Úlcera de estómago y duodenal: diagnóstico

La úlcera debe sospecharse si el paciente tiene dolor asociado con la comida, combinado con náuseas y vómitos, en áreas epigástricas, piloroduodenales o hipocondrio derecho e izquierdo.

El cuadro clínico puede depender de la localización del defecto ulcerativo, su tamaño y profundidad, la función secretora del estómago, la edad del paciente. Siempre se debe tener en cuenta la posibilidad de una exacerbación asintomática de la úlcera péptica.

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Indicaciones para la consulta de otros especialistas

• Cirujano: si hay sospechas de complicaciones, sangrado, perforación, penetración de la úlcera, estenosis.
• Oncólogo: si hay sospecha de carácter maligno de ulceración.
• Especialistas adyacentes: si es necesario, consultas sobre enfermedades concomitantes. 

El plan de examen para la úlcera de estómago y el duodeno

Anamnesis y examen físico.

Pruebas de laboratorio obligatorias

• un análisis de sangre general;
• análisis general de orina;
• análisis general de heces;
• análisis de heces para sangre oculta;
• nivel de proteína total, albúmina, colesterol, glucosa, hierro sérico en la sangre;
• tipo de sangre y factor Rh;
• estudio fraccional de la secreción gástrica.

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La investigación instrumental obligatoria

• FEGDS con la toma de 4-6 biopsias desde el fondo y los bordes de la úlcera con su localización en el estómago y con su examen histológico;
• Ultrasonido del hígado, páncreas, vesícula biliar.

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Pruebas de laboratorio adicionales

• la determinación de la infección por Helicobacter pylori con una prueba de ureasa endoscópica, un método morfológico, un inmunoensayo enzimático o una prueba respiratoria;
• determinación del nivel de gastrina sérica.

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Estudios instrumentales adicionales (según indicaciones)

• pH-metría intragástrica;
• ultrasonografía endoscópica;
• Examen de rayos X del estómago;
• tomografía computarizada 

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Examen de laboratorio

Pathognomonic para signos de laboratorio de úlcera péptica no están presentes.

Se debe hacer para evitar complicaciones, especialmente sangrado por úlcera:

• un análisis de sangre general (OAK);
• análisis de heces para sangre oculta

Diagnóstico instrumental de úlceras gástricas y duodenales

• FEGDS permite diagnosticar y caracterizar confiablemente el defecto ulcerativo. Además, PHAGDS permite controlar su curación, realizar una evaluación citológica e histológica de la estructura morfológica de la mucosa gástrica, para excluir el carácter maligno de la ulceración. En presencia de una úlcera estomacal, es necesario tomar 4-6 biopsias del fondo y los bordes de la úlcera, seguidas de un estudio histológico para excluir la presencia de un tumor.
• El examen con contraste de rayos X del tracto gastrointestinal superior también revela un defecto ulcerativo, pero la sensibilidad y especificidad del método de rayos X es inferior al método endoscópico.
• Signos de rayos X de la úlcera péptica del estómago y el duodeno
  • El síntoma del "nicho" es la sombra de la masa de contraste que llena el cráter de la úlcera. La silueta de la úlcera se puede ver en el perfil (contorno "nicho") o en toda la cara en el fondo de los pliegues de la membrana mucosa ("nicho de alivio"). Los pequeños "nichos" son indistinguibles en fluoroscopia. Los contornos de las pequeñas úlceras son uniformes y claros. En las úlceras grandes, los contornos se vuelven irregulares debido al desarrollo de los tejidos de granulación, la congestión del moco y los coágulos de sangre. El "nicho" de alivio se parece a una congestión redonda estable u ovalada de masa de contraste en la superficie interna del estómago o el duodeno. Signos indirectos: presencia de líquido en el estómago con el estómago vacío, movimiento acelerado de masa de contraste en el área de la úlcera.
  • Síntoma del "dedo acusador": en el estómago y la cebolla, el espasmo ocurre al nivel de la úlcera, pero en el lado opuesto del proceso patológico.
• PH-metría intragástrica. Con la úlcera péptica, la función del estómago que aumenta o preserva la función ácido que se observa con mayor frecuencia.
• Ultrasonido de los órganos de la cavidad abdominal para excluir la patología concomitante.

Identificación de Helicobacter pylori

Diagnóstico invasivo de úlceras gástricas y duodenales

Realice una cerca de al menos 5 muestras de biopsia de la mucosa gástrica: dos de las secciones antral y de base y una de la esquina del estómago. Para confirmar el éxito de la erradicación del microbio, este estudio se realiza no antes de 4-6 semanas después de la finalización de la terapia. 

