Tratamientos actuales y emergentes para pacientes con COVID-19

La propagación pandémica de la infección por COVID-19 ha afectado en gran medida las actividades del sistema de salud mundial. Muchos expertos se vieron obligados a suspender algunas investigaciones en curso a favor de desarrollar y probar nuevos medicamentos para el tratamiento de pacientes con coronavirus. La tarea principal de los científicos era seleccionar fármacos existentes y crear nuevos y eficaces simultáneamente con la creación de una base de pruebas claras para su acción positiva.

Tenemos la oportunidad de considerar los medicamentos más relevantes que se utilizan actualmente para COVID-19 .

Remdesivir

Un agente antiviral de amplio espectro que inhibe la ARN polimerasa dependiente de ARN se incluye en el protocolo de tratamiento de COVID-19 en los Estados Unidos, el Reino Unido y varios países europeos. 

Expertos europeos y británicos permitieron que el fármaco fuera utilizado por niños a partir de los 12 años, cuyo peso supera los 40 kg, así como por adultos con neumonía y necesidad de oxigenoterapia. En los Estados Unidos, los requisitos de prescripción de Remdesivir son los mismos, incluida la atención de emergencia para pacientes pediátricos.    

Sin embargo, la OMS no aprueba el uso de Remdesivir en pacientes hospitalizados como un componente adicional del régimen terapéutico estándar, independientemente de la gravedad de la patología. Esto se debe a la ausencia del efecto del fármaco en la reducción de la mortalidad por COVID-19, o en la desaparición temprana de los síntomas de la enfermedad, en comparación con la terapia estándar. [1]

Las opiniones de los representantes de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos son las siguientes:

• Remdesivir está indicado para uso independiente (para pacientes con una necesidad mínima de oxigenoterapia) o en combinación con Dexametasona (para pacientes que requieren oxigenación adicional).
• Se recomienda el nombramiento de Remdesivir en combinación con Dexametasona para pacientes que necesitan oxigenoterapia de alto flujo o ventilación mecánica no invasiva. Si hay indicaciones para la ventilación mecánica invasiva o la oxigenoterapia por membrana extracorpórea, no se debe prescribir el medicamento.
• Es posible prescribir Remdesivir a pacientes que no requieren oxigenoterapia, pero que tienen tendencia a la progresión de la patología.
• Se recomienda usar Remdesevir dentro de los 5 días (o hasta el alta del hospital, si ocurre antes). Se permite extender el curso de tratamiento hasta 10 días (en ausencia de una mejoría clínica pronunciada).
• El medicamento no debe utilizarse en todas partes para el tratamiento hospitalario de pacientes que no requieren oxigenación, con valores de saturación de oxígeno superiores al 94%.

Debido a las recomendaciones contradictorias, antes de usar este medicamento, debe familiarizarse con las pautas de tratamiento de COVID-19 adaptadas en su región en particular. 

Imdevimab / Kasirivimab (REGN-COV2)

Se está investigando un fármaco intravenoso, una mezcla de anticuerpos de inmunoglobulina humana G-1, activo contra el agente causante de COVID-19. Sin embargo, en las clínicas estadounidenses, el medicamento está aprobado como ayuda de emergencia para la infección por coronavirus de leve a moderadamente grave en adultos y niños. El Reino Unido y los países europeos aún no han aprobado REGN-COV2, pero la EPA continúa estudiando el material en ensayos clínicos. 

Estudios intermedios han demostrado que Imdevimab / Kasirivimab reduce la carga viral desde el momento inicial hasta el séptimo día, principalmente en pacientes con una respuesta inmune aún no desencadenada o con una carga viral inicial alta. [2]

Se ha demostrado la ineficacia del fármaco cuando se utiliza en pacientes hospitalizados o en pacientes que requieren oxigenación. Se investiga la posibilidad de prescribir un medicamento en los casos en los que no hay necesidad de oxigenación, o en pacientes con la necesaria oxigenoterapia de bajo flujo. 

Se reveló la exitosa neutralización de los tipos circulantes B.1.1.7 y B.1.351 de SARS-CoV-2 con la preparación.

Datos publicados sobre el uso positivo de anticuerpos monoclonales neutralizantes para prevenir la enfermedad en personas que están en contacto con pacientes COVID-19 en el hogar: según los resultados del estudio, la vacunación pasiva con REGN-COV2 permitió prevenir la enfermedad sintomática patología en el 100% de los casos y reducir a la mitad las tasas generales de infección sintomática y asintomática. 

Antes de recetar el medicamento, asegúrese de familiarizarse con las características del protocolo de tratamiento local.

Bamlanivimab

Otro representante de los anticuerpos monoclonales neutralizantes intravenosos, el bamlanivimab (LY-CoV555), está bajo investigación. Los expertos estadounidenses ya aprobaron el uso de emergencia del fármaco en regímenes terapéuticos para COVID-19 leve a moderado en la infancia y la edad adulta. Otros países aún no han recibido la aprobación. [3]

Según las recomendaciones de los expertos estadounidenses, el uso de Bamlanivimab puede estar indicado en pacientes con mayor riesgo de agravar la patología. Entre las contraindicaciones se encuentran el curso severo de COVID-19, la etapa tardía de la enfermedad, así como la práctica ambulatoria diaria.

