Anestésicos locales

Los anestésicos locales son fármacos de acción selectiva, que proporcionan intencionalmente una interrupción reversible, en primer lugar, de los impulsos de dolor en los conductores del sistema nervioso periférico.

Por primera vez en la oportunidad de cambiar selectivamente la sensibilidad al dolor y conseguir la anestesia local de los tejidos llamó la atención VK. Anrep (1878), quien describió el efecto anestésico local de la cocaína aislado casi 20 años antes por el químico alemán Niemann (1860) a partir de las hojas de Erythroxylum coca. Pronto, Carl Koller (K. Roller, 1984) utilizó con éxito una solución de cocaína para anestesiar la manipulación de la córnea del ojo. Las próximas dos décadas se han convertido en una impresionante demostración del vasto potencial del uso clínico de la cocaína para la anestesia local en diversas áreas. Este tipo de perspectivas se vieron constantemente alimentadas por el interés constante de los médicos en la búsqueda de una alternativa a los riesgos iniciales de la anestesia con máscara.

Ocurrencia procaína (Einhorn, 1904), y más tarde la síntesis de otros fármacos, menos tóxicos con actividad anestésica local (tetracaína - 1.934 g, lidocaína - 1.946 g, bupivacaína - 1964, en -1.994 g ropivakin et al.), Junto con desarrollo y mejora de una variedad de técnicas que permitan alcanzar el bloqueo de las guías para el dolor de diferentes regiones del cuerpo, hechos en esta etapa del desarrollo de la anestesiología justifican plenamente este enfoque en la evolución de la anestesia local.

Actualmente, la anestesia local es un campo independiente de la anestesiología, que abarca una variedad de técnicas como la introducción de anestésicos locales y fisiopatología de funcionamiento, que son responsables de los efectos farmacológicos de estos fármacos, y se utiliza como un componente principal o un anestésico especial. Desde las posiciones de aplicación de los efectos de los anestésicos locales, es costumbre distinguir:

• anestesia de aplicación;
• anestesia de infiltración;
• en / en el regional bajo el arnés según A. Biru;
• bloqueo conductor de nervios periféricos;
• bloqueo conductivo del plexo nervioso;
• anestesia epidural;
• anestesia subaracnoidea.

Disponibilidad y asequibilidad de alto rendimiento, pero diferente del espectro de la acción principal de los anestésicos locales hicieron una droga de elección para la anestesia local es realmente un problema aparte. Esta diversidad de manifestaciones clínicas de acciones farmacológicas primarias asociadas tanto con cierto histomorphological y características fisiológicas de estructuras nerviosas y las propiedades físico-químicas de la PM que determina la farmacodinámica y farmacocinética de cada fármaco singularidad y las distintas opciones de la anestesia local. Por lo tanto, la elección de un anestésico local debe considerarse como el primer paso para lograr una anestesia local racional y segura.

Los compuestos químicos con actividad anestésica local tienen ciertas características estructurales comunes. Lufgren notó por primera vez que casi todos los anestésicos locales consisten en componentes hidrófilos e hidrófobos (lipófilos) separados por una cadena intermedia. El grupo hidrófilo - esto es principalmente aminas secundarias o terciarias, y el grupo hidrófobo - por lo general un residuo aromático en las diferencias en la estructura del compuesto con un clasificación basada grupo aromático de los anestésicos locales. Los anestésicos locales con un compuesto de éter entre el resto aromático y la cadena intermedia se conocen como aminoésteres. Los ejemplos de anestésicos locales en este grupo son cocaína, procaína y tetracaína. Los anestésicos locales con un acoplamiento de amida entre un grupo aromático y las amidas de aminoácidos intermedios se conocen como cadena y representados por dichos anestésicos como la lidocaína, trimekain, bupivacaína y otros fármacos conocidos. El tipo de conexión con el grupo aromático determina las vías metabólicas de los anestésicos locales; los compuestos etéreos se hidrolizan fácilmente en el plasma mediante la pseudocolinesterasa, mientras que los anestésicos locales amídicos se metabolizan más lentamente por las enzimas hepáticas.

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Anestésicos locales: un lugar en la terapia

La posibilidad de anestésicos locales causan unidad conductor total y la anestesia regional o selectivamente apagar la inervación simpática o sensorial es ahora ampliamente utilizado en la práctica anestésica para proporcionar una variedad de procedimientos quirúrgicos, así como para fines terapéuticos y de diagnóstico. Al mismo tiempo, el bloqueo conductivo se realiza ya sea como el principal o como un componente especial de la ayuda de anestesia.

