Terapia sistémica con glucocorticoides en el tratamiento del asma bronquial

Para el tratamiento de pacientes con asma bronquial los fármacos más adecuados son los del grupo prednisolona y triamcinolona.

En casos muy graves de asma bronquial y en ausencia de efecto de otros métodos de tratamiento, se recomienda utilizar medicamentos de acción corta (prednisona, prednisolona, metilprednisolona).

Indicaciones

La terapia con glucocorticoides sistémicos se realiza solo según indicaciones estrictas:

• curso muy severo de asma bronquial sin efecto de todos los demás métodos de tratamiento;
• asma bronquial dependiente de corticosteroides (es decir, cuando el paciente ya ha recibido tratamiento con glucocorticoides durante mucho tiempo y actualmente es imposible suspenderlos);
• estado asmático (se administran glucocorticoides por vía parenteral);
• coma en el asma bronquial (se administran glucocorticoides por vía parenteral);

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El protocolo de tratamiento

La terapia sistémica con glucocorticoides tiene los siguientes mecanismos de acción:

• estabiliza los mastocitos, previene su desgranulación y la liberación de mediadores de alergia e inflamación;
• bloquear la formación de IgE (reaginas);
• Suprimir la reacción asmática tardía, causada por la supresión de la reacción inflamatoria celular debido a la redistribución de linfocitos y monocitos, la inhibición de la capacidad de los neutrófilos para migrar desde el lecho vascular y la redistribución de los eosinófilos. La reacción asmática tardía comienza de 3 a 4 horas después de la exposición al alérgeno, alcanza su máximo a las 12 horas y dura más de 12 horas; refleja los mecanismos de progresión del asma bronquial. La hiperreactividad bronquial persistente durante un tiempo prolongado (semanas e incluso meses) se asocia con la reacción asmática tardía.
• estabilizar las membranas lisosomales y reducir la liberación de enzimas lisosomales que dañan el sistema broncopulmonar;
• suprimen el efecto vasodilatador de la histamina;
• aumentar el número y la sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos de los bronquios a los efectos broncodilatadores de los adrenomiméticos;
• reducir la hinchazón de la mucosa bronquial;
• aumentar la actividad de las catecolaminas endógenas;

Tras penetrar en la célula, los glucocorticoides se unen a receptores citoplasmáticos específicos, formando un complejo hormona-receptor que interactúa con la cromatina en el núcleo celular. Como resultado, se activa la síntesis de proteínas que median los efectos de los glucocorticoides. El proceso completo dura aproximadamente 6 horas, por lo que los glucocorticoides no detienen las crisis asmáticas durante la exacerbación del asma bronquial; actúan como máximo 6 horas después de su administración.

Se utilizan 3 grupos de glucocorticoides:

• grupo de prednisolona: prednisolona (comprimidos de 0,005 g; ampollas de 1 ml que contienen 30 mg del fármaco); metilprednisolona (metilprednisolona, urbazon - comprimidos de 0,004 g);
• grupo de triamcinolona: triamcinolona, kenacort, polcortolona, berlicort (comprimidos de 0,004 g);
• Grupo de la dexametasona: dexametasona, dexona, dexazona (comprimidos de 0,0005 g; ampollas para administración intravenosa e intramuscular de 1 y 2 ml de solución al 0,4% que contienen 4 y 8 mg del fármaco, respectivamente).

Método de tratamiento según ME Gershwin (1984):

• en caso de exacerbación, comenzar con dosis altas (por ejemplo, 40-80 mg de prednisolona al día);
• una vez que los síntomas hayan remitido, reduzca lentamente la dosis (durante 5 a 7 días) hasta una dosis de mantenimiento, por ejemplo, un 50% cada día;
• para el tratamiento crónico (a largo plazo), utilice una dosis diaria de prednisolona inferior a 10 mg;
• tomar el medicamento en la primera mitad del día;
• Al inicio del tratamiento, dividir la dosis diaria en 2-3 tomas;
• Si se requieren más de 7,5 mg de prednisolona por día, pruebe una terapia intermitente (por ejemplo, 15 mg de prednisolona cada dos días en lugar de 7,5 mg diarios);
• Para reducir la dosis oral diaria de prednisolona, parte del medicamento tomado por vía oral puede sustituirse por inhalación de becotide, partiendo de la base de que 6 mg de prednisolona equivalen en actividad a 400 mg de becotide.

