Anemias hemolíticas autoinmunes asociadas a anticuerpos "Cold

Los anticuerpos de los glóbulos rojos que se activan con mayor frecuencia a bajas temperaturas corporales se denominan anticuerpos "de frío". Estos anticuerpos pertenecen a la clase IgM, y el complemento es necesario para que se manifieste su actividad. La IgM activa el complemento en las extremidades (manos, pies), donde la temperatura es más baja que en otras partes del cuerpo; la cascada del complemento se interrumpe cuando los glóbulos rojos se desplazan a zonas más cálidas del cuerpo. Las crioaglutininas naturales en títulos bajos (1:1, 1:8, 1:64) se encuentran en el 95 % de las personas sanas. En presencia de un título extremadamente alto de anticuerpos "de frío", pueden desarrollarse episodios graves de hemólisis intravascular con hemoglobinemia y hemoglobinuria, y oclusión del lecho microcirculatorio cuando el paciente sufre un enfriamiento excesivo.

Las anemias hemolíticas autoinmunes con crioaglutininas completas se producen en presencia de paratiroidismo idiopático o como consecuencia de una infección por micoplasmas, infección por el virus de Epstein-Barr, incluyendo mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, paperas epidémicas o linfoma. Las crioaglutininas suelen ser policlonales y dirigidas contra los antígenos eritrocitarios I (en infecciones causadas por Mycoplasma pneumoniae) o i (en infecciones causadas por el virus de Epstein-Barr). Las crioaglutininas policlonales también se pueden producir en la infección por citomegalovirus, listeriosis, paperas epidémicas, sífilis y enfermedades sistémicas del tejido conectivo. Los anticuerpos monoclonales contra el frío se producen en la macroglobulinemia de Waldenström, el linfoma, la leucemia linfocítica crónica, el sarcoma de Kaposi y el mieloma. La hemólisis es autolimitada y el tratamiento es sintomático.

La criohemoglobinuria paroxística es una forma rara de anemia hemolítica, en la que se presentan anticuerpos anti-frío de un tipo específico (hemolisinas de Donath-Landsteiner) con especificidad anti-beta. La enfermedad puede ser idiopática o estar causada por infecciones virales (paperas, sarampión) o sífilis terciaria. El objetivo principal del tratamiento es descartar la posibilidad de hipotermia.

En personas mayores (50-80 años), puede observarse el síndrome crónico de crioaglutininas, que a menudo se asocia con la formación de anticuerpos monoclonales IgM y trastornos linfoproliferativos (leucemia linfocítica crónica, macroglobulinemia de Waldenström). Suele presentarse anemia leve, pero en ocasiones se desarrolla hemólisis intravascular grave e insuficiencia renal. En todos los casos, debe tratarse la hipotermia; pueden prescribirse corticosteroides. No se recomienda la esplenectomía, ya que los glóbulos rojos se eliminan principalmente en el hígado, no en el bazo.

Diagnóstico

El diagnóstico de anemias hemolíticas autoinmunes se confirma mediante una prueba de Coombs directa positiva (prueba de antiglobulina directa) o una prueba de Coombs sensibilizada (prueba de polibreno). El uso de anticuerpos contra IgG, IgM y C3d en la reacción de Coombs permite determinar el isotipo de los anticuerpos y la fijación del complemento. En caso de una prueba de Coombs negativa, la detección de anticuerpos unidos a eritrocitos solo debe considerarse en presencia de otros signos de hemólisis autoinmune. La prueba de Coombs indirecta, que revela anticuerpos antieritrocíticos en el suero sanguíneo, no está relacionada con el diagnóstico de anemias hemolíticas autoinmunes.