Tratamiento sistémico con glucocorticoides en el tratamiento del asma bronquial

Para el tratamiento de pacientes con asma bronquial, los fármacos del grupo de prednisolona y triamcinolona son los más adecuados.

Para el asma bronquial muy grave y en ausencia de efecto de otros métodos de tratamiento, se recomienda el uso de medicamentos de acción corta (prednisona, prednisona, metilprednisolona).

Indicaciones

La terapia sistémica con glucocorticoides se realiza solo en indicaciones estrictas:

• curso muy severo de asma bronquial en ausencia de efecto de todos los demás métodos de tratamiento;
• asma bronquial dependiente de corticoesteroides (es decir, cuando el paciente ya está siendo tratado durante mucho tiempo con glucocorticoides y en este momento es imposible cancelarlos);
• estado asmático (los glucocorticoides se usan por vía parenteral);
• coma con asma bronquial (se usan glucocorticoides por vía parenteral);

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El protocolo de tratamiento

La terapia sistémica con glucocorticoides tiene los siguientes mecanismos de acción:

• estabiliza los mastocitos, evita su desgranulación y la liberación de mediadores de alergia e inflamación;
• bloquear la formación de IgE (reactina);
• inhibir la reacción asmática tardía, que es causada por la supresión de la reacción de células inflamatorias debido a la redistribución de los linfocitos y monocitos, neutrófilos, la inhibición de la capacidad de atrapar la migración de la cama vascular, los eosinófilos de redistribución. La reacción asmática tardía comienza 3-4 horas después de la exposición al alergeno, su máximo se observa después de 12 horas, dura más de 12 horas; refleja los mecanismos de progresión del asma bronquial. La hiperreactividad del bronquio, que persiste durante un largo tiempo (durante semanas y meses), se asocia con una reacción asmática tardía;
• estabilizar las membranas lisosomales y reducir el rendimiento de las enzimas lisosomales que dañan el sistema broncopulmonar;
• suprimir la acción vasodilatadora de la histamina;
• aumentar el número y la sensibilidad de los beta-adrenoreceptores bronquiales a los efectos broncodilatadores de los adrenomiméticos;
• reducir el edema de la mucosa bronquial;
• aumentar la actividad de las catecolaminas endógenas;

Después de la penetración en la célula, los glucocorticoides se unen a receptores citoplasmáticos específicos, formando un complejo hormona-receptor que interactúa en el núcleo de la célula con la cromatina. Como resultado, se activa la síntesis de proteínas que median los efectos de los glucocorticoides. El proceso completo dura aproximadamente 6 horas, por lo que los glucocorticoides no detienen los ataques de asfixia en caso de exacerbación del asma bronquial, funcionan antes de las 6 horas de su administración.

Hay 3 grupos de glucocorticoides:

• grupo de prednisolona: prednisolona (tabletas de 0.005 g; ampollas de 1 ml que contienen 30 mg de la droga); metilprednisolona (metipred, urbazon - tabletas de 0.004 g);
• grupo triamcinolona: triamcinolona, kenacort, policortolona, berlicort (0,004 g comprimidos);
• grupo de dexametasona: dexametasona, Dexon, deksazon (comprimidos de 0,0005 g; una ampolla para la administración intravenosa e intramuscular de 1 y 2 ml de solución de 0,4% de la droga con el contenido de 4 y 8 mg, respectivamente).

El método de tratamiento según M.E. Gershwin (1984):

• cuando la exacerbación comienza con dosis altas (p. Ej., 40-80 mg de prednisolona por día);
• después de reducir los síntomas, reduzca lentamente la dosis (durante 5-7 días) a mantenimiento, por ejemplo, en un 50% todos los días;
• para el tratamiento crónico (a largo plazo), use una dosis diaria de prednisolona por debajo de 10 mg;
• toma el medicamento por la mañana;
• al comienzo del tratamiento, la dosis diaria debe dividirse en dos o tres dosis;
• si se requieren más de 7,5 mg de prednisolona por día, intente una terapia intermitente (p. Ej., 15 mg de prednisolona cada dos días, en lugar de 7.5 mg diarios);
• para reducir la dosis oral diaria de prednisolona, puede reemplazar parte de la ingestión de becotide tomada internamente, sobre la base de que 6 mg de prednisolona tienen una actividad igual a 400 mg de becotide.

