Radiografía de los pulmones

La radiografía de tórax es el método de imagen básico más común, ya que proporciona una visión general del corazón, los grandes vasos, los pulmones y las estructuras óseas. Una sola imagen muestra los contornos del corazón y la aorta, así como el estado de los campos pulmonares y la pleura, lo que ayuda a identificar rápidamente disnea, dolor torácico, tos o fiebre. Sin embargo, las radiografías no permiten visualizar las arterias coronarias ni diagnosticar la enfermedad arterial coronaria, para lo cual se utilizan otras técnicas. [1]

Las guías clínicas actuales recomiendan una radiografía de tórax como examen inicial ante diversas dolencias, como disnea, sospecha de neumonía, signos de insuficiencia cardíaca descompensada y para una evaluación general antes de realizar otras pruebas de imagen. Suele realizarse en primer lugar porque es rápida, accesible y proporciona información importante para determinar el siguiente paso. [2]

Al evaluar el dolor torácico, se priorizan los métodos que evalúan directamente las arterias coronarias o la perfusión miocárdica. Las radiografías ayudan a descartar otras causas de síntomas y complicaciones, pero no están diseñadas para detectar la estenosis de las arterias coronarias. En las guías especializadas para el dolor torácico estable, se da preferencia a la tomografía computarizada de las arterias coronarias o a las pruebas funcionales. [3]

La radiografía es un procedimiento de baja dosis: la dosis efectiva de una radiografía de tórax en un adulto es de aproximadamente 0,1 milisieverts, lo que equivale a unos 10 días de exposición a la radiación de fondo natural. Esto es importante para hablar de seguridad y de la repetición de los exámenes. [4]

¿Cuándo es realmente necesaria una radiografía?

En casos de disnea, las radiografías de tórax suelen ser el primer paso, ya que permiten detectar congestión pulmonar, edema pulmonar, derrame pleural, neumonía u otras patologías. Las guías basadas en la evidencia indican que las radiografías de tórax suelen ser apropiadas como primer paso. [5]

En casos de insuficiencia cardíaca descompensada, las radiografías pueden revelar redistribución venosa del flujo sanguíneo en los pulmones, edema intersticial y alveolar, derrames pleurales y signos indirectos de cardiomegalia. Estos hallazgos justifican la realización de una ecocardiografía y pruebas de laboratorio, pero no establecen por sí solos un diagnóstico. [6]

Tras la cirugía cardíaca y la implantación del dispositivo, se utilizan radiografías para monitorizar la posición de los electrodos del marcapasos y del desfibrilador, así como para descartar complicaciones como el neumotórax. Para evaluar con precisión la posición del electrodo, son convenientes las proyecciones tanto frontales como laterales. [7]

En situaciones de emergencia en las que se sospecha un síndrome aórtico agudo, las radiografías pueden proporcionar signos indirectos, pero no son el método de elección. La angiotomografía computarizada de la aorta torácica es la herramienta principal para la verificación rápida. [8]

Tabla 1. ¿Qué tareas se resuelven mediante diferentes métodos de visualización del corazón y los vasos sanguíneos?

Tarea clínica	Radiografía de tórax	Ecocardiografía	Tomografía computarizada de las arterias coronarias	Angiografía por tomografía computarizada de la aorta	Resonancia magnética del corazón
Vista rápida del pecho	Sí	Limitado	No	No	No
Evaluación de la sobrecarga del flujo sanguíneo pulmonar, edema	Sí	Sí	No	No	Sí
Arterias coronarias y estenosis	No	No	Sí	No	Indirectamente
Aorta, disección, roturas	Indirectamente	Parcialmente	No	Sí	Sí
Posición de los electrodos del dispositivo	Sí	No	No	No	No

Fuente: resumen de las directrices modernas y materiales de revisión. [9]

