Visión binocular

La visión binocular, es decir, la visión con ambos ojos, en la que un objeto se percibe como una sola imagen, solo es posible con movimientos claros y simultáneos de los globos oculares. Los músculos oculares aseguran que ambos ojos se posicionen sobre el objeto de fijación, de modo que su imagen se refleje en puntos idénticos de las retinas de ambos ojos. Solo en este caso se produce la percepción única del objeto de fijación.

Las fosas centrales y los puntos retinianos ubicados a la misma distancia de las fosas centrales en el mismo meridiano son idénticos o correspondientes. Los puntos retinianos ubicados a diferentes distancias de las fosas centrales se denominan dispares, no correspondientes (no idénticos). Carecen de la propiedad innata de la percepción única. Cuando la imagen del objeto de fijación incide en puntos no idénticos de la retina, se produce visión doble o diplopía (del griego diplos, doble, opos, ojo), una afección muy dolorosa. Esto ocurre, por ejemplo, en el estrabismo, cuando uno de los ejes visuales se desvía hacia un lado u otro del punto de fijación común.

Ambos ojos se encuentran en el mismo plano frontal, a cierta distancia entre sí, por lo que cada uno forma imágenes no del todo idénticas de los objetos situados delante y detrás del objeto de fijación. Como resultado, se produce inevitablemente una duplicación, denominada fisiológica. Esta se neutraliza en la sección central del analizador visual, pero sirve como señal condicional para la percepción de la tercera dimensión espacial, es decir, la profundidad.

Este desplazamiento de las imágenes de los objetos (más cercanos y más alejados del punto de fijación) hacia la derecha e izquierda de la mácula lútea en las retinas de ambos ojos crea la llamada disparidad transversal (desplazamiento) de las imágenes y su entrada (proyección) en zonas dispares (puntos no idénticos), lo que provoca visión doble, incluso fisiológica.

La disparidad transversal es el factor principal de la percepción de profundidad. Existen factores secundarios y auxiliares que ayudan a evaluar la tercera dimensión espacial. Estos son la perspectiva lineal, el tamaño de los objetos y la disposición de luces y sombras, que facilitan la percepción de profundidad, especialmente con un solo ojo, cuando se descarta la disparidad transversal.

El concepto de visión binocular está asociado a términos como fusión (el acto psicofisiológico de fusionar imágenes monoculares), reservas de fusión, que proporcionan fusión binocular en un cierto grado de reducción (convergencia) y separación (divergencia) de los ejes visuales.

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Características de la visión binocular

La visión binocular es la capacidad de ver el volumen y percibir la profundidad utilizando los dos ojos ubicados en el rostro de una persona. Esta propiedad de la visión se debe a las siguientes características:

1. Percepción conjunta: Cada ojo ve un objeto desde un ángulo ligeramente distinto, y el cerebro combina las dos imágenes en una sola. Esta fusión de imágenes permite a la persona evaluar la profundidad, la distancia y la estructura tridimensional de los objetos.
2. Estereovisión: El efecto de que cada ojo vea una imagen con un ligero desplazamiento se denomina estereovisión. Permite estimar la proximidad y la distancia de los objetos y determinar con precisión su posición en el espacio.
3. Imágenes superpuestas: Durante la visión binocular, partes de las imágenes en cada ojo se superponen y el cerebro fusiona estas áreas superpuestas. Esto crea una sensación de profundidad y volumen.
4. Fijación: Los ojos suelen fijarse en un mismo punto del espacio. Esto asegura la estabilidad de la visión y permite seguir objetos en movimiento.
5. Convergencia: Cuando una persona mira un objeto cercano, los ojos se unen para enfocarlo. Esto se llama convergencia. Cuando una persona mira un objeto distante, los ojos divergen.
6. Estereopsis: La estereopsis es la capacidad de discernir pequeñas diferencias en la posición de los objetos en el espacio. Permite ver los detalles más sutiles y evaluar la percepción de profundidad.

La visión binocular es una parte importante de la visión humana normal y nos permite evaluar el mundo que nos rodea en tres dimensiones. Los trastornos de la visión binocular pueden provocar problemas con la percepción de la profundidad y la coordinación de los movimientos oculares, lo que a su vez puede causar problemas con la función visual y la percepción del mundo que nos rodea.