VI Trofimov (1996) recomienda iniciar la terapia con glyukokortikovdami oral con una dosis diaria de 20-40 mg de prednisona o 16-32 mg metipred, triamcinolona 2/3 a 3/4 de la dosis diaria del paciente debe ser tomada en la mañana después del desayuno, el resto - en la tarde (a 15,00) de acuerdo con los ritmos circadianos de la producción de glucocorticoides y la sensibilidad a ellos de células y tejidos. Después de una mejora significativa de la paciente (no hay ataques de asma dentro de 7-10 días) puede ser reducido a tabletas de glucocorticoides medio de dosis en 3 días, y cuando una dosis de 10 mgDug prednisolona o una dosis equivalente de otro fármaco - 1/4 comprimidos para 3 días hasta que la dosis de mantenimiento sea completamente eliminada o mantenida (generalmente 1.1 / 2 tabletas). Si un paciente que recibe los glucocorticoides a largo plazo (más de 6 meses), reducción de la dosis debe hacerse más lentamente: 1/2 - 1/4 tabletas durante 7-14 días o más.

Se recomienda combinar la ingesta de glucocorticoides en el interior con el uso de sus formas de inhalación, lo que puede reducir significativamente las dosis terapéuticas y de mantenimiento de los medicamentos orales.

Si es necesario, el uso prolongado de glucocorticoides para controlar el asma grave recomendable utilizar régimen de alternancia (dos veces al día dosis diaria una vez al día por la mañana), lo que reduce el riesgo de supresión suprarrenal y la aparición de efectos secundarios sistémicos. Una vida media corta de los glucocorticoides orales del grupo de prednisolona y triamcinolona permite el uso de un régimen alternante. Debe hacerse hincapié en que que el régimen alternante de glucocorticoides generalmente aceptable cuando se utiliza su recepción diaria ha logrado mejorar el curso de asma y reducir la dosis diaria de prednisolona a 5-7,5 mg / día; Sin embargo, si hay un empeoramiento de la condición, es necesario volver a la ingesta diaria de la droga. Con un curso de asma muy severo, el esquema alternativo es ineficaz, debe aplicar glucocorticoides diariamente e incluso 2 veces al día.

De acuerdo con un informe conjunto por el Instituto Nacional de Corazón, Pulmón y la Sangre (EE.UU.) y Estrategia Mundial de la OMS para el asma. '- un ciclo corto de tratamiento con corticosteroides orales (5-7 días) puede ser utilizado como una' terapia máxima "para lograr el control del asma en un paciente. Este curso se puede usar, o en el tratamiento precoz de los pacientes con asma no controlada, o durante un período cuando el paciente observa un deterioro gradual de su condición. Generalmente, no se observaron efectos secundarios asociados con cursos cortos (menos de 10 días), glucocorticoides revocar posible inmediatamente después de los cursos cortos.

Si hay contraindicaciones para fármacos glucocorticoides dentro (gastritis erosiva, úlcera gástrica y la úlcera duodenal) se pueden aplicar 40 kenolog-(triamcinolona fármaco de acción prolongada) por vía intramuscular en una dosis de 1-2 ml (40-80 mg) 1 cada 4 semanas.

El número de inyecciones por tratamiento y los intervalos entre las inyecciones se determinan individualmente; sin embargo, desafortunadamente, con el tratamiento prolongado, la duración del efecto disminuye y existe la necesidad de inyecciones más frecuentes. Algunos pacientes que padecen una variante de asma bronquial dependiente de la corteza cerebral, en lugar de una ingesta oral regular de glucocorticoides, usan una inyección intramuscular de Kenalog una vez cada 3-4 semanas.

Cuando se expresa exacerbaciones, ataques de asma severa, amenazando el desarrollo de la condición de asma a menudo es necesario utilizar grandes dosis de corticosteroides por vía intravenosa en intervalos cortos. Se cree que la concentración óptima de glucocorticoides en el plasma se alcanza hemisuccinato de hidrocortisona cuando se administra a una dosis de 4-8 mg / kg o prednisolona a una dosis de 1-2 mg / kg con intervalos de 4-6 horas. Glucocorticoides goteo intravenoso más eficaz, que pueden estar hechas de 1- 4 veces al día, dependiendo de la condición del paciente. Por lo general, el tratamiento glucocorticoides goteo intravenoso hasta que el efecto óptimo es de 3-7 días, y luego se cancelan los glucocorticoides, reduciendo gradualmente la dosis a 1/4 de la dosis diaria inicial añadiendo los glucocorticoides inhalados.

Con el asma broncocorticoide bronquial, es imposible eliminar por completo los glucocorticoides; una dosis diaria de prednisolona de 5-10 mg es bastante activa.

