Agammaglobulinemia en niños

La agammaglobulinemia en niños es una enfermedad típica con deficiencia aislada en la producción de anticuerpos. Los defectos genéticos provocan la interrupción de las primeras etapas de la maduración de los linfocitos B y, como consecuencia, infecciones bacterianas repetidas desde los primeros años de vida, hipogammaglobulinemia grave y una marcada disminución o ausencia de linfocitos B en la circulación periférica.

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¿Cómo se desarrolla la agammaglobulinemia en los niños?

La mayoría de los pacientes con agammaglobulinemia (alrededor del 85%) tienen una mutación en el gen Btk (tirosina quinasa de Bruton) ubicado en el cromosoma X. La enfermedad se llama agammaglobulinemia ligada al cromosoma X (o de Bruton) (XLA). La mitad de los pacientes con este defecto no tienen antecedentes familiares; las mutaciones son espontáneas. El 5% de los pacientes con agammaglobulinemia tienen una mutación en el gen de la cadena pesada alfa. Un pequeño número de pacientes tienen defectos en otros componentes del receptor de células pre-B (cadena ligera sustituta, cadena pesada mu), así como la proteína de señalización BLNK. Todos estos defectos se heredan de manera autosómica recesiva. La ausencia de una de las proteínas anteriores conduce a una interrupción en la transmisión de señales del receptor de células pre-B y, como consecuencia, a un bloqueo en la maduración de los linfocitos B.

Síntomas de agammaglobulinemia en niños

Los síntomas clínicos de la agammaglobulinemia son prácticamente idénticos dependiendo del defecto genético molecular.

Un signo importante de un defecto de linfocitos B en un paciente es la hipotrofia de las amígdalas y los ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos están compuestos principalmente por folículos, que a su vez están representados predominantemente por linfocitos B. En ausencia de células B, los folículos no se forman y los ganglios linfáticos son muy pequeños.

En la mayoría de los pacientes, las infecciones se presentan durante el primer año de vida, tras el catabolismo de los anticuerpos maternos. Sin embargo, aproximadamente el 10 % de los pacientes son diagnosticados después de los 4 años. Es posible que se observen mayores concentraciones residuales de inmunoglobulinas en este grupo.

La gran mayoría de los pacientes con agammaglobulinemia desarrollan infecciones recurrentes o crónicas causadas por bacterias encapsuladas, especialmente S. pneumoniae y H. influenzae, como neumonía, otitis, sinusitis, conjuntivitis y enterocolitis. Las infecciones más graves son algo menos frecuentes: meningitis, osteomielitis, pleuroneumonía destructiva, sepsis, artritis séptica, pioderma e infecciones purulentas del tejido subcutáneo.

Además de H. influenzae y S. pneumoniae, los pacientes con agammaglobulinemia se caracterizan por una mayor susceptibilidad a infecciones causadas por micoplasmas y ureaplasmas. Estos últimos causan neumonía crónica, artritis purulenta, cistitis e infecciones del tejido subcutáneo. La giardiasis se detecta a menudo con gammaglobulinemia. Los pacientes con defectos humorales son muy sensibles a las infecciones por enterovirus: ECHO y Coxsackie. La causa de la infección puede ser una cepa vacunal de poliomielitis. Los enterovirus causan encefalitis y encefalomielitis, tanto agudas como crónicas graves. Las manifestaciones de las infecciones por enterovirus pueden ser síndrome similar a la dermatomiositis, ataxia, cefaleas y trastornos del comportamiento.

Entre los síntomas no infecciosos, los pacientes experimentan colitis ulcerosa no específica, síndrome similar a la esclerodermia y, paradójicamente, síntomas de alergias estacionales y medicamentosas.

Los pacientes con agammaglobulinemia a menudo desarrollan neutropenia, que puede complicarse por infecciones características (S. aureus, P. aerogenosa).

Diagnóstico de la agammaglobulinemia

Los criterios diagnósticos son una disminución de la concentración sérica de IgG a menos de 2 g/l en ausencia de IgA, IgM y linfocitos B circulantes. Algunos pacientes con XLA presentan un fenotipo atenuado, en el que se pueden detectar trazas de IgG e IgM, y la cantidad de linfocitos B en sangre periférica alcanza hasta el 0,5 % del total de linfocitos. Por lo general, estos pacientes presentan una aparición tardía de la enfermedad.

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Tratamiento de la agammaglobulinemia

El tratamiento de la agammaglobulinemia se basa en la terapia de reemplazo con inmunoglobulina intravenosa. Al inicio del tratamiento y en caso de infecciones graves, se administra inmunoglobulina a una dosis de 0,2-0,3 g/kg de peso corporal una vez cada 5-7 días durante 4-6 semanas. Este régimen de administración de inmunoglobulina permite alcanzar una concentración normal de IgG en suero. La terapia de mantenimiento regular se realiza una vez cada 3-4 semanas a una dosis de 0,4 g/kg. El nivel de IgG pretransfusional debe ser de al menos 4 g/l. En caso de infección por enterovirus, está indicada la terapia de alta dosis con inmunoglobulina intravenosa (2 g/kg) una vez cada 5-7 días durante 4 semanas.

En presencia de focos crónicos de infección (generalmente en los pulmones), a los pacientes se les prescribe una terapia antibacteriana profiláctica constante (sulfametoxazol-trimetoprima como monoterapia o en combinación con fluoroquinolonas o amoxicilina/clavulánico).

En caso de neutropenia persistente acompañada de manifestaciones clínicas, se utilizan factores de crecimiento. El trasplante de células madre no está indicado para la agammaglobulinemia.

¿Cuál es el pronóstico de la agammaglobulinemia en niños?

El uso de terapia combinada para la agammaglobulinemia, mediante la administración regular de inmunoglobulina y antibióticos, ha mejorado significativamente el pronóstico de la enfermedad. El inicio temprano de una terapia de reemplazo adecuada con inmunoglobulina intravenosa ayuda a prevenir la aparición de infecciones crónicas y reduce significativamente el número de episodios de infecciones agudas y la incidencia de otras complicaciones. Recientemente, la mayoría de los pacientes que reciben tratamiento adecuado alcanzan la edad adulta.