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Anemia falciforme: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento
Último revisado: 07.07.2025
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La anemia de células falciformes (hemoglobinopatías) es una anemia hemolítica crónica que se presenta predominantemente en personas de raza negra de América y África, causada por herencia homocigótica de la HbS. Los glóbulos rojos falciformes obstruyen los capilares, causando isquemia orgánica. Periódicamente, se presentan crisis, acompañadas de dolor. Las complicaciones infecciosas, la aplasia de la médula ósea y las complicaciones pulmonares (síndrome respiratorio agudo) pueden caracterizarse por un desarrollo agudo y un desenlace fatal. La anemia hemolítica normocítica es la más común. El diagnóstico requiere una electroforesis de hemoglobina y la demostración de la forma falciforme de los glóbulos rojos en una gota de sangre sin teñir. El tratamiento de crisis consiste en la prescripción de analgésicos y terapia de soporte. En ocasiones, se requiere terapia transfusional. La vacunación contra infecciones bacterianas, la administración profiláctica de antibióticos y el tratamiento intensivo de las complicaciones infecciosas prolongan la supervivencia de los pacientes. La hidroxiurea reduce la incidencia de crisis.
En los homocigotos (aproximadamente el 0,3% de las personas de raza negroide), la enfermedad se presenta en forma de anemia hemolítica grave; en la forma heterocigótica (del 8 al 13% de las personas de raza negroide), la anemia no se manifiesta.
Patogenesia
En la hemoglobina S, el ácido glutámico en la sexta posición de la cadena beta es reemplazado por valina. La solubilidad de la hemoglobina S desoxigenada es significativamente menor que la de la hemoglobina A desoxigenada, lo que conduce a la formación de un gel semisólido y a la deformación falciforme de los eritrocitos en condiciones de baja pO₂ . Los eritrocitos deformados e inelásticos se adhieren al endotelio vascular y obstruyen pequeñas arteriolas y capilares, lo que conduce a isquemia. Los agregados venosos de eritrocitos predisponen al desarrollo de trombosis. Dado que los eritrocitos falciformes tienen mayor fragilidad, el traumatismo mecánico de los vasos conduce a la hemólisis. La hiperplasia compensatoria crónica de la médula ósea causa deformación ósea.
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Síntomas anemia falciforme
Las exacerbaciones agudas (crisis) ocurren periódicamente, a menudo sin causa aparente. En algunos casos, la temperatura corporal elevada, las infecciones virales y los traumatismos locales contribuyen a la exacerbación de la enfermedad. El tipo más común de exacerbación es una crisis de dolor causada por isquemia e infarto óseo, pero también puede ocurrir en el bazo, los pulmones y los riñones. La crisis aplásica se presenta en casos de eritropoyesis medular lenta durante una infección aguda (especialmente viral), en la que puede presentarse eritroblastopenia aguda.
La mayoría de los síntomas se presentan en homocigotos y son resultado de anemia y oclusión vascular, lo que provoca isquemia tisular e infarto. La anemia suele ser grave, pero varía considerablemente entre pacientes. Son típicas la ictericia leve y la palidez.
Los pacientes pueden presentar un desarrollo deficiente y, a menudo, presentan un tronco relativamente corto con extremidades largas y un cráneo en forma de torre. La hepatoesplenomegalia es típica en niños, pero debido a los frecuentes infartos y los cambios fibróticos subsiguientes (autoesplenectomía), el bazo en adultos suele ser muy pequeño. La cardiomegalia y los soplos sistólicos de eyección son comunes, al igual que la colelitiasis y las úlceras crónicas en las piernas.
Las crisis de dolor causan dolor intenso en los huesos tubulares (p. ej., la tibia), brazos, manos, pies (síndrome mano-pie) y articulaciones. Típicamente, se presenta hemartrosis y necrosis de la cabeza femoral. El dolor abdominal intenso puede presentarse con o sin náuseas y, si es causado por anemia falciforme, suele ir acompañado de dolor de espalda o articular. En niños, la anemia puede agravarse como resultado de la destrucción aguda de la anemia falciforme en el bazo.
El síndrome "torácico" agudo causado por oclusión microvascular es la principal causa de muerte y se presenta en el 10% de los pacientes. El síndrome se presenta a cualquier edad, pero es más común en niños. Se caracteriza por fiebre repentina, dolor torácico y la aparición de infiltrados pulmonares. Los infiltrados aparecen en los lóbulos inferiores, en un tercio de los casos en ambos lados, y pueden ir acompañados de derrame pleural. Posteriormente, puede desarrollarse neumonía bacteriana e hipoxemia de rápida evolución. Los episodios repetidos predisponen al desarrollo de hipertensión pulmonar crónica.