¿Qué características ancestrales condujeron a la visión binocular?

La visión binocular se desarrolló durante la evolución de los mamíferos, incluyendo a los humanos, como una adaptación a las características de su entorno y estilo de vida. Esta característica tiene sus ventajas y está asociada a diversos cambios evolutivos:

1. Transición a la vida arbórea: Los primeros primates trasladaron su vida del suelo a los árboles, donde comenzaron a desplazarse activamente, buscar alimento y evitar el peligro. La visión binocular les brindó una ventaja adaptativa, permitiéndoles calcular distancias y profundidades mientras se movían entre las ramas de los árboles.
2. Caza y búsqueda de alimento: La visión binocular se volvió importante para cazar insectos y otros animales pequeños, así como para encontrar frutas y plantas comestibles en el bosque. La visión estéreo profunda permitió a los primates apuntar y capturar a sus presas con precisión.
3. Vida social: Los primates con visión binocular exhiben un comportamiento social complejo, que incluye diversas formas de comunicación, interacción y reconocimiento de los miembros del grupo. La visión binocular permite una detección más precisa de las expresiones faciales y los gestos de los demás.
4. Defensa contra depredadores: La visión binocular también puede ayudar en la detección temprana de depredadores, lo que puede aumentar las posibilidades de supervivencia.
5. Desarrollo del cerebro: La visión binocular requiere un procesamiento de información más complejo en el cerebro, lo que contribuyó al desarrollo del cerebro de los primates y su capacidad para un comportamiento altamente organizado.

Como resultado de estas adaptaciones y ventajas evolutivas, la visión binocular se ha convertido en uno de los rasgos característicos de los primates, incluidos los humanos. Esta característica nos permite interactuar de forma más eficaz con el mundo que nos rodea y adaptarnos con éxito a diversos aspectos de nuestra vida.

Definición de visión binocular

Un sinoptóforo es un instrumento para evaluar el estrabismo y cuantificar la visión binocular. Puede detectar la supresión y el SCA. El instrumento consta de dos tubos cilíndricos con un espejo perpendicular y una lente de +6,50 D para cada ojo. Esto permite crear condiciones ópticas a una distancia de 6 m. Las imágenes se insertan en un portaobjetos en el exterior de cada tubo. Ambos tubos se apoyan en columnas que permiten el movimiento relativo de las imágenes, movimientos que se marcan en una escala. El sinoptóforo mide las desviaciones horizontales, verticales y torsionales.

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Identificación de SCA

El ACS se detecta utilizando un sinopóforo de la siguiente manera.

1. El examinador determina el ángulo objetivo del estrabismo proyectando una imagen sobre la fóvea de un ojo y luego del otro hasta que cesan los movimientos de ajuste.
2. Si el ángulo objetivo es igual al ángulo subjetivo del estrabismo, es decir, las imágenes se evalúan como superpuestas una sobre otra con la misma posición de los mangos del sinoptóforo, entonces la correspondencia retiniana es normal,
3. Si el ángulo objetivo no es igual al ángulo subjetivo, se produce una AKS. La diferencia entre los ángulos constituye el ángulo de la anomalía. La AKS es armoniosa si el ángulo objetivo es igual al ángulo de la anomalía, e inarmónica si el ángulo objetivo lo supera. Con una AKS armoniosa, el ángulo subjetivo es igual a cero (es decir, teóricamente, no habrá movimiento de instalación durante la prueba de recubrimiento).

Medición del ángulo de desviación

Prueba de Hirschberg

Este es un método aproximado para evaluar el ángulo del estrabismo manifiesto en pacientes con mala cooperación y mala fijación. Con el brazo extendido, se coloca una linterna en ambos ojos del paciente y se le pide que fije la mirada en un objeto. El reflejo corneal se localiza más o menos en el centro de la pupila del ojo que fija la mirada y se descentra en el ojo que estrabismo en la dirección opuesta a la desviación. Se estima la distancia entre el centro de la córnea y el reflejo. Presumiblemente, cada milímetro de desviación es igual a 7 (15 D). Por ejemplo, si el reflejo se localiza a lo largo del borde temporal de la pupila (con su diámetro de 4 mm), el ángulo es de 30 D, si a lo largo del borde del limbo, el ángulo es de aproximadamente 90 D. Esta prueba es informativa para detectar el pseudoestrabismo, que se clasifica de la siguiente manera.

