Agudeza visual: prueba de agudeza visual

La visión central es la que determina la percepción de un objeto fijado por la mirada. Esta visión se realiza mediante los sensores de la fóvea central de la mácula de la retina y se caracteriza por la máxima agudeza visual. El impulso de cada cono de la fóvea central de la retina pasa por nervios separados a través de todas las partes de la vía visual, lo que garantiza la máxima agudeza visual.

La agudeza visual espacial es la capacidad de distinguir elementos individuales de un objeto o percibirlo como un todo. Equivale cuantitativamente al ángulo mínimo de discriminación, calculado desde el punto nodal del ojo entre dos objetos, lo que permite verlos por separado. El ángulo mínimo de discriminación es de 1 minuto de arco o menos, lo que corresponde a la línea 6/6 en los optotipos de Snellen a una distancia de 6 m.

La agudeza visual es la sensibilidad del analizador visual, que refleja la capacidad de distinguir los componentes y los límites de los objetos perceptibles. Se basa en la distancia angular mínima entre dos puntos, en la cual se perciben por separado. La distancia angular mínima corresponde aproximadamente a un minuto; en este valor, el tamaño de la imagen en la retina es de 0,004 mm, equivalente al diámetro del cono. El analizador visual puede captar objetos de mayor tamaño que el diámetro del cono. Los componentes de un objeto se distinguen cuando los conos excitados están separados por uno solo no excitado.

Para estudiar la agudeza visual se utilizan tablas especiales que contienen optotipos de diferentes tamaños (letras, números, signos).

Indicaciones para la prueba de agudeza visual

Los pacientes se quejan de disminución de la visión. La agudeza visual también se determina durante los exámenes preventivos.

Preparación para la prueba de agudeza visual

Equipo: aparato de Roth, mesa de Golovin-Sivtsev (mesas de visometría para niños), puntero, fuente de luz brillante (para determinar la proyección de luz).

Antes del procedimiento para determinar la agudeza visual, se le explica al paciente el procedimiento para realizar el estudio.

Metodología e interpretación de las pruebas de agudeza visual

El paciente se sienta a 5 metros de la mesa. La prueba de agudeza visual se realiza de forma alternada: primero para el ojo derecho (OD) y luego para el izquierdo (OS). El ojo que no participa en la prueba se cubre con un protector (una hoja de papel, la palma de la mano). Se presentan los símbolos de la mesa durante 2-3 segundos y se le pide al paciente que los nombre. Asegúrese de que el puntero no interfiera con la lectura de los símbolos. La agudeza visual se determina mediante símbolos del tamaño mínimo que el paciente puede reconocer. No debe haber errores al leer las primeras 7 líneas; a partir de la octava línea, se omite un error por línea (la agudeza visual se indica en cualquier fila a la derecha de los optotipos).

Ejemplo de registro de datos: Visus OD=1.0; Visus OS 0.6.

Si la agudeza visual es inferior a 0,1 (el paciente no ve la primera línea de la tabla a una distancia de 5 metros), se le debe llevar a una distancia (d) desde la cual pueda identificar los símbolos de la primera fila (el ojo normal reconoce los símbolos de esta fila a 50 m; D = 50 m). Cálculo mediante la fórmula de Snellen:

Visus=d/D (m),

Donde Visus (Vis, V) es la agudeza visual;

D - la distancia desde la cual el paciente lee la 1ª fila:

D es la distancia calculada desde la cual los componentes de los símbolos en esta fila son visibles en un ángulo visual de 1 (indicado en cualquier fila a la izquierda de los optotipos).

Si el paciente no reconoce los símbolos de la primera fila a una distancia de 50 cm, la agudeza visual se mide por la distancia desde la cual puede contar los dedos extendidos de la mano que le muestra el médico (ejemplo: Visus OD = contar los dedos a una distancia de 15 cm de la cara). Si el paciente no puede contar los dedos, aunque ve el movimiento de la mano cerca de la cara, los datos de agudeza visual se registran de la siguiente manera: Visus OS = movimiento de la mano cerca de la cara.

