Úlcera gástrica y duodenal - Síntomas

Debe entenderse que los datos anamnésicos sobre la infección por Helicobacter pylori previamente identificada y el uso prolongado de AINE por parte del paciente no pueden ser un factor decisivo para establecer el diagnóstico de úlcera péptica. La identificación anamnésica de los factores de riesgo de úlcera péptica en pacientes que toman AINE puede ser útil para establecer las indicaciones de la FGDS.

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Los principales síntomas de la enfermedad ulcerosa péptica

Los principales síntomas de una úlcera de estómago (enfermedad ulcerosa péptica) son el dolor y los síndromes dispépticos (un síndrome es un conjunto estable de síntomas característicos de una enfermedad determinada).

El dolor es el síntoma más típico de la úlcera gástrica y duodenal. Es necesario determinar la naturaleza, la frecuencia, el momento de aparición y desaparición del dolor, y su relación con la ingesta de alimentos.

Hasta el 75% de los pacientes se quejan de dolor en la parte superior del abdomen (generalmente en la región epigástrica). Alrededor del 50% experimenta dolor de baja intensidad y cerca de un tercio experimenta dolor intenso. El dolor puede aparecer o intensificarse durante el esfuerzo físico, la ingesta de alimentos picantes, una pausa prolongada en la comida o el consumo de alcohol. En el curso típico de la úlcera péptica, el dolor está claramente asociado con la ingesta de alimentos, aparece durante una exacerbación de la enfermedad y se caracteriza por su estacionalidad, con mayor frecuencia en primavera y otoño. Además, es bastante común la disminución o incluso la desaparición del dolor tras la ingesta de refrescos, alimentos, antisecretores (Omez, famotidina, etc.) y antiácidos (Almagel, Gastal, etc.).

Los dolores iniciales aparecen entre media y una hora después de comer, aumentan gradualmente de intensidad, persisten entre una hora y media y dos horas, disminuyen y desaparecen a medida que el contenido gástrico pasa al duodeno; son característicos de las úlceras del cuerpo gástrico. Cuando se ven afectadas las secciones cardíaca, subcardial y fúndica, el dolor aparece inmediatamente después de comer.

El dolor tardío aparece 1,5-2 horas después de comer y aumenta gradualmente a medida que se evacua el contenido del estómago; es típico de las úlceras de la parte pilórica del estómago y del bulbo duodenal.

Los dolores nocturnos de hambre aparecen entre 2,5 y 4 horas después de comer y desaparecen tras la siguiente comida; son típicos de las úlceras del duodeno y la porción pilórica del estómago. En las úlceras combinadas o múltiples se observa una combinación de dolores tempranos y tardíos.

La intensidad del dolor puede depender de la edad (más pronunciado en jóvenes) y de la presencia de complicaciones.

La proyección más típica del dolor según la localización del proceso ulcerativo se considera la siguiente:

• para las úlceras de las secciones cardíaca y subcardial del estómago: la zona del proceso xifoides;
• en caso de úlceras del cuerpo del estómago: la región epigástrica a la izquierda de la línea media;
• Para las úlceras de la región pilórica y del duodeno, la región epigástrica a la derecha de la línea media.

La palpación de la región epigástrica puede ser dolorosa.

La ausencia de un carácter típico del dolor no contradice el diagnóstico de enfermedad ulcerosa péptica.

El síndrome dispéptico se caracteriza por acidez estomacal, eructos, náuseas, vómitos, deposiciones, cambios de apetito, sensación de plenitud o distensión abdominal y malestar en la región epigástrica. La acidez estomacal se observa en el 30-80% de los pacientes, puede ser persistente y suele aparecer entre 1,5 y 3 horas después de comer. Al menos el 50% de los pacientes se quejan de eructos. Las náuseas y los vómitos son comunes en la úlcera péptica; con mayor frecuencia, los vómitos se presentan en el punto álgido del dolor y alivian al paciente, por lo que se pueden inducir el vómito artificialmente. Casi el 50% de los pacientes sufren de estreñimiento, que se observa con mayor frecuencia durante una exacerbación del proceso. La diarrea no es típica. Por lo general, no se observan trastornos del apetito pronunciados en la úlcera péptica. El paciente puede limitar su alimentación con dolor intenso, que se presenta durante una exacerbación.

