Anemia en pacientes con cáncer: causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento.

La anemia en el cáncer es una afección en la que disminuye el número de glóbulos rojos o los niveles de hemoglobina, lo que provoca que los tejidos reciban menos oxígeno. El Instituto Nacional del Cáncer explica que los glóbulos rojos transportan oxígeno desde los pulmones a todo el cuerpo, y en la anemia, no hay suficientes para el correcto funcionamiento de los tejidos. [1]

Para el paciente, la anemia se manifiesta con mayor frecuencia como debilidad inusual, fatiga, dificultad para respirar con poco esfuerzo, mareos, palpitaciones, palidez, dolor de cabeza o sensación de aturdimiento. El Instituto Nacional del Cáncer enumera la fatiga intensa, la dificultad para respirar, los mareos, el aturdimiento, los dolores de cabeza, la taquicardia y la palidez cutánea como signos de anemia. [2]

La anemia en pacientes con cáncer casi siempre requiere una investigación de la causa subyacente, no solo un aumento de la hemoglobina. El Manual MSD enfatiza el principio general de que la anemia no es un diagnóstico independiente, sino una manifestación de un trastorno subyacente, por lo que incluso la anemia leve y asintomática debe evaluarse para identificar y tratar el problema subyacente. [3]

En el cáncer, la anemia puede estar relacionada con el tumor en sí, la quimioterapia, la radioterapia, el daño a la médula ósea, la inflamación crónica, la pérdida de sangre, la deficiencia de hierro, la deficiencia de vitamina B12, la deficiencia de folato, la enfermedad renal, las infecciones o una combinación de varios mecanismos. El Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. señala que los tratamientos contra el cáncer, incluyendo la quimioterapia y la radioterapia, así como los tumores que afectan la médula ósea, pueden causar anemia. [4]

La prevalencia de este problema es alta: las guías de la Sociedad Española de Oncología Médica indican que hasta el 39 % de los pacientes presentan anemia al momento del diagnóstico de cáncer, y hasta el 40 % tienen deficiencia de hierro. Esto es importante porque la anemia afecta el bienestar, la tolerancia al tratamiento, la actividad física y la calidad de vida. [5]

La pregunta clave	¿Por qué es importante en el cáncer?
¿Cuánto se reduce la hemoglobina?	Determina la gravedad de la anemia y la urgencia de la ayuda.
¿Presenta algún síntoma?	En ocasiones, se necesita un tratamiento más rápido debido a la dificultad para respirar, las palpitaciones o la debilidad.
¿Hay algún sangrado?	Hay que encontrar la fuente de la hemorragia y detenerla.
¿Existe deficiencia de hierro?	En ese caso, los suplementos de hierro pueden formar parte del tratamiento.
¿El paciente está recibiendo quimioterapia?	Esto influye en la elección entre observación, hierro, transfusión y fármacos estimulantes de la eritropoyesis.
¿Cuál es el objetivo del tratamiento del cáncer?	El enfoque respecto a algunos medicamentos difiere entre los tratamientos curativos y los no curativos.
¿Padece usted alguna enfermedad cardíaca o renal?	Modifican la tolerancia a la anemia y la elección del tratamiento.

Fuente de la tabla: Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU., Manual MSD, Sociedad Española de Oncología Médica. [6]

¿Qué se considera anemia y cómo se evalúa su gravedad?

En la práctica clínica general, la anemia se define por los niveles de hemoglobina, el hematocrito y el recuento de glóbulos rojos. El Manual MSD establece que en los hombres adultos, la anemia se puede definir como niveles de hemoglobina inferiores a 13,6 gramos por decilitro, y en las mujeres adultas, inferiores a 12 gramos por decilitro, aunque las normas de laboratorio específicas pueden variar ligeramente. [7]

En 2024, la Organización Mundial de la Salud actualizó sus directrices sobre los umbrales de hemoglobina para definir la anemia en diferentes poblaciones. El objetivo de este documento es mejorar la evaluación de la anemia y estandarizar el método de medición de la hemoglobina, pero en oncología, la interpretación final siempre depende no solo del valor, sino también de los síntomas, la causa de la disminución y el plan de tratamiento. [8]

La gravedad de la anemia en un paciente con cáncer no puede evaluarse únicamente con un solo valor. En una persona, un nivel de hemoglobina de 9,5 gramos por decilitro puede causar debilidad moderada, mientras que en otra con insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar o hemorragia rápida, puede provocar disnea grave, dolor torácico y riesgo de complicaciones. El Manual MSD destaca que los síntomas de anemia son más pronunciados en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada o con anemia de rápida progresión. [9]

En la práctica oncológica, se suele considerar un nivel de hemoglobina de 10 gramos por decilitro o inferior, ya que es en torno a este umbral donde se discuten algunas intervenciones especializadas, incluidos los fármacos estimulantes de la eritropoyesis (FEE) en pacientes cuidadosamente seleccionados que reciben quimioterapia mielosupresora con intención incurable. Las guías actualizadas de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y la Sociedad Estadounidense de Hematología indican que dichos fármacos pueden ofrecerse para la anemia asociada a la quimioterapia si el tratamiento oncológico no es curativo y la hemoglobina ha descendido por debajo de 10 gramos por decilitro. [10]