La agudeza visual mínima es la capacidad del ojo para distinguir la luz de la oscuridad; esto se evalúa en una habitación oscura iluminando el ojo con un haz de luz claro. Si el paciente ve luz, la agudeza visual es igual a la percepción de la luz (Visus OD = 1/*, o perceptio lutis). Al dirigir un haz de luz al ojo desde diferentes lados (arriba, abajo, derecha, izquierda), se realiza una prueba para ver qué tan bien se conserva la capacidad de las áreas individuales de la retina para captar la luz. Las respuestas correctas se muestran en la proyección correcta de la luz (Visus OD = 1/* proectio lucis certa). En caso de opacidad del medio oético del ojo (córnea, cristalino, TC), la agudeza visual puede reducirse a la percepción de la luz, pero la proyección de la luz casi siempre se determina correctamente. En caso de una proyección de luz errónea, es necesario mostrar desde qué lado el paciente ve la luz (por ejemplo, percepción de la luz desde la sien, arriba y abajo).

La ausencia de una correcta proyección de la luz (perceptio et proectio lucis incerta) en el sujeto o la ausencia absoluta de percepción de la luz (Visus=O) indica daño en la retina o en el nervio óptico.

En los países de habla inglesa, la agudeza visual se determina tradicionalmente a partir de una distancia de 20 pies o 6 m (hay 30,5 cm en un pie) y se escribe utilizando la fórmula de Snellen como una fracción.

Evaluación de la agudeza visual en niños en la fase preverbal del desarrollo

Se realiza una evaluación comparativa de la visión de ambos ojos mediante la simple observación del niño.

1. Cubrir un ojo, algo que el niño percibe como negativo, indica baja agudeza visual del otro ojo.
2. La prueba de fijación se realiza de la siguiente manera:
   • Se coloca un prisma 16 D con su base hacia abajo delante de un ojo, mientras se cubre el otro ojo;
   • el ojo detrás del prisma se desvía hacia arriba, manteniendo la fijación;
   • observar el ojo situado detrás del prisma;
   • La fijación se evalúa como central o no central, estable o inestable;
   • abrir el otro ojo y determinar la capacidad de mantener la fijación;
   • Si el ojo ligeramente abierto se fija, entonces la agudeza visual se reduce;
   • Si la fijación permanece después de parpadear, la agudeza visual es alta;
   • si la fijación alterna, la agudeza visual en ambos ojos es igual;
   • La prueba se repite colocando el prisma delante del otro ojo;
   • La fijación monocular debe ser central, estable y sostenida por cada ojo.
3. La prueba de los cientos y miles de dulces es una prueba extensa que rara vez se realiza. Normalmente, un niño puede ver y coger dulces pequeños a una distancia de 33 cm con una agudeza visual de al menos 6/24.
4. La prueba de rotación es cuantitativa y evalúa la capacidad del niño para fijar la mirada con ambos ojos abiertos. Se realiza de la siguiente manera:
   • El examinador sostiene al niño frente a él y lo gira rápidamente 360 grados;
   • Con visión normal, la mirada del niño se dirige hacia la rotación bajo la influencia del reflejo vestíbulo-ocular. Los globos oculares retornarán intermitentemente a la posición primaria, lo que se acompaña de nistagmo rotacional.
   • cuando la rotación se detiene, el nistagmo desaparece con la supresión del nistagmo posrotacional mediante la restauración de la fijación;
   • Si la visión se reduce significativamente, el nistagmo inducido no desaparece después de que se detiene la rotación, ya que el reflejo vestíbulo-ocular no está bloqueado por el principio de retroalimentación visual.
5. Las técnicas de fijación preferencial pueden emplearse desde la infancia. Los bebés tienden a responder a un patrón más que a un estímulo homogéneo. Se le muestra un estímulo al bebé y el examinador observa los movimientos de fijación de los ojos. Algunos ejemplos de estímulos son las tablas de Teller para la evaluación de la agudeza visual, que consisten en barras negras de grosor variable, y las tablas de Cardiff, que consisten en formas con contornos variables. Las barras gruesas o las formas con contornos gruesos (con baja frecuencia espacial) se visualizan mejor que aquellas con contornos delgados, y la agudeza visual se evalúa en consecuencia. En la ambliopía, la agudeza visual determinada por las rejillas suele ser mayor que la estimada por los optotipos de Snellen; a su vez, la agudeza visual determinada por las tablas de Teller también puede estar sobreestimada.
6. Los potenciales corticales visuales evocados por patrones reflejan la sensibilidad al contraste espacial. Se utilizan principalmente para diagnosticar la neuropatía óptica.
7. El nistagmo optocinético puede indicar agudeza visual dependiendo del tamaño de las bandas.