Es conveniente distinguir las variantes de anestesia periférica y central, o segmentaria. El término "anestesia" implica el logro de un bloqueo de todo tipo de sensibilidad, mientras que la analgesia caracteriza la exclusión de la sensibilidad sensorial principalmente. Una carga terminológica similar es asumida por el concepto de bloqueo, mientras que el término "bloqueo" debe usarse para referirse a la técnica de algunas variantes de anestesia local, en particular conductiva. En la literatura doméstica, el término "anestesia regional" abarca solo la técnica de bloqueo conductivo. Sin embargo, es justo, como se enfatiza en todas las pautas modernas, para todas las variantes de anestesia local. El término "bloqueo de la conducción prolongada" técnica implica el uso de estructuras paraneurales de cateterización para apoyar bloque mediante inyecciones repetidas o soluciones para infusión de anestésicos locales en el intra y después de la operación:

• anestesia Aplicación logrado mediante la aplicación (rociado) de anestésicos altamente locales (por ejemplo, 2-10% de lidocaína) a la piel o las membranas mucosas (por ejemplo, por la anestesia intratraqueal bonik). A esta variante de la anestesia es la introducción de un anestésico local en cavidades recubiertas con una membrana serosa, rica en un aparato receptor (por ejemplo, anestesia intrapleural);
• La anestesia por infiltración consiste en la inyección secuencial de una solución de anestésico local en los tejidos blandos en el área de la operación propuesta. La variante más eficaz de dicha anestesia se considera que es la anestesia utilizando el método del infiltrado rastrero de acuerdo con A.V. Vishnevsky;
• La anestesia del conductor de los nervios periféricos incluye una verificación precisa de las estructuras anatómicas con el fin de crear un depósito compacto de anestésico local. La mayor importancia práctica es el bloqueo de grandes troncos nerviosos de las extremidades;
• La anestesia regional IV se usa para operaciones de hasta 100 minutos en las extremidades superiores e inferiores debajo del torniquete periférico. Anestésico local (0,5% de soluciones de lidocaína o prilocaína sin epinefrina añadido) se introducen en una vena periférica después de la aplicación de un neumático torniquete de doble lumen en volumen a 50 ml para las extremidades superiores o 100 ml para el inferior. Esta anestesia es preferible para operaciones en tejidos blandos. Las operaciones en huesos y nervios en estas condiciones pueden ser dolorosas. Una variedad de anestesia I / regional es una anestesia intraósea con solución al 0,5% de lidocaína en una dosis de 6 mg / kg, cuando los anestésicos locales se administran en el hueso tubular en lugares donde hay una corteza delgada;
• El bloqueo del conductor de los plexos nerviosos se basa en la creación de un depósito compacto de un anestésico local dentro de la caja anatómica que contiene los troncos nerviosos. Dadas las características estructurales anatómicas de los diferentes plexos nerviosos son varios niveles para lograr bloqueo efectivo (por ejemplo, axilar, subclavia, y interescalénico supraclavicular accesos a la del plexo braquial);
• la anestesia epidural se logra mediante la introducción de soluciones de anestésicos en el espacio epidural con el desarrollo del bloqueo de las raíces espinales o nervios espinales que lo atraviesan;
• la anestesia espinal (subaracnoidea) ocurre como resultado de la inyección de una solución de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo espinal;
• anestesia espinal-epidural combinada es una combinación de bloqueos espinales y epidurales la aguja para perforar el espacio epidural (de tipo aguja "Tuohy") sirve como un conducto para la introducción de aguja fina (26 G) con la inyección objetivo subaracnoidea de anestésico local y posterior Cateterización del espacio epidural.

Las principales diferencias en las indicaciones para el uso de un anestésico local con respecto a una técnica específica para su administración es la correspondencia de las propiedades farmacológicas de los fármacos con la naturaleza de la intervención quirúrgica. Las operaciones a corto plazo, a menudo realizadas de forma ambulatoria, requieren el uso de anestésicos locales con una acción de corta duración, como la novocaína y la lidocaína. Esta elección de medicamentos proporciona un corto período de recuperación del paciente y acorta el período de su estancia en la institución médica. Por el contrario, en operaciones que duran más de 2 horas, está indicado el uso de bupivacaína y ropivacaína. Urgencia de la situación clínica hace elegir no sólo un anestésico local con un período de latencia corto, pero también una técnica diferente tal ventaja, por ejemplo subaracnoidea anestésico bupivacaína 0,5% o 0,5% de solución de tetracaína para llevar a cabo una cesárea de emergencia.

Además, las peculiaridades de la práctica obstétrica hacen que un anestesiólogo elija un anestésico local con toxicidad sistémica mínima. Recientemente, dichos medicamentos se han convertido en ropivacaína para el alivio del dolor y el parto vaginal y la cesárea.

