Anestésicos locales

Los anestésicos locales son fármacos selectivos que proporcionan una interrupción reversible específica de los impulsos principalmente dolorosos en los conductores del sistema nervioso periférico.

La posibilidad de modificar selectivamente la sensibilidad al dolor y lograr anestesia tisular local fue señalada por primera vez por V. K. Anrep (1878), quien describió el efecto anestésico local de la cocaína, aislada casi 20 años antes por el químico alemán Niemann (1860) de las hojas de Erythroxylum coca. Poco después, Karl Koller (K. Roller, 1984) utilizó con éxito una solución de cocaína para anestesiar manipulaciones en la córnea. Las dos décadas siguientes demostraron con creces las amplias posibilidades del uso clínico de la cocaína para la anestesia local en diversas áreas. Estas perspectivas se vieron impulsadas constantemente por el incansable interés de los médicos clínicos por encontrar una alternativa a los peligros, inicialmente detectados, de la anestesia con mascarilla.

La aparición de la procaína (Einhorn, 1904), y posteriormente la síntesis de otros fármacos menos tóxicos con actividad anestésica local (tetracaína - 1934, lidocaína - 1946, bupivacaína - 1964, ropivaquina - 1994, etc.), junto con el desarrollo y perfeccionamiento de diversos métodos técnicos que aseguran la consecución del bloqueo de los conductores del dolor para diversas regiones del cuerpo, hicieron que este enfoque de la evolución de la anestesia local estuviera bastante justificado en esta etapa del desarrollo de la anestesiología.

Actualmente, la anestesia local constituye un área independiente de la anestesiología, que abarca tanto las diversas técnicas de administración de anestésicos locales como la fisiopatología operativa de la que son responsables los efectos farmacológicos de estos fármacos, y se utiliza como componente principal o especial de la anestesia. Desde el punto de vista de la aplicación de los efectos de los anestésicos locales, se suele distinguir:

• aplicación de anestesia;
• anestesia por infiltración;
• inyección intravenosa regional bajo torniquete según A. Bir;
• bloqueos de conducción de nervios periféricos;
• bloqueos de conducción de los plexos nerviosos;
• anestesia epidural;
• anestesia subaracnoidea.

La disponibilidad y accesibilidad de anestésicos locales altamente efectivos, pero con diferentes espectros de acción, hizo que la elección de fármacos para anestesia local fuera un problema verdaderamente independiente. Esta diversidad de manifestaciones clínicas de la acción farmacológica principal se asocia acertadamente tanto con las características histomorfológicas y fisiológicas de las estructuras nerviosas como con las propiedades fisicoquímicas del propio fármaco, lo que determina la singularidad de la farmacodinamia y la farmacocinética de cada fármaco y las diversas opciones de anestesia local. Por lo tanto, la elección de un anestésico local debe considerarse el primer paso para lograr una anestesia local racional y segura.

Los compuestos químicos con actividad anestésica local comparten ciertas características estructurales. Lufgren fue el primero en observar que casi todos los anestésicos locales constan de un componente hidrófilo y otro hidrófobo (lipófilo), separados por una cadena intermedia. El grupo hidrófilo suele ser una amina secundaria o terciaria, y el grupo hidrófobo suele ser un residuo aromático. La clasificación de los anestésicos locales se basa en las diferencias estructurales del compuesto con el grupo aromático. Los anestésicos locales con una conexión éster entre el residuo aromático y la cadena intermedia se conocen como aminoésteres. Ejemplos de anestésicos locales de este grupo son la cocaína, la procaína y la tetracaína. Los anestésicos locales con una conexión amida entre el grupo aromático y la cadena intermedia se conocen como aminoamidas y están representados por anestésicos como la lidocaína, la trimecaína, la bupivacaína y otros fármacos conocidos. El tipo de compuesto con un grupo aromático determina las vías metabólicas de los anestésicos locales; Los compuestos éster son fácilmente hidrolizados en el plasma por la pseudocolinesterasa, mientras que los anestésicos locales de tipo amida son metabolizados más lentamente por las enzimas hepáticas.

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Anestésicos locales: lugar en la terapia

La capacidad de los anestésicos locales para inducir un bloqueo total de la conducción y anestesia regional, o para desactivar selectivamente la inervación simpática o sensitiva, se utiliza ampliamente hoy en día en la práctica anestesiológica, tanto para realizar diversas intervenciones quirúrgicas como con fines terapéuticos y diagnósticos. En este caso, el bloqueo de la conducción se implementa como componente principal o especial de la anestesia.

