Vejiga neurógena - Síntomas y diagnóstico

Síntomas de la vejiga neurogénica

Los síntomas de la vejiga neurógena se manifiestan principalmente por signos característicos de acumulación: micción urgente (imperativa) y frecuente durante el día y la noche, así como incontinencia urinaria urgente. Estos síntomas son característicos de la hiperactividad neurógena del detrusor.

Los síntomas de vaciamiento vesical incluyen un chorro de orina fino y débil, la necesidad de ejercer presión abdominal al orinar, micción intermitente y sensación de vaciamiento vesical incompleto. Se presentan con una disminución de la contractilidad del detrusor y una relajación inadecuada del esfínter estriado de la uretra.

A menudo se observa una combinación de síntomas de almacenamiento y vaciado vesical. Este cuadro clínico es característico de la disinergia detrusor-esfínter.

También es necesario prestar atención a síntomas de vejiga neurogénica como dolor, hematuria, fiebre y escalofríos. Estos síntomas se presentan en casos de pielonefritis aguda y crónica, ureterohidronefrosis, inflamación de la próstata, el escroto y la uretra, que suelen acompañar a la disfunción neurogénica del tracto urinario inferior.

Diagnóstico de la vejiga neurogénica

Es importante recordar que el diagnóstico tardío de la vejiga neurogénica es peligroso debido a cambios irreversibles en el estado anatómico y funcional de la vejiga y del tracto urinario superior, por lo que el diagnóstico y el tratamiento posterior de los trastornos neurogénicos del tracto urinario inferior deben comenzar lo antes posible.

El examen comienza con una encuesta y la anamnesis, y se aclaran las quejas del paciente. A menudo, los pacientes neurológicos, debido a deficiencias del habla o cognitivas, no pueden describir con claridad sus quejas ni su historial médico. Por lo tanto, además de estudiar la documentación médica, es necesario interrogar detalladamente a los familiares del paciente.

Los resultados obtenidos, junto con los datos de exámenes neurológicos previos, son de suma importancia, ya que solo un neurólogo puede diagnosticar con precisión una enfermedad neurológica, realizar diagnósticos locales, determinar la prevalencia de daño al sistema nervioso y elaborar un pronóstico. Además, evalúa el estado mental y la inteligencia del paciente, su memoria, atención, su actitud ante la propia posición, su capacidad para orientarse en el espacio y el tiempo, etc.

Para determinar la integridad de la inervación sensorial, se realiza un estudio de la sensibilidad cutánea en el perineo, la zona perianal, la parte posterior de los muslos en la zona del dermatoma S2 y en la región glútea en las zonas S3 y S4. Una disminución o pérdida total de la sensibilidad cutánea indica neuropatía periférica generalizada (debida a diabetes mellitus, intoxicación alcohólica o efectos tóxicos), daño a la médula espinal o a las raíces nerviosas.

El examen de los reflejos tendinosos proporciona información útil sobre las funciones segmentarias y suprasegmentarias de la médula espinal. El aumento de la actividad del reflejo tendinoso profundo (reflejo de Babinski) indica daño en las vías nerviosas que van del cerebro a las astas anteriores de la médula espinal por encima del nivel S1-S2 (neurona motora superior) y suele asociarse con hiperactividad neurógena del detrusor. La disminución de la actividad de este reflejo indica daño en las vías nerviosas que van de las astas anteriores de la médula espinal a nivel S1-S2 a los órganos periféricos (neurona motora inferior).

La determinación de los reflejos anal y bulbocavernoso (o clitoridiano) ayuda a evaluar la integridad de la médula espinal sacra. Cuando estos reflejos se reproducen, la irritación a lo largo de las fibras aferentes del nervio pudendo o pélvico penetra en la médula espinal sacra y regresa a través de las fibras eferentes del nervio pudendo.

El reflejo anal se determina al tocar ligeramente la unión mucocutánea del ano, lo que normalmente provoca una contracción refleja, visible a simple vista, del esfínter anal. La ausencia de contracción suele indicar daño al nervio sacro (la excepción son los ancianos, en quienes su ausencia no siempre constituye un signo patológico).

El reflejo bulbocavernoso (o clitoridiano) se determina registrando la contracción del esfínter anal y del músculo del suelo pélvico al presionar el clítoris o el glande con los dedos. La ausencia del reflejo bulbocavernoso se considera consecuencia de una lesión de los nervios sacros o de los segmentos S2-S4 de la médula espinal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que aproximadamente el 20 % de las personas pueden no presentar normalmente el reflejo bulbocavernoso.

Es importante evaluar el tono del esfínter anal y su capacidad de contraerse voluntariamente. La presencia de tono en ausencia de contracciones voluntarias del ano indica una lesión suprasacra de las vías nerviosas, en la que se puede sospechar hiperactividad neurogénica del distrusor.

El examen neurológico a menudo incluye potenciales evocados del nervio tibial posterior para determinar la permeabilidad de las fibras nerviosas.