El logro de los efectos especiales de los bloqueos regionales (bloqueo simpático regional, analgesia postoperatoria, tratamiento del dolor crónico) se proporciona mediante el uso de bajas concentraciones de soluciones de anestésicos locales. Los medicamentos más populares para este propósito son soluciones de bupivacaína al 0,125-0,25% y solución de ropivacaína al 0,2%.

Mecanismo de acción y efectos farmacológicos

El objeto de interés de los anestésicos locales es el sistema nervioso periférico. Incluye las raicillas, ramas y troncos de los nervios craneal y espinal, así como los componentes del sistema nervioso autónomo. El sistema nervioso periférico y central se puede dividir en componentes anatómicos y histológicos brutos de acuerdo con dos etapas de desarrollo de anestesia local. La estructura anatómica macroscópica de la formación nerviosa determina el período latente del bloqueo del fármaco, que se aplica en este lugar. En contraste, la estructura histológica, además de los factores neurofisiológicos relacionados (dolor, inflamación) que influyen en la acción de los fármacos, determina penetrante capacidad de los fármacos a través de las membranas de fibra del nervio antes se interrumpe su función.

Las fibras nerviosas son unidades funcionales del nervio periférico. Este término se refiere exclusivamente a un axón que se origina en una neurona localizada centralmente, pero más a menudo se usa como una definición más amplia, refiriéndose además a la neurona y la membrana celular de Schwann que lo rodea. Este shell proporciona funciones estructurales y de soporte, pero su función más importante es participar en la transferencia de impulso.

Hay dos tipos de dispositivos de fibra nerviosa. En el primer tipo, la protrusión de una célula de Schwannian rodea varios axones, que se describen como desmielin. En los compuestos, las células de Schwann, que tienen una longitud máxima de 500 micras, simplemente se superponen a cada una de ellas. Otro tipo de dispositivo consiste en la protrusión de cada célula Schwannian, que envuelve repetidamente un axón. Tal axón está rodeado por un "tubo" formado por múltiples capas dobles de la membrana celular de fosfolípidos, la vaina de mielina. Cada célula de Schwannian se extiende a 1 mm o más, y en las uniones (intercepta Ranvier) la mielina está ausente. Al mismo tiempo, el espacio significativo entre los procesos de las células individuales se superpone mediante protuberancias, de modo que las membranas axonales tienen una envoltura adicional. El axoplasma contiene organelos comunes, como mitocondrias y vesículas, que son necesarios para el metabolismo celular normal. Existe la posibilidad de que algunos "transmisores" químicos pasen a axoplasma.

Las diferencias en la estructura histomorfológica de las fibras que componen el nervio permiten obtener un bloqueo diferenciado de las fibras que llevan una carga funcional específica. Esto es posible cuando el nervio está expuesto a diversos anestésicos locales en diferentes concentraciones, lo que a menudo es necesario en la práctica clínica de los bloqueos regionales.

La estructura más importante de transmisión de los impulsos nerviosos es la membrana axonal. Su estructura básica es una doble placa de fosfolípidos, orientada de modo que los grupos fosfato hidrófilos polares estén en contacto con el fluido intersticial e intracelular. Los grupos lipídicos hidrofóbicos están dirigidos, por el contrario, al centro de la membrana. Grandes moléculas de proteína están incluidas en la membrana. Algunos de ellos tienen una función estructural, otros son activos y funcionan como enzimas, receptores de hormonas y drogas o como canales para el movimiento de iones desde la célula hacia adentro.

Para darse cuenta de los efectos de los anestésicos locales, estos canales de iones de proteínas son los más importantes. Todos tienen un tiempo a través del cual los iones se mueven. Hay varios tipos diferentes de filtros que hacen que el canal sea específico para un ion específico. Esta especificidad puede basarse en el diámetro de poro, o en las propiedades electrostáticas del canal, o en ambos. Muchos canales todavía tienen puertas que regulan el movimiento de los iones a través de ellos. Esto se debe al mecanismo sensorial, que causa cambios estructurales en la proteína, acompañado por la apertura o el cierre de la puerta. Los anestésicos locales causan una disminución en la permeabilidad de la membrana celular a los iones sodio, de modo que aunque el potencial de reposo y el potencial de umbral se almacenan, hay una tasa de despolarización de la membrana marcada depresión, por lo que es insuficiente para alcanzar el potencial umbral. Por lo tanto, no se produce la propagación del potencial de acción, se desarrolla el bloque de conductividad.

Se encontró que el aumento de la permeabilidad al sodio está asociado con la despolarización de la membrana celular y se produce al abrir una puerta o poro (canal de sodio) en ella. La salida de sodio de la célula a través de los poros se previene con el exceso de iones de calcio. La apertura del canal de sodio se explica por el movimiento del calcio al líquido extracelular durante la despolarización. En un estado de reposo, los iones de calcio contribuyen al hecho de que el canal permanece cerrado. Estas hipótesis se basan en la hipótesis de que los anestésicos locales compiten con los iones de calcio para su colocación en el canal de sodio, es decir, compiten con el calcio por un receptor que controla la permeabilidad de la membrana a los iones de sodio.