Es fundamental revisar al paciente para detectar episodios de vómitos con sangre o heces negras (melena). Además, durante la exploración física, se debe intentar identificar específicamente signos de posible malignidad de la úlcera o la presencia de complicaciones de la úlcera péptica.

En una evolución favorable, la enfermedad evoluciona sin complicaciones, alternando períodos de exacerbación de 3 a 8 semanas con períodos de remisión, cuya duración puede variar desde varios meses hasta varios años. También es posible una evolución asintomática: el diagnóstico de úlcera péptica no se establece durante la vida en el 24,9-28,8% de los casos.

Síntomas de la enfermedad ulcerosa péptica según la localización de la úlcera

Síntomas de úlceras de las partes cardíaca y subcardial del estómago.

Estas úlceras se localizan directamente en la unión esofagogástrica o distalmente a ella, pero no más de 5-6 cm.

Las siguientes características son características de las úlceras cardíacas y subcardiacas:

• Los hombres mayores de 45 años tienen más probabilidades de enfermarse;
• El dolor aparece temprano, 15-20 minutos después de comer y se localiza en la parte alta del epigastrio cerca del proceso xifoides;
• El dolor suele irradiarse a la zona del corazón y puede confundirse con angina de pecho. En el diagnóstico diferencial, debe tenerse en cuenta que el dolor en la cardiopatía isquémica aparece al caminar, en el punto álgido de la actividad física, y desaparece en reposo. El dolor en las úlceras cardíacas y subcardiales se asocia claramente con la ingesta de alimentos y no depende del esfuerzo físico ni de la caminata, y no remite tras la administración de nitroglicerina sublingual, como en la angina de pecho, sino tras la ingesta de antiácidos o leche.
• caracterizado por una expresión débil del síndrome de dolor;
• El dolor suele ir acompañado de acidez de estómago, eructos, vómitos debido a la insuficiencia del esfínter cardíaco y al desarrollo de reflujo gastroesofágico;
• A menudo, las úlceras de las partes cardíaca y subcardial del estómago se combinan con una hernia de la abertura esofágica del diafragma, esofagitis por reflujo;
• La complicación más típica es el sangrado; la perforación de la úlcera es muy rara.

Síntomas de una úlcera gástrica de la curvatura menor

La curvatura menor es la localización más frecuente de las úlceras gástricas. Sus características son las siguientes:

• La edad de los pacientes suele superar los 40 años, siendo frecuente que estas úlceras se presenten en personas mayores y ancianas;
• el dolor se localiza en la región epigástrica (ligeramente a la izquierda de la línea media), ocurre 1-1,5 horas después de comer y se detiene después de que el alimento se evacua del estómago; a veces hay dolores tardíos, “nocturnos” y de “hambre”;
• El dolor suele ser de carácter persistente, su intensidad es moderada; sin embargo, en la fase aguda puede presentarse un dolor muy intenso;
• A menudo se observan acidez de estómago, náuseas y, con menor frecuencia, vómitos;
• La secreción gástrica suele ser normal, pero en algunos casos también es posible un aumento o disminución de la acidez del jugo gástrico;
• en el 14% de los casos se complican con sangrado, raramente con perforación;
• En el 8-10% de los casos, la úlcera puede ser maligna, y se acepta generalmente que la malignidad es más característica de las úlceras localizadas en el pliegue de la curvatura menor. Las úlceras localizadas en la parte superior de la curvatura menor suelen ser benignas.

Síntomas de úlcera de la curvatura mayor del estómago

Las úlceras de la curvatura mayor del estómago presentan las siguientes características clínicas:

• son raros;
• Entre los pacientes predominan los hombres de edad avanzada;
• Los síntomas difieren poco del cuadro clínico típico de una úlcera de estómago;
• En el 50% de los casos, las úlceras de la curvatura mayor del estómago son malignas, por lo que el médico siempre debe considerar una úlcera en esta localización como potencialmente maligna y realizar biopsias múltiples repetidas de los bordes y el fondo de la úlcera.

