Tromboembolismo

El síndrome tromboembólico es un complejo de síntomas que se desarrolla durante la formación aguda de un trombo en los vasos sanguíneos y linfáticos o la introducción de un émbolo (coágulo de sangre, linfa, aire) en ellos, lo que conduce al desarrollo de infartos (accidentes cerebrovasculares, si afecta al cerebro o la médula espinal) y gangrena.

La tromboembolia afecta los vasos sanguíneos del cerebro, los pulmones, los intestinos, el corazón y las extremidades. Este artículo trata únicamente la tromboembolia arterial.

Tromboembolia cerebral

El tromboembolismo arterial de los vasos cerebrales se observa con mayor frecuencia, principalmente en ancianos en el contexto de aterosclerosis, hipertensión, pero también puede ocurrir en jóvenes en el contexto de defectos cardíacos, vasculitis, endarteritis obliterante, etc.

La trombosis puede ocurrir en cualquier momento del día, pero se observa con mayor frecuencia durante el sueño o inmediatamente después. Los síntomas cerebrales generales no son pronunciados o están ausentes; la consciencia se conserva en la mayoría de los casos, y se observa cierta confusión, aumento de la somnolencia y desorientación. Los síntomas neurológicos focales se desarrollan lentamente durante varias horas o incluso días. Sus manifestaciones dependen de la cuenca del vaso afectado, la extensión del accidente cerebrovascular y el estado de la circulación colateral. Sin embargo, en todos los casos se forma un síndrome meníngeo o un síndrome pontocerebeloso. Los tumores cerebrales presentan el mismo cuadro, por lo que los pacientes deben ser hospitalizados en departamentos de neurocirugía. Puede desarrollarse trombosis de los senos paranasales de la duramadre, más a menudo con otitis purulenta, mastoiditis, enfermedades oculares, de los tejidos blandos de la cara y sepsis. En este caso, en el contexto de un proceso purulento local pronunciado, síndrome de intoxicación, se desarrolla la clínica del síndrome meníngeo.

Táctica: los pacientes con tromboembolismo cerebral son hospitalizados en departamentos según la patología primaria para el tratamiento de la causa subyacente, pero son tratados en la unidad de cuidados intensivos, con la participación de un neurólogo en el tratamiento en el período postoperatorio.

Embolia pulmonar

La embolia pulmonar es una oclusión aguda del tronco pulmonar o ramas del sistema arterial pulmonar por un trombo formado en las venas de la circulación sistémica o pulmonar.

La formación primaria de trombos en las arterias pulmonares es extremadamente rara, en el 75-95% de los casos la fuente de los trombos es el sistema de la vena cava inferior (principalmente el segmento ileocavo), en el 5-25% de los casos los trombos provienen de las cavidades del corazón y en el 0,5-2% de los casos del sistema de la vena cava superior. Los trombos flotantes aerodinámicos, conectados de forma vaga en un extremo a la pared venosa, plantean una amenaza particular. Se rompen durante el esfuerzo, la tos, el ejercicio físico, etc. El cuadro clínico se desarrolla repentina y rápidamente. Si no se produce la muerte fulminante, lo que sucede con la tromboembolia de grandes ramas o la tromboembolia bilateral de la arteria pulmonar, el cuadro clínico es variable; Depende de la prevalencia de embolia y del estado del paciente antes del tromboembolismo, pero en todos los casos, en diversas variaciones y según las manifestaciones dominantes, se presentan: síndrome de insuficiencia respiratoria, hipoxia, hipertensión de la circulación pulmonar, alteración de la conciencia como coma hipóxico.

La tromboembolia de pequeñas ramas de la arteria pulmonar se desarrolla de forma más o menos dinámica, con una duración de varias horas o incluso días. La enfermedad comienza con dolor detrás del esternón, similar a una angina de pecho, pero no tiene una irradiación característica y se asocia con la respiración (aumenta con la inhalación). Simultáneamente, se presenta disnea de hasta 30-60 respiraciones por minuto, pero, a diferencia de la tromboembolia pulmonar, no requiere postura vertical ni semisentada. Es frecuente la hemoptisis. La taquipnea conduce a la hiperventilación de los pulmones con el desarrollo de hipoxemia (tensión de oxígeno en sangre arterial a nivel de 70 mm Hg, pero al mismo tiempo, debido al lavado de dióxido de carbono, se forma alcalosis respiratoria, solo posteriormente se desarrolla acidosis. La presión arterial se reduce persistentemente; taquicardia, alteraciones del ritmo cardíaco. Con hipotensión severa, puede haber oliguria, proteinuria, microhematuria. Con el desarrollo de infarto pulmonar, a menudo se desarrolla hemopleuresía.