Métodos morfológicos para el diagnóstico de úlceras gástricas y duodenales

El "estándar de oro" del diagnóstico de Helicobacter pylori es la coloración de las bacterias en las secciones histológicas de la mucosa gástrica.

• El método citológico es la tinción de bacterias en muestras de biopsias de frotis de la mucosa gástrica por Romanovsky-Giemsa y Gram (actualmente considerado insuficientemente informativo).
• El método histológico - cortes manchados por Romanovsky-Giemsa, por Wartin-Starry, y otros.

Método bioquímico (prueba rápida de ureasa): determinación de la actividad de la ureasa en la biopsia de la mucosa gástrica colocándola en un medio líquido o similar a un gel que contiene urea y un indicador. En presencia de H. Pylori en su biopsia , su ureasa convierte la urea en amoníaco, lo que cambia el pH del medio y, en consecuencia, el color del indicador.

El método bacteriológico se usa poco en la práctica clínica de rutina.

El método inmunohistoquímico con el uso de anticuerpos monoclonales: tiene una mayor sensibilidad, ya que los anticuerpos utilizados tiñen H. Pylori de manera selectiva . Poco se usa en la práctica clínica de rutina para el diagnóstico de H. Pylori.

Diagnóstico no invasivo de úlceras gástricas y duodenales

• Métodos serológicos: detección de anticuerpos contra H. Pylori en suero. El método es más informativo cuando se realizan estudios epidemiológicos. El uso clínico de la prueba es limitado, ya que no le permite diferenciar el hecho de la infección en una anamnesis de la presencia de H. Pylori en este momento. Recientemente, han aparecido sistemas más sensibles que permiten diagnosticar la erradicación para reducir el título de anticuerpos anti-Helicobacter en el suero sanguíneo de los pacientes en términos estándar de 4 a 6 semanas mediante el método de inmunoensayo enzimático.
• Prueba respiratoria: determinación en el paciente exhalado de aire C0 ₂, marcado con isótopo ¹⁴ C o ¹³ C, que se forma bajo la acción de la ureasa de H. Pylori como resultado de la escisión en el estómago de la urea marcada. Permite diagnosticar eficazmente el resultado de la terapia de erradicación.
• Diagnóstico de PCR. Puede examinar tanto la biopsia como las heces del paciente.

Si se observan todas las reglas para realizar los procedimientos y la esterilización adecuada del equipo endoscópico, el diagnóstico primario de H. Pylori justifica el inicio de la terapia anti-Helicobacter cuando la bacteria descubre uno de los métodos descritos. 

Diagnóstico del resultado de la terapia de erradicación del H. Pylori

El diagnóstico por cualquier método se realiza no antes de 4-6 semanas después del final del curso de la terapia anti-Helicobacter.

Método de referencia para determinar el éxito de la terapia de erradicación de H. Pylori es una prueba de aliento con comida de prueba urea marcada con ¹⁴ C. Al utilizar los métodos de detección directa de bacterias en biopsia (bacteriológica, morfológica, urea) necesario investigar las al menos dos muestras de biopsia de cuerpo y antro gástrico de una de departamento.

El método citológico para establecer la efectividad de la erradicación no es aplicable.

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Diagnóstico diferencial de úlceras gástricas y duodenales

El diagnóstico diferencial se lleva a cabo entre las úlceras de diferentes lugares, entre la úlcera péptica y las úlceras sintomáticas, así como entre las úlceras benignas y la forma ulcerativa de cáncer de estómago.

Si se encuentra una úlcera péptica en el estómago, se debe hacer un diagnóstico diferencial entre las úlceras benignas y la úlcera gástrica primaria. Esta forma de cáncer puede pasar por algún tiempo bajo la "máscara" de una úlcera benigna. La ulceración maligna se evidencia por su gran tamaño (especialmente en pacientes jóvenes), localización del defecto ulcerativo en la gran curvatura del estómago, aumento de la VSG. Con rayos X y endoscopia, en casos de ulceración gástrica maligna, se detecta un defecto ulcerativo de forma irregular con bordes irregulares y desiguales; La mucosa gástrica alrededor de la úlcera está infiltrada, la pared del estómago en el sitio de la ulceración es rígida. La conclusión final sobre la naturaleza de la ulceración se toma después de un examen histológico de las muestras de biopsia. Para evitar resultados falsos negativos, la biopsia debe repetirse hasta que la úlcera esté completamente curada.

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