Es recomendable distinguir entre las variantes de anestesia periférica y central, o segmentaria. El término "anestesia" implica lograr un bloqueo de todos los tipos de sensibilidad, mientras que la analgesia caracteriza la supresión de la sensibilidad predominantemente sensitiva. El concepto de bloqueo también conlleva una carga terminológica similar, mientras que el término "bloqueo" debe utilizarse para designar la técnica de algunas variantes de anestesia local, en particular la de conducción. En la literatura nacional, el término "anestesia regional" abarca exclusivamente la técnica de bloqueos de conducción. Sin embargo, como se enfatiza en todos los manuales modernos, es válido para todas las variantes de anestesia local. El término "anestesia de conducción prolongada" implica el uso de la técnica de cateterización de estructuras paraneurales para mantener el bloqueo mediante inyecciones repetidas o infusiones de soluciones anestésicas locales, tanto en el período intraoperatorio como en el postoperatorio.

• La anestesia por aplicación se logra mediante la aplicación (pulverización) de anestésicos locales altamente eficaces (p. ej., solución de lidocaína al 2-10 %) sobre la piel o las mucosas (p. ej., anestesia intratraqueal con Bonica). Este tipo de anestesia consiste en la introducción de un anestésico local en cavidades recubiertas por una membrana serosa rica en aparato receptor (p. ej., anestesia interpleural).
• La anestesia por infiltración implica la introducción secuencial de una solución anestésica local en los tejidos blandos de la zona de la intervención. La variante más eficaz de esta anestesia se considera la anestesia por infiltración progresiva, según A. V. Vishnevsky.
• La anestesia de conducción de nervios periféricos incluye la verificación precisa de las estructuras anatómicas para la creación precisa de un depósito compacto de anestésico local. Los bloqueos de los grandes troncos nerviosos de las extremidades son de suma importancia práctica.
• La anestesia regional i/v según Biru se utiliza para operaciones que duran hasta 100 min en las extremidades superiores e inferiores por debajo del torniquete periférico. Los anestésicos locales (soluciones de lidocaína o prilocaína al 0,5 % sin epinefrina añadida) se inyectan en una vena periférica tras la aplicación de un torniquete neumático de doble luz en un volumen de hasta 50 ml para la extremidad superior o hasta 100 ml para la extremidad inferior. Esta anestesia es preferible para operaciones en tejidos blandos. Las operaciones en huesos y nervios en estas condiciones pueden ser dolorosas. Una variedad de anestesia regional i/v es la anestesia intraósea con solución de lidocaína al 0,5 % a una dosis de hasta 6 mg/kg, cuando los anestésicos locales se inyectan en huesos tubulares en lugares donde hay una capa cortical fina;
• El bloqueo de conducción de los plexos nerviosos se basa en la creación de un depósito compacto de anestésico local dentro de la caja anatómica que contiene los troncos nerviosos. Teniendo en cuenta las características anatómicas de la estructura de los diversos plexos nerviosos, se distinguen varios niveles para lograr un bloqueo efectivo (por ejemplo, abordajes axilar, subclavio, supraclavicular e interescalénico al plexo braquial).
• La anestesia epidural se consigue introduciendo soluciones anestésicas en el espacio epidural, provocando un bloqueo de las raíces espinales o de los nervios raquídeos que pasan a través de él;
• La anestesia espinal (subaracnoidea) se produce como resultado de la introducción de una solución anestésica local en el líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo espinal;
• La anestesia espinal-epidural combinada es una combinación de bloqueo espinal y epidural, cuando una aguja para punción del espacio epidural (una aguja tipo Tuohy) sirve como guía para la introducción de una aguja delgada (26G) con el propósito de inyección subaracnoidea de anestésico local y posterior cateterización del espacio epidural.

Las diferencias fundamentales en las indicaciones para el uso de un anestésico local particular con respecto a una técnica específica de administración radican en la correspondencia de las propiedades farmacológicas del fármaco con la naturaleza de la intervención quirúrgica. Las cirugías cortas, a menudo realizadas de forma ambulatoria, requieren el uso de anestésicos locales con una duración de acción corta, como la novocaína y la lidocaína. Esta elección del fármaco garantiza un corto período de recuperación para el paciente y reduce la duración de su estancia en el centro médico. Por el contrario, para cirugías de más de 2 horas de duración, se indica el uso de bupivacaína y ropivacaína. La urgencia de la situación clínica obliga a elegir no solo anestésicos locales con un corto período de latencia, sino también una técnica que ofrezca dicha ventaja, por ejemplo, la anestesia subaracnoidea con bupivacaína al 0,5% o tetracaína al 0,5% para una cesárea de emergencia.

Además, las peculiaridades de la práctica obstétrica obligan al anestesiólogo a elegir un anestésico local con mínima toxicidad sistémica. Recientemente, la ropivacaína se ha convertido en un fármaco de este tipo para el alivio del dolor tanto en partos vaginales como en cesáreas.