VI Trofimov (1996) recomienda iniciar el tratamiento con glucocorticoides en comprimidos con una dosis diaria de 20-40 mg de prednisolona o 16-32 mg de metilprednisolona. El paciente debe tomar 2/3-3/4 de la dosis diaria de triamcinolona por la mañana después del desayuno y el resto después del almuerzo (antes de las 15:00), de acuerdo con los ritmos circadianos de producción de glucocorticoides y la sensibilidad de los tejidos y células del cuerpo a ellos. Tras una mejoría significativa del estado del paciente (ausencia de crisis asmáticas durante 7-10 días), la dosis de glucocorticoides puede reducirse en 1/2 comprimido cada 3 días y, al alcanzar la dosis de 10 mg de prednisolona o una dosis equivalente de otro fármaco, en 1/4 de comprimido 3 días antes de la suspensión completa o de mantener la dosis de mantenimiento (normalmente 1 1/2 comprimidos). Si el paciente ha estado recibiendo glucocorticoides durante un tiempo prolongado (más de 6 meses), la dosis debe reducirse más lentamente: de 1/2 a 1/4 de comprimido durante 7-14 días o más.

Se recomienda combinar la administración oral de glucocorticoides con el uso de sus formas inhalatorias, lo que permite una reducción significativa de las dosis terapéuticas y de mantenimiento de los fármacos orales.

Si se requiere el uso a largo plazo de glucocorticoides para controlar el asma grave, se recomienda usar un régimen alterno (doblar la dosis diaria en días alternos una vez al día por la mañana), lo que reduce el riesgo de supresión suprarrenal y el desarrollo de efectos secundarios sistémicos. La corta vida media de los glucocorticoides orales del grupo de la prednisolona y la triamcinolona permite el uso de un régimen alterno. Cabe destacar que un régimen alterno de administración de glucocorticoides suele ser aceptable cuando la administración diaria ya ha mejorado la evolución del asma y ha reducido la dosis diaria de prednisolona a 5-7,5 mg/día; sin embargo, si la afección empeora, es necesario volver a la administración diaria del fármaco. En el asma muy grave, un régimen alterno es ineficaz; los glucocorticoides deben usarse a diario e incluso 2 veces al día.

Según el informe conjunto del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (EE. UU.) y la OMS "Asma Bronquial. Estrategia Global", un tratamiento corto con glucocorticoides orales (5-7 días) puede utilizarse como terapia máxima para controlar la evolución del asma. Este tratamiento puede administrarse al inicio del tratamiento de un paciente con asma no controlada o durante el período en que el paciente observe un deterioro gradual de su estado. Por lo general, no se observan efectos secundarios con tratamientos cortos (menos de 10 días); los glucocorticoides pueden suspenderse inmediatamente después de estos tratamientos.

Si existen contraindicaciones para tomar medicamentos glucocorticoides por vía oral (gastritis erosiva, úlcera gástrica y úlcera duodenal), se puede utilizar Kenolog-40 (medicamento de triamcinolona de liberación prolongada) por vía intramuscular en una dosis de 1-2 ml (40-80 mg) una vez cada 4 semanas.

El número de inyecciones por ciclo de tratamiento y los intervalos entre ellas se determinan individualmente; sin embargo, lamentablemente, con tratamientos prolongados, la duración del efecto disminuye y se requieren inyecciones más frecuentes. Algunos pacientes con asma bronquial dependiente de corticosteroides, en lugar de la administración oral sistemática de glucocorticoides, utilizan la administración intramuscular de kenalog una vez cada 3-4 semanas.

En exacerbaciones graves, ataques graves de asma bronquial que amenazan con el desarrollo de una afección asmática, a menudo es necesario administrar grandes dosis de glucocorticoides por vía intravenosa a intervalos cortos. Se cree que la concentración plasmática óptima de glucocorticoides se alcanza administrando hemisuccinato de hidrocortisona en dosis de 4-8 mg/kg o prednisolona en dosis de 1-2 mg/kg a intervalos de 4-6 horas. La administración intravenosa de glucocorticoides por goteo es más eficaz, pudiendo administrarse de 1 a 4 veces al día, según el estado del paciente. Por lo general, el tratamiento con infusiones intravenosas de glucocorticoides por goteo hasta alcanzar el efecto óptimo es de 3 a 7 días, tras los cuales se suspenden, reduciendo gradualmente la dosis a 1/4 de la dosis diaria inicial y añadiendo glucocorticoides inhalados.

En caso de asma bronquial dependiente de glucocorticoides, no es posible suspender completamente los glucocorticoides; una dosis diaria de prednisolona de 5-10 mg es bastante eficaz.