Según los últimos datos, Bamlanivimab en combinación con Etesevimab reduce la carga viral en el undécimo día (la monoterapia no mostró tal efecto). No se encontró neutralización de los tipos de patología circulantes B.1.1.7 y B.1.351. 

Según los resultados del estudio BLAZE-2, el medicamento reduce la probabilidad de infección en la vida cotidiana (hogar de ancianos) en un 80%. [4]

El fármaco se encuentra en la siguiente etapa de investigación, por lo tanto, no se puede recomendar para una prescripción generalizada: es necesario centrarse en los protocolos de tratamiento locales.

Plasma reconvaleciente

El suero sanguíneo de las personas que se han recuperado de COVID-19 es un biomaterial que contiene anticuerpos prefabricados. Este medicamento puede usarse como ayuda de emergencia para pacientes en departamentos de hospitalización de clínicas estadounidenses. Otros países continúan estudiando el fármaco, considerando insuficiente información al respecto.    

Según los últimos datos, el plasma de convalecientes reduce la mortalidad de los pacientes hospitalizados en un 9% (si se prescribió dentro de los tres días posteriores al diagnóstico) o en un 12% (si se prescribió durante 4 días o más). Existe información sobre un aumento en el aclaramiento viral y un aumento en la mejoría clínica como resultado del uso de plasma de pacientes que han estado enfermos. Se ha demostrado el efecto positivo de la administración temprana del fármaco en la reducción de la progresión de la patología y la inhibición de su transformación en una forma grave. [5], 

Por el momento, se están realizando estudios adicionales para evaluar la seguridad y eficacia del suero convaleciente. [6]

Baricitinib

El fármaco que suprime la quinasa Janus, el baricitinib, previene un mal funcionamiento en la regulación de la producción de citocinas inflamatorias. En Estados Unidos, el fármaco se utiliza como fármaco de emergencia en combinación con Remdesivir, cuando se sospecha o confirma COVID-19 en pacientes (niños a partir de los dos años y adultos) que necesitan oxigenación adicional, ventilación mecánica invasiva o membrana extracorpórea. Terapia de oxigeno. 

Baricitinib junto con Remdesivir se utiliza cuando es imposible administrar corticosteroides a pacientes hospitalizados no intubados que necesitan oxigenoterapia. Por el momento, no se ha aprobado la monoterapia con fármacos. [7]

Los protocolos de tratamiento locales pueden diferir de una región a otra y de un país a otro, por lo que debe familiarizarse con ellos antes de comenzar la terapia. [8]

Fármacos inhibidores de la interleucina-6

Los inhibidores de la interleucina-6 se unen a los receptores e inhiben la transmisión de impulsos. La interleucina-6 es una citocina proinflamatoria. Con el síndrome de liberación de citocinas inducido por COVID-19, se recomienda a los pacientes que prueben la administración de estos medicamentos, en particular, Siltuximab, Tocilizumab. Estos medicamentos han recibido aprobación en varios países, pero están clasificados como "no aprobados".

Los expertos del Reino Unido recomiendan recetar estos medicamentos a adultos que están críticamente enfermos en la unidad de cuidados intensivos con neumonía grave y requieren asistencia respiratoria. Esta recomendación se basa en información comprobada sobre una disminución del 24% en las tasas de mortalidad con el uso de estos inhibidores de IL-6 durante todo el día desde el momento en que el paciente ingresa en el hospital IT. También se encontró una reducción pronunciada en el período de tratamiento hospitalario intensivo: un efecto similar se complementó con éxito con el uso de glucocorticosteroides. [9]

Es posible prescribir una dosis única de Tocilizumab en combinación con Dexametasona para personas que requieran ventilación mecánica o terapia de oxígeno de alto flujo en un contexto de empeoramiento de la insuficiencia respiratoria. [10], [11]

Beneficios de los inhibidores de IL-6:

• reducir el riesgo de ventilación mecánica en pacientes hospitalizados;
• Reducir la mortalidad sin aumentar el riesgo de infección secundaria (en comparación con la terapia estándar).

No se recomienda administrar inhibidores de IL-6 a pacientes que no requieran traslado al departamento de TI.

Los inhibidores de la interleucina-6 no están incluidos en todos los protocolos de tratamiento de COVID-19, por lo que se deben utilizar regímenes aprobados localmente.

Ivermectina

Se ha demostrado que un agente antiparasitario con una amplia gama de actividad, la ivermectina, es eficaz contra la infección por coronavirus utilizando tecnología in vitro. Sin embargo, el medicamento se encuentra actualmente en examen.  