En casos de anemia sintomática grave, un médico puede considerar la transfusión de glóbulos rojos, especialmente si es necesario mejorar rápidamente el aporte de oxígeno. Las guías españolas recomiendan considerar la transfusión de glóbulos rojos cuando los niveles de hemoglobina son inferiores a 7-8 gramos por decilitro, y en casos de riesgo cardiovascular, cuando los niveles de hemoglobina son inferiores a 9 gramos por decilitro, o cuando los síntomas graves requieren una corrección rápida. [11]

Marca	¿Qué significa?	Importancia práctica
La hemoglobina está por debajo de lo normal.	Existe anemia según los criterios de laboratorio.	Necesitamos buscar la razón
Disminución rápida de la hemoglobina	Puede producirse pérdida de sangre, hemólisis o supresión grave de la médula ósea.	Requiere una evaluación más urgente.
La hemoglobina es de aproximadamente 10 gramos por decilitro o menos.	En oncología, a menudo se convierte en el umbral para hablar de corrección activa.	Las tácticas dependen del objetivo del tratamiento y de la causa de la anemia.
Hemoglobina inferior a 7-8 gramos por decilitro	Las transfusiones de glóbulos rojos son un tema que se suele tratar con frecuencia.	Especialmente con síntomas
Enfermedades cardiovasculares	La anemia se tolera peor.	El umbral de intervención puede ser más alto.
Sin síntomas	Esto no significa que no haya necesidad de buscar la causa.	Incluso una anemia leve requiere una explicación.

Fuente de la tabla: Manual MSD, Organización Mundial de la Salud, Sociedad Americana de Oncología Clínica, Sociedad Americana de Hematología, Sociedad Española de Oncología Médica. [12]

¿Por qué se desarrolla anemia con el cáncer?

Una causa común es la supresión de la médula ósea provocada por el tratamiento contra el cáncer. La quimioterapia puede suprimir temporalmente la producción de nuevas células sanguíneas, incluidos los glóbulos rojos, y la radioterapia puede afectar la hematopoyesis si se dirige a una zona con médula ósea activa. El Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. afirma específicamente que la quimioterapia y la radioterapia pueden causar anemia. [13]

El tumor en sí también puede contribuir a la anemia. Algunos cánceres afectan directamente la médula ósea, interrumpiendo la hematopoyesis normal o creando inflamación crónica que perjudica la capacidad del cuerpo para utilizar el hierro en la formación de hemoglobina. El Manual MSD señala que el cáncer y las enfermedades inflamatorias crónicas pueden suprimir la producción de glóbulos rojos. [14]

La pérdida de sangre es un mecanismo independiente y muy importante. Puede ser manifiesta, como sangre en las heces, la orina, el esputo o sangrado uterino, u oculta, como cuando un tumor de estómago, intestinos, vejiga, útero o riñón causa una pérdida de sangre crónica y leve. El Manual MSD señala que los signos de sangrado, incluyendo heces negras, sangre rectal, hematemesis, hemorragias nasales o sangrado menstrual abundante, ayudan a sugerir la causa de la anemia. [15]

La deficiencia de hierro en el cáncer puede ser absoluta o funcional. En la deficiencia absoluta, las reservas de hierro se agotan por completo, a menudo debido a la pérdida de sangre o a una ingesta insuficiente. En la deficiencia funcional, el hierro está presente en el organismo, pero la inflamación lo retiene, impidiendo que la médula ósea reciba suficiente hierro para producir hemoglobina; las guías oncológicas modernas prestan especial atención a este mecanismo. [16]

No deben pasarse por alto las causas no relacionadas con tumores: deficiencia de vitamina B12, deficiencia de folato, enfermedad renal crónica, hemólisis, anemias hereditarias, enfermedades autoinmunes, infecciones y efectos secundarios de medicamentos. El Manual MSD enfatiza que la evaluación de la anemia debe incluir un hemograma completo, reticulocitos y un frotis de sangre para distinguir entre producción inadecuada de glóbulos rojos, destrucción de glóbulos rojos y pérdida de sangre. [17]

Causa de la anemia	¿Cómo surge?	¿Qué ayuda a sospechar?
Quimioterapia	Suprime temporalmente la médula ósea	Disminución de la hemoglobina después de los tratamientos.
Radioterapia	Puede inhibir la hematopoyesis durante la irradiación de la médula ósea.	Conexión con la zona y momento de la irradiación
Afectación tumoral de la médula ósea	Las células tumorales desplazan la hematopoyesis normal.	Disminución de los niveles de varias líneas celulares sanguíneas
inflamación crónica	El hierro está menos disponible para la formación de hemoglobina.	Ferritina normal o alta con baja disponibilidad de hierro.
pérdida de sangre	Pérdida gradual de hierro y glóbulos rojos	Sangre en las heces, la orina, el esputo, sangrado uterino
Deficiencia de vitamina B12 o folato	La maduración de los glóbulos rojos está alterada.	Glóbulos rojos grandes, síntomas neurológicos en la deficiencia de vitamina B12
Nefropatía	La producción de eritropoyetina disminuye	Niveles elevados de creatinina y disminución de la función renal.

