Alveolitis alérgica exógena - Diagnóstico

Datos de laboratorio

Análisis de sangre general: los cambios dependen de la forma clínica de la enfermedad, la actividad del proceso.

La forma aguda de la alveolitis alérgica exógena se caracteriza por leucocitosis, un desplazamiento de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda, eosinofilia moderada (un signo inconstante) y un aumento de la VSG. En la alveolitis alérgica exógena causada por aspergilis, puede observarse una eosinofilia significativa.

En la forma subaguda de la enfermedad se observan cambios similares en el hemograma, pero pueden ser menos pronunciados.

En la forma crónica de alveolitis alérgica exógena, puede desarrollarse eritrocitosis sintomática y puede aumentar el nivel de hemoglobina (con insuficiencia respiratoria progresiva), el número de leucocitos y la VSG pueden aumentar durante el período de exacerbación de la enfermedad, en la fase de remisión, el número de leucocitos puede permanecer normal.

Análisis de sangre bioquímico: con una actividad pronunciada de la enfermedad (principalmente en las formas agudas y subagudas), se observa un aumento en el contenido de gammaglobulinas, seromucoide, haptoglobina y ácidos siálicos.

Análisis general de orina: sin cambios significativos.

Estudios inmunológicos: se observa una posible disminución de la subpoblación de supresores de linfocitos T, reacciones positivas de transformación blástica de linfocitos (LBTL) e inhibición de la migración de leucocitos con un antígeno específico, es posible la detección de complejos inmunes circulantes.

También se detectan anticuerpos IgG específicos mediante la reacción de precipitación de Ouchterlony, la hemaglutinación pasiva, la contrainmunoelectroforesis, el enzimoinmunoensayo y la nefelometría láser. Sin embargo, cabe destacar que los anticuerpos específicos contra el antígeno no siempre se detectan en sangre y su ausencia no contradice el diagnóstico de alveolitis alérgica exógena en presencia de otros signos característicos de la enfermedad.

A menudo, la prueba de degranulación y leucolisis de basófilos es positiva en presencia del alérgeno que causa la enfermedad.

Estudio del líquido obtenido durante el lavado bronquial: durante la exacerbación de la enfermedad, se observa un aumento en el número de neutrófilos y linfocitos, y una disminución en el número de linfocitos T supresores; a medida que el proceso remite, el número de linfocitos T supresores aumenta. También es característico un aumento en el contenido de IgA, G y M.

Investigación instrumental

Radiografía de los pulmones

La forma aguda de la alveolitis alérgica exógena se manifiesta por cambios intersticiales generalizados en los pulmones en forma de reticulación, contornos borrosos de los vasos y posibles cambios infiltrativos con contornos borrosos ubicados en las partes inferiores de ambos pulmones y subpleuralmente.

En la forma subaguda de la alveolitis alérgica exógena, se detectan pequeños oscurecimientos focales bilaterales de 0,2-0,3 cm de diámetro (reflejo del proceso granulomatoso pulmonar). Tras la desaparición del efecto del factor etiológico, estos cambios pulmonares desaparecen gradualmente en un plazo de 1 a 2 meses. Con el contacto continuado con el alérgeno, ya en la fase subaguda, aparecen signos pronunciados de fibrosis intersticial.

En la forma crónica de la alveolitis alérgica exógena, se revelan signos característicos de fibrosis pulmonar grave: deformación celular generalizada del patrón pulmonar, sombras reticulares y lineales difusas, patrón de “pulmón en panal”, signos de arrugas pulmonares e hipertensión pulmonar.

Estudio de la función respiratoria externa

En la fase aguda de la alveolitis alérgica exógena, se detecta una disminución de la VC y se observa una alteración moderada de la permeabilidad bronquial (debido al desarrollo de bronquioloalveolitis). Se registran cambios similares en la fase subaguda de la enfermedad. En la forma crónica de la alveolitis alérgica exógena, se presenta una insuficiencia respiratoria restrictiva, caracterizada por una disminución drástica de la VC.

Análisis de gases en sangre

Los trastornos de la composición de los gases sanguíneos se observan principalmente en pacientes con alveolitis alérgica exógena crónica a medida que progresa la fibrosis intersticial y se desarrolla insuficiencia respiratoria grave. En esta etapa de la enfermedad, la capacidad de difusión pulmonar se ve gravemente afectada y se desarrolla glucemia arterial.

ECG. Es posible detectar desviaciones del eje eléctrico cardíaco hacia la derecha; con manifestaciones clínicas pronunciadas y una alveolitis alérgica exógena de larga evolución, aparecen signos electrocardiográficos de hipertrofia miocárdica de la aurícula y el ventrículo derechos.

Biopsia de tejido pulmonar

Se utilizan biopsias pulmonares transbronquiales y abiertas. En el desarrollo de la forma crónica de alveolitis alérgica exógena, se utiliza la biopsia abierta, ya que la biopsia percutánea no es informativa. Los principales signos morfológicos de la alveolitis alérgica exógena en la biopsia pulmonar son:

• infiltración linfocítica de los alvéolos y septos interalveolares;
• la presencia de granulomas (no detectados en las formas crónicas de la enfermedad);
• signos de obliteración alveolar;
• fibrosis intersticial con deformación de los bronquiolos;
• áreas de enfisema pulmonar, fragmentación y reducción del número de fibras elásticas;
• detección de complejos inmunes en las paredes de los alvéolos (utilizando el método de inmunofluorescencia de estudio de la biopsia).