El priapismo es una complicación grave que puede causar disfunción eréctil y es más común en hombres jóvenes. Puede provocar accidentes cerebrovasculares isquémicos y daño a los vasos sanguíneos del sistema nervioso central (SNC).
En la forma heterocigótica (HbAS), no se presentan hemólisis, crisis de dolor ni complicaciones trombóticas, salvo posibles condiciones hipóxicas (por ejemplo, al escalar montañas). La rabdomiólisis y la muerte súbita pueden presentarse durante períodos de esfuerzo físico intenso. La hipostenuria (alteración de la capacidad para concentrar la orina) es una complicación típica. La mitad de los pacientes puede presentar hematuria unilateral (de origen desconocido, generalmente del riñón izquierdo). En ocasiones se diagnostica necrosis papilar renal, pero es más común en homocigotos.
Complicaciones y consecuencias
Las complicaciones tardías incluyen retrasos en el crecimiento y el desarrollo. También existe una mayor susceptibilidad a infecciones, especialmente neumocócicas y por Salmonella (incluida la osteomielitis por Salmonella). Estas infecciones son particularmente frecuentes en la primera infancia y pueden ser mortales. Otras complicaciones incluyen necrosis avascular de la cabeza femoral, deterioro de la función renal de concentración, insuficiencia renal y fibrosis pulmonar.
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Diagnostico anemia falciforme
Los pacientes con antecedentes familiares pero sin evidencia de enfermedad se examinan con una prueba rápida en tubo, que depende de la diferente solubilidad de la HbS.
Los pacientes con síntomas o signos de la enfermedad o sus complicaciones (p. ej., retraso del crecimiento, dolor óseo agudo inexplicable, necrosis aséptica de la cabeza femoral) y los negros con anemia normocítica (especialmente si hay hemólisis) requieren pruebas de laboratorio para anemia hemolítica, electroforesis de hemoglobina y examen de glóbulos rojos para drepanocitosis. El recuento de glóbulos rojos suele ser de unos 2-3 millones/μl con una disminución proporcional de la hemoglobina; generalmente se detectan normocitos (mientras que los microcitos sugieren la presencia de a-talasemia). A menudo se detectan glóbulos rojos nucleados en la sangre, reticulocitosis > 10%. El recuento de glóbulos blancos está elevado, a menudo con una desviación a la izquierda durante una crisis o infección bacteriana. El recuento de plaquetas suele estar elevado. La bilirrubina sérica también suele ser más alta de lo normal (p. ej., 34-68 μmol/l) y la orina contiene urobilinógeno. Los frotis teñidos y secos pueden contener solo una pequeña cantidad de glóbulos rojos falciformes (con forma de medialuna y extremos alargados o puntiagudos). El criterio patognomónico de todas las hemoglobinopatías S es la falciformidad en una gota de sangre no teñida, protegida de la desecación o tratada con un reactivo conservante (p. ej., metabisulfito de sodio). La formación de falciformidad también puede deberse a una disminución de la tensión de O₂ . Estas condiciones garantizan que la gota de sangre se selle bajo un cubreobjetos con gel de aceite.
El examen de médula ósea, cuando es necesario para el diagnóstico diferencial con otras anemias, muestra hiperplasia con predominio de normoblastos en crisis o infecciones graves; puede determinarse aplasia. La VSG, al medirse para descartar otras enfermedades (por ejemplo, artritis reumatoide juvenil que causa dolor en manos y pies), es baja. Un hallazgo incidental en la radiografía ósea puede ser la detección de espacios diplópicos ensanchados en los huesos del cráneo con una estructura en "rayo de sol". En los huesos tubulares, a menudo se detecta adelgazamiento cortical, densidad desigual y neoformaciones óseas dentro del canal medular.
El estado homocigoto se diferencia de otras hemoglobinopatías falciformes por la detección de HbS únicamente con cantidades variables de HbF en la electroforesis. La forma heterocigota se determina por la detección de mayor HbA que HbS en la electroforesis. La HbS debe diferenciarse de otras hemoglobinas con un patrón electroforético similar mediante la identificación de la morfología eritrocitaria patognomónica. El diagnóstico es importante para estudios genéticos posteriores. La sensibilidad del diagnóstico prenatal puede mejorarse significativamente mediante la tecnología de PCR.