Pseudoesotropía

• epicanto;
• distancia interpupilar pequeña con ojos muy juntos;
• Ángulo kappa negativo. El ángulo kappa es el ángulo entre los ejes visual y anatómico del ojo. Normalmente, la fovéola se ubica temporalmente respecto al polo posterior. Por lo tanto, los ojos se encuentran en un estado de ligera abducción para lograr la fijación bifoveal, lo que provoca un desplazamiento nasal del reflejo desde el centro de la córnea en ambos ojos. Esta condición se denomina ángulo kappa positivo. Si es lo suficientemente grande, puede simular exotropía. Un ángulo kappa negativo se produce cuando la fovéola se ubica nasalmente respecto al polo posterior (alta miopía y ectopia de la fóvea). En esta situación, el reflejo corneal se ubica temporalmente respecto al centro de la córnea y puede simular esotropía.

Pseudoexotropía

• gran distancia interpupilar;
• ángulo kappa positivo, descrito anteriormente.

Prueba de Krimsky

En esta prueba, se coloca un prisma delante del ojo que fija la imagen hasta que los reflejos corneales se vuelven simétricos. Cabe destacar que la prueba de Krimsky no disocia y solo evalúa la desviación manifiesta; sin embargo, al no considerar el componente latente, se subestima la magnitud real de la desviación.

Prueba de cobertura

La forma más precisa de evaluar la desviación es mediante la prueba de cobertura. Esta prueba diferencia tropías y forias, evalúa el grado de control de la desviación y determina la preferencia y la fuerza de fijación de cada ojo. Esta prueba se basa en la capacidad del paciente para fijar un objeto y requiere atención e interacción.

La prueba de cubrir-descubrir consta de dos partes.

Prueba de cobertura para heterotropía. Debe realizarse con fijación de objetos cercanos (utilizando una señal de fijación acomodativa) y lejanos, como se indica a continuación:

• El paciente fija un objeto situado directamente delante de él.
• Si se sospecha una desviación del ojo derecho, el examinador cubre el ojo izquierdo y anota los movimientos del ojo derecho.
• La ausencia de movimientos de instalación indica ortoforia o heterotropía en la izquierda.
• La aducción del ojo derecho para restablecer la fijación indica exotropía y la abducción indica esoforia.
• El movimiento hacia abajo indica hipertropía y el movimiento hacia arriba indica hipotropía.
• La prueba se repite en el otro ojo.

La prueba inicial revela heteroforia. Debe realizarse con la fijación de un objeto cercano (mediante un estímulo acomodativo) y uno lejano, como se indica a continuación:

• El paciente fija la mirada en un objeto distante situado justo delante de él.
• El examinador se tapa el ojo derecho y lo abre después de unos segundos.
• La falta de movimiento indica ortoforia, aunque un examinador observador a menudo detectará una ligera desviación latente en la mayoría de los individuos sanos, ya que la ortoforia verdadera es rara.
• Si el ojo derecho detrás del obturador se ha desviado, entonces al abrirlo, aparecerá un movimiento de refijación.
• La aducción del ojo derecho indica exoforia y la abducción indica esoforia.
• Un movimiento de ajuste hacia arriba o hacia abajo indica una foria vertical. En el estrabismo latente, a diferencia del estrabismo manifiesto, nunca se sabe con certeza si se trata de hipotropía de un ojo o hipertropía del otro.
• La prueba se repite en el otro ojo.

El examen generalmente combina la prueba de cobertura y la prueba de descubrimiento, de ahí el nombre "prueba de cobertura-descubrimiento".

La prueba de cobertura alternada altera los mecanismos de fusión binocular y revela la desviación verdadera (foria y tropía). Debe realizarse después de la prueba de cobertura-descubrimiento, ya que si se realiza antes, no se diferenciará la foria de la tropía.

• el ojo derecho se cubre durante 2 segundos;
• el obturador se mueve al ojo contrario y rápidamente se desplaza al otro ojo durante 2 segundos, luego hacia adelante y hacia atrás varias veces;
• después de abrir el obturador, el examinador observa la velocidad y suavidad con la que el ojo vuelve a su posición original;
• En un paciente con heteroforia se observa la posición correcta de los ojos antes y después de la prueba, mientras que en la heterotropía se observa una desviación manifiesta.