El mecanismo exacto de acción de un anestésico local es hoy el tema de discusión. Se discuten tres mecanismos principales para bloquear la conducción nerviosa causada por estos fármacos:

• teoría del receptor, según la cual los anestésicos locales interactúan con los receptores de los canales de sodio de la membrana nerviosa, bloqueando la conductividad a lo largo del nervio;
• la teoría de la expansión de la membrana permite que los anestésicos locales provoquen la expansión de la membrana nerviosa, comprimen los canales de sodio y bloqueen la conducción nerviosa;
• la teoría de la carga superficial se basa en el hecho de que la porción lipófila del anestésico local se une al enlace hidrofílico del extremo de la membrana nerviosa. Esto asegura que se excede la carga positiva, por lo que aumenta el potencial transmembrana. El impulso que se aproxima puede reducir el potencial a niveles de umbral, y aparece un bloqueo de conducción.

Muchas biotoxinas (por ejemplo, tetrodotoxina, saxitoxina), fenotiazinas, betabloqueantes y algunos opioides pueden bloquear los canales de sodio en su aplicación in vitro. Pero solo los anestésicos locales se usan en la práctica clínica para el bloqueo de la conducción nerviosa, porque pueden penetrar la membrana nerviosa y son relativamente libres de toxicidad local y sistémica. La base del mecanismo de acción de estos medicamentos es su comportamiento químico en solución. Todos los anestésicos locales utilizados clínicamente tienen elementos estructurales comunes: un anillo aromático y un grupo amina conectados por una cadena intermedia. Además del bloqueo de los impulsos de dolor, los anestésicos locales tienen efectos concomitantes clínicamente significativos sobre el SNC, CCC y la transmisión neuromuscular.

Influencia en el sistema nervioso central

Los anestésicos locales penetran fácilmente la BHE, causando estimulación del SNC, y con dosis excesivas: su depresión. La gravedad de los efectos de la respuesta del SNC se correlaciona con la concentración de drogas en la sangre. En las llamadas concentraciones terapéuticas de anestésico en el plasma, se observan efectos mínimos. Pequeños síntomas de toxicidad se manifiestan en forma de entumecimiento de la lengua y la piel alrededor de la boca, que puede acompañarse de zumbidos en los oídos, nistagmo y mareos. El aumento continuo de la concentración de anestésico en el plasma causa excitación del SNC en forma de ansiedad y temblor. Estos síntomas indican la proximidad de la concentración de drogas al nivel tóxico, que se manifiesta por convulsiones, coma y detención de la circulación sanguínea y la respiración.

Influencia en el sistema cardiovascular

Los anestésicos locales causan dilatación arteriolar periférica y depresión miocárdica. La concentración en el plasma de lidocaína, que varía de 2 a 5 μg / ml, causa una vasodilatación periférica débil, ausencia o cambios mínimos en la contractilidad, volumen diastólico y CB. La lidocaína en una concentración de 5 a 10 μg / ml empeora progresivamente la contractilidad del miocardio, aumenta el volumen diastólico y reduce el CB. A concentraciones superiores a 10 μg / ml, se produce una depresión de OPSS y una disminución significativa de la contractilidad miocárdica, que conduce a una hipotensión profunda. Los efectos cardiovasculares de los anestésicos locales generalmente no ocurren con la mayoría de la anestesia regional a menos que se produzca una inyección intravascular al azar cuando se crea una alta concentración en la sangre. Esta situación es típica para la administración epidural de anestésicos como resultado de una sobredosis absoluta o relativa.

Algunos anestésicos locales tienen un efecto antiarrítmico en el corazón. La procaína aumenta el período refractario, aumenta el umbral de excitabilidad y aumenta el tiempo empleado. Aunque la procaína no se usa como un fármaco antiarrítmico, la procainamida sigue siendo popular en el tratamiento de las arritmias cardíacas.

Influencia en la conducción neuromuscular

Los anestésicos locales pueden afectar la conducción neuromuscular y, en determinadas situaciones, potenciar los efectos de los relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes. Además, hay informes aislados que relacionan el desarrollo de hipertermia maligna con el uso de bupivacaína.

