Anemias hemolíticas autoinmunes con termoaglutininas incompletas

La anemia hemolítica autoinmune con aglutininas calientes incompletas es la forma más común en adultos y niños, aunque en estos últimos, según algunos datos, la criohemoglobinuria paroxística no es menos común, pero se diagnostica con menos frecuencia. En niños, la anemia hemolítica autoinmune con aglutininas calientes incompletas suele ser idiopática; los síndromes de inmunodeficiencia y el LES son las causas más comunes de anemia hemolítica autoinmune secundaria. En adultos, esta forma de anemia hemolítica autoinmune suele acompañar a otros síndromes autoinmunes, LLC y linfomas.

Los anticuerpos en la anemia hemolítica autoinmune con aglutininas calientes incompletas pertenecen a la clase IgG y no son capaces de fijar el complemento. Por consiguiente, los glóbulos rojos se eliminan del torrente sanguíneo mediante su unión y eritrofagocitosis, principalmente en el bazo. Debido a su especificidad, los anticuerpos suelen dirigirse contra determinantes asociados al complejo antigénico Rh.

El cuadro clínico de la anemia hemolítica autoinmune con aglutininas calientes incompletas consiste en síndrome anémico (palidez, debilidad, palpitaciones) e hiperbilirrubinemia (ictericia, oscurecimiento de la orina y, ocasionalmente, síndrome de engrosamiento biliar: dolor en el hipocondrio derecho, hepatomegalia aguda y vesícula biliar, con hiperdistensión y bilis en capas gruesas). Menos frecuentes son el dolor abdominal y lumbar, más característico de la hemólisis intravascular.

Las características de laboratorio de la anemia hemolítica autoinmune incluyen:

• disminución de los niveles de hemoglobina y hematocrito;
• hiperbilirrubinemia;
• aumento del recuento de reticulocitos.

Al inicio de la hemólisis y durante los episodios de intensificación, es típica la hiperleucocitosis, a menudo de hasta 20-25 x ^10⁻¹ /l con desviación a la izquierda. Al inicio de la anemia hemolítica autoinmune, a veces se registra reticulocitopenia debido a la rápida depuración de los reticulocitos por anticuerpos y a la hiperplasia e hiperproliferación tardías del linaje eritroide de la médula ósea en respuesta a la hemólisis. El recuento plaquetario suele ser normal o ligeramente elevado. Una disminución de la concentración plaquetaria por debajo de 100 x ^10⁻¹ /l obliga a descartar el síndrome de Fisher-Evans, en el que la anemia hemolítica autoinmune se combina con la PTI. El síndrome de Fisher-Evans es significativamente más resistente al tratamiento que la anemia hemolítica autoinmune simple. Al inicio de la anemia hemolítica autoinmune, el contenido de bilirrubina aumenta debido a sus fracciones directa e indirecta; posteriormente, debido al aumento de la expresión de la proteína MDR, predomina la bilirrubina indirecta. Un aumento prolongado de la concentración de bilirrubina directa es característico de la hemólisis masiva y del desarrollo del síndrome de engrosamiento biliar. En niños pequeños, debido al marcado predominio relativo de la masa de parénquima hepático funcional sobre la masa de eritrocitos circulantes, la concentración de bilirrubina puede no aumentar incluso con hemólisis grave.

Tratamiento

La agresividad del tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune con aglutininas calientes incompletas depende de la tolerancia clínica de la anemia y de la tasa de disminución de la concentración de hemoglobina. La tolerabilidad de la anemia depende en mayor medida de la gravedad de la reticulocitosis que de los niveles de Hb y Ht, ya que los reticulocitos oxigenan eficazmente los tejidos periféricos gracias a los altos niveles de 2,3-difosfoglicerato. Con reticulocitosis grave (> 10%), los niños toleran bien incluso niveles muy bajos de hemoglobina (35-45 g/l). Si la anemia hemolítica autoinmune se desarrolló después de una enfermedad infecciosa, el nivel de hemoglobina no es inferior a 55-60 g/l, la reticulocitosis es alta, la tolerancia clínica de la anemia es buena y la tasa de disminución de la hemoglobina no supera los 10 g/l por semana, puede justificarse una estrategia de espera. En estos casos, no es infrecuente la regresión espontánea de la hemólisis en un plazo de 2 a 6 meses. En otros casos es necesario el tratamiento farmacológico.