¿Qué se ve en una radiografía?: características clave de la imagen

Índice cardiotorácico. En una imagen directa, se mide la relación entre el ancho transversal máximo de la sombra cardíaca y el diámetro interno del tórax. Un valor mayor de 0,5 se considera tradicionalmente un signo de cardiomegalia; sin embargo, este umbral no es ideal y su interpretación siempre depende del contexto. El resultado se ve influenciado por la proyección, el grado de inspiración y las variaciones anatómicas. [10]

Signos de congestión venosa y edema intersticial. Los marcadores clásicos incluyen redistribución del flujo sanguíneo hacia los lóbulos superiores, engrosamiento de los septos interlobulares con la aparición de líneas B de Kerley y dilatación de los manguitos peribronquiales. Estos hallazgos suelen acompañar a signos de derrame pleural. [11]

Edema alveolar. El edema alveolar grave se caracteriza por opacidades perihiliares bilaterales en forma de "alas de mariposa" que se extienden hacia el centro. Este patrón refleja el llenado alveolar con líquido y es más común en la descompensación grave. [12]

Derrame pericárdico. Un derrame importante puede conferir a la silueta cardíaca un aspecto esférico o de botella. Este es un signo indirecto e inespecífico que requiere confirmación mediante ecocardiografía. Otros indicios incluyen el ensanchamiento del ángulo carinal y el borramiento de los contornos cardíacos. [13]

Tabla 2. Signos radiográficos clásicos, su significado y los pasos a seguir.

Firma en la imagen	¿Qué significa?	¿Qué se recomienda a continuación?
Índice cardiotorácico superior a 0,5	Posible cardiomegalia o derrame uterino	Presentación clínica, péptidos natriuréticos, ecocardiografía
Líneas B de Kerley, manguitos perivasculares	edema pulmonar intersticial	Corrección del tratamiento de la insuficiencia cardíaca, ecocardiografía
Alas de mariposa	Edema alveolar	Tratamiento de emergencia, oxígeno, verificación adicional
Sombra globular de botella	Derrame pericárdico masivo	Ecocardiografía para confirmar y evaluar la hemodinámica
Sombra aórtica dilatada o deformada	Aneurisma u otra lesión de la aorta	Angiografía por tomografía computarizada urgente de la aorta

Basado en artículos de revisión y guías especializadas. [14]

Cuando las radiografías no responden a la pregunta principal y qué alternativa elegir,

Las pruebas de imagen torácica no aportan información útil para evaluar las arterias coronarias ni para detectar estenosis. En muchos pacientes con dolor torácico persistente, la tomografía computarizada (TC) de las arterias coronarias se considera la primera prueba definitiva, junto con pruebas de esfuerzo si están indicadas. La elección depende de la probabilidad clínica de la enfermedad, la edad y las comorbilidades. [15]

Si se sospecha una enfermedad aórtica aguda, las radiografías no descartan el problema: en una proporción significativa de pacientes se observa una imagen normal. La prueba de imagen estándar para casos urgentes es la angiotomografía computarizada de la aorta con sincronización electrocardiográfica, complementada, si es necesario, con resonancia magnética o ecocardiografía transtorácica. [16]

La ecocardiografía en tiempo real, que evalúa el volumen de líquido y su efecto sobre el llenado de las cámaras cardíacas, es el método de referencia para verificar el derrame pericárdico y el taponamiento cardíaco. Las radiografías son solo un indicio indirecto, no una prueba definitiva. [17]

En el diagnóstico de las causas de la disnea, junto con la radiografía, se utiliza activamente la ecografía pulmonar, lo que permite la detección rápida de la sobrecarga intersticial y el seguimiento dinámico de la respuesta al tratamiento de la insuficiencia cardíaca junto a la cama del paciente. [18]

Tabla 3. Escenarios clínicos en los que la radiografía es inferior a los métodos especializados.