Fuente de la tabla: Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU., Manual MSD, Sociedad Española de Oncología Médica. [18]

Síntomas y señales de peligro

Los síntomas más comunes de la anemia son debilidad, fatiga, somnolencia, dificultad para respirar durante el esfuerzo, mareos, palidez, palpitaciones y disminución de la capacidad para realizar actividades normales. El Instituto Nacional del Cáncer y el Manual MSD describen estos síntomas como signos típicos de anemia. [19]

En pacientes con cáncer, la fatiga no siempre indica anemia, ya que puede ser causada por dolor, insomnio, depresión, inflamación, pérdida muscular, infección, deshidratación, efectos secundarios del tratamiento y el propio tumor. Sin embargo, el Instituto Nacional del Cáncer incluye la anemia como causa de fatiga oncológica y señala que las transfusiones de glóbulos rojos, las dietas ricas en hierro, los suplementos de hierro, las vitaminas o las inyecciones de epoetina alfa pueden ser útiles, según la causa. [20]

Busque atención médica inmediata si experimenta dificultad para respirar en reposo, dolor o presión en el pecho, desmayos, confusión, debilidad intensa, taquicardia, heces negras, vómito con sangre, pérdida significativa de sangre, sangre en la orina con coágulos o deterioro rápido. El Manual MSD indica que la hipoxia tisular grave o la hipovolemia pueden provocar insuficiencia cardíaca o shock, y los signos de sangrado pueden ayudar a identificar la causa de la anemia. [21]

La anemia debe tratarse con especial precaución en personas con cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar crónica, edad avanzada y disminución rápida de la hemoglobina. En estos pacientes, incluso una disminución moderada de la hemoglobina puede provocar síntomas más graves, ya que el corazón y los pulmones tienen una menor capacidad de compensación. [22]

La anemia también puede afectar el tratamiento del cáncer: la debilidad severa, la dificultad para respirar, la taquicardia, el mareo y la baja tolerancia al ejercicio pueden provocar retrasos en el tratamiento, hospitalizaciones, exámenes adicionales y una menor calidad de vida. La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) destaca en sus guías para pacientes que el tratamiento depende del tipo de anemia y su causa: se pueden usar suplementos de hierro en casos de deficiencia de hierro y transfusiones de sangre en casos de pérdida de sangre. [23]

Síntoma o signo	Posible significado	Urgencia
Debilidad y fatiga	Un síntoma común de anemia, pero no específico	Hable con su médico y hágase un análisis de sangre.
Dificultad para respirar con poco esfuerzo.	Suministro insuficiente de oxígeno	Evaluación rápida, especialmente en enfermedades cardíacas.
Dolor en el pecho	Posible isquemia debido a anemia	Urgentemente
Desmayo o confusión	Posible anemia grave, pérdida de sangre u otra causa	Urgentemente
heces negras o vómito con sangre	Posible hemorragia gastrointestinal	Atención de urgencias
Sangre en la orina o sangrado uterino	Posible pérdida de sangre activa	Evaluación urgente
Disminución rápida de la hemoglobina	Puede producirse pérdida de sangre, hemólisis o supresión de la médula ósea.	Averigüe el motivo con urgencia.

Fuente de la tabla: Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU., Manual MSD, Red Nacional Integral del Cáncer. [24]

Diagnóstico de anemia en pacientes con cáncer

El primer paso es un hemograma completo (CBC). Este incluye hemoglobina, recuento de glóbulos rojos, hematocrito, volumen corpuscular medio, amplitud de distribución de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. El Manual MSD indica que, tras la historia clínica y la exploración física, la evaluación de laboratorio de la anemia incluye un hemograma completo, reticulocitos y un frotis de sangre periférica. [25]

Los reticulocitos ayudan a determinar si la médula ósea está respondiendo a la anemia. Si los reticulocitos son bajos o no aumentan con niveles bajos de hemoglobina, esto indica una producción insuficiente de glóbulos rojos; si los reticulocitos son altos, el médico sospecha pérdida de sangre, destrucción de glóbulos rojos o recuperación después del tratamiento para la deficiencia. El Manual de MSD cita el recuento de reticulocitos como una prueba clave que ayuda a diferenciar entre la producción insuficiente de glóbulos rojos y la destrucción o pérdida excesiva de glóbulos rojos. [26]

Los niveles de hierro se evalúan típicamente midiendo la ferritina, el hierro sérico, la capacidad total de fijación de hierro (TIBC) o la transferrina, y la saturación de transferrina. La ferritina es particularmente difícil de interpretar en oncología porque puede aumentar con la inflamación, la infección y la propia actividad tumoral; por lo tanto, una ferritina baja sugiere fuertemente una deficiencia, mientras que una ferritina normal o alta no siempre descarta una deficiencia funcional de hierro. [27]

También es importante controlar la vitamina B12, el folato, la creatinina, la función renal, las pruebas de función hepática y los signos de hemólisis, inflamación y pérdida de sangre oculta. Si la anemia es grave, progresa rápidamente, se asocia con un recuento bajo de glóbulos blancos o plaquetas, o no se explica por causas comunes, el médico puede considerar un examen de médula ósea. El Manual de MSD indica que la aspiración y la biopsia de médula ósea no suelen ser necesarias en la evaluación rutinaria de la anemia, pero se utilizan para indicaciones específicas. [28]