Síntomas de la úlcera antral

Las úlceras de la parte antral del estómago ("prepilóricas") representan entre el 10 y el 16% de todos los casos de enfermedad ulcerosa péptica y tienen las siguientes características clínicas:

• se encuentran principalmente en jóvenes;
• Los síntomas son similares a los de una úlcera duodenal, caracterizados por dolores tardíos, "nocturnos", de "hambre" en el epigastrio; ardor de estómago; vómitos de contenido agrio; alta acidez del jugo gástrico; síntoma de Mendel positivo a la derecha en el epigastrio.
• Siempre es necesario realizar diagnóstico diferencial con la forma ulcerativa primaria del cáncer, especialmente en ancianos, ya que la región antral es una localización favorita del cáncer gástrico;
• En el 15-20% de los casos se complican con sangrado gástrico.

Síntomas de la úlcera pilórica

Las úlceras del canal pilórico representan aproximadamente el 3-8% de todas las úlceras gastroduodenales y se caracterizan por las siguientes características:

• curso persistente de la enfermedad;
• Es característico un síndrome de dolor pronunciado, el dolor es paroxístico, dura unos 30-40 minutos, en 1/3 de los pacientes el dolor es tardío, nocturno, “relacionado con el hambre”, sin embargo, en muchos pacientes no está asociado con la ingesta de alimentos;
• El dolor suele ir acompañado de vómitos de contenido ácido;
• caracterizado por acidez estomacal persistente, salivación excesiva paroxística, sensación de distensión y plenitud en el epigastrio después de comer;
• En la recurrencia a largo plazo de las úlceras del canal pilórico, se complican con estenosis pilórica; otras complicaciones comunes incluyen sangrado (el canal pilórico está altamente vascularizado), perforación y penetración en el páncreas; se observa malignidad en 3-8%.

Síntomas de la úlcera duodenal

Las úlceras del bulbo duodenal se localizan con mayor frecuencia en la pared anterior. El cuadro clínico de la enfermedad presenta las siguientes características:

• La edad de los pacientes suele ser inferior a 40 años;
• los hombres se enferman con más frecuencia;
• El dolor epigástrico (más a la derecha) aparece 1,5-2 horas después de comer, a menudo por la noche, temprano en la mañana, y también dolores de “hambre”;
• Los vómitos son raros;
• La estacionalidad de las exacerbaciones es típica (principalmente en primavera y otoño);
• Se determina un síntoma de Mendel positivo en el epigastrio del lado derecho;
• La complicación más común es la perforación de la úlcera.

Cuando la úlcera se localiza en la pared posterior del bulbo duodenal, las manifestaciones más características en el cuadro clínico son las siguientes:

• Los síntomas principales son similares a los descritos anteriormente, característicos de la localización de la úlcera en la pared anterior del bulbo duodenal;
• A menudo se observan espasmo del esfínter de Oddi, discinesia hipotónica de la vesícula biliar (sensación de pesadez y dolor sordo en el hipocondrio derecho que se irradia a la región subescapular derecha);
• La enfermedad a menudo se complica por la penetración de la úlcera en el páncreas y el ligamento hepatoduodenal y el desarrollo de pancreatitis reactiva.

Las úlceras del duodeno, a diferencia de las úlceras gástricas, no se vuelven malignas.

Síntomas de las úlceras extrabulbares (postbulbares)

Las úlceras extrabulbares (postbulbares) son aquellas que se localizan distalmente al bulbo duodenal. Representan entre el 5% y el 7% de todas las úlceras gastroduodenales y presentan las siguientes características:

• Se presenta con mayor frecuencia en hombres de 40 a 60 años, la enfermedad comienza 5 a 10 años más tarde que la úlcera duodenal;
• En la fase aguda, es muy típico un dolor intenso en el cuadrante superior derecho del abdomen, que se irradia a la región subescapular derecha y la espalda. A menudo, el dolor es paroxístico y puede asemejarse a un episodio de urolitiasis o colelitiasis.
• El dolor aparece 3-4 horas después de comer, y comer alimentos, en particular leche, alivia el síndrome doloroso no inmediatamente, sino después de 15-20 minutos;
• La enfermedad a menudo se complica con hemorragia intestinal, desarrollo de perivisceritis, perigastritis, penetración y estenosis del duodeno;
• La perforación de la úlcera, a diferencia de la localización en la pared anterior del bulbo duodenal, se observa con mucha menos frecuencia;
• En algunos pacientes puede desarrollarse ictericia mecánica (subhepática), causada por la compresión del conducto biliar común por un infiltrado periulceroso inflamatorio o tejido conectivo.