Tratamiento con glucocorticoides en mujeres embarazadas con asma bronquial

La mayoría de los neumólogos consideran que el tratamiento con glucocorticoides orales sistémicos está contraindicado durante el primer trimestre del embarazo debido al alto riesgo de malformaciones fetales. Los glucocorticoides inhalados pueden utilizarse para tratar el asma bronquial (en dosis no superiores a 1000 mcg al día) durante todo el embarazo, ya que sus efectos secundarios sistémicos son leves y el riesgo de muerte fetal por hipoxia durante las crisis asmáticas es alto.

Si es necesario, se pueden administrar pequeñas dosis de glucocorticoides por vía oral durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, en combinación con glucocorticoides inhalados. En caso de crisis asmáticas graves y estado asmático, están indicados los glucocorticoides intravenosos.

Complicaciones después del procedimiento

Efectos secundarios de la terapia con glucocorticoides sistémicos:

• obesidad, principalmente en el pecho, abdomen, columna cervical, aparición de cara en forma de luna, hiperémica;
• psicosis, labilidad emocional;
• adelgazamiento, piel seca, estrías de color púrpura-violeta;
• acné, hirsutismo;
• atrofia muscular;
• osteoporosis, incluso de la columna vertebral (son posibles fracturas de columna vertebral);
• hipersecreción y aumento de la acidez del jugo gástrico, desarrollo de úlceras del estómago y del duodeno;
• hiperglucemia (diabetes mellitus esteroidea);
• hipertensión arterial;
• retención de sodio, edema;
• catarata subcapsular posterior;
• activación del proceso tuberculoso;
• supresión suprarrenal.

La interrupción brusca de los glucocorticoides después de un uso prolongado, especialmente en dosis altas, conduce a la rápida aparición del síndrome de abstinencia, que se manifiesta como:

• empeoramiento del asma bronquial, reanudación de los ataques de asma, posible desarrollo de estado asmático;
• una caída significativa de la presión arterial;
• debilidad repentina;
• náuseas, vómitos;
• artralgia, mialgia;
• dolor abdominal;
• dolor de cabeza.

Para reducir el desarrollo de efectos secundarios de la terapia con glucocorticoides y reducir la dependencia de los corticosteroides, se recomienda:

• Intente utilizar dosis más pequeñas del medicamento;
• combinar el tratamiento con inhalaciones de Intal;
• prescribir medicamentos de acción corta (prednisolona, urbazona, polcortolona) y no utilizar glucocorticoides de acción prolongada (kenalog, dexazona, etc.);
• prescribir glucocorticoides en la primera mitad del día, administrar la mayor parte de la dosis diaria por la mañana para que la concentración del fármaco en la sangre coincida con la mayor liberación de cortisol endógeno;
• Se recomienda administrar la dosis de mantenimiento del medicamento (1,5-2 comprimidos) de forma intermitente (es decir, tomar el doble de la dosis de mantenimiento una vez por la mañana, pero en días alternos). Esta forma de administración reduce la posibilidad de supresión suprarrenal y la aparición de efectos secundarios.
• Para reducir la dependencia de los corticosteroides al reducir la dosis de prednisolona y cambiar a dosis de mantenimiento, tome etiol 0,1 g 3 veces al día (bajo control de la presión arterial) y glicirriza 0,05 g 2-3 veces al día por vía oral. Estos fármacos estimulan las glándulas suprarrenales. Para reducir la dependencia de los corticosteroides, también puede usar tintura de dioscorea del Cáucaso 30 gotas 3 veces al día.
• utilizar RDT en combinación con acupuntura;
• Para prevenir o reducir los efectos secundarios del tratamiento con glucocorticoides orales, es aconsejable sustituir parte de la dosis con glucocorticoides inhalados;
• utilizar plasmaféresis, hemosorción.

Una de las complicaciones más graves del tratamiento sistémico con glucocorticoides es la osteoporosis. Para su prevención y tratamiento, se utilizan medicamentos que contienen calcitonina (calcitrina, miacalcik), la hormona de las células C de la glándula tiroides. La calcitonina se prescribe en dosis de 1 U por vía subcutánea o intramuscular al día durante un mes, con descansos cada 7 días (25 inyecciones) o 3 U en días alternos (15 inyecciones). Miacalcik (calcitonina de salmón) se administra por vía subcutánea o intramuscular en dosis de 50 U (4 semanas). Miacalcik también puede administrarse como aerosol intranasal en dosis de 50 U en días alternos durante dos meses, seguidos de dos meses de descanso. El tratamiento con preparados de calcitonina debe combinarse con gluconato de calcio oral a dosis de 3-4 g/día. Los preparados de calcitonina promueven la absorción de calcio en el tejido óseo, reducen los síntomas de la osteoporosis, tienen efecto antiinflamatorio, reducen la degranulación de los mastocitos y la dependencia de los corticosteroides.

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