El diagnóstico debe vincularse al plan oncológico: es importante comprender si el paciente está recibiendo quimioterapia mielosupresora, si existe un objetivo de curación, si se prevén cirugía, radioterapia o tratamientos adicionales, el riesgo de hemorragia y la necesidad de una mejoría rápida. Las guías de la Sociedad Americana de Oncología Clínica y la Sociedad Americana de Hematología enfatizan la necesidad de reconsiderar otras causas de anemia, especialmente si el paciente no responde a la terapia estimulante de la eritropoyesis. [29]

Análisis o examen	¿Qué muestra?	¿Por qué es necesario?
Hemograma completo	Hemoglobina, glóbulos rojos, glóbulos blancos, plaquetas	Confirma la anemia y muestra si otras células sanguíneas están afectadas.
Volumen corpuscular medio	Tamaño de los glóbulos rojos	Ayuda a diferenciar entre deficiencia de hierro, deficiencia de vitamina B12 y causas mixtas.
Reticulocitos	respuesta de la médula ósea	Distingue entre la mala formación de glóbulos rojos y la pérdida o destrucción de sangre.
Ferritina	Depósitos de hierro y respuesta inflamatoria	Un nivel bajo respalda un diagnóstico de deficiencia de hierro.
Saturación de transferrina con hierro	Disponibilidad de hierro para la hematopoyesis	Importante para la deficiencia funcional de hierro.
Vitamina B12 y ácido fólico	Causas nutricionales de la anemia	Necesario para glóbulos rojos grandes y anemia mixta
Creatinina y función renal	Contribución renal a la anemia	Afecta la elección del tratamiento.

Fuente de la tabla: Manual MSD, Sociedad Española de Oncología Médica, revisión de 2025 sobre la deficiencia de hierro en pacientes con cáncer. [30]

Deficiencia de hierro en el cáncer

La deficiencia de hierro en el cáncer puede ser absoluta o funcional. En la deficiencia absoluta, las reservas de hierro se agotan, a menudo debido a la pérdida crónica de sangre, la mala nutrición, la malabsorción o la cirugía de estómago e intestino; en la deficiencia funcional, el hierro está presente en el cuerpo, pero la inflamación impide que se utilice para formar hemoglobina. [31]

La Sociedad Española de Oncología Médica, en sus guías sobre anemia, destaca la deficiencia de hierro como un problema común y clínicamente importante en pacientes con cáncer. Estas guías establecen que se debe considerar la suplementación con hierro en pacientes que reciben quimioterapia si la hemoglobina es de 11 gramos por decilitro o inferior, o si ha disminuido en 2 gramos por decilitro con respecto al valor basal. [32]

El hierro oral puede ser apropiado para algunos pacientes con deficiencia absoluta, siempre que no haya inflamación significativa, mala absorción, náuseas intensas, vómitos activos, inflamación intestinal o la necesidad de elevar rápidamente los niveles de hemoglobina. Sin embargo, en pacientes con cáncer, el hierro oral suele tolerarse peor y ser menos eficaz debido a la inflamación, la quimioterapia, la cirugía, las interacciones farmacológicas y la absorción deficiente. [33]

El hierro intravenoso se suele mencionar en casos de deficiencia funcional, mala tolerancia a los comprimidos, falta de respuesta al hierro oral, quimioterapia en curso y necesidad de una reposición más fiable. Las guías españolas indican que la adición de hierro intravenoso a los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) en casos de deficiencia funcional mejora la respuesta hematológica y reduce la necesidad de transfusiones. [34]

No se debe prescribir hierro "por si acaso" simplemente por debilidad. Si la ferritina está alta, la saturación de transferrina está alta o hay una infección activa, el médico debe sopesar cuidadosamente los beneficios y los riesgos, ya que el exceso de hierro no corregirá otros tipos de anemia y puede causar problemas. Las revisiones oncológicas modernas enfatizan la necesidad de diagnosticar la deficiencia de hierro antes de iniciar el tratamiento. [35]

Situación	Lo que se suele considerar	Aclaración importante
Deficiencia absoluta de hierro	Hierro por vía oral o intravenosa	La elección depende de la inflamación, la tolerancia y la urgencia.
Deficiencia funcional de hierro	Más comúnmente, hierro intravenoso	Especialmente con quimioterapia y terapia estimulante de la eritropoyesis.
No hay respuesta a las pastillas	Reevaluación de la causa y cambio a la vía intravenosa.	Hay que descartar que continúe el sangrado.
infección activa	Posponer la administración de hierro intravenoso queda a criterio del médico.	Primero, controla la infección.
Alta ferritina y alta disponibilidad de hierro	Por lo general, no se necesita hierro.	Hay que buscar otra causa de anemia.
Hierro antes de la cirugía	Puede utilizarse en casos de deficiencia comprobada.	El momento y la vía de administración dependen de la urgencia de la operación.