Farmacocinética

Propiedades fisicoquímicas

Los cambios estructurales en la molécula afectan significativamente las propiedades físico-químicas de las drogas que controlan el poder y la toxicidad del anestésico local. La solubilidad de las grasas es un determinante importante del poder anestésico. Los cambios en la parte aromática o amina del anestésico local pueden alterar la solubilidad de la grasa y, por lo tanto, el poder anestésico. Además, la elongación del enlace intermedio conduce a un aumento en la potencia anestésica hasta que alcanza una longitud crítica, después de lo cual la potencia generalmente se reduce. Aumentar el grado de unión a proteínas conduce a un aumento en la duración de la actividad anestésica local. Por lo tanto, la adición del grupo butilo al residuo aromático del anestésico local etérico de la procaína aumenta la solubilidad de la grasa y la capacidad de unirse a la proteína. De esta forma, se obtuvo tetracaína, que tiene una alta actividad y una larga duración de acción.

Por lo tanto, la gravedad de la acción farmacológica básica de los anestésicos locales depende de su solubilidad en grasa, la capacidad de unirse a proteínas plasmáticas, así como pKa.

Solubilidad en grasa

Los fármacos altamente solubles penetran fácilmente en la membrana celular. En general, los anestésicos locales más solubles en grasa son más potentes y tienen una mayor duración de acción.

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Unión a proteínas

La mayor duración del efecto anestésico se correlaciona con la alta capacidad de permanecer en el plasma. Aunque la unión a la proteína reduce la cantidad de fármaco libre que es capaz de difusión, asegura la deposición de medicamentos para preservar la anestesia local. Además, la unión de una mayor masa de fármacos activos a proteínas plasmáticas reduce la probabilidad de una toxicidad sistémica del anestésico local.

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Constante de disociación

El grado de ionización juega un papel importante en la distribución de fármacos y determina en gran medida la gravedad de su principal efecto farmacológico, solo las formas no ionizadas pasan fácilmente a través de las membranas celulares. El grado de ionización de una sustancia depende de la naturaleza de esta sustancia (ácido o base), pKa y pH del medio en el que se encuentra. PKa LS es el pH al que el 50% del fármaco está en forma ionizada. Una base débil está más ionizada en una solución ácida, por lo que al bajar el pH aumentará la ionización de la base. Los anestésicos locales son bases débiles con valores de pKa de 7,6 a 8,9. Los anestésicos locales con un pKa próximo al pH fisiológico (7,4) se proporcionan en forma de solución más alta concentración de moléculas no ionizadas (que se difunde fácilmente a través de las carcasas de membrana del nervio y a su lugar de acción) que el anestésico local con un pKa más alto. LS con alto pKa se disociará más al pH fisiológico, y por lo tanto hay menos droga no ionizada capaz de penetrar la caja del nervio y la membrana. Es por eso un anestésico local con valores de pKa cercanos a pH fisiológico, tienden a tener un rápido inicio de acción más (lidocaína - 7,8; mepivacaína - 7,7).

A la luz de lo anterior, las razones de la baja efectividad de aminoéteres, procaína y tetracaína, se vuelven más comprensibles. Como puede verse en la Tabla 6.2, la procaína se caracteriza por una baja solubilidad en grasa, una débil capacidad para unirse a las proteínas y un valor de pKa muy alto. Por otro lado, la tetracaína a primera vista, al menos en dos aspectos, se está acercando al anestésico local ideal. Esto se confirma por el hecho de que es bien sabido por los médicos que es muy potente. Uno podría reconciliarse con el largo período de latencia de la tetracaína, que está determinada por un alto pKa, pero la unión insuficiente de fármacos a las proteínas es responsable de una alta concentración de sustancia activa en la sangre. Si la procaína es solo un anestésico local leve, la tetracaína debe considerarse un anestésico local extremadamente tóxico. Debido a esto, hoy es permisible usar tetracaína solo para aplicación y anestesia subaracnoidea.

Por el contrario, los anestésicos locales modernos hoy aminoamidas disponible (lidocaína y bupivacaína ultrakain) se comparan favorablemente con procaína y tetracaína sobre las propiedades físicas y químicas, que predetermina su alta eficiencia y seguridad suficientes. La combinación racional de propiedades físicas y químicas, inherentes a cada uno de estos fármacos, predetermina un amplio rango de oportunidades clínicas para su uso.

La aparición de anestésicos locales altamente efectivos (articaína y ropivacaína) amplía la elección del anestésico local para diversos bloqueos conductivos. Artikain: un nuevo anestésico local tiene propiedades físicas y químicas inusuales: pKa = 8.1; solubilidad en grasa - 17; unión con proteínas - 94%. Esto explica su toxicidad y características mínimas de la farmacología clínica: un breve período de latencia y una duración de acción relativamente larga.

