Anemia del prematuro

Los bebés prematuros con un peso al nacer inferior a 1,0 kg (comúnmente conocidos como bebés de peso extremadamente bajo al nacer [EBPN]) han completado ≤29 semanas de gestación y casi todos requerirán transfusiones de glóbulos rojos durante las primeras semanas de vida. Cada semana, en Estados Unidos, nacen aproximadamente 10 000 bebés prematuros (es decir, con menos de 37 semanas de gestación), de los cuales 600 (6 %) presentan un peso extremadamente bajo al nacer. Aproximadamente el 90 % de los bebés de EBPN recibirán al menos una transfusión de glóbulos rojos.[ 1 ],[ 2 ]

Causas anemia del prematuro

Los principales factores que contribuyen al desarrollo de anemia durante el primer año de vida en prematuros o niños con bajo peso al nacer son la interrupción de la eritropoyesis, la deficiencia de hierro, la deficiencia de folato y la deficiencia de vitamina E. El desarrollo de anemia prematura temprana se debe principalmente a la supresión de la eritropoyesis.

La causa de la anemia prematura temprana en algunos niños puede ser una deficiencia de ácido fólico, cuyas reservas en un recién nacido prematuro son muy escasas. La necesidad de ácido fólico en un bebé prematuro de rápido crecimiento es alta. El depósito de ácido fólico suele agotarse en un plazo de 2 a 4 semanas, lo que provoca una deficiencia de esta vitamina, agravada por la administración de antibióticos (que suprimen la microflora intestinal y, en consecuencia, la síntesis de ácido fólico), y la adición de una infección intestinal. La deficiencia de ácido fólico se desarrolla con especial rapidez en un bebé prematuro, especialmente si la madre la padece durante el embarazo y la lactancia. Con la falta de ácido fólico, la hematopoyesis normoblástica puede convertirse en megaloblástica con una eritropoyesis ineficaz: megaloblastosis en la médula ósea, aumento de la destrucción intramedular de eritrocitos y macrocitosis de eritrocitos en sangre.

En los bebés prematuros, la vitamina E desempeña un papel importante en el mantenimiento de la estabilidad de los glóbulos rojos, protegiendo las membranas de la oxidación y participando en la síntesis de vitamina E. La causa del aumento de la hemólisis de los glóbulos rojos se explica por una deficiencia de vitamina E. Sus reservas en un bebé prematuro al nacer son bajas: 3 mg con un peso de 1000 g (en un bebé a término, 20 mg con un peso de 3500 g), y su absorción intestinal es insuficiente. Por lo tanto, la prematuridad en sí misma puede ser la causa de hipovitaminosis E. La absorción de vitamina E se ve afectada negativamente por asfixia, traumatismo del sistema nervioso central durante el parto e infecciones, frecuentes en bebés prematuros. La alimentación artificial con leche de vaca aumenta la necesidad de vitamina E, y la administración de preparados de hierro incrementa drásticamente su consumo. Todo esto conduce a una deficiencia de vitamina E en el cuerpo de un bebé prematuro durante los primeros meses de vida, lo que resulta en un aumento de la hemólisis de los glóbulos rojos.

La deficiencia de oligoelementos, especialmente cobre, magnesio y selenio, puede agravar la anemia temprana del prematuro.

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Patogenesia

Se ha establecido que, con el inicio de la respiración espontánea, la saturación de oxígeno en la sangre arterial aumenta del 45 al 95 %, lo que resulta en una marcada inhibición de la eritropoyesis. Al mismo tiempo, el nivel de eritropoyetina (alto en el feto) disminuye hasta ser indetectable. La reducción de la esperanza de vida de los eritrocitos fetales también contribuye a la anemia. Un aumento significativo del volumen sanguíneo total, acompañado de un rápido aumento de peso corporal durante los primeros tres meses de vida, crea una situación denominada figurativamente "hemorragia en el sistema circulatorio". Durante esta anemia temprana de la prematuridad, la médula ósea y el sistema reticuloendotelial contienen suficiente hierro, e incluso sus reservas aumentan, ya que el volumen de eritrocitos circulantes disminuye. Sin embargo, los bebés prematuros, durante los primeros meses de vida, tienen una capacidad reducida para reutilizar el hierro endógeno y su balance ferroso es negativo (aumenta la excreción de hierro en las heces). A la edad de 3 a 6 semanas, el nivel más bajo de hemoglobina es de 70 a 90 g/l, y en los bebés con muy bajo peso al nacer es aún más bajo.

