Tumores de la pelvis renal y el uréter: tratamiento

Tratamiento quirúrgico de tumores de pelvis renal y uréter

Una alternativa a la intervención quirúrgica abierta puede servir como una nefroterectomía laparoscópica con una resección de la vejiga. Cuando se realizan intervenciones laparoscópicas, se utilizan abordajes retroperitoneales y transperitoneales, así como una técnica manual. La técnica de operación no es diferente de abierta. La resección de la vejiga se puede realizar por vía endoscópica antes de la laparoscopía o acceso a la laparotomía hasta la eliminación del riñón y el uréter movilizados endoscópicamente. La nefroterectomía laparoscópica se asocia con una disminución en el volumen de pérdida de sangre operacional. La necesidad de anestesia, el acortamiento del período de hospitalización y rehabilitación y un buen efecto cosmético. Con períodos cortos de observación, los resultados oncológicos de las operaciones laparoscópicas corresponden a aquellos con acceso abierto.

En los últimos años, ha habido una tendencia hacia un aumento en la proporción de cirugías conservadoras de órganos en pacientes con tumores del tracto urinario superior. La preservación renal puede recomendarse para pacientes con tumores pequeños de superficie altamente diferenciados, así como pacientes con lesiones bilaterales, un solo riñón y un alto riesgo de insuficiencia renal terminal después de la nefrenorelectomía.

La resección del uréter con ureterocistoanastomosis está indicada para pacientes con tumores del uréter distal. La frecuencia de recurrencias locales después del tratamiento conservador de órganos de los tumores de la pelvis renal y el uréter alcanza el 25%.

Intervención ureteroscópica se considera el tratamiento de elección para los tumores superficiales de bajo grado pequeñas de todas las partes del tracto urinario superior. Volumen de operación puede estar en una vaporización con láser, la resección transureteralnoy, la ablación y la coagulación del tumor. Requisitos generales para intervenciones ureteroscópicos: obligatorio tejido obtención de tumor para la histología, y el mantenimiento de una membrana mucosa intacta del tracto urinario con el fin de evitar el desarrollo de estenosis (preferiblemente usando un láser en lugar de instrumentos electroquirúrgicos), el drenaje de la vejiga y, si está indicado, el tracto urinario superior por el operaciones para asegurar una salida de orina adecuada.

Una alternativa a la nefroterectomía para tumores de la pelvis renal y el uréter proximal puede ser la cirugía nefroscópica percutánea. El acceso percutáneo permite el uso de endoscopios de diámetro considerable, lo que permite mejorar la visualización. Esto permite eliminar tumores de mayor tamaño, así como realizar una resección más profunda que con la ureteropieloscopia. Para realizar el acceso percutáneo, se realiza una punción del sistema de copa y pelvis seguido de una dilatación del golpe. En una fístula formada, se realiza un nefroscopio, realizando pielouretroscopia. Biopsia y / o resección / ablación tumoral bajo control visual. La desventaja del método es el riesgo de la siembra tumoral del nefroscopio y el desarrollo de recaídas. La frecuencia de recurrencia depende del grado de anaplasia tumoral y es del 18% en G1.33% - a G2.50% - con G3.

Contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico de los tumores de la pelvis renal y del uréter - enfermedad infecciosa choque hemorrágico sin corregir activa, insuficiencia renal terminal, enfermedades concomitantes graves, así como proceso de diseminación tumoral.

Tratamiento conservador de tumores de la pelvis renal y renal

En los ensayos aleatorizados en pacientes con tumores localizados y generalizados localmente de la eficacia del tracto urinario superior de tratamiento de drogas en neoadyuvante y modos de adyuvante con respecto al tiempo para progressiroaniya y la supervivencia no se ha demostrado.

Después de las operaciones endoscópicas para tumores superficiales de bajo grado (Ta, T1) múltiple, de dos vías y / o y carcinoma in situ de la terapia de tracto adyuvante urinario superior puede llevarse a cabo, que consiste en agentes citostáticos instilljatsijah local (mitomicina C, doxorrubicina) o Mycobacterium tuberculosis (BCG). Tal vez la introducción de estos fármacos a través de nefrostomía, ureteral o uretral del catéter (en pacientes con reflujo vesicoureteral). Instalación normalmente requieren hospitalización para controlar el volumen y la velocidad de perfusión con el fin de prevenir la absorción sistémica de fármacos.