El examen urológico comienza con la evaluación de los síntomas característicos de las enfermedades del tracto urinario inferior. Se analiza el momento de aparición y su dinámica, lo cual es importante para determinar las causas de los trastornos urinarios.

Los síntomas de vejiga neurógena pueden presentarse inmediatamente después de la aparición de una enfermedad neurológica (accidente cerebrovascular u otras) o de un daño al sistema nervioso (lesión medular), o en una etapa posterior. Cabe destacar que, en aproximadamente el 12 % de los pacientes con esclerosis múltiple, el primer síntoma de la enfermedad es una alteración del acto de orinar.

Para evaluar los síntomas de las enfermedades del tracto urinario inferior se utiliza un diario miccional y el cuestionario internacional del sistema de puntuación IPSS. Llevar un diario miccional implica registrar el número de micciones y los episodios de urgencia urinaria, el volumen de cada micción y los episodios de incontinencia urinaria urgente durante al menos 72 horas. Un diario miccional es importante para evaluar las molestias de los pacientes con deterioro de la función vesical.

Inicialmente, el cuestionario IPSS se propuso para evaluar los trastornos urinarios en las enfermedades prostáticas, pero actualmente se utiliza con éxito para evaluar los síntomas de enfermedades del tracto urinario inferior causadas por otras enfermedades, incluidas las neurológicas. El cuestionario IPSS incluye siete preguntas sobre los síntomas de los trastornos de almacenamiento y vaciado vesical.

Los síntomas característicos de las enfermedades del tracto urinario inferior pueden ser consecuencia no solo de enfermedades y trastornos neurológicos, sino también de diversas nosologías urológicas, por lo que es importante realizar un examen urológico completo, especialmente en los hombres.

El diagnóstico de laboratorio de la vejiga neurógena incluye análisis de sangre bioquímicos y clínicos, análisis del sedimento urinario y análisis bacteriológico de orina. Los resultados de los análisis bioquímicos de sangre pueden revelar un aumento de los niveles de creatinina y urea debido a una función renal deficiente en la excreción de nitrógeno. Esto suele deberse a reflujo vesicoureteral y ureterohidronefrosis en pacientes neurológicos con deterioro de la función de vaciado vesical. Al examinar el sedimento urinario, se centra principalmente en la presencia de bacterias y el número de leucocitos. El análisis bacteriológico de orina permite determinar el tipo de microorganismos y su sensibilidad a los antibióticos.

La ecografía de riñones, vejiga y próstata en varones, junto con la determinación de orina residual, es un método obligatorio de examen para todos los pacientes con disfunción neurogénica del tracto urinario inferior. Se presta atención al estado anatómico del tracto urinario superior (disminución del tamaño de los riñones, adelgazamiento del parénquima, expansión de la pelvis renal y los uréteres), así como al volumen de la vejiga y la orina residual. Cuando se detecta un adenoma de próstata en pacientes neurológicos, es importante determinar la causa principal de los síntomas de trastornos del vaciado vesical.

El diagnóstico radiográfico de la vejiga neurógena, mediante urografía excretora y uretrocistografía retrógrada, se realiza según las indicaciones. La uretrocistografía retrógrada se utiliza con mayor frecuencia para descartar estenosis uretral.

El principal método moderno para diagnosticar la disfunción neurogénica del tracto urinario inferior es la urodinámica. Los investigadores creen que el tratamiento de esta categoría de pacientes solo es posible tras determinar el tipo de disfunción del tracto urinario inferior mediante un examen urodinámico. 48 horas antes de la urodinámica, es necesario suspender (si es posible) los medicamentos que puedan afectar la función del tracto urinario inferior. A todos los pacientes con lesiones en la columna cervical y torácica se les debe controlar la presión arterial durante el estudio, ya que presentan un mayor riesgo de presentar disreflexia autonómica (reflejo simpático) en respuesta al llenado de la vejiga, que se manifiesta con cefalea, aumento de la presión arterial, enrojecimiento facial y sudoración.

La UFM es un método urodinámico no invasivo para determinar los parámetros del flujo urinario. La UFM, junto con la determinación ecográfica del volumen urinario residual, es el principal método instrumental para evaluar la disfunción del tracto urinario inferior. Para determinar correctamente los parámetros del flujo urinario y el volumen urinario residual, se recomienda repetirlos varias veces en diferentes momentos del día y siempre antes de realizar métodos de investigación invasivos. La alteración de la función de vaciado vesical se caracteriza por una disminución del flujo urinario máximo y promedio, la interrupción del flujo urinario y un aumento del tiempo de micción y del tiempo de flujo urinario.

La cistometría es el registro de la relación entre el volumen de la vejiga y la presión en ella durante el llenado y el vaciado. La cistometría suele realizarse con una EMG simultánea de los músculos del suelo pélvico. La capacidad del detrusor para estirarse en respuesta a la entrada de líquido en la vejiga y mantener la presión en ella a un nivel suficientemente bajo (no más de 15 cm H₂O), sin provocar su contracción, se denomina capacidad adaptativa del detrusor. El deterioro de esta capacidad se produce en las lesiones suprasacras y conduce a una hiperactividad fásica o terminal del detrusor (aumento de la presión en más de 5 cm H₂O).