Evaluación de la agudeza visual en niños en la fase verbal del desarrollo

1. A los 2 años, la mayoría de los niños han adquirido suficientes habilidades lingüísticas para nombrar imágenes de optotipos, como las de Kau.
2. A los 3 años, la mayoría de los niños pueden reconocer optotipos individuales en la prueba de Sheridan-Gardiner. La desventaja de este método es que sobreestima la agudeza visual en la ambliopía, ya que no produce el fenómeno de "apiñamiento". La prueba Keeler LogMAR es más parecida a una tabla y más precisa para determinar la agudeza visual en la ambliopía, ya que requiere que el niño encuentre un par de optotipos de un grupo.
3. A la edad de 4 años, la mayoría de los niños pueden tener su agudeza visual evaluada utilizando tablas de Snellen.

Estudio de la estereopsis

La estereopsis se mide en segundos de arco (1 = 60 minutos de arco; 1 minuto de arco = 60 segundos de arco). Cabe recordar que la agudeza visual espacial normal es de 1 minuto de arco, y la estereostrofia normal es de 60 segundos (que corresponde a 1 minuto). Cuanto menor sea el valor, mayor será la agudeza.

Prueba de Titmus

Se trata de una vectorografía polaroid tridimensional en formato de cuadernillo, compuesta por dos tablas que el paciente observa a través de unas gafas polaroid. A la derecha del cuadernillo se muestra una mosca grande, y a la izquierda, círculos y animales. La prueba se realiza a una distancia de 405 mm.

1. "Mosca": prueba de estereopsis gruesa (3000 segundos de arco), especialmente informativa para niños pequeños. La mosca debe tener una apariencia tridimensional y se le pide al niño que la levante por una de sus alas. En ausencia de estereopsis gruesa, la mosca se ve plana, como en la fotografía (al voltear el folleto, la imagen se vuelve plana). Si el paciente insiste en que las alas de la mosca sobresalen, la evaluación de la visión estereoscópica es incorrecta.
2. "Círculos" es una serie de pruebas escalonadas para evaluar la visión estereoscópica. Cada uno de los cuadrados Y consta de 4 círculos. Cada círculo presenta cierto grado de disparidad y, con una estereopsis normal, sobresale por delante del plano. La agudeza visual estereoscópica se calcula utilizando la tabla adjunta a la prueba. El ángulo de disparidad oscila entre 800 y 40 arcosegundos. Si el paciente observa un desplazamiento lateral del círculo, no tiene visión estereoscópica y está orientado monocularmente.
3. Animales. La prueba es similar a la prueba circular y consiste en tres filas de animales, una de las cuales sobresale por delante del plano. El grado de disimilitud oscila entre 400 y 100 segundos de arco.

Prueba TNO

La prueba de Puntos Aleatorios consta de siete tablas observadas a través de gafas rojo-verdes. Cada tabla muestra diversas figuras (cuadrados, cruces, etc.) formadas por puntos aleatorios de colores complementarios. Algunas figuras son visibles sin gafas rojo-verdes, mientras que otras están ocultas y solo son visibles con visión estereoscópica. Las tres primeras tablas están diseñadas para identificar la visión estereoscópica, y las siguientes, para cuantificarla. Dado que la prueba TNO no contiene indicios monoculares, mide la estereopsis con mayor precisión que la prueba de Tiimus. La disparidad oscila entre 480 y 15 segundos de arco.

Prueba de Lang

Esta prueba no requiere gafas especiales. Cada ojo visualiza los objetos por separado mediante elementos integrados con lentes cilíndricas. El desplazamiento de los puntos crea disparidad. Se le pide al paciente que nombre o señale una figura sencilla en una tarjeta, como una estrella. La prueba de Lang es especialmente útil para evaluar la estereopsis en niños pequeños y bebés, ya que instintivamente extienden las manos y señalan imágenes. El examinador puede observar los movimientos oculares del niño de una imagen a otra. La disparidad oscila entre 1200 y 600 segundos de arco.

Prueba de Frisby

La prueba consiste en tres placas de plástico transparente de diferente grosor. En la superficie de cada placa se imprimen cuatro cuadrados con pequeñas figuras aleatorias. En uno de los cuadrados hay un círculo oculto, dentro del cual se imprimen las figuras en el reverso de la placa. El paciente debe identificar este círculo oculto. La prueba no requiere gafas especiales, ya que la disparidad se crea por el grosor de la placa y puede variarse acercándose y alejándose. La disparidad varía de 600 a 15 segundos de arco.