El uso de soluciones anestésicas locales en bajas concentraciones garantiza la obtención de efectos especiales de los bloqueos regionales (bloqueo simpático regional, alivio del dolor postoperatorio, tratamiento del dolor crónico). Los fármacos más populares para estos fines son las soluciones de bupivacaína al 0,125-0,25 % y la solución de ropivacaína al 0,2 %.

Mecanismo de acción y efectos farmacológicos

El objeto de interés de los anestésicos locales es el sistema nervioso periférico. Este incluye las raíces, ramas y troncos de los nervios craneales y espinales, así como componentes del sistema nervioso autónomo. Los sistemas nerviosos periférico y central pueden dividirse en componentes anatómicos macroscópicos e histológicos, de acuerdo con las dos etapas del desarrollo de la anestesia local. La estructura anatómica macroscópica de una formación nerviosa determina el período de latencia del bloqueo del fármaco aplicado en un sitio determinado. Por el contrario, la estructura histológica, además de los factores neurofisiológicos acompañantes (dolor, inflamación) que influyen en la acción del fármaco, determina su capacidad de penetración a través de las vainas de la fibra nerviosa antes de que se interrumpa su función.

Una fibra nerviosa es la unidad funcional de un nervio periférico. El término se refiere exclusivamente al axón que se origina en una neurona central, pero a menudo se utiliza como una definición más amplia, refiriéndose además a la neurona y a la vaina de células de Schwann que la rodea. Esta vaina desempeña funciones estructurales y de soporte, pero su función más importante es participar en la transmisión de impulsos.

Existen dos tipos de disposición de las fibras nerviosas. En el primer tipo, una protrusión de una sola célula de Schwann rodea varios axones, descritos como amielínicos. En las uniones, las células de Schwann, con una longitud máxima de 500 micras, se superponen parcialmente entre sí. El otro tipo de disposición consiste en una protrusión de cada célula de Schwann que envuelve repetidamente un solo axón. Dicho axón está rodeado por un "tubo" formado por múltiples capas dobles de membrana celular fosfolipídica: la vaina de mielina. Cada célula de Schwann se extiende 1 mm o más, y en las uniones (nódulos de Ranvier) no hay mielina. Al mismo tiempo, los espacios significativos entre las prolongaciones de las células individuales se superponen con protrusiones, de modo que las membranas axónicas cuentan con una vaina adicional. El axoplasma contiene los orgánulos habituales, como las mitocondrias y las vesículas, necesarios para el metabolismo celular normal. Existe la posibilidad de que algunos "transmisores" químicos pasen al axoplasma.

Las diferencias en la estructura histomorfológica de las fibras que componen el nervio permiten lograr un bloqueo diferenciado de las fibras que soportan una carga funcional específica. Esto es posible cuando el nervio se expone a diferentes anestésicos locales en distintas concentraciones, lo cual suele ser necesario en la práctica clínica de los bloqueos regionales.

La estructura más importante para la transmisión de los impulsos nerviosos es la membrana axonal. Su estructura básica es una doble lámina de fosfolípidos orientada de forma que los grupos fosfato hidrófilos polares estén en contacto con el líquido intersticial e intracelular. Los grupos lipídicos hidrófobos, por el contrario, se dirigen al centro de la membrana. La membrana contiene grandes moléculas proteicas. Algunas tienen una función estructural, mientras que otras son activas y funcionan como enzimas, receptores de hormonas y fármacos, o como canales para el transporte de iones dentro y fuera de la célula.

Lo más importante para los efectos de los anestésicos locales son estos canales iónicos proteicos. Cada uno tiene un poro a través del cual se mueven los iones. Hay varios tipos diferentes de filtros que hacen que el canal sea específico para un ion en particular. Esta especificidad puede basarse en el diámetro del poro, en las propiedades electrostáticas del canal, o en ambos. Muchos canales también tienen compuertas que regulan el movimiento de iones a través de ellos. Esto se debe a un mecanismo sensorial que provoca cambios estructurales en la proteína para abrir o cerrar la compuerta. Los anestésicos locales causan una disminución en la permeabilidad de la membrana celular a los iones de sodio, de modo que aunque se mantienen los potenciales de reposo y umbral, hay una marcada depresión de la tasa de despolarización de la membrana, haciéndola insuficiente para alcanzar el potencial umbral. Por lo tanto, no se produce la propagación del potencial de acción y se desarrolla un bloqueo de la conducción.

Se ha establecido que el aumento de la permeabilidad al sodio se asocia con la despolarización de la membrana celular y se asegura mediante la apertura de poros (canales de sodio) en ella. La salida de sodio de la célula a través de los poros se ve impedida por el exceso de iones calcio. La apertura del canal de sodio se explica por el movimiento del calcio hacia el líquido extracelular durante la despolarización. En reposo, los iones calcio contribuyen a que el canal permanezca cerrado. Estas ideas son la base de la hipótesis de que los anestésicos locales compiten con los iones calcio por la ubicación en el canal de sodio, es decir, compiten con el calcio por el receptor que controla la permeabilidad de la membrana para los iones sodio.