El conocimiento de las leyes farmacocinéticas del comportamiento de los anestésicos locales en el cuerpo es de vital importancia para realizar anestesia local (tabla 6.3), tk. La toxicidad sistémica y la gravedad del efecto terapéutico de estos fármacos dependen del equilibrio entre los procesos de su absorción y distribución sistémica. Desde el sitio de la inyección, el anestésico local penetra la sangre a través de las paredes de los vasos sanguíneos y entra en la circulación sistémica. El suministro sanguíneo activo del SNC y CCC, así como la alta solubilidad en lípidos de los anestésicos locales predisponen a la rápida distribución y crecimiento de concentraciones a niveles potencialmente tóxicos en estos sistemas. Esto es contrarrestado por los procesos de ionización (los cationes no cruzan la membrana), la unión a la proteína (el LS ligado tampoco es capaz de atravesar la membrana), la biotransformación y la excreción renal. La redistribución adicional de fármacos a otros órganos y tejidos se produce dependiendo del flujo sanguíneo regional, los gradientes de concentración y los coeficientes de solubilidad.

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Absorcion

La farmacocinética de los anestésicos locales se puede dividir en dos procesos principales: la cinética de absorción (absorción) y la cinética de distribución sistémica y eliminación (eliminación).

La mayoría de los estudios farmacocinéticos de los anestésicos locales en los seres humanos han incluido la medición de sus concentraciones en la sangre en diferentes períodos de tiempo después de la administración de las drogas. La concentración de fármaco en plasma depende de la absorción desde el lugar de la inyección, la distribución intersticial y eliminación (metabolismo y excreción). Factores que determinan la severidad de la absorción sistémica incluyen propiedades fisicoquímicas de la anestesia local, dosis, vía de administración, la adición de un vasoconstrictor a una solución propiedades vasoactivas de un anestésico local y los cambios fisiopatológicos causados por comorbilidades existentes.

Por lo tanto, la absorción sistémica después de la inyección epidural se puede representar como un proceso de dos fases: la formación de un depósito de anestésico local y la absorción adecuada. Por ejemplo, la absorción desde el espacio epidural de una acción prolongada, bien soluble en grasa, con una alta capacidad para unirse a proteínas anestésicas ocurrirá más lentamente. Esto es probablemente debido a un mayor retraso en las drogas en la grasa y otros tejidos del espacio epidural. Está claro que el efecto vasoconstrictor de la epinefrina tendrá un efecto insignificante sobre la absorción y la duración de la acción de un fármaco de acción prolongada. Al mismo tiempo, la lenta absorción de los medicamentos de acción prolongada causa menos toxicidad sistémica.

El sitio de inyección también afecta a la absorción sistémica del fármaco, porque el flujo de sangre y la presencia de proteínas de los tejidos capaces de anestésico local de unión, son elementos importantes que determinan la absorción del fármaco activo desde el lugar de la inyección. Las concentraciones en sangre más altos se detectaron después del bloqueo intercostal, y estaban en el orden siguiente: bloqueo caudal, bloque epidural, el bloqueo del plexo braquial, el bloqueo de los nervios femoral y ciático y la infiltración subcutánea de solución anestésica local.

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Distribución y deducción

Después de la absorción, el anestésico local desde el sitio de inyección y entrar en los anestésicos locales circulación sistémica principalmente aflujo de sangre en el líquido intersticial e intracelular y luego eliminan principalmente por el metabolismo en pequeñas cantidades a través de la excreción renal.

Distribución mensaje se ve afectado por tales propiedades físico-químicas, tales como soluble en grasa, la unión a proteínas plasmáticas y el grado de ionización, y las condiciones fisiológicas (flujo sanguíneo regional). Los anestésicos locales amida de acción prolongada están más estrechamente unidos a la proteína plasmática que los anestésicos locales de amida y éter de acción corta. Además, estos anestésicos locales también se han asociado con los eritrocitos y la relación de las concentraciones de plasma de sangre / plasma inversamente la unión. La principal proteína de unión para la mayoría de los anestésicos locales importante amida es una glicoproteína de un ácido, y una disminución en la unión de mepivacaína neonatal explicar, en particular, un pequeño número de ellos glicoproteína a1-ácido.

Los anestésicos de tipo amida se metabolizan principalmente en el hígado, por lo que su depuración disminuye en estados de enfermedad tales como insuficiencia cardíaca, cirrosis, cuando se reduce el flujo sanguíneo del hígado.

Los anestésicos del tipo etérico se desintegran tanto en el plasma como en el hígado, experimentando una rápida hidrólisis por la colinesterasa plasmática. La tasa metabólica varía significativamente para diferentes medicamentos. La clorprocarina tiene la tasa de hidrólisis más alta (4.7 μmol / ml h), procaína 1.1 μmol / ml hy tetracaína 0.3 μmol / ml h. Esto explica su diferencia en toxicidad; Chlorprokain: el LAN menos tóxico del grupo éster, y la tetracaína es el anestésico más tóxico. La excreción de anestésicos locales se lleva a cabo en los riñones y el hígado principalmente en forma de metabolitos y, en menor grado, en el estado inalterado.