La cistometría de llenado determina la sensibilidad vesical en respuesta a la introducción de líquido. Normalmente, el paciente, al llenarse la vejiga, nota un aumento de la urgencia urinaria hasta una urgencia pronunciada e irresistible, pero no se presentan contracciones involuntarias del detrusor. La hipersensibilidad vesical se caracteriza por la aparición de la primera sensación de llenado, así como la primera y fuerte urgencia urinaria en respuesta a un menor volumen de líquido introducido en la vejiga. Con una disminución de la sensibilidad vesical, se observa una disminución de la urgencia urinaria cuando la vejiga se llena, hasta su completa desaparición.

El parámetro más importante de la cistometría de llenado es la presión del punto de fuga del detrusor. Esta es la presión mínima del detrusor a la que la orina se escapa por la uretra sin esfuerzo abdominal ni contracción del detrusor. Si la presión del punto de fuga del detrusor es superior a 40 cm H₂O, existe un alto riesgo de reflujo vesicoureteral y lesión del tracto urinario superior.

La ausencia de un aumento de la actividad electromiográfica de los músculos del suelo pélvico durante la cistometría de llenado, especialmente con grandes volúmenes de líquido inyectado, así como con un aumento de la presión abdominal, indica la ausencia de actividad contráctil del esfínter estriado de la uretra.

El estudio de presión/flujo implica el registro simultáneo de las presiones intravesical y abdominal (con cálculo automático de su diferencia, presión del detrusor), así como de los parámetros del flujo urinario. En pacientes neurológicos, la actividad electromiográfica del esfínter estriado de la uretra siempre se registra simultáneamente. El estudio de presión-flujo permite evaluar la coordinación entre la contracción del detrusor y la relajación del esfínter estriado de la uretra y los músculos del suelo pélvico durante la micción. Los resultados del estudio de presión-flujo se utilizan para determinar la función del detrusor y del esfínter estriado de la uretra. Normalmente, con la contracción voluntaria del detrusor, el esfínter estriado de la uretra y los músculos del suelo pélvico se relajan, seguido del vaciado de la vejiga sin orina residual. La disminución de la actividad del detrusor se caracteriza por una contracción del detrusor de fuerza o longitud reducida durante el vaciado de la vejiga. La falta de actividad del detrusor se manifiesta por la imposibilidad de contraerlo al intentar vaciar la vejiga. La disfunción del esfínter estriado de la uretra consiste en la ausencia de una relajación adecuada de este durante la micción (se registra la actividad electromiográfica). Solo durante el estudio de presión/flujo se puede detectar una condición urodinámica como la disinergia del detrusor-esfínter externo, es decir, la contracción involuntaria del esfínter estriado de la uretra y los músculos del suelo pélvico durante la contracción del detrusor. La disinergia del detrusor-esfínter externo se manifiesta por un aumento de la actividad electromiográfica durante el vaciado vesical.

La videourodinámica permite registrar los parámetros mencionados de las fases de llenado (cistometría) y vaciado (presión-flujo y EMG del esfínter estriado de la uretra y los músculos del suelo pélvico) de la vejiga, con imágenes radiográficas simultáneas del tracto urinario superior e inferior. Durante la videourodinámica, a diferencia de la urodinámica urinaria estándar, es posible detectar una alteración de la relajación de las estructuras musculares lisas del cuello vesical (disinergia detrusor-esfínter interno) y reflujo vesicoureteral.

Según las indicaciones, se realizan pruebas especiales durante la incontinencia urinaria de orina (UDI): prueba de agua fría. Esta prueba consiste en medir la presión del detrusor introduciendo rápidamente agua destilada fría en la vejiga. En pacientes con daño de la neurona motora superior, se produce una contracción brusca del detrusor en respuesta a la introducción rápida de líquido frío, a menudo acompañada de incontinencia urinaria urgente.

Un resultado positivo de la prueba indica daño en los segmentos inferiores de la médula espinal o en los nervios de la vejiga.

Así, los métodos urodinámicos de examen permiten revelar todas las formas existentes de disfunción neurogénica del tracto urinario inferior. La cistometría de llenado permite evaluar la fase de acumulación vesical y determinar la disminución o el aumento de la sensibilidad vesical, la disminución de la capacidad adaptativa (complacencia) del detrusor, el aumento del volumen vesical, la hiperactividad del detrusor y la acontractilidad del esfínter.

La "presión-flujo" con EMG simultánea de los músculos del suelo pélvico ayuda a evaluar la fase de vaciado de la vejiga e identificar una disminución o ausencia de actividad contráctil del detrusor, disinergia detrusor-esfínter externo y una violación de la relajación adecuada del esfínter estriado de la uretra.

El examen videourodinámico permite diagnosticar la disinergia detrusor-esfínter interno y la alteración de la relajación adecuada del cuello vesical.

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