Síntomas de úlceras gastroduodenales combinadas y múltiples

Las úlceras combinadas se presentan en el 5-10% de los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica. En este caso, se desarrolla inicialmente una úlcera duodenal y, después de varios años, una úlcera gástrica. El supuesto mecanismo de esta secuencia de desarrollo de úlceras es el siguiente.

En caso de úlcera duodenal, se presenta edema mucoso, espasmo intestinal y, a menudo, estenosis cicatricial de la sección inicial del duodeno. Todo esto dificulta la evacuación del contenido gástrico y la sección ashral (estasis antral) se estira, lo que estimula la hiperproducción de gastrina y, en consecuencia, causa hipersecreción gástrica. Como resultado, se crean las condiciones para el desarrollo de una úlcera gástrica secundaria, que se localiza con mayor frecuencia en la zona del ángulo gástrico. El desarrollo de una úlcera inicialmente en el estómago y luego en el duodeno es extremadamente raro y se considera una excepción. Su desarrollo simultáneo también es posible.

La úlcera gastroduodenal combinada presenta las siguientes características clínicas:

• La adición de una úlcera gástrica rara vez empeora el curso de la enfermedad;
• el dolor en el epigastrio se vuelve intenso, junto con dolores tardíos, nocturnos, de “hambre”, aparecen dolores tempranos (que surgen poco después de comer);
• la zona de localización del dolor en el epigastrio se hace más generalizada;
• después de comer, hay una dolorosa sensación de plenitud en el estómago (incluso después de comer una pequeña cantidad de comida), acidez estomacal severa y los vómitos suelen ser una preocupación;
• Al examinar la función secretora del estómago, se observa una hipersecreción pronunciada, mientras que la producción de ácido clorhídrico puede llegar a ser incluso mayor en comparación con los valores que estaban presentes en una úlcera duodenal aislada;
• Es característico el desarrollo de complicaciones como estenosis pilórica cicatricial, piloroespasmo, hemorragia gastrointestinal y perforación de úlcera (generalmente duodenal);
• En el 30-40% de los casos, la adición de una úlcera gástrica a una úlcera duodenal no modifica significativamente el cuadro clínico de la enfermedad y la úlcera gástrica sólo puede detectarse mediante gastroscopia.

Las úlceras múltiples son dos o más úlceras localizadas simultáneamente en el estómago o el duodeno. Las siguientes características son características de las úlceras múltiples:

• tendencia a la cicatrización lenta, recurrencia frecuente, desarrollo de complicaciones;
• En algunos pacientes, el curso clínico puede no diferir del curso de una sola úlcera gástrica o duodenal.

Síntomas de úlceras gigantes del estómago y el duodeno.

Según ES Ryss y Yu. I. Fishzon-Ryss (1995), las úlceras gigantes son aquellas con un diámetro superior a 2 cm. AS Loginov (1992) clasifica las úlceras con un diámetro superior a 3 cm como gigantes.

Las úlceras gigantes se caracterizan por las siguientes características:

• se localizan principalmente en la curvatura menor del estómago, con menor frecuencia en la región subcardial, en la curvatura mayor y muy raramente en el duodeno;
• el dolor es muy pronunciado, su periodicidad a menudo desaparece, puede llegar a ser casi constante, lo que requiere diagnóstico diferencial con el cáncer de estómago; en casos raros, el síndrome doloroso puede ser leve;
• caracterizado por un agotamiento que se desarrolla rápidamente;
• Muy a menudo se desarrollan complicaciones: sangrado gástrico masivo, penetración en el páncreas, con menos frecuencia, perforación de la úlcera;
• Es necesario un diagnóstico diferencial cuidadoso entre las úlceras gigantes y la forma ulcerativa primaria del cáncer gástrico; es posible la malignidad de las úlceras gástricas gigantes.

Síntomas de úlceras que no cicatrizan a largo plazo

Según A. S. Loginov (1984) y V. M. Mayorov (1989), las úlceras que no cicatrizan en dos meses se denominan úlceras de larga duración. Las principales razones de una prolongación pronunciada del tiempo de cicatrización son:

• carga hereditaria;
• edad mayor de 50 años;
• de fumar;
• abuso de alcohol;
• la presencia de gastroduodenitis grave;
• deformación cicatricial del estómago y del duodeno;
• persistencia de la infección por Helicobacter.

