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Vejiga neurógena - Tratamiento
Último revisado: 04.07.2025
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El tratamiento de la vejiga neurógena debe perseguir los siguientes objetivos: preservar la función renal, crear las condiciones para el vaciado adecuado de la vejiga o la continencia urinaria, y mejorar la calidad de vida. En cada caso específico, es importante un enfoque individual para determinar las estrategias de tratamiento. El tratamiento de la vejiga neurógena depende del tipo de disfunción del tracto urinario inferior, considerando la función del detrusor y los esfínteres vesicales.
Alteración de la acumulación de orina en la vejiga.
La acumulación deficiente de orina en la vejiga debido a enfermedades y lesiones neurológicas se manifiesta como hiperactividad neurógena del detrusor (una de las formas de vejiga hiperactiva). Los enfoques para el tratamiento de la vejiga hiperactiva se describen en detalle en el capítulo correspondiente de esta guía.
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Vaciado deficiente de la vejiga
La disinergia detrusor-esfínter, la actividad contráctil alterada del detrusor y la relajación adecuada alterada de los esfínteres conducen a un vaciado deficiente de la vejiga.
El autocateterismo vesical intermitente, propuesto por Lapides en 1972, sigue siendo el mejor método para tratar a pacientes con alteración del vaciado vesical debido a enfermedades neurológicas. Sin embargo, en pacientes con deterioro de la función manual (que no pueden realizar el autocateterismo vesical intermitente), así como en aquellos que, por una u otra razón, rechazan este tipo de vaciado vesical, se utilizan otros métodos.
La musculatura lisa del cuello vesical y la uretra proximal se controla mediante estímulos simpáticos tónicos a través de los receptores alfa-adrenérgicos. El bloqueo de estos receptores puede mejorar el vaciado vesical. Si bien los bloqueadores alfa-adrenérgicos (tamsulosina, alfusazina, doxazosina y otros) se utilizan con éxito en el tratamiento de pacientes con adenoma de próstata, su aplicación en trastornos funcionales del vaciado vesical no es generalizada. No obstante, la mayoría de los autores consideran apropiado su uso en formas leves de disfunción del vaciado vesical.
En caso de disinergia detrusor-esfínter, acompañada de presión del detrusor elevada (más de 40 cm H2O), es muy importante elegir un método adecuado para vaciar la vejiga durante la micción.
El tratamiento farmacológico de la vejiga neurogénica incluye benzodiazepinas y relajantes musculares de acción central. Los relajantes musculares de acción central son los más utilizados. Reducen la excitación de las neuronas motoras y las interneuronas y pueden inhibir la transmisión de impulsos nerviosos en la médula espinal, reduciendo la espasticidad de los músculos estriados. Sin embargo, al usar estos fármacos, incluso en las dosis máximas permitidas, solo se observa un efecto positivo en el 20% de los pacientes.
El tratamiento farmacológico de la vejiga neurógena (metoclopramida) tampoco tiene una importancia significativa en el tratamiento de pacientes con disminución o ausencia de la actividad contráctil del detrusor. Algunos pacientes con disminución o ausencia de la actividad contráctil del detrusor y con un estado paralítico del esfínter estriado de la uretra pueden vaciar la vejiga aumentando artificialmente la presión intraabdominal mediante compresión digital del abdomen inferior (técnica de Creda). En caso de un estado espástico del esfínter externo de la uretra, el uso de Creda no produce un vaciado adecuado de la vejiga.
Si el autocateterismo es imposible o el paciente lo rechaza, y si el tratamiento farmacológico resulta ineficaz, a los pacientes con disinergia detrusor-esfínter y alteración de la actividad contráctil del detrusor, junto con un estado espástico del esfínter uretral externo, se les prescribe tratamiento quirúrgico para eliminar la obstrucción en dicha zona. En particular, se utiliza una inyección de neurotoxina botulínica tipo A en la zona del esfínter estriado de la uretra. Se realiza una RTU del cuello vesical, una incisión del esfínter estriado de la uretra y la implantación de stents especiales en la zona del esfínter uretral externo.
Se diluyen 100 U de neurotoxina botulínica tipo A en 8 ml de solución estéril de cloruro de sodio al 0,9 %. El fármaco se inyecta en el esfínter externo de la uretra. En los hombres, se inyecta por vía transuretral en cuatro puntos a las 3, 6, 9 y 12 en punto en un reloj convencional, y en las mujeres, por vía parauretral en dos puntos a la izquierda y a la derecha de la uretra. La quimiodenervación del esfínter externo de la uretra reduce la resistencia intrauretral, mejorando así el vaciado vesical y, en algunos casos, restaurando la micción espontánea.
La RTU del cuello vesical se utiliza en casos de obstrucción del cuello vesical y la uretra proximal, determinada mediante un estudio videourodinámico. El cuello vesical se disecciona en todas sus capas a las 5 o 7 en punto en un reloj convencional (en hombres, desde la base de la vejiga hasta el tubérculo seminal).
La incisión del esfínter estriado de la uretra (esfinterotomía) se realiza con bisturí frío o con láser, a las 12 en punto en un reloj convencional. Se observan resultados positivos en el 70 % de los pacientes. Posibles complicaciones: sangrado, impotencia y pérdidas de orina.
El tratamiento de la vejiga neurógena también requiere el uso de stents metálicos permanentes. Los stents se instalan transuretralmente de manera que inmovilizan únicamente el esfínter estriado de la uretra. En esta posición, las fibras musculares lisas del cuello vesical aseguran la retención urinaria. Las complicaciones más comunes son la migración espontánea del stent y su incrustación con sales.
La electroestimulación de las raíces sacras anteriores también se utiliza en el tratamiento de pacientes neurológicos con deterioro de la función vesical. Esta técnica fue propuesta por primera vez por Brindley. Se utiliza en pacientes con lesión medular completa. La electroestimulación de las raíces sacras anteriores estimula simultáneamente las fibras autónomas del detrusor y las fibras somáticas del esfínter externo de la uretra y el diafragma pélvico. Debido a que las fibras musculares estriadas no pueden mantener una contracción tónica prolongada, se produce una disminución de la presión intrauretral y la contracción de las fibras musculares lisas del detrusor promueve la micción.
En casos especiales de disfunción neurogénica grave del tracto urinario inferior y discapacidad grave del paciente, la orina se desvía de la vejiga mediante la instalación de un catéter uretral permanente o una cistostomía suprapúbica.
El tratamiento de la incontinencia urinaria esfinteriana con alteración de la inervación del esfínter estriado de la uretra se realiza mediante intervención quirúrgica. En las mujeres, se utiliza un cabestrillo uretral y un esfínter artificial, y en los hombres, un esfínter artificial.
Por lo tanto, las manifestaciones de los trastornos urinarios en pacientes con disfunción neurogénica del tracto urinario inferior son muy diversas. En todos los casos, es necesario realizar una incontinencia urinaria completa para determinar el estado funcional de la vejiga y sus esfínteres. Desafortunadamente, el tratamiento moderno de la vejiga neurogénica en la gran mayoría de los pacientes no permite la restauración completa de la función normal del tracto urinario inferior, por lo que el tratamiento consiste en elegir un método adecuado para el vaciado vesical de cada paciente.