Tipo de anemia	Mecanismo	Tiempo de máxima detección, semanas
Temprano	Eritropoyesis retardada + aumento del volumen (masa) sanguíneo	4-8
Intermedio	Eritropoyesis por debajo de lo requerido para el aumento del volumen sanguíneo	8-16
Tarde	Agotamiento de las reservas de hierro necesarias para abastecer la creciente masa de glóbulos rojos.	16 y más
Megaloblástico	Deficiencia de folato por su equilibrio inestable + infección	6-8
Hemolítico	Deficiencia de vitamina E durante períodos de mayor sensibilidad de los glóbulos rojos a la oxidación.	6-10

La fase temprana finaliza cuando se restablece la eritropoyesis gracias a la secreción de eritropoyetina estimulada por la anemia. Esto se evidencia por la aparición de reticulocitos en la sangre periférica, donde antes no estaban presentes. Esta fase se denomina fase intermedia. El descenso de la hemoglobina se detiene principalmente debido al restablecimiento de la eritropoyesis (a los 3 meses, la hemoglobina suele ser de 100-110 g/l), pero la hemólisis y el aumento del volumen sanguíneo continúan, lo que puede retrasar el aumento de la concentración de hemoglobina. Sin embargo, en este momento, las reservas de hierro ya están agotadas y serán inevitablemente inferiores a lo normal en relación con el peso corporal al nacer. Entre la semana 16 y la 20, las reservas de hierro se agotan y se detectan por primera vez eritrocitos hipocrómicos, lo que indica anemia ferropénica, que conduce a una mayor disminución de la hemoglobina (anemia tardía del prematuro), a menos que se inicie tratamiento con hierro. De esta descripción de los mecanismos patogénicos se desprende claramente que la administración de hierro sólo puede eliminar o prevenir la anemia tardía.

En los bebés nacidos a término, el nivel de hemoglobina también disminuye durante las primeras 8-10 semanas de vida. Este fenómeno se denomina anemia fisiológica del recién nacido. Se debe a los mismos mecanismos que la anemia prematura temprana, pero en los bebés nacidos a término, la vida de los glóbulos rojos es menos corta y el volumen sanguíneo no aumenta tan rápidamente, por lo que la anemia es menos grave. En los bebés prematuros con bajo peso corporal, el nivel de hemoglobina puede alcanzar los 80 g/l a las 5 semanas de vida, mientras que en los bebés nacidos a término, la hemoglobina rara vez desciende por debajo de los 100 g/l y su nivel mínimo se detecta entre las 8 y las 10 semanas de vida.

Síntomas anemia del prematuro

Los síntomas de la anemia prematura temprana se caracterizan por cierta palidez de la piel y las mucosas; cuando la hemoglobina desciende por debajo de 90 g/l, la palidez aumenta, la actividad motora y la succión disminuyen ligeramente, y puede aparecer un soplo sistólico en el ápice cardíaco. La anemia prematura evoluciona favorablemente en la mayoría de los niños.

La anemia tardía del prematuro, causada por una alta necesidad de hierro debido a un ritmo de desarrollo más intenso que en los bebés nacidos a término, se manifiesta clínicamente por un aumento constante de la palidez de la piel y las membranas mucosas, letargo, debilidad y pérdida de apetito. Se detectan ruidos cardíacos apagados, soplo sistólico y taquicardia. Un análisis de sangre clínico revela anemia hipocrómica, cuya gravedad se correlaciona con el grado de prematuridad (leve: hemoglobina 83-110 g/l, moderada: hemoglobina 66-82 g/l, y grave: hemoglobina inferior a 66 g/l). Un frotis de sangre revela microcitosis, anisocitosis y policromasia. El contenido sérico de hierro está reducido, el coeficiente de saturación de transferrina está reducido.

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Tratamiento anemia del prematuro

Características de las preparaciones de hierro para uso enteral, producidas en forma líquida

Preparaciones de hierro	Formulario de autorización	Cantidad de hierro elemental	Información adicional
Actiferrin, gotas	Botellas de 30 ml	1 ml contiene 9,8 mg de Fe 2+	1 ml de la preparación corresponde a 18 gotas
Hemofer, gotas	Frascos de 10 ml con pipeta	1 gota contiene 2,2 mg de Fe2 +	1 ml de la preparación corresponde a 20 gotas
Maltofer, gotas	Botellas de 30 ml	1 ml contiene 50 mg de hierro en forma de complejo de polimaltosa de hidróxido de Fe 3+	1 ml de la preparación corresponde a 20 gotas
Tótem	Ampollas de 10 ml	50 mg en 1 ampolla	Contiene 1,33 mg de manganeso elemental y 0,7 mg de cobre elemental en 1 ampolla.