Las úlceras crónicas que no cicatrizan se caracterizan por la desaparición de los síntomas y la intensidad del dolor disminuye con el tratamiento. Sin embargo, estas úlceras suelen complicarse con perivisceritis y penetración, y posteriormente el dolor se vuelve persistente, constante y monótono. Puede observarse una pérdida de peso progresiva del paciente. Estas circunstancias exigen un diagnóstico diferencial cuidadoso entre una úlcera crónica que no cicatriza y la forma ulcerativa primaria del cáncer gástrico.

Úlcera péptica en personas mayores y ancianas

Las úlceras seniles son aquellas que se desarrollan por primera vez después de los 60 años. Las úlceras en personas mayores o de edad avanzada son aquellas que aparecen por primera vez a una edad temprana pero permanecen activas hasta la vejez.

Las características de la enfermedad ulcerosa péptica en estos grupos de edad son:

• un aumento en el número y la gravedad de las complicaciones, principalmente sangrado, en comparación con la edad en que se formó por primera vez la úlcera;
• tendencia a aumentar el diámetro y la profundidad de la úlcera;
• mala cicatrización de la úlcera;
• el síndrome de dolor es leve o moderado;
• desarrollo agudo de úlceras "seniles", su localización predominante en el estómago, frecuente complicación de sangrado;
• La necesidad de un diagnóstico diferencial cuidadoso con el cáncer gástrico.

Peculiaridades de la evolución de la enfermedad ulcerosa péptica en la mujer

Con un ciclo menstrual normal, la enfermedad ulcerosa es relativamente leve, la remisión es rápida, la cicatrización de la úlcera se produce dentro del plazo habitual y no son comunes las úlceras que no cicatrizan a largo plazo. El síndrome de dolor en la enfermedad ulcerosa en mujeres es menos pronunciado que en hombres y las complicaciones se observan con menos frecuencia. El embarazo suele provocar la remisión o favorecer su rápida aparición.

Con los trastornos del ciclo menstrual y durante la menopausia, el curso de la enfermedad ulcerosa péptica se vuelve más grave.

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Peculiaridades de la evolución de la enfermedad ulcerosa péptica en la adolescencia y la pubertad

La enfermedad ulcerosa péptica en la adolescencia y la pubertad se caracteriza por las siguientes características:

• La incidencia de úlceras gástricas y duodenales en estos grupos de edad es significativamente mayor que en las personas mayores;
• La enfermedad a menudo avanza de forma latente o atípica, el síndrome doloroso se expresa débilmente y puede estar enmascarado por manifestaciones neurovegetativas importantes (sudoración, hipotensión arterial, aumento de la irritabilidad);
• La úlcera suele localizarse en el duodeno;
• Las complicaciones rara vez se presentan;
• La prueba de capacidad funcional revela hipertensión gástrica grave;
• La curación de la úlcera se produce relativamente rápido;
• Las complicaciones de la enfermedad ulcerosa péptica se desarrollan raramente.

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Evolución atípica de la enfermedad ulcerosa péptica

Las desviaciones del curso típico de la enfermedad ulcerosa péptica (formas atípicas) son las siguientes:

• El dolor suele localizarse predominantemente en el hipocondrio derecho o en la región ilíaca derecha, y en ese caso, los pacientes suelen ser diagnosticados con colecistitis crónica (a menudo litiásica) o apendicitis crónica o aguda (la "colecistitis" o "apeudicitis" enmascara la enfermedad ulcerosa péptica). Cabe destacar que, actualmente, no todos están de acuerdo con la existencia de apendicitis crónica.
• La localización atípica del dolor es posible: en la región del corazón (con úlceras de la curvatura menor del estómago - máscara "corazón"); en la región lumbar (máscara "radiculitis");
• En algunos casos, existen úlceras "silenciosas" que no se manifiestan con dolor ni síndrome dispéptico. Estas úlceras "silenciosas" pueden manifestarse repentinamente con sangrado gástrico y perforación. En ocasiones, las úlceras "silenciosas" conducen gradualmente al desarrollo de estenosis pilórica cicatricial. En este caso, una anamnesis detallada no revela indicios de trastornos dispépticos ni dolor en el período premórbido. Los pacientes con estenosis pilórica cicatricial consultan al médico solo cuando comienzan a manifestarse los síntomas subjetivos de la propia estenosis. Se desconocen las razones de la evolución "silenciosa" de la úlcera péptica.

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