Guión	¿Por qué las radiografías no son suficientes?	Método preferido
Sospecha de estenosis de la arteria coronaria con dolor torácico persistente	Las arterias coronarias no son visibles en la imagen.	Tomografía computarizada de las arterias coronarias o pruebas funcionales
Sospecha de síndrome aórtico agudo	Es posible obtener una imagen normal incluso en casos de patología grave.	Angiografía por tomografía computarizada de la aorta
Evaluación del derrame pericárdico y el taponamiento cardíaco	Falta de especificidad de los signos	Ecocardiografía
Evaluación precisa del funcionamiento de la cámara y la válvula	Se necesitan la cinética y la hemodinámica.	Ecocardiografía o resonancia magnética del corazón

Basado en las directrices y revisiones actuales.[19]

Cómo se lleva a cabo el estudio y cuestiones de seguridad

Por lo general, no se requiere preparación. Antes de tomar la imagen, se le pedirá que retire cualquier objeto metálico del área del pecho. La proyección frontal es la más común, con el paciente de pie y en inspiración profunda; si es necesario, se añade una proyección lateral, lo que aumenta el valor diagnóstico en diversas situaciones, incluida la evaluación de dispositivos. [20]

La exploración dura unos minutos y es indolora. Si existe la posibilidad de embarazo, es importante informar al personal. En niños y mujeres embarazadas, la necesidad de realizar radiografías se evalúa en función del beneficio clínico y las alternativas, preferiblemente utilizando métodos sin radiación ionizante. [21]

La exposición a la radiación es baja y comparable a la radiación de fondo natural. Una radiografía de tórax en un adulto corresponde aproximadamente a 0,1 milisieverts. En comparación, una tomografía computarizada de tórax conlleva una dosis significativamente mayor, y la resonancia magnética no utiliza radiación ionizante. [22]

En ocasiones se prescriben radiografías para controlar la posición de catéteres, drenajes y tubos respiratorios, así como después de la implantación de electrodos. Las guías indican la pertinencia de dicho control, especialmente en presencia de síntomas o riesgo de complicaciones. [23]

Tabla 4. Dosis efectivas estimadas de pruebas comunes

Estudiar	Dosis efectiva aproximada
Radiografía de tórax	0,1 milisievert
Tomografía computarizada del tórax	6,1 milisieverts
Tomografía computarizada de las arterias coronarias	varía, generalmente en varios milisieverts con los protocolos modernos.
Resonancia magnética del corazón	sin radiación ionizante

Datos basados en materiales educativos sobre seguridad radiológica para pacientes.[24]

Situaciones especiales: niños, mujeres embarazadas y dispositivos implantados

En los niños, las radiografías se realizan cuando están claramente indicadas, ya que sus tejidos son más sensibles a la radiación. Si se sospechan cardiopatías estructurales, los métodos de primera línea son la ecocardiografía y, si está indicada, la resonancia magnética cardíaca o la tomografía computarizada. Las radiografías sirven como complemento general, revelando complicaciones pulmonares y signos indirectos de defectos. [25]

Durante el embarazo, se da preferencia a los métodos que no implican radiación ionizante. Si las radiografías son imprescindibles, se aplican medidas de protección radiológica y el principio de reducción razonable de la dosis. La decisión siempre es individualizada, teniendo en cuenta los beneficios y los riesgos. [26]

Al implantar un marcapasos o un desfibrilador, las radiografías ayudan a confirmar rápidamente el número y la colocación de los electrodos, su ubicación habitual y a descartar complicaciones como neumotórax o perforación. En algunos casos, son necesarias proyecciones frontales y laterales para verificar de forma fiable la posición de los electrodos. [27]

La realización de estudios de imagen de seguimiento regulares en pacientes asintomáticos se analiza de forma individualizada: algunos estudios muestran un beneficio limitado de la monitorización radiográfica rutinaria en casos no complicados, especialmente si los parámetros de estimulación son estables. La decisión la toma el equipo tratante. [28]

