucción de sustancias algógenas (bradicinina) y mediadores (acetilcolina, histamina) en el foco del dolor. Estos mismos procesos subyacen a la restauración de la sensibilidad táctil deteriorada en la zona de dolor. En la formación del efecto terapéutico de la TENS, el factor sugestivo también es de gran importancia. La ubicación de los electrodos está determinada por la naturaleza de la patología.

Generalmente, se colocan electrodos de diversas configuraciones y tamaños a ambos lados de la zona dolorida, a lo largo del tronco nervioso o en puntos de acupuntura. También se emplean métodos de acción segmentarios. Con mayor frecuencia, se emplean dos tipos de electroanalgesia de pulso corto. El primero utiliza pulsos de corriente de hasta 5-10 mA, seguidos de una frecuencia de 40-400 Hz. Según autores extranjeros, los diferentes modos de TENS afectan a diferentes tipos de síndrome doloroso. Los pulsos de alta frecuencia (90-130 Hz) afectan tanto al dolor agudo como al dolor superficial. En este caso, el efecto no es inmediato, sino persistente. Los pulsos de baja frecuencia (2-5 Hz) son más efectivos en el síndrome de dolor crónico y su efecto no es persistente.

A pesar del uso generalizado de inyecciones de toxina botulínica en el tratamiento del dolor de hombro después de un accidente cerebrovascular, no hay evidencia convincente de la efectividad de este método.

Anteriormente, se creía que las inyecciones de esteroides ayudaban a aliviar el dolor al reducir la duración natural de la fase dolorosa. Sin embargo, según investigaciones recientes, las inyecciones intraarticulares de esteroides no alivian el dolor en la articulación del hombro.

A pesar del escaso número de estudios sobre el efecto del masaje en la regresión del dolor en la zona del hombro tras un ictus, los investigadores observan su efecto positivo no solo en la intensidad del síndrome doloroso, sino también en la recuperación y la calidad de vida de los pacientes que lo han sufrido. Mok E. y Woo C. (2004) examinaron a 102 pacientes, divididos en grupos principal y de control. El grupo principal recibió una sesión de masaje de espalda de 10 minutos durante 7 días. Antes y después de las sesiones de masaje, se evaluó el grado de dolor en la zona del hombro, el nivel de ansiedad, la frecuencia cardíaca y la presión arterial de los pacientes. Los pacientes del grupo principal observaron una mejoría en todos los indicadores.

Se observó una reducción significativa del síndrome doloroso al combinar la aromaterapia con la acupresión. En 2007, se realizaron estudios en Corea con 30 pacientes. Los pacientes se dividieron en grupos principal y de control. Los pacientes del grupo principal recibieron sesiones de masaje de acupuntura de 20 minutos dos veces al día durante dos semanas con aceites aromáticos (lavanda, menta y romero), mientras que los pacientes del grupo de control recibieron únicamente masaje de acupuntura. Tras dos semanas de tratamiento, los pacientes del grupo principal observaron una regresión significativa del grado de dolor.

Recientemente, se han realizado estudios en el extranjero sobre el efecto del bloqueo del nervio supraescapular mediante la inyección de una suspensión de medrol de depósito (metilprednisolona) con anestésico. El nervio supraescapular proporciona inervación sensible a la cápsula articular del hombro. El procedimiento, cuyo objetivo es crear anestesia, se realiza tres veces con un intervalo semanal. La farmacopuntura (la introducción de un fármaco farmacológico en los puntos de acupuntura) ha demostrado su eficacia. Además de la novocaína y la lidocaína, Traumeel S se utiliza con éxito como fármaco inyectable. Se utiliza una ampolla (2,2 ml) por sesión.

Traumeel S es un preparado homeopático que contiene hierbas como árnica, belladona, acónito, caléndula, hamamelis, manzanilla, milenrama, hipérico, consuelda, margarita y equinácea, así como sustancias necesarias para reducir la inflamación y el dolor articular y mejorar el trofismo de los tejidos periarticulares (ligamentos, tendones y músculos). Además, Traumeel S reduce la hinchazón y los hematomas en la zona articular y previene su formación; participa en la regeneración de los tejidos dañados; alivia el dolor; reduce el sangrado; fortalece y tonifica las venas; y mejora el sistema inmunitario. La aplicación del ungüento en la articulación afectada mediante fonoforesis ultrasónica es eficaz.

Además, para aliviar el dolor se utilizan la electroterapia con corrientes sinusoidales moduladas (SMT) y diadinámicas (DDT), así como la electroforesis de mezclas analgésicas y antiinflamatorios no esteroideos, como el gel Fastum. El Instituto de Investigación de Neurología de la Academia Rusa de Ciencias Médicas utiliza métodos de terapia electropulsiva para aliviar el dolor como tratamiento analgésico: analgesia por estimulación transcutánea, corrientes diadinámicas y sinusoidales moduladas, y magnetoterapia pulsátil. Cabe destacar que los métodos fisioterapéuticos son ineficaces en la capsulitis.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]