La prueba de cobertura del prisma permite medir con precisión el ángulo del estrabismo. Se realiza de la siguiente manera:

• En primer lugar, se realiza una prueba de cobertura alternada;
• Se colocan prismas de aumento progresivo frente a un ojo con la base orientada en la dirección opuesta a la desviación (es decir, el vértice del prisma apunta hacia la dirección de la desviación). Por ejemplo, en el caso del estrabismo convergente, los prismas se colocan con la base orientada hacia afuera.
• La prueba de cobertura alternada continúa durante este tiempo. A medida que los prismas se fortalecen, la amplitud de los movimientos oculares de refijación disminuye gradualmente.
• El estudio se realiza hasta el momento de la neutralización de los movimientos oculares. El ángulo de desviación es igual a la potencia del prisma.

Pruebas con diferentes imágenes

La prueba de Maddox Wing separa los ojos mientras se fija un objeto cercano (0,33 m) y mide la heteroforia. El instrumento está diseñado para que el ojo derecho solo vea una flecha vertical blanca y una horizontal roja, y el ojo izquierdo solo vea una fila de números horizontal y vertical. Las mediciones se toman de la siguiente manera:

• Desviación horizontal: se le pregunta al paciente a qué número apunta la flecha blanca.
• Desviación vertical: se le pregunta al paciente qué número señala la flecha roja.
• Evaluación del grado de cicloforia: se pide al paciente que mueva la flecha roja de modo que quede paralela a la fila horizontal de números.

La prueba de la varilla de Maddox consiste en la fusión de varias varillas cilíndricas de vidrio rojo, a través de las cuales se percibe la imagen de un punto blanco como una franja roja. Las propiedades ópticas de las varillas refractan el haz de luz en un ángulo de 90°: si las varillas están horizontales, la línea será vertical, y viceversa. La prueba se realiza de la siguiente manera:

• La varilla de Maddox se coloca delante del ojo derecho. Esto separa ambos ojos, ya que la línea roja delante del ojo derecho no puede fusionarse con el punto blanco de origen delante del ojo izquierdo.
• El grado de disociación se mide fusionando las dos imágenes mediante prismas. La base del prisma se orienta en dirección opuesta a la desviación del ojo.
• Se puede medir la desviación vertical y horizontal, pero no es posible diferenciar la foria de la tropía.

Gradaciones de la visión binocular

La visión binocular se clasifica, según los datos del sinoptóforo, de la siguiente manera.

1. El primer grado (percepción simultánea) se evalúa presentando dos imágenes diferentes, pero no completamente antagónicas; por ejemplo, "un pájaro en una jaula". Se le pide al sujeto que coloque el pájaro en la jaula moviendo las asas del sinoptóforo. Si las dos imágenes no se ven simultáneamente, se observa supresión o un grado significativo de ambliopía. El término "percepción simultánea" es engañoso, ya que dos objetos diferentes no pueden localizarse en el mismo lugar en el espacio. La "rivalidad" retiniana significa que la imagen de un ojo domina a la del otro. Una de las imágenes es más pequeña que la otra, por lo que su imagen se proyecta en la fóvea y la más grande en la parafóvea (y, por lo tanto, se proyecta en el ojo estrabista).
2. El segundo grado (fusión) es la capacidad de fusionar dos imágenes similares que difieren en detalles menores en una sola. Un ejemplo clásico son dos conejos, uno sin cola y el otro con un ramo de flores. Si un niño ve un conejo con cola y un ramo de flores, esto indica la presencia de fusión. Las reservas de fusión se evalúan moviendo las asas del sinoptóforo, y los ojos se sinergizan o divergen para mantener la fusión. Obviamente, la fusión con pequeñas reservas de fusión tiene poco valor en la vida cotidiana.
3. El tercer grado (estereopsis) es la capacidad de mantener la percepción de profundidad al superponer dos imágenes del mismo objeto proyectadas desde diferentes ángulos. Un ejemplo clásico es un cubo, que se percibe como una imagen tridimensional.