Fuente de la tabla: Sociedad Española de Oncología Médica, encuesta de 2025 sobre la evaluación de la deficiencia de hierro en pacientes con cáncer. [36]

Transfusión de glóbulos rojos

La transfusión de glóbulos rojos es la forma más rápida de aumentar la capacidad de la sangre para transportar oxígeno en casos de anemia grave o sintomática. No trata la causa subyacente de la anemia, pero puede aliviar rápidamente la disnea peligrosa, la debilidad, la taquicardia, el dolor de pecho o los efectos de la pérdida de sangre. La Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) señala en su información para pacientes que las transfusiones de sangre pueden utilizarse en casos de pérdida de sangre, y que el tratamiento depende del tipo y la causa de la anemia. [37]

La decisión de transfundir depende no solo de los niveles de hemoglobina, sino también de los síntomas, la velocidad de disminución, el sangrado, la enfermedad cardiovascular, el tratamiento planificado y el estado de salud general. Las guías españolas recomiendan considerar las transfusiones de glóbulos rojos cuando los niveles de hemoglobina son inferiores a 7-8 gramos por decilitro, y cuando el riesgo cardiovascular es inferior a 9 gramos por decilitro o en presencia de síntomas graves. [38]

La ventaja de la transfusión radica en su rápido efecto. Esto es importante cuando un paciente necesita urgentemente ser estabilizado, continuar un tratamiento que le salve la vida, someterse a una cirugía o recuperarse de una pérdida de sangre. El Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU., en sus materiales sobre la fatiga oncológica, indica que los pacientes con fatiga y anemia pueden recibir transfusiones de glóbulos rojos. [39]

También existen limitaciones: las transfusiones no reponen las reservas de hierro con la misma eficacia con la que tratan la deficiencia, no eliminan el sangrado ni la inflamación, y pueden provocar reacciones, sobrecarga de volumen, complicaciones inmunológicas y otros riesgos. Por lo tanto, en la anemia crónica, el médico suele buscar una forma de tratar la causa subyacente, en lugar de simplemente repetir las transfusiones sin explicar el mecanismo. [40]

En pacientes que reciben terapia oncológica con intención curativa, las transfusiones suelen ser una opción más segura para el control rápido de la anemia grave que los agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE), ya que estos últimos presentan limitaciones cuando se utilizan con intención curativa. Las guías de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y la Sociedad Estadounidense de Hematología indican que no se deben ofrecer AEE a la mayoría de los pacientes cuando el tratamiento oncológico es curativo. [41]

Cuando la transfusión es especialmente probable	Por qué
Anemia sintomática grave	Necesito un efecto rápido
Sangrado activo	Es necesario compensar la pérdida de glóbulos rojos.
Dificultad para respirar, dolor en el pecho, desmayos	Hay signos de mala tolerancia a la anemia.
Enfermedades cardiovasculares	Incluso una anemia moderada puede ser más peligrosa.
Preparación para una cirugía de emergencia	Es necesario estabilizar la situación rápidamente.
Ineficacia o contraindicaciones de otros métodos	El hierro y la estimulación de la hematopoyesis actúan más lentamente.

Fuente de la tabla: Sociedad Española de Oncología Médica, Red Nacional Integral del Cáncer, Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. [42]

Fármacos estimulantes de la eritropoyesis

Los fármacos estimulantes de la eritropoyesis (FEE) son medicamentos que ayudan a la médula ósea a producir más glóbulos rojos. Entre ellos se incluyen la epoetina alfa, la darbepoetina alfa y sus biosimilares; pueden reducir la necesidad de transfusiones, pero no constituyen un tratamiento universal para la anemia en pacientes con cáncer. [43]

Una guía actualizada de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y la Sociedad Estadounidense de Hematología señala una limitación clave: estos fármacos pueden administrarse a pacientes con anemia asociada a quimioterapia mielosupresora si el tratamiento oncológico no es curativo y la hemoglobina ha descendido por debajo de 10 gramos por decilitro. Las transfusiones de glóbulos rojos también siguen siendo una opción. [44]

Estos fármacos no deben utilizarse en la mayoría de los pacientes con anemia no relacionada con la quimioterapia, con la excepción de ciertos grupos, como algunos pacientes con síndromes mielodisplásicos. Tampoco suelen utilizarse si se administra un tratamiento anticancerígeno con intención curativa, ya que los beneficios deben sopesarse cuidadosamente frente a los riesgos. [45]

Los riesgos son graves: la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. ha advertido sobre un aumento de la mortalidad, eventos cardiovasculares y tromboembólicos graves, y el riesgo de progresión o recurrencia tumoral en algunos estudios. Por lo tanto, si se utilizan estos fármacos, el objetivo no es "normalizar la hemoglobina", sino usar la dosis mínima suficiente para reducir la necesidad de transfusiones. [46]

Se debe controlar el estado del hierro durante el tratamiento, ya que sin suficiente hierro disponible, la médula ósea responde peor a la estimulación. Las guías de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y la Sociedad Estadounidense de Hematología indican que añadir hierro al tratamiento con ESR puede mejorar la respuesta de la hemoglobina y reducir la probabilidad de transfusiones de glóbulos rojos. [47]