El mecanismo de acción exacto de los anestésicos locales sigue siendo objeto de debate. Se describen tres mecanismos principales de bloqueo de la conducción nerviosa causados por estos fármacos:

• teoría del receptor, según la cual los anestésicos locales interactúan con los receptores de los canales de sodio de la membrana nerviosa, bloqueando la conducción a lo largo del nervio;
• La teoría de la expansión de la membrana sugiere que los anestésicos locales provocan la expansión de la membrana nerviosa, comprimiendo los canales de sodio y bloqueando así la conducción nerviosa;
• La teoría de la carga superficial se basa en que la porción lipofílica del anestésico local se une al enlace hidrofílico del extremo de la membrana nerviosa. Esto asegura que se supere la carga positiva, aumentando así el potencial transmembrana. Un impulso que se aproxima puede reducir el potencial a niveles umbral, produciéndose un bloqueo de la conducción.

Muchas biotoxinas (p. ej., tetrodotoxina, saxitoxina), fenotiazinas, betabloqueantes y algunos opioides pueden bloquear los canales de sodio en las condiciones de su aplicación in vitro. Sin embargo, en la práctica clínica solo se utilizan anestésicos locales para el bloqueo de la conducción nerviosa, ya que pueden penetrar la vaina nerviosa y presentan una toxicidad local y sistémica relativamente baja. El mecanismo de acción de estos fármacos se basa en su comportamiento químico en solución. Todos los anestésicos locales de uso clínico comparten elementos estructurales: un anillo aromático y un grupo amino conectados por una cadena intermedia. Además de bloquear la conducción de los impulsos dolorosos, los anestésicos locales tienen efectos concomitantes clínicamente significativos sobre el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular y la transmisión neuromuscular.

Efecto sobre el sistema nervioso central

Los anestésicos locales penetran fácilmente la barrera hematoencefálica (BHE), provocando estimulación del SNC y, en dosis excesivas, su inhibición. La gravedad de los efectos de respuesta del SNC se correlaciona con la concentración del fármaco en sangre. A las denominadas concentraciones terapéuticas del anestésico en plasma, se observan efectos mínimos. Los síntomas leves de toxicidad se manifiestan como entumecimiento de la lengua y la piel alrededor de la boca, que puede ir acompañado de zumbido en los oídos, nistagmo y mareos. El aumento continuo de la concentración del anestésico en plasma provoca excitación del SNC en forma de ansiedad y temblor. Estos síntomas indican que la concentración del fármaco está cerca del nivel tóxico, lo que se manifiesta por convulsiones, coma y cese de la circulación sanguínea y la respiración.

Efecto sobre el sistema cardiovascular

Los anestésicos locales causan dilatación arteriolar periférica y depresión miocárdica. Concentraciones plasmáticas de lidocaína de 2 a 5 μg/mL producen poca o ninguna vasodilatación periférica y poco o ningún cambio en la contractilidad, el volumen diastólico o el GC. Concentraciones de lidocaína de 5 a 10 μg/mL empeoran progresivamente la contractilidad miocárdica, aumentan el volumen diastólico y disminuyen el GC. Concentraciones superiores a 10 μg/mL causan depresión de la resistencia vascular periférica total y una marcada disminución de la contractilidad miocárdica, lo que lleva a hipotensión profunda. Los efectos cardiovasculares de los anestésicos locales no suelen ser evidentes con la mayoría de los anestésicos regionales, a menos que se produzca una inyección intravascular inadvertida, lo que genera altas concentraciones sanguíneas. Esta situación es común con los anestésicos epidurales como resultado de una sobredosis absoluta o relativa.

Algunos anestésicos locales tienen un efecto antiarrítmico en el corazón. La procaína aumenta el período refractario, el umbral de excitabilidad y el tiempo de conducción. Aunque la procaína no se utiliza como antiarrítmico, la procainamida sigue siendo popular en el tratamiento de las arritmias cardíacas.

Efecto sobre la conducción neuromuscular

Los anestésicos locales pueden afectar la conducción neuromuscular y, en ciertas situaciones, potenciar los efectos de los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes. Además, existen informes aislados que vinculan el desarrollo de hipertermia maligna con el uso de bupivacaína.