Criterios diagnósticos de la alveolitis alérgica exógena

El diagnóstico de alveolitis alérgica exógena se puede realizar basándose en las siguientes consideraciones:

• la presencia de una conexión entre el desarrollo de una enfermedad y un factor etiológico específico;
• desaparición en la mayoría de los casos de los síntomas de la enfermedad o su reducción significativa tras el cese del contacto con el alérgeno;
• Resultados positivos de pruebas de inhalación provocativas en condiciones naturales (industriales). Se examina al paciente antes de comenzar a trabajar, a mitad y al final de la jornada laboral. Se evalúan los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria, temperatura corporal, capacidad vital y bienestar general. Generalmente, antes de comenzar a trabajar, estos parámetros se encuentran en el límite inferior de lo normal o reducidos, y el estado del paciente es satisfactorio. A mitad y, especialmente, al final de la jornada laboral, todos los parámetros y el estado general del paciente experimentan
  una dinámica negativa muy pronunciada debido a la influencia de factores etiológicos industriales durante el día. La prueba es altamente específica y no presenta complicaciones. También existe una prueba de inhalación aguda única. Se le pide al paciente que inhale un aerosol que contenga los antígenos sospechosos y evalúe los parámetros mencionados. Si el paciente presenta alveolitis alérgica exógena, estos parámetros y el bienestar del paciente se deterioran drásticamente. Cabe destacar que estas pruebas diagnósticas son más informativas en la alveolitis alérgica exógena aguda y subaguda, y mucho menos informativas en las formas crónicas.
• pruebas intradérmicas positivas con un alérgeno que se sospecha que causa alveolitis alérgica exógena;
• detección de anticuerpos precipitantes específicos en la sangre;
• crepitación generalizada bilateral, más pronunciada en las partes basales de los pulmones;
• Imagen radiográfica de diseminación pulmonar de naturaleza nodular o cambios intersticiales difusos y pulmón en “panal”;
• Trastornos de la ventilación de tipo restrictivo en un estudio funcional de los pulmones en ausencia o trastornos menores de la permeabilidad bronquial;
• detección de estimulación específica de linfocitos en RBTL (reacción de transformación de blastos linfocitarios) o RTML (reacción de inhibición de la migración de leucocitos);
• Manifestaciones morfológicas características en biopsias pulmonares.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la alveolitis alérgica exógena debe realizarse con otras formas de alveolitis fibrosante, principalmente con la alveolitis fibrosante idiopática.

A menudo es necesario diferenciar la alveolitis alérgica exógena del asma bronquial. A diferencia de la alveolitis alérgica exógena, el asma bronquial se caracteriza por:

• ataques de asfixia, durante los cuales se oyen gran cantidad de silbidos y zumbidos secos;
• desaparición de las sibilancias secas durante el período interictal;
• Trastornos de la ventilación pulmonar de tipo obstructivo;
• niveles elevados de IgE en la sangre de los pacientes;
• Determinación de eosinófilos, cristales de Charcot-Leyden y espirales de Curschmann en el esputo de pacientes.

En el diagnóstico diferencial de la alveolitis alérgica exógena con la bronquitis obstructiva crónica, se debe tener en cuenta que, a diferencia de la alveolitis alérgica exógena, la bronquitis obstructiva crónica se caracteriza por:

• fumar durante muchos años a largo plazo;
• silbidos y zumbidos secos dispersos durante la auscultación de los pulmones;
• disfunción de la ventilación pulmonar de tipo obstructivo;
• tos seca con separación de esputo mucopurulento;
• Efecto positivo del tratamiento con broncodilatadores-anticolinérgicos (bromuro de ipratropio), estimulantes de los receptores beta2-adrenérgicos.

Programa de encuesta

1. Análisis generales de sangre y orina.
2. Análisis bioquímico de sangre: determinación de proteínas totales y fracciones proteicas, haptoglobina, seromucoide, aminotransferasas, bilirrubina, creatinina, urea.
3. Estudios inmunológicos: determinación del contenido de linfocitos T y B, subpoblaciones de linfocitos T, inmunoglobulinas, complejos inmunes circulantes, RBTL y RTML con el supuesto alérgeno, factor etiológico de la enfermedad.
4. Prueba de provocación por inhalación en condiciones industriales o prueba de inhalación aguda.
5. ECG.
6. Radiografía de los pulmones.
7. Espirometría.
8. Determinación de la composición de los gases sanguíneos.
9. Estudio del líquido de lavado bronquial: determinación de la composición celular de linfocitos T y B, subpoblaciones de linfocitos T, inmunoglobulinas.
10. Biopsia de pulmón abierto.

Ejemplos de formulación de diagnóstico

1. Alveolitis alérgica exógena («pulmón del granjero»), forma aguda.
2. Alveolitis alérgica exógena («pulmón de criador de aves»), forma crónica. Bronquitis crónica no obstructiva. Insuficiencia respiratoria estadio II. Cardiopatía pulmonar crónica compensada.

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