Úlcera gástrica y duodenal - Diagnóstico

Se debe sospechar enfermedad ulcerosa péptica si el paciente experimenta dolor asociado con la ingesta de alimentos, combinado con náuseas y vómitos, en las regiones epigástrica, piloroduodenal o en el hipocondrio derecho e izquierdo.

El cuadro clínico puede depender de la localización del defecto ulceroso, su tamaño y profundidad, la función secretora del estómago y la edad del paciente. Siempre debe tenerse presente la posibilidad de una exacerbación asintomática de la úlcera péptica.

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

• Cirujano: si se sospechan complicaciones: sangrado, perforación, penetración de úlcera, estenosis.
• Oncólogo: si existe sospecha de malignidad de la úlcera.
• Especialistas afines: si se requieren consultas por enfermedades concomitantes.

Plan de examen para úlceras gástricas y duodenales

Historia y examen físico.

Pruebas de laboratorio obligatorias

• análisis de sangre general;
• análisis general de orina;
• análisis general de heces;
• prueba de sangre oculta en heces;
• el nivel de proteína total, albúmina, colesterol, glucosa y hierro sérico en la sangre;
• tipo de sangre y factor Rh;
• Estudio fraccional de la secreción gástrica.

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Estudios instrumentales obligatorios

• FEGDS con toma de 4-6 biopsias del fondo y bordes de la úlcera si está localizada en el estómago y con su examen histológico;
• Ecografía del hígado, páncreas, vesícula biliar.

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Pruebas de laboratorio adicionales

• determinación de la infección por Helicobacter pylori mediante prueba de ureasa endoscópica, método morfológico, inmunoensayo enzimático o prueba del aliento;
• determinación de los niveles séricos de gastrina.

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Estudios instrumentales adicionales (según se indique)

• pH-metría intragástrica;
• ecografía endoscópica;
• Examen de rayos X del estómago;
• tomografía computarizada.

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Examen de laboratorio

No existen signos de laboratorio patognomónicos para la enfermedad ulcerosa péptica.

Se deben realizar investigaciones para excluir complicaciones, principalmente sangrado ulcerativo:

• hemograma completo;
• prueba de sangre oculta en heces.

Diagnóstico instrumental de úlceras gástricas y duodenales

• La FEGDS permite un diagnóstico y una caracterización fiables del defecto ulceroso. Además, permite monitorizar su cicatrización, realizar evaluaciones citológicas e histológicas de la estructura morfológica de la mucosa gástrica y descartar la naturaleza maligna de la ulceración. En presencia de una úlcera gástrica, es necesario tomar de 4 a 6 biopsias del fondo y los bordes de la úlcera, con posterior examen histológico, para descartar la presencia de un tumor.
• El examen de rayos X con contraste del tracto gastrointestinal superior también permite la detección de defectos ulcerativos, sin embargo, en términos de sensibilidad y especificidad, el método de rayos X es inferior al método endoscópico.
• Signos radiológicos de úlcera gástrica y úlcera duodenal
  • El síntoma de "nicho" es la sombra de una masa de contraste que llena el cráter de la úlcera. La silueta de la úlcera puede observarse de perfil (nicho de contorno) o de frente, contra el fondo de los pliegues mucosos (nicho de relieve). Los nichos pequeños no se distinguen mediante fluoroscopia. Los contornos de las úlceras pequeñas son lisos y nítidos. En las úlceras grandes, los contornos se vuelven irregulares debido al desarrollo de tejido de granulación, la acumulación de moco y los coágulos sanguíneos. Un nicho de relieve presenta el aspecto de una acumulación persistente, redonda u ovalada, de masa de contraste en la superficie interna del estómago o el duodeno. Los signos indirectos son la presencia de líquido en el estómago en ayunas y el movimiento acelerado de la masa de contraste en la zona de la úlcera.
  • El síntoma del "dedo índice": en el estómago y el bulbo raquídeo se produce un espasmo a nivel de la úlcera, pero en el lado opuesto del proceso patológico.
• pHmetría intragástrica. En la úlcera péptica, el hallazgo más frecuente es el aumento o la conservación de la función acidificante del estómago.
• Ecografía de órganos abdominales para excluir patología concomitante.

Detección de Helicobacter pylori

Diagnóstico invasivo de úlceras gástricas y duodenales

Se toman al menos cinco biopsias de la mucosa gástrica: dos de las secciones antral y fúndica, y una del ángulo gástrico. Para confirmar el éxito de la erradicación microbiana, este estudio se realiza como mínimo entre 4 y 6 semanas después de finalizar el tratamiento.