Farmacocinética

Propiedades fisicoquímicas

Los cambios estructurales en la molécula afectan significativamente las propiedades fisicoquímicas del fármaco, las cuales controlan la potencia y la toxicidad del anestésico local. La liposolubilidad es un determinante importante de la potencia anestésica. Los cambios en la fracción aromática o amina del anestésico local pueden alterar la liposolubilidad y, por lo tanto, la potencia anestésica. Además, la prolongación del enlace intermedio aumenta la potencia anestésica hasta alcanzar una longitud crítica, después de la cual la potencia suele disminuir. El aumento del grado de unión a proteínas aumenta la duración de la actividad anestésica local. Por lo tanto, la adición de un grupo butilo al residuo aromático del anestésico local éter procaína aumenta la liposolubilidad y la capacidad de unión a proteínas. De esta manera se obtuvo la tetracaína, que es altamente activa y tiene una larga duración de acción.

Por tanto, la gravedad de la principal acción farmacológica de los anestésicos locales depende de su solubilidad lipídica, su capacidad de unirse a las proteínas plasmáticas y su pKa.

Solubilidad en grasas

Los fármacos altamente liposolubles penetran fácilmente la membrana celular. En general, los anestésicos locales más liposolubles son más potentes y tienen una mayor duración de acción.

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Unión de proteínas

La mayor duración de la acción anestésica se correlaciona con una alta capacidad de permanencia en el plasma. Si bien la unión a proteínas reduce la cantidad de fármaco libre capaz de difundirse, facilita su depósito para mantener la anestesia local. Además, la unión de una mayor masa de fármaco activo a las proteínas plasmáticas reduce la probabilidad de toxicidad sistémica del anestésico local.

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Constante de disociación

El grado de ionización desempeña un papel fundamental en la distribución de un fármaco y determina en gran medida la gravedad de su acción farmacológica principal, ya que solo sus formas no ionizadas atraviesan fácilmente las membranas celulares. El grado de ionización de una sustancia depende de su naturaleza (ácida o básica), del pKa y del pH del entorno en el que se encuentra. El pKa de un fármaco es el valor de pH al cual el 50 % del fármaco se encuentra en forma ionizada. Una base débil se ioniza en mayor medida en una solución ácida, por lo que una disminución del pH aumentará su ionización. Los anestésicos locales son bases débiles con valores de pKa de 7,6 a 8,9. Los anestésicos locales con un pKa cercano al pH fisiológico (7,4) se caracterizan en la solución por una mayor concentración de la forma no ionizada de las moléculas (que se difunde con mayor facilidad a través de las vainas y membranas nerviosas hasta el lugar de su acción) que los anestésicos locales con un pKa más alto. Los fármacos con un pKa alto se disocian más a pH fisiológico y, por lo tanto, hay menos fármaco no ionizado disponible para penetrar la vaina y la membrana nerviosa. Por ello, los anestésicos locales con valores de pKa cercanos al pH fisiológico tienden a tener un inicio de acción más rápido (lidocaína: 7,8; mepivacaína: 7,7).

A la luz de lo anterior, las razones de la baja eficacia de los aminoácidos procaína y tetracaína se aclaran. Como se puede observar en la Tabla 6.2, la procaína se caracteriza por su baja liposolubilidad, su débil capacidad de unión a proteínas y un pKa muy elevado. Por otro lado, la tetracaína, a primera vista, se acerca al anestésico local ideal, al menos en dos aspectos. Esto se confirma por un hecho bien conocido por los médicos: su alta potencia. Se podría aceptar el largo período de latencia de la tetracaína, determinado por su alto pKa, pero una unión insuficiente del fármaco a las proteínas es responsable de la alta concentración del principio activo en sangre. Si la procaína se caracteriza simplemente por un efecto anestésico local débil, la tetracaína debe considerarse un anestésico local extremadamente tóxico. En consecuencia, actualmente el uso de tetracaína solo está permitido para la aplicación en anestesia subaracnoidea.

Por el contrario, los anestésicos locales modernos, las aminoamidas disponibles hoy en día (lidocaína, ultracaína y bupivacaína), difieren favorablemente de la procaína y la tetracaína en sus propiedades fisicoquímicas, lo que predetermina su alta eficacia y suficiente seguridad. La combinación racional de propiedades fisicoquímicas inherente a cada uno de estos fármacos predetermina un amplio espectro de posibilidades clínicas para su uso.

La aparición de anestésicos locales de alta eficacia (articaína y ropivacaína) amplía las posibilidades de elección de un anestésico local para diversos bloqueos de conducción. La articaína es un nuevo anestésico local con propiedades fisicoquímicas inusuales: pKa = 8,1; liposolubilidad = 17; unión a proteínas = 94 %. Esto explica su mínima toxicidad y las características de la farmacología clínica: un corto período de latencia y una duración de acción relativamente larga.