Estos pacientes tienen la oportunidad de realizar estudios instrumentales y de laboratorio. Un rasgo característico es la presencia de hipercoagulación. Las radiografías revelan expansión y deformación de la raíz pulmonar, posición elevada de la cúpula diafragmática y limitación de su movilidad, depleción del patrón pulmonar y aumento de la transparencia en el área excluida del flujo sanguíneo (síntoma de oligoemia). A medida que se desarrolla el infarto pulmonar, se observa una disminución de la neumatización del área pulmonar, aparecen focos de infiltración y es posible un oscurecimiento intenso de forma redonda, triangular y cónica con el ápice orientado hacia la raíz pulmonar. La investigación con radionúclidos utilizando albuminato de yodo-131 en gammagrafías revela áreas de pérdida de acumulación del fármaco en los capilares. La angiopulmonografía tiene un mayor potencial diagnóstico, pero no siempre es posible.

Táctica: la atención de emergencia para pacientes con embolia pulmonar implica la hospitalización o el traslado a la unidad de cuidados intensivos con la participación de un cirujano torácico o un cirujano cardíaco en el tratamiento.

Tromboembolia de las arterias de las extremidades

La tromboembolia se produce cuando un coágulo sanguíneo u otro sustrato (un fragmento de válvula, la pérdida de un catéter, etc.) se desplaza hacia una arteria periférica desde las partes proximales del sistema arterial: la cavidad cardíaca izquierda, la aorta y la arteria ilíaca. La causa más común son los defectos cardíacos, especialmente la estenosis mitral. Con mayor frecuencia, se forma un trombo en la zona de bifurcación de la aorta y las arterias (femoral y poplítea). La entrada de un émbolo primario, a veces bastante pequeño, provoca un espasmo distal y proximal del vaso y el crecimiento de un trombo ascendente y descendente sobre él, las llamadas "colas".

El cuadro clínico depende del nivel de oclusión vascular y del estado del flujo sanguíneo en la extremidad. La tromboembolia a nivel de la aorta se acompaña de daño bilateral en la extremidad y se presenta como síndrome de Leriche. La tromboembolia a nivel de la arteria ilíaca se acompaña de daño unilateral en la extremidad, con isquemia y ausencia de pulsación en toda la extremidad, incluyendo la arteria femoral común de este lado. En casos de tromboembolia menor, el nivel se determina por la ausencia de pulsación en los segmentos de la extremidad, pero... con su presencia en la arteria femoral común. Dependiendo del estado del suministro de sangre a la extremidad, se distinguen tres grados de alteración del suministro de sangre e isquemia de la extremidad.

• 1er grado - compensación relativa del suministro de sangre - se caracteriza por una desaparición bastante rápida del dolor, restauración de la sensibilidad y función de la extremidad, color normal de la piel, pulsación capilar (determinada por capilaroscopia).
• Segundo grado (subcompensación del riego sanguíneo): se produce por la tensión máxima del flujo sanguíneo colateral, que mantiene el soporte vital de los tejidos blandos en un nivel crítico. Se acompaña de dolor intenso, hinchazón de la extremidad, palidez de la piel, disminución de la temperatura, sensibilidad y pulsación capilar, pero se conservan los movimientos activos y pasivos. Cualquier alteración del flujo sanguíneo colateral en cualquier momento puede provocar una descompensación del riego sanguíneo.
• 3.er grado: descompensación del aporte sanguíneo. El pronóstico depende de la duración de la isquemia. La isquemia absoluta se divide en tres fases:
  • cambios reversibles (dentro de 2-3 horas) - se manifiestan por dolores agudos en las partes distales de la extremidad, que desaparecen rápidamente, palidez cérea pronunciada de la piel, ausencia de todo tipo de sensibilidad y movimientos activos con pasivos conservados, ausencia de pulsación capilar y del tronco;
  • Aumento de los cambios irreversibles en los tejidos blandos (hasta 6 horas desde el momento de la oclusión): al cuadro clínico descrito anteriormente se suma la rigidez articular;
  • cambios irreversibles, es decir muerte biológica de los tejidos blandos: se agrega contractura muscular de la extremidad, aparecen manchas marrones en la piel, lo que indica la aparición de gangrena.

Táctica: la opción ideal es la hospitalización inmediata en un centro de cirugía vascular, pero debido a limitaciones de tiempo esto rara vez es posible; hospitalización en la unidad de cuidados intensivos para terapia anticoagulante y antiplaquetaria con un cirujano vascular llamado para resolver el problema de la trombectomía.

Tromboembolia de la arteria mesentérica

Es raro, se diagnostica antes de la cirugía, muy raro, ya que clínicamente se acompaña de dolores agudos de desarrollo repentino en el abdomen y la presencia de síntomas peritoneales, tales pacientes, por regla general, son ingresados con diagnósticos de peritonitis, úlcera gástrica perforada y se someten a cirugía de emergencia, el tromboembolismo es un hallazgo operativo.