Tratamiento farmacológico

La administración intravenosa de inmunoglobulinas en dosis de 3-5 g/kg (es decir, ¡dos o tres veces superiores a las utilizadas para la PTI!) es bastante eficaz y aplicable en niños pequeños con anemia hemolítica autoinmune posinfecciosa leve o posvacunal con aglutininas calientes incompletas. En otros casos, los glucocorticosteroides son la base del tratamiento. La dosis inicial de prednisolona es de 2 mg/kg. Esta dosis se utiliza hasta que se normalicen los niveles de Hb, reticulocitosis y bilirrubina, pero no antes de un mes. El efecto del tratamiento inicial con prednisolona nunca es inmediato: la concentración de Hb comienza a aumentar después de 7-10 días. Al mismo tiempo, en caso de recaídas de hemólisis, cuando la hiperplasia del germen eritroide de la médula ósea es muy pronunciada, el aumento de la concentración de Hb puede comenzar muy rápidamente. La normalización de la reticulocitosis siempre se retrasa en relación con la normalización de la concentración de Hb. Si el contenido de Hb alcanza valores normales, pero la reticulocitosis permanece pronunciada y la prueba de Coombs es positiva, se habla de hemólisis compensada. Se considera una respuesta completa la normalización de los niveles de hemoglobina y reticulocitos. Se considera remisión hematológica completa la normalización de los niveles de Hb y reticulocitos con una prueba de Coombs negativa. Tras la normalización de los niveles de hemoglobina y reticulocitos, que se mantiene durante al menos dos semanas, se puede empezar a reducir la dosis de prednisolona. La anemia hemolítica autoinmune con aglutininas calientes incompletas se clasifica como un síndrome esteroideo-dependiente que tiende a recaer a partir de una dosis determinada del fármaco. Para la prednisolona, la dosis mínima umbral suele ser de 10-20 mg al día. Por consiguiente, la dosis puede reducirse a 25-30 mg al día con bastante rapidez: 5-10 mg por semana, siempre que se controle el grado de reticulocitosis y la concentración de eritrocitos. Posteriormente, la dosis se reduce entre 1,25 y 2,50 mg por semana, dependiendo del peso corporal del niño. La prueba de Coombs suele permanecer positiva a pesar de una respuesta hematológica completa persistente, lo cual no se considera un obstáculo para reducir la dosis y suspender por completo la prednisolona. Sin embargo, los pacientes con una prueba de Coombs persistentemente positiva son propensos a recaídas de hemólisis.

Si no se logra la normalización completa de los niveles de hemoglobina y reticulocitos en un plazo de 2 a 2,5 meses tras el tratamiento con prednisolona a una dosis de 2 mg/kg, o si la remisión de la enfermedad depende de dosis excesivamente altas de prednisolona, es necesario considerar un tratamiento alternativo. Un enfoque farmacológico muy eficaz para el tratamiento de pacientes refractarios o dependientes de esteroides es el tratamiento con ciclofosfamida. La administración intravenosa de 400 mg/m² ^de ciclofosfamida, con una dosis adecuada al mes cada 2-3 semanas, suele provocar una detención sorprendentemente rápida de la hemólisis y la normalización de los niveles de hemoglobina. El tratamiento habitual consta de 3 o 4 administraciones y no causa complicaciones tempranas como neutropenia ni cistitis hemorrágica. Al mismo tiempo, el riesgo de efectos carcinogénicos tardíos de la ciclofosfamida dificulta su uso, especialmente en niños. Entre otros inmunosupresores, la azatioprina se utiliza con mayor éxito en la anemia hemolítica autoinmune.

La plasmaféresis y la inmunoadsorción en columnas con proteína estafilocócica A pueden tener un efecto temporal pronunciado, pero deben ir acompañadas de una terapia inmunosupresora agresiva, ya que estos métodos están plagados de síndrome de rebote.

La esplenectomía, que solía ser un tratamiento de segunda línea para la anemia hemolítica autoinmune en niños, se utiliza con menos frecuencia hoy en día por las razones mencionadas. Sin embargo, a menudo, la extirpación del bazo es el único método capaz de controlar la hemólisis grave. La decisión sobre la extirpación del bazo se toma individualmente para cada paciente. Al elegir una solución, se tiene en cuenta lo siguiente:

• edad del paciente;
• gravedad de la hemólisis;
• disponibilidad, costo y efectos secundarios de la terapia farmacológica necesaria para mantener una respuesta parcial o completa.

La criohemoglobinuria paroxística (CPH) es causada por anticuerpos IgG que se unen a los glóbulos rojos a bajas temperaturas y activan el complemento a la temperatura corporal. Anteriormente, la CPH se asociaba con mayor frecuencia a las etapas tardías de la sífilis congénita, una forma que ahora es casi infrecuente. Hoy en día, la forma más común es la CPH esporádica y transitoria. En niños, la CPH suele estar mediada por anticuerpos anti-beta. Los anticuerpos de la CPH reaccionan con los glóbulos rojos durante el enfriamiento y causan hemólisis intravascular aguda con hemoglobinuria aguda y daño renal, que puede llegar a insuficiencia renal aguda (IRA). El cuadro clínico se caracteriza por dolor abdominal, fiebre y palidez, con orina de color "jarabe de cereza" (según las madres) y "oporto rosado" (según los padres). Se forman escamas negras en la orina que ha permanecido en el aire. Con frecuencia se desarrolla trombocitopenia de consumo, por lo que al principio a veces es difícil diferenciar la CPH del síndrome hemolítico urémico. La HCP es un síndrome autolimitado que se resuelve espontáneamente en pocas semanas o meses. Dado que los autoanticuerpos IgM son secretados por los linfocitos B, no controlados por los linfocitos T, los GC son ineficaces en el tratamiento de la HCP. Generalmente, para tratar la HCP, basta con evitar que el niño se enfríe y administrar una terapia de infusión adecuada durante la crisis hemolítica. La masa de glóbulos rojos transfundida debe calentarse a 37 °C.

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