El conocimiento de las leyes farmacocinéticas del comportamiento de los anestésicos locales en el organismo es de vital importancia al administrar anestesia local (Tabla 6.3), ya que la toxicidad sistémica y la gravedad del efecto terapéutico de estos fármacos dependen del equilibrio entre los procesos de absorción y distribución sistémica. Desde el punto de inyección, el anestésico local penetra en la sangre a través de las paredes de los vasos sanguíneos y entra en la circulación sistémica. El suministro de sangre activo al sistema nervioso central y al sistema cardiovascular, así como la alta liposolubilidad de los anestésicos locales, predisponen a una rápida distribución y al crecimiento de las concentraciones hasta niveles potencialmente tóxicos en estos sistemas. Esto se contrarresta mediante los procesos de ionización (los cationes no atraviesan la membrana), unión a proteínas (los fármacos unidos tampoco pueden atravesar la membrana), biotransformación y excreción renal. La redistribución posterior de los fármacos a otros órganos y tejidos ocurre dependiendo de los flujos sanguíneos regionales, los gradientes de concentración y los coeficientes de solubilidad.

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Absorción

La farmacocinética de los anestésicos locales se puede dividir en dos procesos principales: la cinética de absorción y la cinética de distribución y eliminación sistémica.

La mayoría de los estudios farmacocinéticos de anestésicos locales en humanos han implicado la medición de sus concentraciones sanguíneas en diversos momentos tras la administración del fármaco. Las concentraciones plasmáticas del fármaco dependen de la absorción en el lugar de la inyección, la distribución intersticial y la eliminación (metabolismo y excreción). Los factores que determinan el grado de absorción sistémica incluyen las propiedades fisicoquímicas del anestésico local, la dosis, la vía de administración, la adición de un vasoconstrictor a la solución, las propiedades vasoactivas del anestésico local y los cambios fisiopatológicos causados por afecciones médicas subyacentes.

Así, la absorción sistémica tras la inyección epidural puede representarse como un proceso de dos fases: la formación de un depósito de anestésico local y la absorción misma. Por ejemplo, la absorción desde el espacio epidural de un anestésico de acción prolongada, liposoluble y con alta capacidad de unión a proteínas, será más lenta. Esto probablemente se deba a un mayor retraso del fármaco en la grasa y otros tejidos del espacio epidural. Es evidente que el efecto vasoconstrictor de la epinefrina tendrá un efecto insignificante en la absorción y la duración de la acción de un fármaco de acción prolongada. Al mismo tiempo, la absorción lenta de un fármaco de acción prolongada causa menor toxicidad sistémica.

El lugar de inyección también influye en la absorción sistémica del fármaco, ya que el flujo sanguíneo y la presencia de proteínas tisulares capaces de unirse a los anestésicos locales son elementos importantes que determinan la actividad de absorción del fármaco desde el lugar de inyección. Las concentraciones sanguíneas más altas se observaron después del bloqueo intercostal, y disminuyeron en el siguiente orden: bloqueo caudal, bloqueo epidural, bloqueo del plexo braquial, bloqueos de los nervios femoral y ciático, e infiltración subcutánea de solución anestésica local.

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Distribución y excreción

Después de la absorción de los anestésicos locales desde el lugar de la inyección y la entrada a la circulación sistémica, los anestésicos locales se transfieren principalmente desde la sangre a los fluidos intersticiales e intracelulares y luego se eliminan principalmente por metabolismo y en pequeñas cantidades a través de la excreción renal.

La distribución de un fármaco se ve influenciada por sus propiedades fisicoquímicas, como la liposolubilidad, la unión a proteínas plasmáticas y el grado de ionización, así como por las condiciones fisiológicas (flujo sanguíneo regional). Los anestésicos locales amida de acción prolongada se unen a las proteínas plasmáticas en mayor medida que los anestésicos locales amida y éster de acción corta. Además, estos anestésicos locales también se unen a los eritrocitos, y la relación entre la concentración sanguínea y la concentración plasmática es inversamente proporcional a la unión plasmática. La principal proteína de unión para la mayoría de los anestésicos locales amida es el ácido α-glicoproteico, y la disminución de la unión de la mepivacaína en neonatos se explica, en particular, por la baja cantidad de ácido α1-glicoproteico presente en ellos.

Los anestésicos de tipo amida se metabolizan principalmente en el hígado, por lo que su depuración se reduce en estados patológicos como insuficiencia cardíaca, cirrosis hepática y disminución del flujo sanguíneo hepático.

Los anestésicos de tipo éster se descomponen tanto en el plasma como en el hígado, donde sufren una rápida hidrólisis por la colinesterasa plasmática. La tasa metabólica varía considerablemente entre los distintos fármacos. La cloroprocaína presenta la mayor tasa de hidrólisis (4,7 μmol/ml x h), la procaína (1,1 μmol/ml x h) y la tetracaína (0,3 μmol/ml x h). Esto explica su diferente toxicidad: la cloroprocaína es el fármaco menos tóxico del grupo de los ésteres, mientras que la tetracaína es el anestésico más tóxico. La excreción de los anestésicos locales se realiza por los riñones y el hígado, principalmente en forma de metabolitos y, en menor medida, sin modificaciones.