BCG contiene una cepa debilitada de Mycobacterium tuberculosis. En una pequeña proporción de observaciones, el uso de la vacuna BCG se asocia con el riesgo de desarrollar BCG-sepsis. Para prevenir complicaciones sistémicas, la terapia de la vacuna no se prescribe para la hematuria. La frecuencia de recurrencias locales después de las instalaciones adyuvantes retrógradas de BCG es 12.5-28.5% con un período de seguimiento de 4-59 meses.

La terapia adyuvante intracavitaria mitomicina C (instalaciones retrógradas después de la resección endoscópica) se asocia con un riesgo de recurrencia local, que llega al 54% con una mediana de 30 meses. Cuando se usa doxorrubicina, este indicador es 50% con un período de seguimiento de 4-53 meses.

Para evaluar los resultados e identificar los regímenes óptimos de terapia adyuvante para tumores uroteliales superficiales, se necesitan ensayos aleatorios.

Los pacientes con tumores generalizados localmente del grupo de alto riesgo del tracto urinario superior (T3-4, N +) quimioterapia adyuvante pueden llevarse a cabo en el modo de gemcitabina (1000 mg / m ² a 1, 8º día), cisplatino (70 mg / m- 2 de (GC) o quimiorradioterapia (quimioterapia en modo GC e irradiación del lecho de un tumor distante).

En los casos de tumores masivos, cuya probabilidad de eliminación radical es baja, se puede intentar realizar quimioterapia neoadyuvante en el mismo régimen. No se ha demostrado la eficacia de la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante para los tumores de la pelvis y el uréter.

Hasta hace poco, el tratamiento estándar de los tumores localmente populares y difundidos inoperables del régimen de la quimioterapia del tracto urinario superior era MVAC (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina, cisplatino), moderadamente aumentó la tasa de supervivencia en pacientes con efectos tóxicos graves. Eficiencia GC frecuencia remisiones de combinación, el tiempo de progresión de la enfermedad y la tasa de supervivencia comparable a que cuando se utiliza MVAC con menos toxicidad. A este respecto, el GC se considera actualmente quimioterapia primera línea estándar con tumores uroteliales comunes del tracto urinario superior. Llevar a cabo investigaciones para estudiar la eficacia de sorafenib (agente dirigido eficaz, inhibidor de multi-quinasa) para el tratamiento de tumores de la pelvis renal y el uréter.

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Complicaciones del tratamiento de tumores de la pelvis renal y el uréter

Las complicaciones del tratamiento quirúrgico de los tumores del riñón y el uréter en el volumen de la nefrureterectomía - sangrado, complicaciones infecciosas, hernia postoperatoria. Las operaciones de ureteroscopia se asocian con un riesgo de complicaciones específicas tales como perforación y estenosis del uréter. Las intervenciones nefroscópicas percutáneas se pueden complicar con neumotórax, hemorragia y siembra de tumores en el canal del nefroscopio. Las complicaciones de la instalación citotóxica intracavitaria pueden incluir reacciones inflamatorias locales, granulocitopenia y sepsis como consecuencia de exceder la presión de perfusión y la absorción del fármaco. La quimioterapia sistémica se asocia con hematológica (neutropenia, trombocitopenia, anemia) y hematológico (aumento de la concentración de toxinas nitrogenadas, náuseas, vómitos, alopecia) toxicidad.

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Gestión adicional

La frecuencia de los exámenes de seguimiento puede variar según la etapa de la enfermedad, el grado de anaplasia tumoral y el tipo de tratamiento de los tumores del riñón y el uréter. Se necesita un control más completo en casos de neoplasmas indiferenciados en las etapas tardías, y también después del tratamiento conservador de órganos del tumor de la pelvis renal y ureteral.

El modo estándar de observación incluye cistoscopia, examen citológico de la orina, urografía excretora. Ultrasonido de la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal, así como radiografía de los pulmones. Debido a la citología de orina eficacia diagnóstica bajo con tumores del tracto urinario superior recurrentes se puede utilizar, nuevos marcadores de cáncer urotelial, como FDP (productos de degradación de fibrinógeno), BTA (antígeno tumoral urocystic). La sensibilidad de los métodos para detectar recaídas de tumores de la pelvis y el uréter es 29.100 y 50%, la especificidad es 59.83 y 62%, respectivamente.

Los pacientes que han recibido intervenciones conservadoras de órganos también realizan ureteropieloscopia en el lado de la lesión. Si no es posible realizar un examen endoscópico, se puede realizar una ureteropielografía retrógrada. La sensibilidad y especificidad de los métodos para detectar recaídas son 93.4% y 71.7%. 65.2 y 84.7% respectivamente.

Los exámenes de seguimiento se realizan cada 3 meses durante el primer año, cada 6 meses durante 2-5 años. Más anualmente.