Tuberculosis primaria - Patogénesis

La tuberculosis primaria se acompaña de daño a los ganglios linfáticos, los pulmones, la pleura y, en ocasiones, a otros órganos: riñones, articulaciones, huesos y peritoneo. El área de inflamación específica puede ser muy pequeña y permanecer oculta durante la exploración. Si el daño es grande, suele detectarse durante la exploración clínica y radiológica del paciente.

Existen tres formas principales de tuberculosis primaria:

• intoxicación tuberculosa;
• tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos;
• complejo tuberculoso primario

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Intoxicación por tuberculosis

La intoxicación tuberculosa es una forma clínica temprana de tuberculosis primaria con un daño específico mínimo. Se desarrolla en personas con trastornos funcionales relativamente leves del sistema inmunitario. Como resultado de la formación de productos tóxicos, se producen bacteriemia y toxemia transitorias, lo que aumenta la sensibilización específica de los tejidos a las micobacterias y sus productos metabólicos, y aumenta la tendencia a reacciones tisulares tóxico-alérgicas pronunciadas.

En la intoxicación tuberculosa, las micobacterias se encuentran principalmente en el sistema linfático, instalándose gradualmente en los ganglios linfáticos y causando hiperplasia del tejido linfoide. Como resultado, se desarrolla micropoliadenopatía, característica de todas las formas de tuberculosis primaria.

La intoxicación tuberculosa se manifiesta por diversos trastornos funcionales, alta sensibilidad a la tuberculina y micropoliadenopatía. La duración de la intoxicación tuberculosa, como forma de tuberculosis primaria, no supera los ocho meses. Suele evolucionar favorablemente. La reacción inflamatoria específica remite gradualmente y los granulomas tuberculosos aislados experimentan una transformación del tejido conectivo. Se depositan sales de calcio en la zona de necrosis tuberculosa y se forman microcalcificaciones.

En ocasiones, la intoxicación tuberculosa se cronifica o progresa con la formación de formas locales de tuberculosis primaria. El tratamiento con fármacos antituberculosos acelera la evolución inversa de la intoxicación tuberculosa.

Tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos

La tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos es la forma clínica más común de tuberculosis primaria y afecta a diversos grupos de ganglios linfáticos intratorácicos. La inflamación se desarrolla con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos de los grupos broncopulmonar y traqueobronquial, generalmente sin afectación del tejido pulmonar en el proceso específico. Las lesiones tuberculosas de los ganglios linfáticos del grupo broncopulmonar se denominan a menudo broncoadenitis.

Tras la infección por Mycobacterium tuberculosis, se desarrolla una reacción hiperplásica en los ganglios linfáticos con la consiguiente formación de granulomas tuberculosos. La progresión de la inflamación específica conduce a la sustitución gradual del tejido linfoide por granulaciones tuberculosas. El área de necrosis caseosa puede aumentar significativamente con el tiempo y extenderse a casi todo el ganglio linfático. Se producen cambios inflamatorios paraespecíficos e inespecíficos en el tejido adyacente, bronquios, vasos sanguíneos, troncos nerviosos y pleura mediastínica. El proceso patológico progresa y afecta a otros ganglios linfáticos del mediastino, previamente inalterados. El volumen total del daño local puede ser considerable.

Según el tamaño de los ganglios linfáticos intratorácicos afectados y la naturaleza del proceso inflamatorio, la enfermedad se divide convencionalmente en formas infiltrativas y tumorales (similares a tumores). La forma infiltrativa se define como una reacción predominantemente hiperplásica del tejido ganglionar con necrosis caseosa leve e infiltración perifocal. La forma tumoral se asocia con una necrosis caseosa pronunciada en el ganglio linfático y una reacción infiltrativa muy débil en los tejidos circundantes.

La evolución de la tuberculosis no complicada de los ganglios linfáticos intratorácicos suele ser favorable, especialmente con un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno. La infiltración perifocal se resuelve, se forman calcificaciones en el sitio de las masas caseosas, la cápsula ganglionar se hialiniza y se desarrollan cambios fibrosos. La recuperación clínica, con la formación de cambios residuales característicos, se produce en promedio entre 2 y 3 años después del inicio de la enfermedad.

La tuberculosis de los ganglios linfáticos intratorácicos, con un curso complicado o progresivo, puede causar daño específico al tejido pulmonar. La generalización linfohematógena y broncogénica del proceso se observa en pacientes con trastornos progresivos del sistema inmunitario, que se agravan en el contexto de la tuberculosis. Esto ocurre con mayor frecuencia debido a la detección tardía de la enfermedad y al tratamiento inadecuado.

Complejo de tuberculosis primaria

El complejo tuberculoso primario es la forma más grave de tuberculosis primaria, que afecta tanto al complejo tuberculoso primario como al patógeno y se asocia con una alta virulencia y un deterioro significativo de la inmunidad celular.