Pregunta	Significado moderno
¿Quién podría ser adecuado?	Pacientes sometidos a quimioterapia mielosupresora con intención incurable y hemoglobina inferior a 10 gramos por decilitro.
Quién no suele ser adecuado para	Para pacientes cuyo tratamiento tiene como objetivo la curación.
El principal beneficio	Reducir la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos.
El principal riesgo	Trombosis, complicaciones cardiovasculares, posible impacto en los resultados tumorales en estudios individuales.
La función de la hemoglobina	El nivel mínimo suficiente para reducir la necesidad de transfusiones.
¿Qué más revisar?	Deficiencia de hierro, pérdida de sangre, inflamación, progresión tumoral, función renal

Fuente de la tabla: Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, Sociedad Estadounidense de Hematología, Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos. [48]

Situaciones especiales: cirugía, quimioterapia, radioterapia y cuidados paliativos.

Antes de la cirugía oncológica, la anemia es importante porque puede aumentar el riesgo de transfusiones, complicaciones, debilidad postoperatoria y retraso en la recuperación. Si hay tiempo antes de la cirugía, el médico intenta determinar la causa de la anemia: deficiencia de hierro, pérdida de sangre, inflamación, enfermedad renal o deficiencia de vitaminas, ya que corregir la causa subyacente puede ser más beneficioso que una compensación de emergencia de último momento. [49]

Durante la quimioterapia, la anemia puede empeorar gradualmente de un ciclo a otro. En este caso, el médico evalúa hasta qué punto la anemia está relacionada con la mielosupresión, si existe deficiencia de hierro, si persiste el sangrado, si se requieren transfusiones y si los fármacos estimulantes de la eritropoyesis son apropiados según los objetivos del tratamiento. El Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. señala que la quimioterapia puede impedir que la médula ósea produzca suficientes glóbulos rojos nuevos. [50]

Durante la radioterapia, la anemia puede ser importante no solo como efecto secundario, sino también como factor que influye en la tolerabilidad del tratamiento. Si se irradian la pelvis, la columna vertebral u otras áreas con médula ósea activa, la hematopoyesis puede verse más gravemente afectada, especialmente cuando se combina con quimioterapia. El Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. incluye la radioterapia como causa de anemia en personas con cáncer. [51]

En cuidados paliativos, el objetivo de la corrección de la anemia puede ser diferente: reducir la disnea, la debilidad y el mareo, y mejorar la capacidad para caminar, comer, comunicarse y tolerar el tratamiento. En este caso, es especialmente importante no limitarse a tratar los valores de laboratorio, sino analizar el beneficio real para los síntomas, el pronóstico, la frecuencia de las visitas, la necesidad de hospitalización y las preferencias del paciente. [52]

Para pacientes con neoplasias hematológicas, el enfoque es diferente, ya que la anemia puede ser una manifestación de la propia enfermedad de la médula ósea. En casos de leucemia, linfoma, mieloma y síndromes mielodisplásicos, las decisiones relativas a transfusiones, estimulación hematopoyética, hierro, vitaminas y tratamiento de la enfermedad subyacente deben ser tomadas por un hematólogo, teniendo en cuenta el diagnóstico, el estadio y el riesgo de complicaciones. [53]

Situación clínica	Lo que es importante considerar
Antes de la cirugía	Averigüe la causa de la anemia y, si es posible, corríjala con antelación.
Durante la quimioterapia	Distinga la supresión de la médula ósea de la deficiencia de hierro, la pérdida de sangre y la inflamación.
Durante la radioterapia	Considere el área de irradiación y la combinación con quimioterapia.
En cuidados paliativos	Centrarse en los síntomas y la calidad de vida.
Para tumores hematológicos	Evaluar el estado de la médula ósea y las características del diagnóstico.
Para la enfermedad renal crónica	Considere la contribución renal y los riesgos de la estimulación de la hematopoyesis.
En caso de sangrado activo	Hay que detener la fuente del problema, no solo reponer la sangre o el hierro.

Fuente de la tabla: Instituto Nacional del Cáncer, Manual MSD, Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, Sociedad Estadounidense de Hematología. [54]

¿Qué puede hacer un paciente?

El primer paso práctico es no atribuir la debilidad severa a la "quimioterapia regular" sin un análisis de sangre. El Instituto Nacional del Cáncer recomienda informar a su médico sobre la fatiga severa y otros signos de anemia, ya que existen tratamientos que pueden ayudar. [55]

El segundo paso consiste en preguntar no solo "¿cuál es el nivel de hemoglobina?", sino también "¿por qué es bajo?". Algunas preguntas útiles son: ¿hay deficiencia de hierro? ¿Hay pérdida de sangre? ¿Se han comprobado los niveles de vitamina B12 y folato? ¿Cómo funciona la médula ósea? ¿Está la anemia relacionada con la quimioterapia? ¿Es necesario corregirla antes del siguiente ciclo? ¿Qué síntomas requieren atención urgente? El Instituto Nacional del Cáncer sugiere que los pacientes pregunten a su equipo qué está causando la anemia y si los medicamentos, los suplementos de hierro, las transfusiones de sangre u otros tratamientos podrían ayudar. [56]