Métodos morfológicos de diagnóstico de úlceras gástricas y duodenales

El “estándar de oro” para diagnosticar Helicobacter pylori es la tinción de bacterias en secciones histológicas de la mucosa gástrica.

• Método citológico: tinción de bacterias en frotis-impresiones de muestras de biopsia de la mucosa gástrica según Romanovsky-Giemsa y Gram (actualmente se considera insuficientemente informativo).
• Método histológico: las secciones se tiñen según Romanovsky-Giemsa, Warthin-Starry, etc.

Método bioquímico (prueba rápida de ureasa): determinación de la actividad de la ureasa en una biopsia de la mucosa gástrica colocándola en un medio líquido o gelatinoso que contiene urea y un indicador. Si H. pylori está presente en la biopsia, su ureasa convierte la urea en amoníaco, lo que modifica el pH del medio y, en consecuencia, el color del indicador.

El método bacteriológico es poco utilizado en la práctica clínica habitual.

Método inmunohistoquímico con anticuerpos monoclonales: presenta mayor sensibilidad, ya que los anticuerpos utilizados tiñen selectivamente H. pylori. Es poco utilizado en la práctica clínica habitual para el diagnóstico de H. pylori.

Diagnóstico no invasivo de úlceras gástricas y duodenales

• Métodos serológicos: detección de anticuerpos contra H. pylori en suero sanguíneo. Este método resulta especialmente informativo en estudios epidemiológicos. Su aplicación clínica se ve limitada por no permitir diferenciar la anamnesis de la infección por H. pylori en el momento actual. Recientemente, han surgido sistemas más sensibles que permiten diagnosticar la erradicación mediante la reducción del título de anticuerpos anti-Helicobacter en el suero sanguíneo de los pacientes en el plazo estándar de 4 a 6 semanas mediante el método de enzimoinmunoensayo.
• _{Prueba de aliento: determinación de CO2 marcado con isótopos}^14C o ^13C en el aire exhalado del paciente, que se forma bajo la acción de la ureasa de H. pylori como resultado de la degradación de la urea marcada en el estómago. Permite un diagnóstico eficaz del resultado del tratamiento de erradicación.
• Diagnóstico por PCR. Se pueden examinar tanto la biopsia como las heces del paciente.

Si se siguen todas las reglas para la realización de los métodos y el equipo endoscópico está adecuadamente esterilizado, el diagnóstico primario de H. pylori justifica el inicio de la terapia anti-Helicobacter cuando la bacteria se detecta mediante uno de los métodos descritos.

Diagnóstico del resultado del tratamiento de erradicación de H. pylori

El diagnóstico por cualquier método se realiza no antes de 4-6 semanas después de finalizar el tratamiento contra Helicobacter.

El método de referencia para determinar el éxito de la terapia de erradicación de H. pylori es una prueba de aliento con un desayuno de prueba de urea marcado con ¹⁴ C. Cuando se utilizan métodos para la detección directa de bacterias en una biopsia (bacteriológico, morfológico, ureasa), es necesario examinar al menos dos biopsias del cuerpo del estómago y una de la sección antral.

El método citológico no es aplicable para determinar la efectividad de la erradicación.

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Diagnóstico diferencial de las úlceras gástricas y duodenales

El diagnóstico diferencial se realiza entre úlceras de diferentes localizaciones, entre enfermedad ulcerosa péptica y úlceras sintomáticas, así como entre úlceras benignas y la forma ulcerosa del cáncer gástrico.

Cuando se detecta un defecto ulcerativo en el estómago, es necesario realizar un diagnóstico diferencial entre las úlceras benignas y la forma primaria de cáncer de estómago ulcerativo. Este tipo de cáncer puede persistir durante un tiempo bajo la apariencia de una úlcera benigna. Los siguientes factores indican una úlcera maligna: su gran tamaño (especialmente en pacientes jóvenes), la localización del defecto ulcerativo en la curvatura mayor del estómago y el aumento de la VSG. En casos de úlceras malignas de estómago, la radiografía y la endoscopia revelan un defecto ulcerativo de forma irregular con bordes irregulares y abultados; la mucosa gástrica circundante a la úlcera está infiltrada y la pared gástrica en el lugar de la úlcera es rígida. La conclusión final sobre la naturaleza de la úlcera se obtiene tras el examen histológico de las muestras de biopsia. Para evitar falsos negativos, se debe repetir la biopsia hasta que la úlcera esté completamente curada.

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