Anatomía radiográfica normal de los pulmones

En una radiografía general en proyección directa, los 5-6 pares costales superiores son visibles prácticamente en toda su longitud. Cada uno se distingue por su cuerpo y sus extremos anterior y posterior. Las costillas inferiores quedan parcial o totalmente ocultas tras la sombra del mediastino y los órganos ubicados en el espacio subdiafragmático. La imagen de los extremos anteriores de las costillas se interrumpe a una distancia de 2-5 cm del esternón, ya que los cartílagos costales no proyectan una sombra distinguible en las imágenes. En personas mayores de 17-20 años, aparecen depósitos de cal en estos cartílagos en forma de franjas estrechas a lo largo del borde de la costilla e islotes en el centro del cartílago. Por supuesto, no deben confundirse con una compactación del tejido pulmonar. En las radiografías de los pulmones también hay una imagen de los huesos de la cintura escapular (clavículas y escápulas), los tejidos blandos de la pared torácica, las glándulas mamarias y los órganos ubicados en la cavidad torácica (pulmones, órganos mediastínicos).

Ambos pulmones se visualizan por separado en una radiografía simple; forman los llamados campos pulmonares, atravesados por las sombras de las costillas. Entre los campos pulmonares se observa una intensa sombra del mediastino. Los pulmones de una persona sana están llenos de aire, por lo que se ven muy claros en la radiografía. Los campos pulmonares presentan una estructura específica, denominada patrón pulmonar. Está formado por las sombras de las arterias y venas pulmonares y, en menor medida, por el tejido conectivo que las rodea. En la parte medial de los campos pulmonares, entre los extremos anteriores de la segunda y la cuarta costillas, se perfila la sombra de las raíces pulmonares. El principal signo de una raíz normal es la heterogeneidad de su imagen: es posible distinguir las sombras de grandes arterias y bronquios individuales. La raíz del pulmón izquierdo se encuentra ligeramente por encima de la raíz del pulmón derecho, y su parte inferior (cola) queda oculta tras la sombra del corazón.

Los campos pulmonares y su estructura son visibles únicamente porque los alvéolos y los bronquios contienen aire. En un feto o un niño nacido muerto, ni los campos pulmonares ni su patrón se reflejan en la imagen. Solo con la primera respiración tras el nacimiento, el aire entra en los pulmones, tras lo cual aparece una imagen de los campos pulmonares y su patrón.

Los campos pulmonares se dividen en los vértices (las áreas ubicadas por encima de las clavículas), las secciones superiores (desde el vértice hasta el nivel del extremo anterior de la 2.ª costilla), la sección media (entre la 2.ª y la 4.ª costilla) y la sección inferior (desde la 4.ª costilla hasta el diafragma). Desde abajo, los campos pulmonares están limitados por la sombra del diafragma. Cada mitad, al examinarla en proyección directa, forma un arco plano que va desde la parte lateral de la pared torácica hasta el mediastino. La sección exterior de este arco forma un ángulo costofrénico agudo con la imagen de las costillas, que corresponde a la sección exterior del seno costofrénico de la pleura. El punto más alto de la mitad derecha del diafragma se proyecta a nivel de los extremos anteriores de la 5.ª y la 6.ª costillas (a la izquierda, 1-2 cm más abajo).

En la imagen lateral, las imágenes de ambas mitades del tórax y de ambos pulmones se superponen, pero la estructura del pulmón más cercano a la placa se expresa con mayor nitidez que la del opuesto. Se distinguen claramente la imagen del vértice del pulmón, la sombra del esternón, los contornos de ambos omóplatos y las sombras de ThIII-ThIX con sus arcos y apófisis. Desde la columna vertebral hasta el esternón, las costillas se extienden oblicuamente hacia abajo y hacia adelante.

En el campo pulmonar de la imagen lateral, se distinguen dos áreas claras: el espacio retroesternal (el área entre el esternón y la sombra del corazón y la aorta ascendente), y el espacio retrocardíaco (entre el corazón y la columna vertebral). Sobre el fondo del campo pulmonar, se puede discernir un patrón formado por las arterias y venas que van a los lóbulos correspondientes de los pulmones. Ambas mitades del diafragma en la imagen lateral parecen líneas arqueadas que van de la pared torácica anterior a la posterior. El punto más alto de cada arco se encuentra aproximadamente en el límite de sus tercios anterior y medio. Ventral a este punto se encuentra la vertiente anterior corta del diafragma, y dorsal a este punto se encuentra la vertiente posterior larga. Ambas vertientes forman ángulos agudos con las paredes de la cavidad torácica, correspondientes al seno costofrénico.