El tercer paso es evitar comenzar a tomar suplementos de hierro, vitamina B12, ácido fólico o para la formación de sangre sin una deficiencia confirmada y sin consultar a un médico. En el cáncer, la anemia puede ser causada por inflamación, pérdida de sangre, daño en la médula ósea, quimioterapia o insuficiencia renal, y un suplemento inadecuado puede no ser útil, puede enmascarar el problema o causar efectos secundarios. [57]

El cuarto paso consiste en vigilar la aparición de signos de pérdida de sangre: heces negras, sangre en las heces, sangre en la orina, esputo con sangre, sangrado de encías, hemorragias nasales, hematomas inusuales, sangrado uterino y debilidad repentina. El Manual MSD indica que estos síntomas sugieren que el sangrado es la causa de la anemia. [58]

El quinto paso es conservar energía, pero evite convertir el día en reposo absoluto en cama a menos que su médico le haya desaconsejado la actividad física. El Instituto Nacional del Cáncer recomienda controlar sus niveles de energía, pedir ayuda, combinar el descanso con actividad ligera y consultar sobre nutrición con su médico, enfermero o dietista registrado cuando experimente fatiga debido a la anemia. [59]

Pregunta para el doctor	¿Por qué es necesario?
¿Cuál es la causa exacta de la anemia?	El tratamiento depende del mecanismo.
¿Existe deficiencia de hierro?	Determina la necesidad de hierro
¿Se analizan los niveles de vitamina B12 y ácido fólico?	Estas deficiencias se tratan de manera diferente.
¿Hay algún signo de pérdida de sangre?	Necesitamos encontrar la fuente y detenerla.
¿Es necesaria alguna corrección antes del próximo curso?	La anemia puede afectar la tolerabilidad del tratamiento.
¿Es apropiada la transfusión de glóbulos rojos?	Proporciona un alivio rápido de la anemia sintomática grave.
¿Puedo tomar medicamentos que estimulan la eritropoyesis?	La respuesta depende del objetivo del tratamiento y de los riesgos.
¿Qué síntomas requieren una llamada urgente?	Ayuda a evitar retrasos peligrosos.

Fuente de la tabla: Instituto Nacional del Cáncer, Manual MSD, Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica, Sociedad Estadounidense de Hematología. [60]

Preguntas frecuentes

¿La anemia en el cáncer siempre es un signo de progresión tumoral? No. La anemia puede estar asociada con quimioterapia, radioterapia, deficiencia de hierro, pérdida de sangre, inflamación, insuficiencia renal, deficiencia de vitamina B12, deficiencia de folato o daño en la médula ósea. Sin embargo, la anemia de nueva aparición o que empeora rápidamente siempre requiere una investigación de la causa. [61]

¿Qué nivel de hemoglobina se considera bajo? En la práctica clínica general, las guías dependen del sexo, la edad y los análisis de laboratorio; el Manual MSD define la anemia en hombres adultos como una hemoglobina inferior a 13,6 gramos por decilitro y en mujeres adultas como una hemoglobina inferior a 12 gramos por decilitro. En oncología, la interpretación también depende de los síntomas, la velocidad de disminución y la causa de la anemia. [62]

¿Por qué los niveles de ferritina pueden ser normales o altos en pacientes con cáncer, pero aun así persistir la deficiencia de hierro? La ferritina refleja no solo las reservas de hierro, sino también la respuesta inflamatoria. En presencia de un tumor, infección o inflamación activa, el hierro puede estar poco disponible para la médula ósea, por lo que el médico evalúa no solo la ferritina, sino también la saturación de transferrina y la situación clínica general. [63]

¿Cuándo se necesitan suplementos de hierro? Se necesitan cuando se demuestra una deficiencia absoluta de hierro y pueden ser útiles en casos de deficiencia funcional, especialmente en pacientes sometidos a quimioterapia. Las guías españolas recomiendan considerar la suplementación con hierro en pacientes sometidos a quimioterapia cuando los niveles de hemoglobina son de 11 gramos por decilitro o inferiores, o cuando disminuyen en 2 gramos por decilitro con respecto al valor basal. [64]

¿Qué es mejor: comprimidos de hierro o hierro intravenoso? Los comprimidos pueden ser adecuados para la deficiencia absoluta sin inflamación significativa y con buena tolerancia, pero en pacientes con cáncer, suelen ser menos eficaces debido a la inflamación, las náuseas, la absorción deficiente y las interacciones farmacológicas. El hierro intravenoso se considera con mayor frecuencia para la deficiencia funcional, la mala tolerancia a los comprimidos, la falta de respuesta o la necesidad de un reemplazo más fiable. [65]

¿Cuándo se administra una transfusión de glóbulos rojos? La transfusión se considera en casos de anemia grave o sintomática, hemorragia activa, disnea grave, dolor torácico, síncope o la necesidad de estabilizar rápidamente al paciente. Las guías españolas recomiendan un valor objetivo inferior a 7-8 gramos por decilitro, y en casos de riesgo cardiovascular, inferior a 9 gramos por decilitro o síntomas graves. [66]

