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Trastornos del ritmo y de la conducción cardíacos: síntomas y diagnóstico
Último revisado: 04.07.2025
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Síntomas de trastornos del ritmo cardíaco y de la conducción
Las arritmias y los trastornos de la conducción pueden ser asintomáticos o causar palpitaciones, síntomas hemodinámicos (p. ej., disnea, molestias torácicas, presíncope o síncope) o paro cardíaco. En ocasiones, se produce poliuria debido a la liberación de péptido natriurético auricular durante la taquicardia supraventricular (TSV) sostenida.
La palpación del pulso y la auscultación cardíaca permiten determinar la frecuencia ventricular y evaluar su regularidad (o irregularidad). El examen del pulso venoso yugular puede ayudar a diagnosticar el bloqueo AV o las taquiarritmias auriculares. Por ejemplo, en el bloqueo AV completo, las aurículas se contraen periódicamente durante el cierre completo de las válvulas auriculoventriculares, lo que produce una onda α grande (onda de cañón) en el pulso venoso yugular. Otros hallazgos físicos en las arritmias son poco frecuentes.
Diagnóstico de los trastornos del ritmo cardíaco y de la conducción
La anamnesis y el examen objetivo permiten identificar la arritmia y sus posibles causas, pero para un diagnóstico preciso se necesita un ECG de 12 derivaciones o (con menos frecuencia) un registro del ritmo cardíaco, que se utiliza con más frecuencia en el momento de la aparición de los síntomas para identificar su conexión con alteraciones del ritmo.
Los datos del ECG se evalúan exhaustivamente. Se miden los intervalos y se detectan incluso las alteraciones mínimas del ritmo. El punto clave para el diagnóstico es la frecuencia de excitación auricular, la frecuencia y regularidad de los complejos ventriculares y la relación entre ellos. Las señales de excitación irregulares se clasifican en regulares-irregulares o irregulares. El ritmo regular-irregular se caracteriza por latidos cardíacos predominantemente regulares, a veces interrumpidos por irregularidades (p. ej., contracciones prematuras) u otras variantes de ritmo irregular (incluidos grupos de contracciones repetitivas relacionadas).
Un complejo QRS corto (< 0,12 s) indica un ritmo supraventricular (por encima de la bifurcación del haz de His). Un complejo QRS ancho (> 0,12 s) es signo de un ritmo ventricular (por debajo de la bifurcación del haz de His) o supraventricular con alteración simultánea de la conducción o excitación prematura de los ventrículos en el síndrome de Wolff-Parkinson-White (síndrome de WPW).
Bradiarritmia
El diagnóstico electrocardiográfico de bradiarritmia depende de la presencia o ausencia de una onda, sus características y la conexión de la onda con el complejo QRS. Una bradiarritmia sin conexión de la onda con el complejo QRS indica disociación AV; por lo tanto, el ritmo puede ser nodal (con complejos ventriculares estrechos) o ventricular (con complejos QRS anchos).
La regularidad en una proporción 1:1 con los dientes indica la ausencia de bloqueo AV. Si los dientes preceden al complejo QRS, esto es un signo de bradicardia sinusal (si los dientes son normales) o de parada del nódulo sinusal con ritmo de escape ventricular y conducción retrógrada del impulso a las aurículas. En este caso, el complejo está ensanchado.
Si el ritmo es irregular, el número de dientes no suele corresponderse con el número de complejos. Algunos dientes dan lugar a un complejo posterior, mientras que otros no (signo de bloqueo auriculoventricular de segundo grado). Una irregularidad en una proporción 1:1 con los dientes anteriores suele indicar arritmia sinusal con un aumento y una disminución gradual de la frecuencia del nódulo sinusal (si los dientes son normales).
Las pausas en el ritmo, que en otros momentos tiene un carácter regular, pueden ocurrir debido a un bloqueo de los dientes (un diente anormal puede aparecer inmediatamente después del diente T precedente o alterar la forma normal de este último), la parada del nódulo sinusal o el bloqueo de la salida del impulso del mismo, así como el bloqueo AV de segundo grado.
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Taquiarritmia
Las taquiarritmias se pueden dividir en cuatro grupos: por el principio de regularidad e irregularidad, así como por complejo ancho y estrecho.
Las taquiarritmias complejas irregulares estrechas incluyen la fibrilación auricular (FA) y el aleteo, o taquicardia auricular verdadera con conducción AV variable, y taquicardia auricular politópica. El diagnóstico diferencial se basa en el patrón ECG de los impulsos auriculares, que se ven mejor en los intervalos intercomplejos largos. Los impulsos auriculares que aparecen continuos, irregulares en el tiempo y de forma variable en el electrocardiograma, y que tienen una frecuencia muy alta (>300 lpm) sin ondas R definidas sugieren fibrilación auricular (es decir, fibrilación auricular). Las ondas definidas que varían de un latido a otro y tienen al menos tres formas distintas sugieren taquicardia auricular politópica. Los impulsos regulares, definidos, de forma idéntica, no interrumpidos por intervalos isoeléctricos, son un signo de fibrilación auricular.
Las taquiarritmias ventriculares irregulares de complejo ancho incluyen los cuatro tipos de arritmias auriculares descritos anteriormente, combinados con un bloqueo de cualquier rama del haz de His o preexcitación ventricular, y la taquicardia ventricular (TV) polimórfica. El diagnóstico diferencial se realiza mediante los impulsos del ECG auricular y la presencia de un ritmo muy rápido (>250 por minuto) en la TV polimórfica.
Las taquicardias con complejos QRS estrechos regulares incluyen taquicardia sinusal, aleteo auricular o taquicardia auricular verdadera con conducción continua regular a los ventrículos, y TSV paroxística (TSV del nódulo AV con un mecanismo de reentrada, taquicardia AV reciprocante ortodrómica en presencia de una vía AV accesoria, y TSV del nódulo sinusal con síndrome de reentrada). Las maniobras vagales o el bloqueo farmacológico del nódulo AV permiten la diferenciación entre estas taquicardias. Con estas maniobras, la taquicardia sinusal no se detiene, pero la frecuencia cardíaca disminuye o se desarrolla un bloqueo AV, revelando ondas R normales. El aleteo auricular y la taquicardia auricular verdadera generalmente no se modifican, pero el bloqueo AV revela ondas de aleteo auricular u ondas R anormales. Las formas más comunes de TSV paroxística (reentrada AB y taquicardia reciprocante ortodrómica) deberían desaparecer con el bloqueo AV.
La taquiarritmia ventricular regular de complejo ancho incluye las mismas taquiarritmias que pueden presentarse mediante un complejo estrecho con bloqueo de rama o excitación ventricular prematura, y la TV monomórfica. Las maniobras vagales ayudan a identificar las diferencias entre ellas. Si el diagnóstico diferencial resulta difícil, se debe considerar la TV como ritmo, ya que algunos fármacos utilizados para tratar la TSV pueden empeorar la evolución clínica de la TV; el enfoque inverso es erróneo.