Los pulmones se dividen en lóbulos mediante cisuras interlobares: el izquierdo en dos (superior e inferior), el derecho en tres (superior, medio e inferior). El lóbulo superior está separado de la otra parte del pulmón por una cisura interlobar oblicua. Conocer la proyección de las cisuras interlobares es fundamental para el radiólogo, ya que permite establecer la topografía de los focos intrapulmonares, pero los límites de los lóbulos no son visibles directamente en las imágenes. Las cisuras oblicuas se dirigen desde el nivel de la apófisis espinosa de Thin hasta la unión de las partes ósea y cartilaginosa de la IV costilla. La proyección de la cisura horizontal va desde la intersección de la cisura oblicua derecha y la línea axilar media hasta el lugar de inserción de la IV costilla con el esternón.

Una unidad estructural más pequeña del pulmón es el segmento broncopulmonar. Esta es una sección del pulmón ventilada por un bronquio (segmentario) separado e irrigada por una rama independiente de la arteria pulmonar. Según la nomenclatura aceptada, el pulmón se divide en 10 segmentos (en el pulmón izquierdo, el segmento basal medio suele estar ausente).

La unidad morfológica elemental del pulmón es el acino, un conjunto de ramas de un bronquiolo terminal con conductos alveolares y alvéolos. Varios acinos conforman un lobulillo pulmonar. Los límites de los lobulillos normales no se distinguen en las imágenes, pero su imagen aparece en radiografías y, especialmente, en tomografías computarizadas con congestión venosa pulmonar y compactación del tejido intersticial pulmonar.

Las radiografías generales producen una imagen sumativa de todo el espesor de los tejidos y órganos del tórax: la sombra de algunas partes se superpone parcial o totalmente a la de otras. La tomografía de rayos X se utiliza para un estudio más profundo de la estructura pulmonar.

Como ya se mencionó, existen dos tipos de tomografía de rayos X: lineal y computarizada (TC). La tomografía lineal puede realizarse en muchas salas de rayos X. Debido a su disponibilidad y bajo costo, su uso sigue siendo generalizado.

Las tomografías lineales producen una imagen nítida de las formaciones presentes en la capa examinada. Las sombras de las estructuras ubicadas a diferente profundidad no se ven nítidas (difuminadas) en la imagen. Las principales indicaciones de la tomografía lineal son: estudiar el estado de los grandes bronquios, identificar áreas de descomposición o depósitos calcáreos en infiltrados pulmonares y formaciones tumorales, analizar la estructura de la raíz pulmonar, en particular determinar el estado de los ganglios linfáticos de la raíz y el mediastino.

La tomografía computarizada permite obtener información más valiosa sobre la morfología de los órganos torácicos. Según el propósito del estudio, el médico selecciona el ancho de ventana al analizar la imagen. De esta manera, se centra en el estudio de la estructura de los pulmones o de los órganos del mediastino.

En condiciones normales, la densidad del tejido pulmonar, según datos de densitometría, fluctúa entre -650 y -850 N. Esta baja densidad se explica por el hecho de que el 92 % del parénquima pulmonar es aire y solo el 8 % es tejido blando y sangre en los capilares. En las tomografías computarizadas, se determinan las sombras de la arteria y las venas pulmonares, y se distinguen claramente los bronquios lobulares y segmentarios principales, así como los tabiques interlobulares e intersegmentarios.

Los órganos mediastínicos están rodeados de grasa mediastínica. Su densidad oscila entre -70 y -120 UH. Los ganglios linfáticos pueden ser visibles en ella. Normalmente, son redondos, ovalados o triangulares. Si el tamaño del ganglio linfático supera 1 cm, se considera patológicamente alterado. Mediante cortes a diferentes profundidades, podemos visualizar los ganglios linfáticos pretraqueales y paratraqueales, los ganglios en la ventana aortopulmonar, en las raíces pulmonares y bajo la bifurcación traqueal. La TC desempeña un papel importante en la evaluación del estado de los órganos mediastínicos: permite estudiar con precisión la morfología del tejido pulmonar (evaluando el estado de los lobulillos y el tejido perilobulillar, identificando bronquiectasias, áreas de enfisema bronquiolar, pequeños focos de inflamación y nódulos tumorales). A menudo es necesaria la TC para establecer la relación de la formación detectada en el pulmón con la pleura parietal, el pericardio, las costillas y los vasos sanguíneos grandes.

La resonancia magnética se utiliza con menos frecuencia en el examen pulmonar debido a la baja señal que produce el tejido pulmonar. La ventaja de la resonancia magnética es la capacidad de aislar capas en diferentes planos (axial, sagital, frontal, etc.).

La ecografía ha adquirido gran importancia en el examen del corazón y los grandes vasos de la cavidad torácica, además de proporcionar información importante sobre el estado de la pleura y la capa superficial del pulmón. Con su ayuda, se detecta una pequeña cantidad de exudado pleural antes que con la radiografía.