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Contraindicaciones

Las contraindicaciones para el uso de anestésicos locales son:

• referencias a reacciones alérgicas a los anestésicos locales;
• La presencia de infección en el área de su introducción prevista.

Las contraindicaciones relativas incluyen todas las afecciones asociadas con hipoproteinemia, anemia, acidosis metabólica e hipercapnia.

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Tolerancia y efectos secundarios

Reacciones alérgicas

La alergia a los anestésicos locales es rara y puede manifestarse como edema local, urticaria, broncoespasmo y anafilaxis. La dermatitis puede ocurrir después de aplicaciones dérmicas o como dermatitis de contacto en odontología. Derivados anestésicos esenciales - derivados de los parabenos causan la mayoría de reacciones de hipersensibilidad y la hipersensibilidad a amida anestésico local parece extremadamente raro, aunque se han descrito algunas observaciones de hipersensibilidad a la lidocaína.

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Toxicidad local

Un ejemplo de toxicidad local es el desarrollo del síndrome de "cola de caballo" en la práctica de la anestesia subaracnoidea con lidocaína. La principal causa del efecto dañino de este fármaco ampliamente utilizado son las barreras débiles de difusión que se encuentran entre las estructuras nerviosas subaracnoidea y anestésica. El uso de soluciones más concentradas que las recomendadas para cada una de las técnicas puede conducir al desarrollo de un déficit neurológico, que es una manifestación de la toxicidad local de los anestésicos locales en relación con las variantes correspondientes de la anestesia local.

Toxicidad sistémica

El exceso de absorción de anestésicos locales en la sangre es la causa de reacciones tóxicas sistémicas. Con mucha frecuencia, se trata de una inyección intravascular aleatoria y / o absoluta o relativa, debido a la presencia de cambios patológicos concomitantes, sobredosis de drogas. La gravedad de las manifestaciones de toxicidad de los anestésicos locales se correlaciona estrechamente con la concentración de fármacos en el plasma de la sangre arterial. Los factores que determinan la concentración de fármaco en el plasma sanguíneo, y, en consecuencia, la toxicidad del anestésico incluyen lugar de la inyección y velocidad de inyección, la concentración de la solución inyectada y la dosis total de fármaco, el uso de un vasoconstrictor, la velocidad de la redistribución en varios tejidos, el grado de ionización, el grado de unión a las proteínas plasmáticas, y tejidos, así como la tasa de metabolismo y excreción.

Cuadro clínico de reacciones tóxicas

Los efectos tóxicos de los anestésicos locales se manifiestan por cambios en el sistema cardiovascular (CCC) y el sistema nervioso central. Hay 4 fases de las manifestaciones de una reacción tóxica a un anestésico local desde el lado del sistema nervioso central y el CCC.

Particularmente sensibles a los efectos tóxicos de bupivacaína en CCC están embarazadas. El SSS es más resistente a los efectos tóxicos de los anestésicos locales que el sistema nervioso central, pero los anestésicos locales potentes, en particular la bupivacaína, pueden causar una interrupción grave de su función. Se describen los casos del desarrollo zheludochkovyh de las arritmias.

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Tratamiento de reacción tóxica

El diagnóstico temprano y oportuno de las reacciones tóxicas y el inicio inmediato del tratamiento son la clave para la seguridad del paciente en la anestesia regional. Disponibilidad y disponibilidad obligatorias para el uso de todo el equipo y medicamentos para el tratamiento de reacciones tóxicas. Hay dos reglas básicas:

• use siempre oxígeno, y si hay necesidad, luego ventilación artificial a través de la máscara;
• para calambres convulsiones si duran más de 15-20 segundos, inyección IV de 100-150 mg de tiopental o 5-20 mg de diazepam.

Algunos especialistas prefieren administrar 50-100 mg de suxametonio, que detiene rápidamente las convulsiones, pero requiere la intubación de la tráquea y la ventilación. Las manifestaciones de reacciones tóxicas pueden desaparecer tan rápido como habían aparecido, pero esta vez hay que tomar una decisión: o bien posponer la operación y repita el bloqueo introductor usando una técnica diferente (por ejemplo, una epidural espinal en su lugar), o ir a la anestesia general.

Si hay signos de hipotensión o la depresión del miocardio, es necesario utilizar un vasopresor con actividad alfa- y beta-adrenérgicos, en particular la efedrina en una dosis de 15-30 mg / in. Debe recordarse que el uso de soluciones anestésicas locales que contienen epinefrina, elimina la inhalación de halotano durante la anestesia, ya que en este caso, la sensibilidad del miocardio a las catecolaminas, seguido por el desarrollo de arritmias graves.