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Contraindicaciones

Las contraindicaciones para el uso de anestésicos locales son:

• indicaciones de reacciones alérgicas a anestésicos locales;
• la presencia de infección en la zona de administración prevista.

Las contraindicaciones relativas incluyen todas las condiciones asociadas con hipoproteinemia, anemia, acidosis metabólica e hipercapnia.

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Tolerabilidad y efectos secundarios

Reacciones alérgicas

La alergia a los anestésicos locales es bastante rara y puede manifestarse con edema local, urticaria, broncoespasmo y anafilaxia. Puede producirse dermatitis tras aplicaciones cutáneas o como dermatitis de contacto en odontología. Los derivados de los anestésicos ésteres (los derivados del ácido para-aminobenzoico) causan la mayoría de las reacciones de hipersensibilidad, y la hipersensibilidad a los anestésicos locales de tipo amida es extremadamente rara, aunque se han descrito casos aislados de hipersensibilidad a la lidocaína.

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Toxicidad local

Un ejemplo de toxicidad local es el desarrollo del síndrome de la "cola de caballo" en la práctica de la anestesia subaracnoidea con lidocaína. La principal causa del efecto dañino de este fármaco ampliamente utilizado reside en la débil barrera de difusión entre el anestésico y las estructuras del nervio subaracnoideo. El uso de soluciones más concentradas de las recomendadas para cada técnica puede provocar un déficit neurológico, lo cual constituye una manifestación de la toxicidad local de los anestésicos locales en relación con las opciones de anestesia local correspondientes.

Toxicidad sistémica

La absorción excesiva de anestésicos locales en la sangre causa reacciones tóxicas sistémicas. Con mayor frecuencia, se trata de una inyección intravascular accidental o de una sobredosis, absoluta o relativa, debida a la presencia de alteraciones patológicas concomitantes. La gravedad de la toxicidad de los anestésicos locales se correlaciona estrechamente con la concentración plasmática arterial del fármaco. Los factores que determinan la concentración plasmática del fármaco y, por consiguiente, su toxicidad, incluyen el lugar y la velocidad de inyección, la concentración de la solución administrada y la dosis total del fármaco, el uso de un vasoconstrictor, la velocidad de redistribución en diversos tejidos, el grado de ionización, el grado de unión a las proteínas plasmáticas y tisulares, así como la velocidad de metabolismo y excreción.

Cuadro clínico de reacciones tóxicas

Los efectos tóxicos de los anestésicos locales se manifiestan mediante alteraciones en el sistema cardiovascular (SVC) y el sistema nervioso central (SNC). Existen cuatro fases de manifestación de una reacción tóxica a un anestésico local, tanto en el SNC como en el SVC.

Las mujeres embarazadas son especialmente sensibles al efecto tóxico de la bupivacaína en el sistema cardiovascular. El sistema cardiovascular es más resistente al efecto tóxico de los anestésicos locales que el sistema nervioso central, pero los anestésicos locales potentes, en particular la bupivacaína, pueden causar un deterioro grave de su función. Se han descrito casos de arritmia ventricular.

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Tratamiento de la reacción tóxica

El diagnóstico temprano y oportuno de reacciones tóxicas y el inicio inmediato del tratamiento son clave para la seguridad del paciente durante la anestesia regional. Es fundamental disponer de todos los equipos y medicamentos necesarios para el tratamiento de reacciones tóxicas. Existen dos reglas básicas:

• utilizar siempre oxígeno y, si es necesario, ventilación artificial mediante mascarilla;
• Detener las convulsiones si duran más de 15-20 segundos mediante la administración intravenosa de 100-150 mg de tiopental o 5-20 mg de diazepam.

Algunos expertos prefieren administrar 50-100 mg de suxametonio, lo que detiene rápidamente las convulsiones, pero requiere intubación traqueal y ventilación mecánica. Las manifestaciones de la reacción tóxica pueden desaparecer tan rápidamente como aparecieron, pero en ese momento se debe tomar una decisión: posponer la operación y repetir el bloqueo de la conducción con una técnica diferente (por ejemplo, anestesia raquídea en lugar de epidural), o cambiar a anestesia general.

Si se presentan signos de hipotensión o depresión miocárdica, es necesario utilizar un vasopresor con actividad alfa y beta-adrenérgica, en particular efedrina a una dosis de 15-30 mg por vía intravenosa. Cabe recordar que el uso de soluciones anestésicas locales que contienen epinefrina excluye por completo la inhalación de fluorotano durante la anestesia, ya que este causa sensibilización del miocardio a las catecolaminas, con el consiguiente desarrollo de arritmia grave.