Con el desarrollo de la TC y la broncoscopia, las indicaciones para un examen radiográfico especial de los bronquios (broncografía) se han reducido significativamente. La broncografía consiste en la aplicación de contraste artificial del árbol bronquial con sustancias radiopacas. En la práctica clínica, su indicación es la sospecha de una anomalía en el desarrollo de los bronquios, así como una fístula bronquial interna o broncopleural. Como medio de contraste se utiliza propilyodona en suspensión oleosa o en una preparación de yodo hidrosoluble. El estudio se realiza principalmente bajo anestesia local de las vías respiratorias con una solución al 1% de dicaína o lidocaína, pero en algunos casos, sobre todo al realizar broncografías en niños pequeños, se utiliza anestesia intravenosa o inhalatoria. El medio de contraste se administra a través de catéteres radiopacos, claramente visibles mediante fluoroscopia. Algunos tipos de catéteres cuentan con un sistema de control en el extremo, que permite su inserción en cualquier parte del árbol bronquial.

Al analizar los broncogramas, se identifica cada bronquio contrastado y se determinan la posición, forma, calibre y contornos de todos ellos. Un bronquio normal tiene forma cónica, se ramifica en ángulo agudo desde un tronco mayor y emite varias ramas posteriores en los mismos ángulos. En la parte inicial de los bronquios de segundo y tercer orden, se observan constricciones circulares superficiales, que corresponden a la ubicación de los esfínteres fisiológicos. Los contornos de la sombra bronquial son lisos o ligeramente ondulados.

El suministro de sangre a los pulmones proviene de las arterias pulmonares y bronquiales. Las primeras constituyen la circulación pulmonar; realizan la función de intercambio de gases entre el aire y la sangre. El sistema de arterias bronquiales pertenece a la circulación sistémica y proporciona nutrición a los pulmones. Las arterias bronquiales no proporcionan una imagen en radiografías y tomografías, pero las ramas de la arteria pulmonar y las venas pulmonares están bastante bien delineadas. En la raíz del pulmón, se destaca la sombra de la rama de la arteria pulmonar (respectivamente, la derecha o la izquierda), y desde ella sus ramas lobares y segmentarias posteriores irradian hacia los campos pulmonares. Las venas pulmonares no se originan de la raíz, sino que cruzan su imagen, dirigiéndose hacia la aurícula izquierda.

Los métodos de radiación permiten estudiar la morfología y la función de los vasos sanguíneos pulmonares. La tomografía espiral de rayos X y la resonancia magnética permiten obtener una imagen de las partes inicial y proximal del tronco pulmonar, sus ramas derecha e izquierda, y establecer sus relaciones con la aorta ascendente, la vena cava superior y los bronquios principales; rastrear la ramificación de la arteria pulmonar en el tejido pulmonar hasta sus subdivisiones más pequeñas; y detectar defectos en el llenado vascular en casos de tromboembolia de las ramas de la arteria pulmonar.

Según indicaciones especiales, se realizan exámenes radiológicos que implican la introducción de un agente de contraste en el lecho vascular: angiopulmonografía, arteriografía bronquial, venocavografía.

La angiopulmonografía es el estudio del sistema arterial pulmonar. Tras la cateterización de la vena cubital o femoral, el extremo del catéter se introduce a través de la aurícula y el ventrículo derechos hasta el tronco pulmonar. El procedimiento posterior depende de las tareas específicas: si es necesario contrastar grandes ramas de la arteria pulmonar, el medio de contraste se vierte directamente en el tronco pulmonar o sus ramas principales; si se van a estudiar vasos pequeños, el catéter se avanza distalmente hasta el nivel deseado.

La arteriografía bronquial consiste en la contrastación de las arterias bronquiales. Para ello, se inserta un catéter radiopaco delgado a través de la arteria femoral hasta la aorta, y desde allí hasta una de las arterias bronquiales (hay varias a cada lado, como es sabido).

Las indicaciones de angiopulmonografía y arteriografía bronquial en la práctica clínica no son muy variadas. La angiopulmonografía se realiza ante la sospecha de una anomalía del desarrollo arterial (aneurisma, estenosis, fístula arteriovenosa) o una embolia pulmonar. La arteriografía bronquial es necesaria en caso de hemorragia pulmonar (hemoptisis), cuya naturaleza no se ha podido determinar mediante otros estudios, como la fibrobroncoscopia.

El término "cavografía" se refiere al contraste artificial de la vena cava superior. El estudio de las venas cava subclavia, innominada y superior facilita la elección del abordaje venoso para la colocación racional de catéteres, la instalación de un filtro en la vena cava y la determinación del nivel y la causa de la obstrucción del flujo sanguíneo venoso.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]