Dado que la anemia temprana es una condición que refleja el proceso de desarrollo, generalmente no se requiere tratamiento, excepto asegurar una nutrición adecuada para una hematopoyesis normal, especialmente la ingesta de ácido fólico y vitamina E, vitaminas B y ácido ascórbico.

Generalmente no se realizan transfusiones de sangre; sin embargo, si el nivel de hemoglobina es inferior a 70 g/l y el hematocrito es inferior a 0,3 l/l, o existen enfermedades concomitantes, puede ser necesaria la transfusión de pequeños volúmenes de glóbulos rojos (el volumen de la transfusión debe garantizar un aumento de la hemoglobina a 90 g/l). Las transfusiones de sangre más masivas pueden retrasar la recuperación espontánea debido a la supresión de la eritropoyesis.

Para el tratamiento de la anemia tardía del prematuro, es importante organizar adecuadamente los cuidados de enfermería: nutrición racional, paseos y sueño al aire libre, masajes, gimnasia, prevención de enfermedades intercurrentes, etc.

La terapia con hierro oral se prescribe a razón de 4-6 mg de hierro elemental por 1 kg de peso corporal por día.

La duración del tratamiento con preparados de hierro depende de la gravedad de la anemia. En promedio, el recuento de glóbulos rojos se restablece después de 6 a 8 semanas, pero el tratamiento con preparados de hierro en prematuros debe continuarse durante 6 a 8 semanas hasta que se restablezcan las reservas de hierro en el depósito. El tratamiento con dosis de mantenimiento de preparados de hierro (2-3 mg/kg/día) debe continuarse con fines profilácticos hasta el final del primer año de vida.

Además de los preparados de hierro, se recomienda prescribir ácido ascórbico y vitaminas B6 _y B12 _. En caso de intolerancia persistente a los preparados de hierro orales, o en caso de anemia ferropénica grave, está indicada la administración intramuscular de preparados de hierro (ferrum-lek).

• Eritropoyetina recombinante para el tratamiento de la anemia del prematuro

El reconocimiento de niveles plasmáticos bajos de eritropoyetina (EPO) y células progenitoras eritroides con respuesta normal en prematuros proporciona una base racional para considerar la eritropoyetina humana recombinante (r-HuEPO) como tratamiento para la anemia del prematuro. Dado que la insuficiencia de eritropoyetina plasmática es la causa principal de la anemia, y no una respuesta subnormal de los progenitores eritroides de la médula ósea a la eritropoyetina, es lógico suponer que la r-HuEPO corregiría la deficiencia de EPO y trataría eficazmente la anemia del prematuro. Independientemente de esta supuesta lógica, la r-HuEPO no se ha utilizado ampliamente en la práctica clínica neonatal debido a su eficacia incompleta. Por un lado, los precursores eritroides clonogénicos neonatales responden bien a la r-HuEPO in vitro y a la r-HuEPO, y el hierro estimula eficazmente la eritropoyesis in vivo, como lo demuestra el aumento en el recuento de reticulocitos y eritrocitos en los receptores neonatales (es decir, eficacia a nivel de médula ósea). Por otro lado, cuando el objetivo principal de la terapia con r-HuEPO es eliminar las transfusiones de eritrocitos, la r-HuEPO a menudo no lo logra (es decir, la eficacia a nivel clínico no siempre ha sido exitosa) [ 11 ], [ 12 ].

Prevención

Las medidas preventivas incluyen el saneamiento oportuno de los focos de infección y el tratamiento de la toxicosis en mujeres embarazadas, la adherencia al régimen y la nutrición adecuada de la mujer embarazada.

La lactancia materna y la prevención de la sideropenia materna (con sideropenia, la leche materna contiene 3 veces menos hierro de lo normal, 2 veces menos cobre y otros microelementos están reducidos o ausentes) son importantes, así como las condiciones óptimas para la lactancia de un bebé prematuro y la prevención de enfermedades en el bebé. Para prevenir la hipovitaminosis E, se recomienda que todos los niños que pesen menos de 2000 g reciban vitamina E por vía oral en una dosis de 5-10 mg/día durante los primeros 3 meses de vida. Para prevenir la deficiencia de folato en el último trimestre del embarazo y en bebés prematuros, se recomienda prescribir ácido fólico en una dosis de 1 mg al día en ciclos de 14 días. La prevención de la deficiencia de hierro en bebés prematuros se lleva a cabo a partir de los 2 meses de edad y durante el primer año de vida. Los preparados de hierro se prescriben por vía oral a una tasa de 2-3 mg de hierro elemental por 1 kg de peso corporal por día.