Según los resultados de una serie de estudios que aún no han recibido una valoración pericial, se encontraron hechos contradictorios:

• según algunos datos, tomar ivermectina no tiene un efecto clínicamente positivo y, en algunos casos, incluso empeora el curso de la patología;
• según otros datos, en el contexto de la ivermectina, el período sintomático y la duración de la excreción del patógeno del cuerpo se reducen significativamente, los marcadores inflamatorios y las tasas de mortalidad disminuyen.

Para obtener resultados claros y fiables, actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos más potentes y extensos, cuyo curso se anunciará en un futuro próximo. [12]

Anakinra

Un fármaco inyectable (i / v, s / c) que inhibe la interleucina-1, Anakinra, se prescribe a los pacientes en una versión de prueba para el tratamiento del síndrome de liberación de citocinas inducido por COVID-19. El fármaco ha recibido aprobación en muchos países, pero por el momento no existe una base de evidencia completa de la efectividad, seguridad y viabilidad económica de tratar con este fármaco a pacientes con complicaciones en forma de linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria. 

Varios estudios han demostrado una alta tasa de supervivencia para los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda e inflamación grave: agregaron Anakinra en dosis altas a la ventilación mecánica no invasiva y al tratamiento estándar con hidroxicloroquina, lopinavir / ritonavir. Existe evidencia de una disminución en la necesidad de ventilación mecánica invasiva y una disminución de la mortalidad en pacientes con una forma grave de COVID-19 en el contexto del uso de Anakinra.  

El fármaco puede ser beneficioso en el síndrome de liberación de citocinas, siempre que se administre lo antes posible. Con un curso leve o moderado de infección por coronavirus, el uso de Anakinra no es práctico.

Inmunoglobulina para administración intravenosa

Este es un producto sanguíneo biológico elaborado a partir del plasma de personas sanas. La inmunoglobulina actúa como un inmunomodulador que suprime una respuesta inmune excesivamente activa. El producto ha recibido aprobación en muchos países, aunque su base de pruebas se considera algo limitada (principalmente debido a la falta de tiempo). [13]

Un análisis retrospectivo mostró que el uso auxiliar de inmunoglobulina intravenosa durante los 2 primeros días después del ingreso del paciente en el hospital ayuda a reducir la necesidad de ventilación mecánica y acorta la duración del tratamiento. [14]

Debido a la falta de evidencia suficiente, la inmunoglobulina aún no puede considerarse un agente recomendado: la decisión de usarla debe cumplir con el protocolo terapéutico local aceptado. [15]

Células madre

Se inició activamente el estudio de la actividad inmunomoduladora de las células madre mesenquimales. Los científicos creen que pueden reducir el grado de daño al sistema respiratorio y suprimir el proceso de inflamación inmunitaria mediada por células. [16], 

Actualmente, las células madre mesenquimales de donantes adultos se están estudiando como un producto biológico terapéutico para el síndrome de distrés agudo moderado y severo en pacientes que requieren ventilación mecánica. [17]

Interferones

Los expertos están discutiendo la posibilidad de utilizar interferones con propiedades antivirales. Hasta que se alcance una base de evidencia completa, no se recomienda el uso de interferones en pacientes con forma grave y crítica de COVID-19. [18]

Por el momento, se conocen los siguientes puntos:

• El interferón β-1a no ha sido particularmente eficaz.
• Se ha demostrado que el interferón β-1a inhalado aumenta las posibilidades de optimización clínica y acelera la recuperación.
• El peginterferón λ mostró una disminución en la carga viral y un aumento en la frecuencia de frotis nasofaríngeos negativos el día 7 en pacientes con COVID-19 leve a moderado.

Antes de usar interferones, es importante obtener asesoramiento de acuerdo con el protocolo de tratamiento de la región respectiva.  

Vitaminas

Algunos expertos señalan la viabilidad de prescribir suplementos de vitamina D. Aunque la base de pruebas para este fármaco es extremadamente limitada, se ha encontrado metaanalíticamente que dichos suplementos tienen el potencial de reducir la gravedad de la enfermedad. Las dosis más altas de ergocalciferol redujeron significativamente la frecuencia de ingreso a la unidad de cuidados intensivos y ayudaron a optimizar el resultado de la enfermedad.   [19], 

La suplementación con vitamina C generalmente tiene un efecto positivo en el curso de las patologías virales. Sin embargo, no hay pruebas suficientes de la eficacia del ácido ascórbico en el COVID-19 grave y crítico. [20]

Un proyecto piloto aleatorizado determinó que la inyección intravenosa de altas dosis de ácido ascórbico mejora potencialmente la oxigenación y reduce la mortalidad en pacientes críticamente enfermos. Sin embargo, este trabajo se reconoce como insuficientemente completo. [21], [22]

Lopinavir / ritonavir (inhibidores de la proteasa oral) [23]e hidroxicloroquina / cloroquina (agentes antiinflamatorios e inmunomoduladores antirreumáticos) no han recibido suficiente evidencia de eficacia . [24]La OMS no puede recomendar medicamentos con una confianza baja o media en la eficacia y la seguridad.