¿Deben utilizarse fármacos estimulantes de la eritropoyesis en todos los pacientes con cáncer? No. Solo deben ofrecerse a pacientes seleccionados con anemia debida a quimioterapia mielosupresora, si el tratamiento oncológico no es curativo y el nivel de hemoglobina es inferior a 10 gramos por decilitro. No deben utilizarse en la mayoría de los pacientes sometidos a tratamiento curativo. [67]

¿Por qué se restringen estos fármacos? Porque pueden aumentar el riesgo de trombosis, complicaciones cardiovasculares y, en algunos estudios, se han asociado con peores resultados tumorales. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. ha advertido sobre un aumento de la mortalidad, eventos cardiovasculares y tromboembólicos graves, y el riesgo de progresión o recurrencia tumoral en ciertas situaciones. [68]

¿Puede la dieta aumentar los niveles de hemoglobina? La dieta es importante, especialmente si tiene deficiencia de hierro, proteínas, vitamina B12 o folato, pero la dieta por sí sola suele ser insuficiente para el cáncer. El Instituto Nacional del Cáncer recomienda hablar sobre la dieta con su médico, enfermero o dietista registrado, ya que podrían ser necesarios hierro, vitaminas, transfusiones u otros métodos. [69]

¿Qué síntomas requieren atención médica urgente? Busque atención médica inmediata si experimenta dificultad para respirar en reposo, dolor en el pecho, desmayos, confusión, debilidad repentina, taquicardia, heces negras, vómito con sangre, sangrado abundante, sangre en la orina con coágulos o un rápido deterioro de su estado. Estos signos pueden indicar anemia grave, pérdida de sangre o complicaciones peligrosas. [70]

Puntos clave de los expertos

Julia Bohlius, MD, profesora de epidemiología clínica, es la autora principal de la actualización de las guías de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica y la Sociedad Estadounidense de Hematología. El mensaje principal de estas guías es que los agentes estimulantes de la eritropoyesis solo deben usarse en pacientes cuidadosamente seleccionados con anemia asociada a la quimioterapia cuando el tratamiento no es curativo y la hemoglobina es inferior a 10 gramos por decilitro; la transfusión de glóbulos rojos sigue siendo una alternativa. [71]

El Dr. Matti Aapro, oncólogo, es el autor principal de la guía de la Sociedad Europea de Oncología Médica sobre anemia y deficiencia de hierro en pacientes con cáncer. El mensaje clave del enfoque europeo es que la anemia y la deficiencia de hierro deben identificarse activamente, ya que afectan la calidad de vida, y el tratamiento debe basarse en la causa de la anemia, la presencia de deficiencia de hierro, los síntomas y el objetivo de la terapia anticancerígena. [72]

La Dra. Yolanda Escobar Álvarez, oncóloga, es coautora de las guías de la Sociedad Española de Oncología Médica. Estas guías destacan que la anemia en pacientes con cáncer suele estar presente al momento del diagnóstico, la deficiencia de hierro es común y el tratamiento puede incluir hierro, fármacos estimulantes de la eritropoyesis y transfusiones de glóbulos rojos, según la situación clínica. [73]

Expertos del Instituto Nacional del Cáncer de EE. UU. Su mensaje práctico para los pacientes: La anemia puede ser un efecto secundario de los tratamientos contra el cáncer, incluyendo la quimioterapia y la radioterapia, y también puede ser consecuencia de tumores que afectan la médula ósea; si experimenta fatiga intensa, dificultad para respirar, mareos y palpitaciones, debe informarlo a su equipo médico, ya que existen opciones de tratamiento. [74]

Los expertos del Manual MSD. Su tesis diagnóstica universal es particularmente importante para la oncología: la anemia no es un diagnóstico en sí misma, sino que indica un trastorno subyacente, por lo que incluso la anemia leve necesita explicación; una evaluación básica incluye un hemograma completo, reticulocitos y un frotis de sangre. [75]

Resultado

La anemia en el cáncer es una afección común y clínicamente significativa que puede ser causada por tumores, quimioterapia, radioterapia, inflamación, pérdida de sangre, deficiencia de hierro, deficiencia de vitamina B12, deficiencia de folato, enfermedad renal o insuficiencia de la médula ósea. Por lo tanto, el enfoque adecuado no comienza con una píldora universal, sino con la identificación de la causa subyacente. [76]

El diagnóstico generalmente incluye un hemograma completo, recuento de reticulocitos, niveles de hierro, vitamina B12, folato, función renal, evaluación de la pérdida de sangre y una evaluación oncológica integral. Esto permite diferenciar entre deficiencia de hierro, deficiencia funcional de hierro, anemia inflamatoria, supresión de la médula ósea, hemorragia y otras causas. [77]

El tratamiento puede incluir el control de la hemorragia, suplementos de hierro, suplementos vitamínicos, transfusiones de glóbulos rojos, cambios en la terapia anticancerígena o fármacos estimulantes de la eritropoyesis en pacientes cuidadosamente seleccionados. Lo más importante no es tratar únicamente el nivel de hemoglobina, sino correlacionarlo con los síntomas, el objetivo del tratamiento oncológico, el riesgo de complicaciones y la causa de la anemia. [78]