El paro cardíaco causado por sobredosis de anestésicos locales requiere medidas de reanimación prolongadas e intensivas, a menudo ineficaces. Esto exige tomar precauciones y no descuidar todas las medidas para prevenir la intoxicación. La terapia intensiva debe iniciarse en las primeras etapas de su desarrollo.

Interacción

En el contexto de la anestesia local realizada con lidocaína, siempre existe un riesgo de sobredosis absoluta o relativa del fármaco en el caso de intentos de utilizar lidocaína para tratar extrasístoles ventriculares, lo que puede conducir al desarrollo de toxicidad sistémica.

La reconsideración de la necesidad de suspender los betabloqueantes exige un uso cuidadoso de los anestésicos locales para los bloqueos regionales, debido al riesgo de desarrollar bradicardia grave, que puede verse enmascarada por los efectos del bloqueo simpático regional. De igual manera, el riesgo de bradicardia e hipotensión está presente al utilizar fármacos con actividad alfa-adrenolítica (droperidol) en bloqueos regionales.

Vasoconstrictores

El uso de vasopresores en bloqueos regionales presenta al menos dos aspectos independientes. Generalmente, se reconoce que los vasoconstrictores pueden potenciar los efectos y aumentar la seguridad del bloqueo regional al ralentizar la absorción de anestésicos locales en la zona de inyección. Esto aplica tanto a bloqueos nerviosos centrales (segmentarios) como periféricos. Recientemente, se ha concedido gran importancia al mecanismo de acción adrenomimética directa de la epinefrina sobre el sistema antinociceptivo adrenérgico de la sustancia gelatinosa de la médula espinal. Debido a esta acción directa, se potencia el principal efecto farmacológico del anestésico local. Este mecanismo es más importante en la anestesia raquídea que en la epidural. Al mismo tiempo, debido a las peculiaridades del riego sanguíneo a la médula espinal, no debe olvidarse el peligro de daño isquémico con graves consecuencias neurológicas como resultado de la acción local de concentraciones excesivas de epinefrina sobre las arterias de la médula espinal. Una solución razonable en esta situación parece ser el uso de soluciones oficinales que contengan una dosis fija de epinefrina (5 mcg/ml) o la negativa a añadirla al anestésico local ex tempore. Esta última conclusión se debe a que, en la práctica clínica, a menudo se permite la dosificación aproximada de epinefrina en gotas, lo cual se menciona en artículos nacionales, manuales y, a veces, en las anotaciones del anestésico local. La práctica segura para preparar dicha solución implica diluir la epinefrina a una concentración de al menos 1:200.000, lo que corresponde a añadir 0,1 ml de una solución de epinefrina al 0,1% a 20 ml de una solución de anestésico local. Aparentemente, el uso de dicha combinación se justifica con una técnica de bloqueo epidural de una sola etapa, mientras que con la infusión prolongada de anestésico, una técnica bastante popular en obstetricia, la probabilidad de complicaciones neurológicas aumenta considerablemente. Durante los bloqueos periféricos, especialmente en la práctica odontológica, se permite utilizar epinefrina en una dilución de 1:100.000.

Los anestésicos locales del grupo éster se hidrolizan, formando ácido para-aminobenzoico, antagonista de la acción farmacológica de las sulfonamidas. Los aminoésteres pueden prolongar el efecto del suxametonio, ya que son metabolizados por la misma enzima. Los fármacos anticolinesterásicos aumentan la toxicidad de dosis normales de procaína, inhibiendo su hidrólisis. El metabolismo de la novocaína también se reduce en pacientes con patología congénita de la colinesterasa plasmática.

Precauciones

Las reacciones tóxicas se pueden evitar en la mayoría de los casos siguiendo una serie de reglas:

• No inicie la anestesia sin proporcionar inhalación de oxígeno mediante una máscara;
• Utilice siempre únicamente las dosis recomendadas;
• Realice siempre pruebas de aspiración antes de inyectar anestesia local a través de una aguja o catéter;
• Utilice una dosis de prueba de una solución que contenga epinefrina. Si la aguja o el catéter se encuentra en la luz de una vena, la dosis de prueba provocará un aumento rápido de la frecuencia cardíaca entre 30 y 45 segundos después de la inyección. La taquicardia desaparece rápidamente, pero en esta situación es necesaria una monitorización electrocardiográfica constante.
• Si es necesario utilizar grandes volúmenes de medicamentos o administrarlos por vía intravenosa (por ejemplo, anestesia regional intravenosa), se deben utilizar medicamentos con mínima toxicidad y se debe asegurar una distribución lenta del medicamento en el organismo;
• Administrar siempre lentamente (no más rápido de 10 ml/min) y mantener contacto verbal con el paciente, quien puede reportar inmediatamente manifestaciones mínimas de una reacción tóxica.

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