Tabla 5. Posición prevista de los electrodos del dispositivo en la radiografía

Electrodo	Posición típica en una imagen directa	Significado clínico
electrodo auricular	Se proyecta hacia arriba y ligeramente hacia adelante, hacia la zona de la aurícula derecha.	Confirma la fijación en la aurícula derecha.
electrodo del ventrículo derecho	Dirigido hacia el vértice del ventrículo derecho, a la izquierda de la columna vertebral	Confirma la estimulación del ventrículo derecho
Electrodo ventricular izquierdo (resincronización)	A lo largo del trayecto venoso a través del seno coronario hasta la pared lateral	Evaluación de la corrección de la terapia de resincronización
Sistema sin plomo	Pequeña sombra en la cavidad del ventrículo derecho	Se confirmará mediante documentación y ecocardiografía.

Basado en pautas prácticas para la interpretación de imágenes con dispositivos implantados. [29]

Cómo leer el protocolo y qué podría incluirse en la conclusión

El protocolo suele incluir el tamaño y la configuración de la sombra cardíaca, el estado de los vasos pulmonares, la presencia de edema intersticial o alveolar, el volumen y la localización de los derrames pleurales, los contornos de la aorta y el mediastino, y la presencia y posición de dispositivos y catéteres. La redacción debe ser lo más específica posible y estar vinculada a la pregunta clínica del paciente. [30]

Un informe radiológico siempre se interpreta en conjunto con los síntomas y los hallazgos del examen físico. Por ejemplo, un índice cardiotorácico elevado sin molestias ni marcadores de esfuerzo en las pruebas de laboratorio puede reflejar valores normales, mientras que las mismas mediciones con disnea e hinchazón de piernas aumentan la sospecha de insuficiencia cardíaca. [31]

Si se sospecha derrame pericárdico, la descripción de una sombra globular sirve como desencadenante para una evaluación ecocardiográfica inmediata. Esta combinación mejora la precisión diagnóstica y agiliza las decisiones de tratamiento si existe riesgo de taponamiento cardíaco. [32]

Si la radiografía revela un contorno aórtico ensanchado o una sombra no uniforme en la proyección mediastínica, se remite al paciente a una angiotomografía computarizada para confirmar la naturaleza de la lesión y planificar el tratamiento. En el cuadro clínico del síndrome aórtico agudo, no se puede retrasar la obtención de una radiografía general. [33]

Tabla 6. Ejemplo de una lista de verificación para un médico al describir una radiografía de tórax en un contexto cardíaco.

Párrafo	¿Qué celebrar?
Condiciones técnicas	Proyección, inhalación, artefactos
Sombra del corazón	Índice cardiotorácico, configuración de contorno
Lecho vascular pulmonar	Redistribución del flujo sanguíneo, congestión venosa
Intersticio y alvéolos	Líneas B de Kerley, alas de mariposa, manguitos peribronquiales
Pleura	Derrames, niveles de líquido
mediastino y aorta	Anchura y contornos, sombras patológicas
Dispositivos y líneas	Número, recorrido y posición de los electrodos, posibles complicaciones

La lista de verificación se basa en materiales sobre interpretación básica y pautas clínicas. [34]

Conclusiones breves para la práctica

1. Una radiografía de tórax es una forma rápida y económica de obtener una visión general del corazón, los pulmones y los grandes vasos, y es particularmente útil para la dificultad para respirar y para la orientación general.[35]
2. Para las arterias coronarias y la aorta se requieren técnicas especializadas: tomografía computarizada de las arterias coronarias en caso de dolor torácico estable y angiografía por tomografía computarizada en caso de sospecha de síndrome aórtico agudo. [36]
3. Las características radiográficas clave de la insuficiencia cardíaca incluyen redistribución venosa, líneas B de Kerley, edema alveolar con "alas de mariposa" y derrames pleurales.[37]
4. La sombra globular en forma de "botella" es solo un indicio de un derrame pericárdico importante; la confirmación definitiva la proporciona la ecocardiografía. [38]
5. La dosis de radiación de una sola radiografía de tórax es baja, alrededor de 0,1 milisieverts, lo que es comparable a varios días de radiación de fondo natural. [39]