Prisma con la base hacia afuera

Un método rápido y sencillo para detectar la visión binocular en niños que no pueden someterse a una prueba estereoscópica. La prueba se realiza de la siguiente manera: se coloca un prisma de 20 D con su base hacia afuera, delante del ojo (en este caso, el derecho). Esto desplaza la imagen retiniana hacia la sien, lo que induce diplopía. El examinador observa el movimiento de ajuste:

• movimiento del ojo derecho hacia la izquierda para restablecer la fijación (aducción hacia la derecha) con un movimiento correspondiente del ojo izquierdo hacia la izquierda (abducción hacia la izquierda) de acuerdo con la ley de Hering;
• el ojo izquierdo realiza un movimiento de ajuste hacia la derecha (reducción hacia la izquierda);
• retirando el prisma, observar el movimiento de ambos ojos hacia la derecha;
• El ojo izquierdo se mueve hacia la derecha para restablecer la fusión.

La mayoría de los niños con buena visión binocular deberían poder superar un prisma de 20 D, de lo contrario se deberían utilizar prismas más débiles (16 D o 12 D).

Investigación de anomalías sensoriales

La prueba de cuatro puntos de Worth

Conductible

• Al paciente se le coloca una lente roja delante del ojo derecho, que corta todos los colores excepto el rojo; y una lente verde delante del ojo izquierdo, que corta todos los colores excepto el verde.
• Se le muestra al paciente un tambor con 4 círculos: 1 rojo, 2 verdes y 1 blanco.

Resultados

• Todas las figuras son visibles: fusión normal.
• La visibilidad de todas las figuras en presencia de una forma manifiesta de estrabismo indica SCA.
• El paciente ve 2 figuras rojas: supresión del ojo izquierdo.
• El paciente ve 3 figuras verdes – supresión del ojo derecho.
• El paciente ve 2 figuras rojas y 3 verdes: presencia de diplopía.
• Si las figuras verdes y rojas se alternan, entonces hay supresión alternada.

Gafas de rayas Bagolini

Cada lente está recubierta de pequeñas rayas, y una fuente puntual de luz vista a través de ellas se convierte en una línea, similar a una varita Maddox.

Conductible

• Se colocan dos lentes en un ángulo de 45 y 135 delante de cada ojo y el paciente fija la mirada en una fuente puntual de luz;
• cada ojo percibe una línea de luz oblicua, perpendicular a la línea percibida por el ojo emparejado;
• En condiciones de biocularidad aparecen imágenes diferentes ante cada ojo.

Los resultados no pueden interpretarse correctamente hasta que se conozca el hecho de la existencia de estrabismo manifiesto.

• Dos franjas se cruzan en el centro y forman una cruz oblicua ("X"): el paciente tiene ortotropía o SCA.
• Se ven dos líneas, pero no en forma de cruz: el paciente tiene diplopía.
• Si sólo es visible una franja, no se produce percepción simultánea.
• En una de las franjas se ve un pequeño hueco: hay un escotoma de supresión central.

Imagen secuencial

La prueba demuestra la dirección visual de la fóvea.

Conductible

• una fóvea es estimulada por una franja vertical de luz brillante y la otra por una horizontal;
• La raya vertical es más difícil de suprimir, por lo que se proyecta sobre la fóvea del ojo entrecerrado.

Resultados: El paciente dibuja las posiciones relativas de las imágenes sucesivas.

• Dos imágenes consecutivas se cruzan formando una cruz: la correspondencia de las retinas es normal.
• Si dos imágenes consecutivas no se intersecan, se diagnostica SCA.
• Si en la endotropía con SCA la imagen secuencial horizontal se proyecta sobre la fóvea derecha, se ve a la izquierda de la imagen vertical.
• Con la exotropía se obtienen resultados opuestos.
• Un paciente con fijación excéntrica también verá una cruz. La fijación excéntrica es una afección unilateral en la que la porción extrafoveal de la fóvea se utiliza para la fijación en condiciones binoculares y monoculares. La reorientación de las funciones sensoriales y motoras ocurre de tal manera que esta área usurpa la imagen visual primaria perteneciente a la fóvea. En la fóvea del ojo dominante, la imagen sucesiva se proyecta directamente desde el espacio visual. La imagen sucesiva en el área excéntrica del ojo bizco también se proyectará directamente desde el espacio visual, ya que el área ha perdido la dirección visual primaria.

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Contraindicaciones para la prueba de agudeza visual

Ninguno.

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