Tratamiento de glucocorticoides en mujeres embarazadas con asma bronquial

La mayoría de los neumólogos creen que la terapia sistémica con glucocorticoides orales está contraindicada en el primer trimestre del embarazo debido al alto riesgo de malformaciones fetales. Los glucocorticoides inhalados se pueden usar para tratar el asma bronquial (a una dosis de no más de 1000 microgramos por día) durante todo el período de gestación, porque sus efectos secundarios sistémicos son insignificantes, y el riesgo de muerte fetal debido a la hipoxia en los ataques de asma es grande.

Pequeñas dosis de glucocorticoides, si es necesario, se pueden administrar internamente en los trimestres II-III en combinación con glucocorticoides inhalados. Con un ataque de asma severo y un estado asmático, están indicados los glucocorticoides intravenosos.

Complicaciones después del procedimiento

Los efectos secundarios del tratamiento sistémico de los glucocorticoides:

• obesidad, principalmente en el tórax, el abdomen, la columna cervical, la apariencia de la cara hiperémica lunar;
• psicosis, labilidad emocional;
• adelgazamiento, piel seca, estrías violeta-violeta;
• acné, hirsutismo;
• atrofia muscular;
• osteoporosis, incl. Columna vertebral (fracturas de columna son posibles);
• hipersecreción y aumento de la acidez del jugo gástrico, desarrollo de úlceras gástricas y duodenales;
• hiperglucemia (diabetes mellitus esteroidea);
• hipertensión arterial;
• retención de sodio, edema;
• catarata subcapsular posterior;
• activación del proceso de tuberculosis;
• opresión de la función suprarrenal.

La abrupta abolición de los glucocorticoides después del uso prolongado, especialmente en grandes dosis, conduce a una rápida aparición del síndrome de abstinencia, que se manifiesta a sí mismo:

• deterioro del curso del asma bronquial, reanudación de los ataques de asma, posible desarrollo del estado asmático;
• una caída significativa en la presión arterial;
• debilidad severa;
• náuseas, vómitos;
• artralgia, malliglia;
• dolor abdominal;
• un dolor de cabeza.

Para reducir el desarrollo de los efectos secundarios del tratamiento con glucocorticoides y reducir la corticosidad, se recomienda:

• tratar de administrar dosis más pequeñas de la droga;
• Combine el tratamiento con inhala intala;
• recetar medicamentos de acción corta (prednisolona, urbazone, policortolona) y no usar glucocorticoides de acción prolongada (kenalog, dexazone, etc.);
• nombrar un glucocorticoide por la mañana, dar la mayor parte de la dosis diaria en la mañana, de modo que la concentración del fármaco en la sangre coincida con la mayor liberación de cortisol endógeno;
• manteniendo la dosis del medicamento (1,5-2 comprimidos), se recomienda administrarlo de forma intermitente (es decir, dos veces la dosis de soporte que se toma una vez por la mañana, pero cada dos días). Con tal recepción, la posibilidad de suprimir la glándula suprarrenal y el desarrollo de efectos secundarios disminuye;
• para reducir la corticosidad en el momento de reducir la dosis de prednisolona y cambiar a dosis de mantenimiento, tome etiol 0,1 g 3 veces al día (bajo el control de la presión arterial), glitsirram a 0,05 g 2-3 veces al día en el interior. Estas drogas estimulan las glándulas suprarrenales. Para reducir la dependencia corticoidal, también puede usar tintura de dioscorea caucásica por 30 gotas 3 veces al día;
• aplicar RDT con una combinación con acupuntura;
• para prevenir o reducir los efectos secundarios del tratamiento con glucocorticoides orales, es aconsejable reemplazar una porción de la dosis con glucocorticoides inhalados;
• aplicar plasmaféresis, hemosorption.

Una de las complicaciones más graves de la terapia sistémica con glucocorticoides es la osteoporosis. Para su prevención y tratamiento, se usan medicamentos que contienen la hormona C-células de la glándula tiroides calcitonina-calcitrina, miakaltsik. La calcitrina se administra en 1 DE por vía subcutánea o intramuscular diariamente durante un mes, con interrupciones cada 7 días (curso de 25 inyecciones) o 3 ED cada dos días (curso de 15 inyecciones). Miakaltsik (salmón calcitonina) se administra por vía subcutánea o intramuscular a 50 unidades (curso 4 semanas). También puede usar myacaltic en forma de spray intranasal de 50 unidades por día durante 2 meses, seguido de un descanso de dos meses. El tratamiento con calcitonina debe hacerse en combinación con la ingesta de gluconato de calcio por el interior de 3-4 g / día. Las preparaciones de calcitonina contribuyen a la ingesta de calcio en el tejido óseo, reducen el fenómeno de la osteoporosis, tienen un efecto antiinflamatorio, reducen la desgranulación de los mastocitos y la corticostependencia.

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