La insuficiencia cardíaca causada por una sobredosis de anestésicos locales requiere una reanimación prolongada e intensa, a menudo sin éxito. Esto dicta la necesidad de observar medidas de precaución y no descuidar todas las medidas de prevención de la intoxicación. Para comenzar la terapia intensiva sigue en las primeras etapas de su desarrollo.

Interacción

En el contexto de un anestésico local, lidocaína lleva a cabo, siempre existe el peligro de sobredosis absoluta o relativa de los fármacos en el caso de intentar utilizar lidocaína para el tratamiento de la arritmia ventricular, que puede conducir a la toxicidad sistémica.

Una nueva evaluación de la necesidad de abolir los betabloqueantes dictamina la necesidad de un uso cuidadoso de los anestésicos locales para los bloqueos regionales debido a los peligros de desarrollar una bradicardia amenazante que puede enmascararse como los efectos de un bloqueo simpático regional. De manera similar, el riesgo de bradicardia e hipotensión está presente cuando se usan drogas con actividad alfa-adrenolítica (droperidol) en condiciones de bloqueo regional.

Vasoconstrictores

El uso de vasopresores con bloqueos regionales tiene al menos dos aspectos distintos. En general, se reconoce que los vasoconstrictores pueden aumentar los efectos y aumentar la seguridad del bloqueo regional al ralentizar la absorción de anestésicos locales en la zona de inyección. Esto se aplica a los bloqueos centrales (segmentarios) y periféricos de los cables nerviosos. Recientemente, se concede una gran importancia al mecanismo de la acción adrenomimética directa de la epinefrina en el sistema antinociceptivo adrenérgico de la sustancia gelatinosa de la médula espinal. Debido a esta acción directa, se potencia el efecto farmacológico básico del anestésico local. Este mecanismo es más importante en la anestesia espinal que en la anestesia epidural. Sin embargo, debido a las peculiaridades del suministro de sangre a la médula espinal no debe olvidar el peligro de daño isquémico con consecuencias neurológicas graves como resultado de la acción excesivas concentraciones locales de epinefrina a la arteria vertebral. Una solución razonable en esta situación es el uso de soluciones formales que contengan una dosis fija de epinefrina (5 μg / ml) o la negativa a agregarlo a un anestésico local ex tempore. La última conclusión está determinada por el hecho de que en la práctica clínica a menudo es permisible dosificar epinefrina en gotas, que se menciona en artículos domésticos, manuales y, a veces, en anotaciones de un anestésico local. Prácticas de seguridad para la preparación de una solución de este tipo ofrece para la dilución de epinefrina a una concentración de no menos de 1: 200 000, que corresponde a una adición de 0,1 ml de solución de epinefrina 0,1% a 20 ml de solución anestésica local. Aparentemente, el uso de tales combinaciones tiene el derecho bajo técnica epidural simultánea, mientras que la infusión a largo plazo de la técnica anestésica, es ampliamente popular en obstetricia, la probabilidad de complicaciones neurológicas aumenta muchas veces. Al realizar bloqueos periféricos, está permitido, en particular, en la práctica dental, el uso de epinefrina y en una dilución de 1: 100.000.

Los anestésicos locales del grupo éster se hidrolizan, formando ácido para-aminobenzoico, que es un antagonista de la acción farmacológica de las sulfonamidas. Los aminoéteres pueden prolongar el efecto de suxametonio, t. Son metabolizados por la misma enzima. Los fármacos anticolinesterásicos aumentan la toxicidad de las dosis convencionales de procaína, inhibiendo su hidrólisis. El metabolismo de la novocaína también se reduce en pacientes con patología congénita de colinesterasa plasmática.

Advertencias

Las reacciones tóxicas se pueden evitar en la mayoría de los casos sujetos a una serie de reglas:

• No comience la anestesia sin la inhalación de oxígeno con una máscara;
• Siempre use solo las dosis recomendadas;
• Antes de inyectar un anestésico local a través de una aguja o catéter, realice siempre pruebas de aspiración;
• use una dosis de prueba de una solución que contenga epinefrina. Si la aguja o el catéter se encuentra en el lumen de la vena, la dosis de prueba causará un aumento rápido en la frecuencia cardíaca en 30-45 segundos después de la inyección. La taquicardia desaparece rápidamente, pero en esta situación, es necesario un monitoreo constante de ECG;
• si es necesario usar grandes cantidades de medicamentos o inyectarlos por vía intravenosa (p. Ej., anestesia regional intravenosa), use medicamentos con toxicidad mínima y asegure una distribución lenta de los medicamentos en el cuerpo;
• siempre inyecte lentamente (no más de 10 ml / min) y mantenga contacto verbal con el paciente, que puede informar inmediatamente las manifestaciones mínimas de la reacción tóxica.

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