En pacientes con anemia de células falciformes, durante una exacerbación con dolor, fiebre y signos de infección, se debe considerar la posibilidad de una crisis aplásica y realizar recuentos de hemoglobina y reticulocitos. En pacientes con dolor torácico y dificultad respiratoria, se debe considerar la posibilidad de un síndrome torácico agudo y una embolia pulmonar; se debe realizar una radiografía de tórax y oxigenación arterial. La hipoxemia o los infiltrados en la radiografía de tórax sugieren un síndrome "torácico" agudo o neumonía. La hipoxemia sin infiltrados pulmonares debe llevar a considerar la posibilidad de una embolia pulmonar. En pacientes con fiebre, infección o síndrome torácico agudo, se deben realizar cultivos y otras pruebas diagnósticas apropiadas. La hematuria inexplicable, incluso en pacientes sin sospecha de anemia de células falciformes, debe considerarse para la anemia de células falciformes.
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Tratamiento anemia falciforme
No existen medicamentos eficaces para el tratamiento de la anemia de células falciformes, y la esplenectomía también es ineficaz. En caso de complicaciones, se utiliza terapia sintomática. Durante las crisis, se prescriben analgésicos, posiblemente opioides. La morfina intravenosa continua es un método eficaz y seguro; al mismo tiempo, debe evitarse la meperidina. Si bien la deshidratación contribuye al desarrollo de la enfermedad y puede causar una crisis, la eficacia de la hiperhidratación tampoco está clara. Sin embargo, mantener un volumen intravascular normal es la base del tratamiento. Durante las crisis, el dolor y la fiebre pueden durar hasta 5 días.
Las indicaciones de hospitalización son la sospecha de una infección grave (incluida la sistémica), una crisis aplásica, un síndrome torácico agudo, dolor persistente o la necesidad de transfusiones sanguíneas. Los pacientes con sospecha de infección bacteriana grave o síndrome torácico agudo requieren la administración inmediata de antibióticos de amplio espectro.
En la anemia de células falciformes, la terapia transfusional está indicada, pero en la mayoría de los casos su efectividad es baja. Sin embargo, la terapia transfusional a largo plazo se utiliza para prevenir la trombosis cerebral recurrente, especialmente en niños menores de 18 años. Las transfusiones también están indicadas cuando la hemoglobina es menor de 50 g/L. Las indicaciones especiales incluyen la necesidad de restaurar el volumen sanguíneo (p. ej., secuestro esplénico agudo), crisis aplásicas, síndrome cardiopulmonar (p. ej., insuficiencia del gasto cardíaco, hipoxia con PO2 < 65 mmHg), antes de la cirugía, priapismo, afecciones potencialmente mortales que pueden mejorarse aumentando la oxigenación tisular (p. ej., sepsis, infecciones graves, síndrome torácico agudo, accidente cerebrovascular, isquemia orgánica aguda). La terapia transfusional es ineficaz en crisis de dolor no complicadas, pero puede interrumpir el ciclo si el inicio de una crisis de dolor es inminente. Las transfusiones pueden estar indicadas durante el embarazo.
Las transfusiones de reemplazo parcial suelen preferirse a las convencionales cuando se requieren múltiples transfusiones a largo plazo. Las transfusiones de reemplazo parcial minimizan la acumulación de hierro o el aumento de la viscosidad sanguínea. En adultos, se realizan de la siguiente manera: exfoliar 500 ml mediante flebotomía, infundir 300 ml de solución salina normal, exfoliar otros 500 ml mediante flebotomía y, a continuación, infundir de 4 a 5 unidades de concentrado de hematíes. El hematocrito debe mantenerse por debajo del 46 % y la HbS por debajo del 60 %.
El tratamiento a largo plazo requiere vacunación contra infecciones neumocócicas, Haemophilus influenzae y meningocócicas, diagnóstico y tratamiento precoces de infecciones bacterianas graves y antibióticos profilácticos, incluida profilaxis a largo plazo con penicilina oral desde los 4 meses hasta los 6 años de edad, lo que reduce la mortalidad, especialmente en la infancia.
Con frecuencia se prescribe ácido fólico 1 mg/día por vía oral. La hidroxiurea aumenta los niveles de hemoglobina fetal y, por lo tanto, reduce la drepanocitosis, reduce la incidencia de crisis de dolor (en un 50 %), la incidencia del síndrome torácico agudo y la necesidad de transfusiones. La dosis de hidroxiurea varía y se ajusta para aumentar los niveles de HbF. La hidroxiurea puede ser más eficaz en combinación con eritropoyetina (p. ej., 40 000-60 000 U por semana).
El trasplante de células madre puede curar a un pequeño número de pacientes, pero la tasa de mortalidad de este método de tratamiento es del 5 al 10 %, por lo que no se ha extendido su aplicación. La terapia génica podría tener buenas perspectivas.
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