El complejo tuberculoso primario es una forma clínica local de tuberculosis primaria, en la que se distinguen tres componentes de daño específico: afectación primaria con reacción perifocal, tuberculosis del ganglio linfático regional y de la zona de linfangitis tuberculosa que los une.

El complejo tuberculoso primario con lesiones pulmonares y ganglios linfáticos intratorácicos puede desarrollarse de dos maneras. En caso de infección masiva transmitida por el aire con Mycobacteria tuberculosis virulenta, se produce una afectación pulmonar primaria en forma de neumonía caseosa acinosa o lobulillar con una zona de inflamación perifocal en el sitio de su penetración en el tejido pulmonar. La afectación se localiza en zonas bien ventiladas del pulmón, generalmente subpleurales. La reacción inflamatoria se propaga a las paredes de los vasos linfáticos. Mycobacteria tuberculosis penetra en los ganglios linfáticos regionales con el flujo linfático. La penetración de Mycobacteria tuberculosis provoca hiperplasia del tejido linfoide y el desarrollo de inflamación, que tras una breve fase exudativa inespecífica adquiere un carácter específico.

De esta manera se forma un complejo formado por una zona afectada del pulmón, una linfangitis específica y una zona de inflamación tuberculosa en los ganglios linfáticos regionales.

Además, en caso de infección aérea, las micobacterias de la tuberculosis pueden penetrar a través de la mucosa bronquial intacta hasta los plexos linfáticos peribronquiales y, posteriormente, hasta los ganglios linfáticos de la raíz pulmonar y el mediastino, donde se desarrolla una inflamación específica. Se produce una reacción inflamatoria inespecífica en los tejidos adyacentes. Los trastornos resultantes provocan linfostasis y dilatación de los vasos linfáticos.

Es posible una vía de desarrollo retrógrada linfogénica. Cuando la inflamación se propaga desde un ganglio linfático a la pared de un bronquio adyacente, las micobacterias pueden penetrar en el tejido pulmonar por vía broncogénica. La introducción de micobacterias en el tejido pulmonar provoca una reacción inflamatoria que suele afectar al bronquiolo terminal, varios acinos y lobulillos. La inflamación adquiere rápidamente un carácter específico: se forma una zona de necrosis caseosa rodeada de granulaciones. Así, tras la afectación de los ganglios linfáticos intratorácicos, se forma el componente pulmonar del complejo tuberculoso primario.

En el complejo tuberculoso primario se observan cambios generalizados específicos, pronunciados paraespecíficos e inespecíficos. Sin embargo, persiste la tendencia a un curso benigno de la enfermedad. La reversión es lenta. El diagnóstico precoz del complejo tuberculoso primario y el inicio oportuno del tratamiento adecuado contribuyen a un resultado positivo.

Con el desarrollo inverso del complejo tuberculoso primario, la infiltración perifocal se resuelve gradualmente, las granulaciones se transforman en tejido fibroso y las masas caseosas se vuelven más densas y se impregnan de sales de calcio. Se desarrolla una cápsula hialina alrededor de la lesión en formación. Gradualmente, se forma una lesión de Ghon en lugar del componente pulmonar. Con el tiempo, la lesión de Ghon puede osificarse. En los ganglios linfáticos, procesos reparativos similares ocurren con mayor lentitud y también culminan en la formación de calcificaciones. La curación de la linfangitis se acompaña de una compactación fibrosa de los tejidos peribronquiales y perivasculares.

La formación de un foco de Ghon en el tejido pulmonar y la formación de calcificaciones en los ganglios linfáticos es una confirmación morfológica de la curación clínica del complejo tuberculoso primario, que ocurre en promedio 3,5-5 años después del inicio de la enfermedad.

En pacientes con inmunodeficiencia grave, la tuberculosis primaria a veces presenta una evolución crónica, ondulante y progresiva. En los ganglios linfáticos, junto con calcificaciones de lenta formación, se observan cambios caseoso-necróticos recientes. Nuevos grupos de ganglios linfáticos se ven gradualmente afectados por el proceso patológico, y se observan oleadas repetidas de diseminación linfohematógena con daño a partes previamente intactas de los pulmones. También se forman focos de diseminación hematógena en otros órganos: riñones, huesos y bazo.

En todas las formas de tuberculosis primaria, la evolución inversa del proceso tuberculoso y la curación clínica se acompañan de la muerte de la mayoría de las micobacterias y su eliminación del organismo. Sin embargo, algunas micobacterias se transforman en formas L y persisten en focos residuales posttuberculosos. Las micobacterias alteradas e incapaces de reproducirse mantienen una inmunidad antituberculosa no estéril, lo que garantiza una resistencia humana relativa a la infección tuberculosa exógena.